Resultados de la Cirugía Videolaparoscópica en el cáncer anorrectal del tercio inferior

Autor: Danny Rivero Rodríguez *
Tutor: J. Antonio Valle Suárez**

*Estudiante de quinto año de medicina. Alumno ayudante de Cirugía General.
**Especialista de Segundo Grado en Cirugía General.

Facultad de Ciencias Médicas “Juan Guiteras Gener”. Hospital Universitario Faustino Pérez, Matanzas, 2007

Resumen

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte longitudinal prospectivo donde el objetivo general fue determinar los resultados de la cirugía videolaparoscópica en el tratamiento del cáncer anorrectal. El universo fue de 32 pacientes ingresados en el Hospital Faustino Pérez de Matanzas, en el período de 2003-2007. En los resultados se comprobó que la localización más frecuente del tumor se halla en el recto bajo y canal anal en un 71,8% de los casos, la técnica quirúrgica más utilizada fue la Abdominopernieal de Miles con un 56,25% de pacientes y la estadía hospitalaria predominante fue de 3 días con un 71,8 %; el índice global de complicaciones fue bajo para este tipo de cirugía (18,75%), además de que el 75 % de los pacientes estaba en estadios avanzados de la enfermedad. El intervalo libre de la afección está en un 71,8% en el seguimiento de estos 3 años. Como conclusiones obtuvimos que la estadía hospitalaria resultó corta, pocos casos presentaron recidiva tumoral y el índice de supervivencia fue elevado.

Palabras clave: cirugía videolaparoscópica, cáncer del recto.

Introducción

Desde hace algunos años, con la aplicación de la cirugía mínima invasiva, en la Colecistectomía y la Apendicetomía, se pudo observar como estos pacientes tenían una recuperación más rápida, menos dolorosa y una hospitalización más corta, rápida reincorporación a sus tareas habituales, así como beneficios estéticosi. Tomando esto como iniciativa, un grupo de investigadores se dieron a la tarea de ampliar las indicaciones de la misma a otros procesos mórbidos, dándose en el año 1990 la primera resección de colon por Jacobs y Placencia en Estados Unidosii.

El empleo de la cirugía videolaparoscópica ha ido ganando protagonismo en el marco de esta especialidad, debido a que hoy ya se utiliza en muchos otros procederes en el mundo y en nuestro país, como el que pretende exponerse en este trabajo.

Se estima que en el año 2000 se diagnosticaron alrededor de 10 millones de portadores de cáncer colorrectal en el mundo y 6 millones murieron por esa causa. El Cáncer Anorrectal aparece con una frecuencia de aproximadamente 39 000 nuevos casos por año y las cifras de sobrevida a 5 años varían desde un 85% en estadios iniciales a 5l% en estadios con diseminación locoregional. En Cuba se produjeron 293 muertes por cáncer de recto, rectosigmoide y ano, en el año 2002, y la tasa por cada 100 000 habitantes fue de 2,6, superior a las del 2001 y 1980 que fueron de 2,0 y 2,2, respectivamenteiii iv.

La cirugía es la regla de oro en este tipo de neoplasias, es el tratamiento primario y conlleva a la curación en aproximadamente el 45% de todos los pacientes, también la radioterapia ha aportado una gran ayuda al tratamiento primario, con lo que se ha logrado una reducción de las recaídas locales.

Las descripciones de los procederes quirúrgicos se citan desde 1826 por Lisfranc, siendo estas las primeras vías de exéresis por vía perineal. En 1875 Kocher y 1885 Kraske, practican exéresis de los tumores de recto por vía sacra. La técnica de resección abdominoperineal del recto fue descrita en 1884 por Cserny. En 1886 Quenu introdujo una nueva orientación, amputación por vía combinada abdominoperineal y en 1907 Lockhart- Mummery describen el procedimiento de resección perineal precedido de colostomía. En 1908 Ernest Miles, cirujano inglés, popularizó la técnica como procedimiento oncológico de elección en el cáncer de recto, actualmente bien sistematizada que sustituyó a las resecciones perineales y sacras. En 1934 Kirschne propone la técnica con dos equipos de cirujanos, lo que fue divulgado por Lloyd Davies, en 1957, donde ambos equipos realizan el tiempo perineal y abdominal simultáneamente, reduciendo el tiempo quirúrgico y logrando una resección más ampliav.

