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Actualidad Terapéutica

La dependencia nicotínica y cómo aprender a vencerla

Autores:
Roberto Álvarez González.*
Clara María Ulloa Medina.*
Ariannis Guerra Pompa.*

Tutores:
Dra. Kenia Ramos Guevara.**
Dra. Mónica García Raga.***

*Estudiante de 4to Año de Medicina.Alumno Ayudante de Farmacología.
**Especialista de segundo grado en Farmacología.Profesora Asistente.
***Especialista de segundo grado en Pediatría.Profesora Asistente.

FCM: Dr “Efraín Benítez Popa, Bayamo. Ministerio de Salud Pública. Universidad Médica.

Resumen
En la actualidad el tabaquismo es la principal causa de mortalidad en el mundo, y ya se ha comprobado que ha ocasionado alrededor de 4,9 millones de defunciones anuales relacionadas con el mismo. Ningún otro producto de consumo es tan peligroso ni ha provocado tantas muertes como el tabaco. La dependencia nicotínica constituye un problema de salud en nuestro país, por su alta incidencia y morbilidad en enfermedades respiratorias y cardiovasculares relacionadas con dicha adicción. Teniendo en cuenta esta problemática decidimos realizar este trabajo de revisión con el objetivo de actualizar al personal de salud sobre los efectos de la nicotina desde el punto de vista farmacológico y las diferentes terapias para enfrentar la dependencia nicotínica.

Palabras Claves: dependencia nicotínica/ tabaquismo/enfermedades respiratorias/terapias.

Introducción
La sociedad actual ha sido transformada por el impetuoso desarrollo de la Ciencia y la Tecnología; esto ha modificado también el lugar y el papel del hombre en el mundo, como resultado de su propia actividad.
El postulado marxista de que el hombre vive física y espiritualmente de la naturaleza, se ha hecho hoy más evidente, de tal forma, que el análisis del papel de los componentes biológicos en el proceso del desarrollo humano y la aclaración de la función de los factores naturales en la vida social, se hacen cada vez más necesarios para la coordinación de los programas sociales en relación con las premisas naturales de nuestra existencia.
Para este análisis se distinguen tres grupos de fenómenos vinculados a la acción recíproca de las condiciones sociales y las premisas naturales en la vida humana con efectos para la salud; el tercero de ellos corresponde a los fenómenos vinculados al contenido biológico de procesos sociales por su origen y esencia y en este aspecto lo social no solo dirige y va conformando a lo biológico, sino que se combina y recibe la influencia inversa de éste. Así encontramos la difusión de tales fenómenos sociales, que constituyen a su vez problemas de salud como la narcomanía, el alcoholismo y el tabaquismo, entre otros (1) (2).
Al tiempo que los científicos se esfuerzan en hallar una vacuna contra el SIDA y lograr la erradicación del sarampión, otra epidemia invade las calles y deja un saldo anual de un millón de muertes (solo en las Américas); se trata de una plaga ante la cual la Ciencia es débil, porque la dependencia es fuerte y existe una industria poderosa que la promueve. El problema no es otro que la adicción al tabaco, lo cual constituye un verdadero flagelo para la salud, muy difícil de controlar.
En la actualidad, en la región de las Américas, el tabaco ocasiona más muertes que el SIDA, al igual que el alcohol, el abuso de drogas, los accidentes del tráfico y la violencia, combinadas. Sabemos que las muertes por uso del tabaco son totalmente evitables (3,18), pero hasta la fecha no se ha encontrado la forma de frenar este nocivo hábito.
A nivel mundial se calcula que existen cerca de mil 100 millones de fumadores, y si continúa esta tendencia, se tiene previsto que para el año 2010 morirán 21 millones de personas en todo el mundo a consecuencia de dicha adicción. No obstante, durante el último quinquenio, exactamente el 21 de mayo del 2003, se dictó el Convenio Marco de la OMS para el control del tabaco; este es el primer instrumento jurídico diseñado para tratar de evitar las defunciones y enfermedades relacionadas con el tabaco en el mundo, por lo que es importante que todos los países lo firmen y muestren una firme ratificación (4).
Teniendo en cuenta esta problemática, decidimos realizar el presente trabajo de revisión, con el objetivo de actualizar al personal de salud, sobre los efectos de la nicotina, desde el punto de vista farmacológico y las diferentes terapias que pueden aplicarse para enfrentar la dependencia nicotínica.