Se han utilizado diferentes formas de tratar el periné, todas con alta frecuencia de complicaciones, hematomas, abscesos, fístulas y recidivas tumorales, que son causa de reintervenciones. Lo más usado es la colocación en la parte baja del mismo de un tapón de gasa envuelto en tela de gaucho o guante de cirujano, con la aproximación con dos puntos separados para la contención del tapón, hasta la reaparición del peristaltismo. Posterior a esto se retira y se emplea la cicatrización por segunda intención por un tejido de granulación que puede tardar semanas, y en ocasiones, meses. También se han utilizado sondas gruesas con irrigación de antibióticos, solución yodada y el uso de una sonda Foley insuflada para reducir el espacio muerto. Algunos de estos métodos se han asociado al cierre parcial del periné por la aproximación de los músculos elevadores del ano.

Al analizar la incidencia, morbilidad, mortalidad, las grandes dificultades en la terapéutica de estos pacientes y lo prolongado de su recuperación y reinserción en sus vidas habituales, justifican el interés de muchos en el mundo y en particular de nosotros para realizar esta investigación.

Objetivo general

Determinar los resultados del tratamiento quirúrgico videolaparoscópico en pacientes con diagnóstico de cáncer anorrectal, Hospital “Faustino Pérez”, 2003-2007.

Objetivos específicos

Definir la localización del cáncer anorrectal y las técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento de estos pacientes.

Estimar la estadía hospitalaria de los operados de neoplasias de recto bajo.

Determinar estadificación tumoral de los pacientes estudiados.

Identificar la morbimortalidad con esta técnica.

MATERIAL Y MÉTODO

Unidad de análisis Constituida por 32 pacientes con cáncer de ano y recto inferior a quienes se les practicó tratamiento quirúrgico por cirugía de Mínimo Acceso Hospital “Faustino Pérez”, de Matanzas, desde el año 2003 hasta el 2007.

Diseño metodológico Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte longitudinal prospectivo en 32 pacientes que ingresaron en el servicio de cirugía del Hospital “Faustino Pérez”, de Matanzas, en el período 2003 al 2007, con diagnóstico de neoplasia maligna anorrectal. Se practicó la técnica de resección abdominoperineal combinada al cierre primario hermético del periné por planos, resección con anastomosis anterior ultrabaja de recto y técnicas de conservación del esfínter. Todos estos pacientes dieron su consentimiento a recibir este tratamiento, luego de recibir la información de su enfermedad, consecuencias, complicaciones y aspectos técnicos del proceder.

Las variables estudiadas fueron: técnica quirúrgica, estadía hospitalaria, complicaciones, estadificación tumoral, mortalidad y seguimiento.

Metodología del estudio

Criterios Inclusión

Pacientes ingresados con diagnóstico de neoplasia maligna de ano y recto inferior, en el servicio de cirugía del Hospital “Faustino Pérez”, de Matanzas, en el período 2003-2007, sometidos a tratamiento quirúrgico de Mínimo Acceso.

Criterios de Exclusión

Pacientes ingresados con diagnóstico de neoplasia maligna de ano y recto inferior en el servicio de Cirugía del Hospital “Faustino Pérez”, de Matanzas, en el período 2003-2007, para tratamiento quirúrgico convencional o aquellos que estuvieran en estadio I de la enfermedad.

Criterios de salida

Enfermos en estadio IV de la enfermedad.
Distensión del colon que dificiculta la visualización.
Tumor que infiltra estructuras vecinas vitales.

Técnica quirúrgica

Tiempo abdominal: Neumoperitoneo con CO2 a 15 mmhg, 3 canales de trabajo ubicados a nivel umbilical y ambas fosas ilíacas. Disección centrífuga o centrípeta del colon, disección y ligadura de vasos mesentéricos inferiores o sigmoideos. Disección y exéresis total del mesorrecto con conservación nerviosa en la lámina hipogástrica. Transsección del recto distal al tumor con anastomosis ultrabaja o perineal conservando la continuidad del colon y continencia anal En los casos de afectación muy baja practicamos la resección abdominoperineal con colostomía sigmoidea (anexo 1).

Tiempo perineal: En los casos de afectación anorrectal donde no podemos conservar esfínter practicamos la resección elíptica de piel y grasa isquiorrectal con sección de los músculos del suelo pélvico junto al ano y recto. Realizamos el cierre por planos, del suelo pélvico hasta la piel, dejando hermético el periné sin drenajes, previo lavado amplio con Betadine y SSF 500 ml para el arrastre de células exfoliadas y profilaxis de la sepsis (anexo 2).