DESARROLLO
Dependencia. Definición

La American Psiquiatric Association (APA) define la dependencia de sustancias tóxicas como un conjunto de síntomas que indican que el individuo sigue consumiendo la sustancia.
La farmacodependencia, o simplemente dependencia, es un trastorno conductual en el cual, como resultado de los efectos biológicos de una determinada sustancia, una persona tiene disminuido el control sobre su consumo (5).
La dependencia es uno de los inconvenientes en el uso de las drogas que alteran el estado de ánimo y la afectividad, porque actúan en el sistema nervioso central y el paciente se habitúa; no puede dejar de usarla y su supresión, casi puede provocarle trastornos físicos o psíquicos. Entre las principales dependencias a algunas sustancias específicas podemos citar: etanol, cannabis, cocaína, cafeína y nicotina (6).

Orígenes de la dependencia de sustancias tóxicas.
Al analizar las causas que originan la adicción, se ha comprobado la influencia de determinadas variables, que se agrupan en tres categorías:

1-Agente o Droga: Las diversas sustancias varían en su capacidad para producir sensaciones agradables en el consumidor; las que producen sensaciones muy placenteras son las que con mayor probabilidad se consumirán de manera repetida. Esto se relaciona con el término refuerzo, que consiste en la capacidad de las sustancias de producir efectos que despiertan en el consumidor el deseo de obtenerlas otra vez. Además, tenemos el costo, la biodisponibilidad, el modo de administración, etc.

2-Huésped (consumidor): Tenemos la herencia, así pues, los hijos de alcohólicos tienen mayor probabilidad de desarrollar alcoholismo, los síntomas psiquiátricos, experiencias y expectativas.

3-Ambiente: Se refiere al entorno social, actitudes comunitarias como la influencia de compañeros y la escasez de otras opciones para lograr placer, entre otras (7,19).
El tabaquismo es la principal causa de muerte previsible en el mundo, sin embargo, muchas personas, sobre todo los niños y jóvenes, se inician cada año en el hábito del tabaco y otras continúan fumando. La nicotina es el principal ingrediente psicoactivo que buscan los consumidores. Tiene propiedades adictivas como cualquier otra droga, por eso es difícil dejar de fumar. A continuación veremos algunas consideraciones que reflejan las propiedades adictivas de la nicotina:

* El humo del cigarro es un aerosol incompleto y es más dañino para los que rodean al fumador que para él mismo, ya que al menos este último, cuenta con la protección del filtro. Muchos niños con enfermedades crónicas son rebeldes a tratamientos, porque son hijos de fumadores y su organismo se encuentra constantemente agredido.

* Al compararlos con quienes no fuman, los adictos tienen tasas de mortalidad 70 veces más altas. Las principales causas de muerte en los fumadores son: la enfermedad coronaria y el cáncer de pulmón.

* Los fumadores tienen mayores tasas de discapacidad, debido a enfermedades crónicas como enfisemas y faltan más al trabajo que los no fumadores; y aunque esto no es ilegal, sin embargo, son discriminados en el trabajo por tales motivos.

* Existe una relación directa perfectamente establecida entre la edad de inicio del fumador, el número de cigarros consumidos por día, el período de tiempo durante el que ha mantenido el vicio, así como la profundidad de cada inhalación.

* La relación con la depresión es poco clara, sin saberse si una conduce a la otra; el hecho es que los deprimidos fuman más (8,9,20).

Estudios a largo plazo han mostrado que los fumadores tienen mayores problemas de disfunción sexual (osteoporosis en las mujeres) y arrugas faciales en ambos sexos. Se atribuyen casos de esterilidad o concepción retardada. Por otra parte, se ha comprobado menos peso en el recién nacido (en promedio 170 gramos menos), en las madres que fuman durante el embarazo, además del mayor riesgo de aborto espontáneo, muerte fetal, muerte neonatal y síndrome de muerte súbita infantil (muerte de cuna). Algunos estudios atribuyen al tabaquismo durante el embarazo, los problemas conductuales e intelectuales de los niños en un largo plazo, lo que está demostrado para el alcohol y muchas otras drogas ilegales. El tabaco eleva el colesterol y la tensión arterial y predispone a la enfermedad coronaria y al infarto del miocardio (10).

Acciones farmacológicas de la nicotina:
1-Sistema Nervioso Central: Las acciones ocurren en un lapso de 7 segundos, produce:
- Estimulación.
- Mejora las pruebas de ejecución motora y sensorial.
- Facilita la memoria.
- Disminuye la irritabilidad.

2-Sistema Cardiovascular:
-Produce taquicardia por liberación de catecolaminas.
-Aumenta tensión arterial, contractilidad cardíaca y consumo de oxígeno.

3-Dependencia: Produce aumento de Dopamina extracelular en el núcleo accumbens (circuitos cerebrales de recompensa) y son diversos los efectos que actúan como reforzadores, entre los cuales tenemos:

-Facilita la memoria o atención.
-Disminuye la irritabilidad o el estrés.
-Modula el estado anímico.
-Disminuye el apetito.
-Suprime el aumento de peso.

4- Tubo Digestivo: Los efectos se deben a la estimulación parasimpática. Se observan náuseas, vómitos, y en ocasiones diarreas.

5- Glándulas Exocrinas: La nicotina genera estimulación inicial de las secreciones salivales y bronquiales, seguida de inhibición. La salivación causada por el acto de fumar constituye un reflejo a la acción del humo irritante, más que una reacción general a la nicotina (11,21).

Nicotina: Aspectos farmacocinéticos.
La nicotina es un alcaloide líquido, volátil, de carácter básico (pka=8,5) e incoloro, que se vuelve de color pardo y adquiere su olor característico al exponerse al aire.

Absorción: Un cigarrillo contiene 8-9 mg de nicotina y libera cerca de 1 mg de esta por vía general en el fumador; la biodisponibilidad se puede triplicar según la intensidad de la aplicación y la técnica del fumador. Por ejemplo, en los cigarrillos puros o habanos y pipas, que son de carácter alcalino, la nicotina está menos ionizada y se absorbe más por la mucosa orofaríngea, sin necesidad de que el humo sea aspirado, de ahí que los niveles sanguíneos sean menores, lo que explica que en los fumadores de tabaco se produzca más toxicidad local y menos toxicidad general que en los fumadores de cigarrillo. Por el contrario, en los cigarrillos el humo es más ácido y tiene que ser inhalado, absorbiéndose la nicotina en el pulmón. La absorción pulmonar y su llegada al cerebro es muy rápida, lo que contribuye a sus acciones reforzadoras.

Distribución: Sufre un gran efecto del primer paso hepático, pasa la barrera placentaria y la leche materna.

Metabolismo: El 90% ocurre en el hígado y el resto en el pulmón; su principal metabolito es la notinina.

Excreción: Es a través del riñón. La tasa de excreción urinaria depende del ph urinario; también se excreta por la leche materna (12).

Intoxicación Aguda por Nicotina:
La dosis aguda letal para el adulto es alrededor de 60 mg, los síntomas son inmediatos y consisten en: náuseas, sialorrea, dolor abdominal, vómitos, diarreas, cefalea, mareos, confusión mental, disminución de la tensión arterial, respiración deficiente, pulso débil, convulsiones y la muerte puede sobrevenir en plazo de minutos, a causa de insuficiencia respiratoria.
Después de revisar todo lo relacionado con los efectos de la nicotina para el organismo, daremos paso a lo más importante (13): ¿Cómo dejar de fumar?
Para dejar de fumar se debe pasar por una serie de procesos temporales de actitud ante el mal hábito, y es necesario que cada uno transcurra paso a paso, para poder tomar la decisión de abandono de forma definitiva.

Fases del fumador.
Fase de precontemplación: El fumador disfruta con el hábito de fumar y no se plantea ningún problema, por ello, es un fumador consonante, es decir, fuma y está seguro de que hace bien. En esta fase se encuentran los fumadores menores de 30 años, sin enfermedades asociadas o no al tabaco. Casi la mitad de los fumadores están en esta fase.

Fase de planteamiento o de contemplación: El fumador se plantea ya las posibles consecuencias negativas que ocasiona el hábito de fumar para su salud, pero también analizan y aceptan algunas como positivas en el caso de poder dejarlo. Comienza a ser un fumador disonante, es decir, fuma, pero le parece que está mal hacerlo. Un 30% de los fumadores están en esta etapa.

Fase de acción: El fumador se ve en la obligación de dejar de fumar, pasa de disonante a una actitud más acorde, es decir, sabe que es malo fumar y lo deja. Esta fase se repetirá varias veces en la evolución de la dependencia, pasará a la contemplación y la acción repetidamente. Un 20% de los fumadores están en esta fase.

Fase de consolidación o mantenimiento: Se puede decir que en esta fase están los fumadores que llevan más de 6 meses de abstinencia. No fuma nada pero hasta los 2 meses no se puede considerar como exfumador.