Resultados

Tabla 1. Técnica quirúrgica aplicada de acuerdo a localización del tumor en pacientes operados por videolaparoscopía de neoplasias anorrectales. Hospital Faustino Pérez Matanzas. 2003 2007.

Localización de la neoplasia

Número de pacientes

Por ciento

Técnica quirúrgica

Veces utilizada

Por ciento

Recto bajo y

Canal anal.

23

71,8

Abdominoperineal

sigmoidostomía

17

6

53,1

18,6

Recto medio-bajo




9

28,2

Abdominoperineal

Anastomosis coloanal parks

Anastomosis ultrabaja

sigmoidostomía

1

2

5

1

3,2

6,4

15,5

3,2

Total

32

100

-

32

100

Fuente historias clínicas.

Tabla 2. Estadía hospitalaria de pacientes operados por cirugía videolaparoscópica de neoplasias anorrectales en el hospital Faustino Pérez de Matanzas, período 2003 2007.

Estadía hospitalaria


Número de pacientes

Por ciento

2 días

3

9,4

3 días

23

71,8

4 días

6

18,8

Total

32

100

Fuente historias clínicas.

Tabla 3. Estadificación tumoral de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico videolaparoscópico por cáncer anorrectal. Hospital Faustino Pérez, Matanzas 2003 - 2007.

Etapa (T N M)


Número de pacientes

Por ciento

II

8

25,0

III

17

53,2

IV

7

21,8

Total

32

100

Fuente historias clínicas

Tabla 4. Complicaciones presentadas en pacientes operados por video laparoscopía de neoplasias anorrectales. Hospital Faustino Pérez de Matanzas. 2003-2007.

Complicaciones

Numero

%

Necrosis del borde de la Colostomía

1

3.2

Hemoperitoneo

1

3.2

Fístula uretroperitoneal

1

3.2

Seroma perineal

1

3.2

Dehiscencia parcial del periné

2

6.4

Índice global

6

19.2

Fuentes Historias clínicas.

Tabla 5. Mortalidad presentada en pacientes operados por cirugía mínimo invasiva de neoplasia anorrectal, según la etapa. Hospital Faustino Pérez, Matanzas, 2003 - 2007.

Estadiamiento


Total de Fallecidos

Por Ciento

III

1

14.3

IV

6

85.7

Total

7

100

Fuentes historias clínicas.


Tabla 6.Seguimiento de pacientes vivos sometidos a tratamiento quirúrgico videolaparoscópico de cáncer anorrectal. Hospital Faustino Pérez, Matanzas, 2003 - 2007
Revista 16 de Abril. Revista estudiantil de las Ciencias Médicas de Cuba

Resultados de la Cirugía Videolaparoscópica en el cáncer anorrectal del tercio inferior

Autor: Danny Rivero Rodríguez *
Tutor: J. Antonio Valle Suárez**

*Estudiante de quinto año de medicina. Alumno ayudante de Cirugía General.
**Especialista de Segundo Grado en Cirugía General.

Facultad de Ciencias Médicas “Juan Guiteras Gener”. Hospital Universitario Faustino Pérez, Matanzas, 2007

Resumen

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte longitudinal prospectivo donde el objetivo general fue determinar los resultados de la cirugía videolaparoscópica en el tratamiento del cáncer anorrectal. El universo fue de 32 pacientes ingresados en el Hospital Faustino Pérez de Matanzas, en el período de 2003-2007. En los resultados se comprobó que la localización más frecuente del tumor se halla en el recto bajo y canal anal en un 71,8% de los casos, la técnica quirúrgica más utilizada fue la Abdominopernieal de Miles con un 56,25% de pacientes y la estadía hospitalaria predominante fue de 3 días con un 71,8 %; el índice global de complicaciones fue bajo para este tipo de cirugía (18,75%), además de que el 75 % de los pacientes estaba en estadios avanzados de la enfermedad. El intervalo libre de la afección está en un 71,8% en el seguimiento de estos 3 años. Como conclusiones obtuvimos que la estadía hospitalaria resultó corta, pocos casos presentaron recidiva tumoral y el índice de supervivencia fue elevado.

Palabras clave: cirugía videolaparoscópica, cáncer del recto.