Fase de recaída: Se da en un porcentaje variable de los casos, lo habitual es que pase a la fase de contemplación y tardará más o menos en volver a la acción. Se acompaña de una gran pérdida de la autoestima (14,22).
Ahora proponemos una guía escalonada para dejar de fumar.

Diez pasos para dejar de fumar:

Escalón 1: Debe conocer por qué deja de fumar. Puede tomarse uno o dos días para pensar acerca de las causas y llegara a materializarlo.
1- Mejorar la salud, dolor de garganta, tos, fatiga al ejercicio, infecciones a repetición.
2- No empeorar la salud, miedo a enfermar, el doble riesgo de llegar a tener enfermedades del corazón, seis veces más enfisema, diez veces más el cáncer de pulmón, 5-8 años menos de vida.

Escalón 2 : Toma de una decisión positiva: En esta situación tiene que proponerse dejar de fumar y asimilarlo como una decisión positiva.
Debo dejar de fumar- Esta elección debe ser una acción definitiva sopesada, basada en un juicio racional.
En los días sucesivos deberá realizarse esta reflexión, tan frecuentemente como tenga ganas de volver a fumar. Este deseo es propio de la abstinencia de nicotina y de la consideración de su vida futura sin fumar.

Escalón 3: Una vez abandonado el tabaco, debe hacer este sentimiento perpetuo, lo mejor para no fumar es no volver a fumar. La decisión y el abandono de fumar deben ser acciones de pocos días y no una decisión que se va adoptando poco a poco y en meses. La peor parte está en los tres primeros días; a partir de los 5 días el ansia por fumar es menos intensa y más fácilmente superable.
Para superar esta fase ayudarán la dieta y los consejos de vida posteriores, pero debe pensar siempre en el presente y tomar la decisión de no fumar en el presente día, no pensar en el futuro. Debe de conocer las posibles causas de abandonar el intento, para poder sobreponerse a ellas.
Ante el deseo de fumar, respirar muy profundamente, relajarse, beber agua, masticar chicle. Si presenta insomnio o nerviosismo, evitar el café, hacer ejercicios. Si se presenta estreñimiento, debera incluirse en la dieta alimentos ricos en fibra (cereales, verduras); en caso de cansancio, dormir muchas horas y tener paciencia.
También es conveniente evaluar los aspectos positivos:

A los 20 minutos:
1- La presión arterial baja a su nivel normal.
2- El ritmo cardíaco desciende a la cifra normal.
3- La temperatura de los pies y de las manos aumenta a su punto normal.

Pasadas 8 horas:
1- La concentración de monóxido de carbono en la sangre baja a su nivel normal.
2- La concentración de oxígeno en la sangre sube a su nivel normal.

A las 24 horas:
1- Disminuye el riesgo de sufrir un infarto cardíaco.
Una vez transcurridas las 48 horas:
1- Las terminaciones nerviosas comienzan a regenerarse.
2- Aumenta la agudeza del olfato y del gusto.
3- Caminar se vuelve más fácil.

De 2 a 3 semanas:
1- Mejora la circulación.
2- La función pulmonar se eleva hasta un 30%.

De 1 a 9 meses:
1- Disminuyen la tos, la congestión nasal, la fatiga y la falta de aliento.
2- Vuelven a crecer los cilios en los pulmones, lo que aumenta la capacidad para arrojar flemas y resistir las infecciones.

Un año después:
El riesgo de padecer insuficiencia coronaria es un 50% menor que el de un fumador.

Escalón 4: Dieta en el período inicial
Lo ideal es tomar solo zumos y frutas el primer día, pero si resulta importante comer por el trabajo o actividad que se realiza, es preciso seguir este consejo:

Desayuno: Frutas frescas, cereales con leche fría, una tostada de pan.
Comida: Sopa, sandwich de jamón dulce, ensalada, frutas frescas.
Cena: Sopa, ensalada, queso fresco, patatas cocidas, jamón dulce, fruta fresca.

Escalón 5: ¿Qué debe beber?
Tomar muchos líquidos, 5 ó 6 vasos de agua al día; zumos de frutas naturales o leche. Es importante para eliminar la nicotina y evitar la ansiedad, además de ser necesario para el sistema nervioso.
No deberán ingerirse café o té, porque son estimulantes del sistema nervioso y generan más ansiedad de fumar. No tomar alcohol, pues resulta fatal y la asociación fumar- alcohol es casi una pareja inseparable.