Introducción

Desde hace algunos años, con la aplicación de la cirugía mínima invasiva, en la Colecistectomía y la Apendicetomía, se pudo observar como estos pacientes tenían una recuperación más rápida, menos dolorosa y una hospitalización más corta, rápida reincorporación a sus tareas habituales, así como beneficios estéticosi. Tomando esto como iniciativa, un grupo de investigadores se dieron a la tarea de ampliar las indicaciones de la misma a otros procesos mórbidos, dándose en el año 1990 la primera resección de colon por Jacobs y Placencia en Estados Unidosii.

El empleo de la cirugía videolaparoscópica ha ido ganando protagonismo en el marco de esta especialidad, debido a que hoy ya se utiliza en muchos otros procederes en el mundo y en nuestro país, como el que pretende exponerse en este trabajo.

Se estima que en el año 2000 se diagnosticaron alrededor de 10 millones de portadores de cáncer colorrectal en el mundo y 6 millones murieron por esa causa. El Cáncer Anorrectal aparece con una frecuencia de aproximadamente 39 000 nuevos casos por año y las cifras de sobrevida a 5 años varían desde un 85% en estadios iniciales a 5l% en estadios con diseminación locoregional. En Cuba se produjeron 293 muertes por cáncer de recto, rectosigmoide y ano, en el año 2002, y la tasa por cada 100 000 habitantes fue de 2,6, superior a las del 2001 y 1980 que fueron de 2,0 y 2,2, respectivamenteiii iv.

La cirugía es la regla de oro en este tipo de neoplasias, es el tratamiento primario y conlleva a la curación en aproximadamente el 45% de todos los pacientes, también la radioterapia ha aportado una gran ayuda al tratamiento primario, con lo que se ha logrado una reducción de las recaídas locales.

Las descripciones de los procederes quirúrgicos se citan desde 1826 por Lisfranc, siendo estas las primeras vías de exéresis por vía perineal. En 1875 Kocher y 1885 Kraske, practican exéresis de los tumores de recto por vía sacra. La técnica de resección abdominoperineal del recto fue descrita en 1884 por Cserny. En 1886 Quenu introdujo una nueva orientación, amputación por vía combinada abdominoperineal y en 1907 Lockhart- Mummery describen el procedimiento de resección perineal precedido de colostomía. En 1908 Ernest Miles, cirujano inglés, popularizó la técnica como procedimiento oncológico de elección en el cáncer de recto, actualmente bien sistematizada que sustituyó a las resecciones perineales y sacras. En 1934 Kirschne propone la técnica con dos equipos de cirujanos, lo que fue divulgado por Lloyd Davies, en 1957, donde ambos equipos realizan el tiempo perineal y abdominal simultáneamente, reduciendo el tiempo quirúrgico y logrando una resección más ampliav.

Se han utilizado diferentes formas de tratar el periné, todas con alta frecuencia de complicaciones, hematomas, abscesos, fístulas y recidivas tumorales, que son causa de reintervenciones. Lo más usado es la colocación en la parte baja del mismo de un tapón de gasa envuelto en tela de gaucho o guante de cirujano, con la aproximación con dos puntos separados para la contención del tapón, hasta la reaparición del peristaltismo. Posterior a esto se retira y se emplea la cicatrización por segunda intención por un tejido de granulación que puede tardar semanas, y en ocasiones, meses. También se han utilizado sondas gruesas con irrigación de antibióticos, solución yodada y el uso de una sonda Foley insuflada para reducir el espacio muerto. Algunos de estos métodos se han asociado al cierre parcial del periné por la aproximación de los músculos elevadores del ano.

Al analizar la incidencia, morbilidad, mortalidad, las grandes dificultades en la terapéutica de estos pacientes y lo prolongado de su recuperación y reinserción en sus vidas habituales, justifican el interés de muchos en el mundo y en particular de nosotros para realizar esta investigación.

Objetivo general

Determinar los resultados del tratamiento quirúrgico videolaparoscópico en pacientes con diagnóstico de cáncer anorrectal, Hospital “Faustino Pérez”, 2003-2007.

Objetivos específicos

Definir la localización del cáncer anorrectal y las técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento de estos pacientes.

Estimar la estadía hospitalaria de los operados de neoplasias de recto bajo.

Determinar estadificación tumoral de los pacientes estudiados.

Identificar la morbimortalidad con esta técnica.