Escalón 6: Agua en su cuerpo. Debe darse frecuentes duchas y baños durante la primera semana, la piel es un órgano excretor y por ello, el estímulo que se produce mediante el agua, ayudará a sobrellevar la abstinencia y limpiar de nicotina el cuerpo.

Escalón 7: Aumentar la inhalación de oxígeno. Deberán realizarse inhalaciones profundas de aire, en momentos de ansiedad y sobre todo después de las comidas. No permanecer estático, será conveniente moverse y pasear, sobre todo después de comer o cenar durante 15 ó 20 minutos. Realizar ejercicios y nunca permanecer sentado después de comer.

Escalón 8: Mantener hábitos rígidos. Acostarse a la hora adecuada, dormir 8 horas y levantarse para un desayuno adecuado. Comer lo que debe comerse a las horas indicadas y realizar el ejercicio preciso a la hora fijada.

Escalón 9: Ayuda exterior. Debe contar con familiares o amigos que le apoyen en su objetivo. El intento de animar al entorno a su proyecto le generará más satisfacción y lo apoyará positivamente. Si usted tiene fe o es religioso busque apoyo en ello, en los momentos de debilidad puede ser de gran ayuda.

Escalón 10: Dese una oportunidad para triunfar. Muchas personas lo consiguen, ¿por qué usted no, se cree inferior? Debe tener en cuenta que está consiguiendo algo muy grande. No olvide nunca las razones de su decisión, un hábito de años debe ser controlado cada día con fuerza, no debe ser olvidado por la noche, USTED HA ELEGIDO DEJAR DE FUMAR (15).

Terapéutica de la dependencia nicotínica
El tratamiento de la dependencia nicotínica requiere el cese brusco del hábito de fumar, lo cual provoca el síndrome de supresión de nicotina, que se caracteriza por:

-Ansias de fumar.
-Irritabilidad, impaciencia, humor disfórico o deprimido.
-Dificultad para concentrarse.
-Disminución de la frecuencia cardíaca.
-Incremento del apetito o aumento de peso.
-Dolor de cabeza.
-Temblor de manos.
-Debilitamiento.
-Cansancio.
-Sudor de manos.
-Hormigueos en la piel.
-Contracciones musculares.

Este síndrome se puede aliviar mediante terapias de restitución de esta sustancia por diferentes métodos:

-Psicológicos.
-Farmacológicos.
-Medicina Natural y Tradicional.

Entre los programas más eficaces se utilizan:

-Técnicas conductuales con terapias sustitutivas con nicotina (parches o chicles), aunque el 70% de los que usan este método, recaen. Los chicles contienen 2-4mg de nicotina y se usa una dosis de 2mg/h o de 4mg/h en fumadores muy dependientes durante 4 meses. Los parches dérmicos contienen 15 mg, se usan durante 16-24 horas y se aplican al levantarse por 6-12 semanas.

-Inhaladores de nicotina (útil en personas que han fallado con los chicles y parches).

-Clonidina: Estimula los receptores alfa 2 adrenérgicos que disminuyen la actividad noradrenérgica y contribuyen a disminuir la ansiedad, el deseo vehemente y la irritabilidad durante la abstinencia aguda.

-Naloxona: Es un antagonista de los receptores opioides, dadas las pruebas de que la nicotina activa la descarga de opioides endógenos. En estudios clínicos a corto plazo se ha demostrado que la naloxona produce disminución pequeña pero importante del impulso de fumar.

-Antidepresivos: Se emplea el Bupropión, que produce una inhibición de la absorción neuronal de norepinefrina, serotonina y dopamina, aumentando su concentración en la sinapsis neuronal, ya que la depleción de estos mediadores parece ser la causa del síndrome de abstinencia de la nicotina. En estudios bien controlados el porcentaje de pacientes que dejó de fumar fue un 44% a las seis semanas de tratamiento y un 23% al año.

-La Medicina Tradicional y Natural aporta sus métodos para tratar la abstinencia, los más ensayados son la Acupuntura y la Homeopatía con el uso del Nicotinum con resultados satisfactorios (16, 17, 23).

CONCLUSIONES
1. El tratamiento de los problemas de la adicción y abuso de tóxicos debe individualizarse según la sustancia en cuestión y los problemas específicos del paciente.

2. En el caso particular de la dependencia nicotínica se requiere una gran voluntad por parte del paciente que es quien tomará la decisión de no fumar, pero juega un papel primordial el apoyo y la atención que le deben brindar el equipo de salud en general, lo que conducirá sin duda alguna al éxito .

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