MATERIAL Y MÉTODO

Unidad de análisis Constituida por 32 pacientes con cáncer de ano y recto inferior a quienes se les practicó tratamiento quirúrgico por cirugía de Mínimo Acceso Hospital “Faustino Pérez”, de Matanzas, desde el año 2003 hasta el 2007.

Diseño metodológico Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte longitudinal prospectivo en 32 pacientes que ingresaron en el servicio de cirugía del Hospital “Faustino Pérez”, de Matanzas, en el período 2003 al 2007, con diagnóstico de neoplasia maligna anorrectal. Se practicó la técnica de resección abdominoperineal combinada al cierre primario hermético del periné por planos, resección con anastomosis anterior ultrabaja de recto y técnicas de conservación del esfínter. Todos estos pacientes dieron su consentimiento a recibir este tratamiento, luego de recibir la información de su enfermedad, consecuencias, complicaciones y aspectos técnicos del proceder.

Las variables estudiadas fueron: técnica quirúrgica, estadía hospitalaria, complicaciones, estadificación tumoral, mortalidad y seguimiento.

Metodología del estudio

Criterios Inclusión

Pacientes ingresados con diagnóstico de neoplasia maligna de ano y recto inferior, en el servicio de cirugía del Hospital “Faustino Pérez”, de Matanzas, en el período 2003-2007, sometidos a tratamiento quirúrgico de Mínimo Acceso.

Criterios de Exclusión

Pacientes ingresados con diagnóstico de neoplasia maligna de ano y recto inferior en el servicio de Cirugía del Hospital “Faustino Pérez”, de Matanzas, en el período 2003-2007, para tratamiento quirúrgico convencional o aquellos que estuvieran en estadio I de la enfermedad.

Criterios de salida

Enfermos en estadio IV de la enfermedad.
Distensión del colon que dificiculta la visualización.
Tumor que infiltra estructuras vecinas vitales.

Técnica quirúrgica

Tiempo abdominal: Neumoperitoneo con CO2 a 15 mmhg, 3 canales de trabajo ubicados a nivel umbilical y ambas fosas ilíacas. Disección centrífuga o centrípeta del colon, disección y ligadura de vasos mesentéricos inferiores o sigmoideos. Disección y exéresis total del mesorrecto con conservación nerviosa en la lámina hipogástrica. Transsección del recto distal al tumor con anastomosis ultrabaja o perineal conservando la continuidad del colon y continencia anal En los casos de afectación muy baja practicamos la resección abdominoperineal con colostomía sigmoidea (anexo 1).

Tiempo perineal: En los casos de afectación anorrectal donde no podemos conservar esfínter practicamos la resección elíptica de piel y grasa isquiorrectal con sección de los músculos del suelo pélvico junto al ano y recto. Realizamos el cierre por planos, del suelo pélvico hasta la piel, dejando hermético el periné sin drenajes, previo lavado amplio con Betadine y SSF 500 ml para el arrastre de células exfoliadas y profilaxis de la sepsis (anexo 2).

Resultados

Tabla 1. Técnica quirúrgica aplicada de acuerdo a localización del tumor en pacientes operados por videolaparoscopía de neoplasias anorrectales. Hospital Faustino Pérez Matanzas. 2003 2007.

Localización de la neoplasia

Número de pacientes

Por ciento

Técnica quirúrgica

Veces utilizada

Por ciento

Recto bajo y

Canal anal.

23

71,8

Abdominoperineal

sigmoidostomía

17

6

53,1

18,6

Recto medio-bajo




9

28,2

Abdominoperineal

Anastomosis coloanal parks

Anastomosis ultrabaja

sigmoidostomía

1

2

5

1

3,2

6,4

15,5

3,2

Total

32

100

-

32

100

Fuente historias clínicas.

Tabla 2. Estadía hospitalaria de pacientes operados por cirugía videolaparoscópica de neoplasias anorrectales en el hospital Faustino Pérez de Matanzas, período 2003 2007.

Estadía hospitalaria


Número de pacientes

Por ciento

2 días

3

9,4

3 días

23

71,8

4 días

6

18,8

Total

32

100

Fuente historias clínicas.

Tabla 3. Estadificación tumoral de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico videolaparoscópico por cáncer anorrectal. Hospital Faustino Pérez, Matanzas 2003 - 2007.

Etapa (T N M)


Número de pacientes

Por ciento

II

8

25,0

III

17

53,2

IV

7

21,8

Total

32

100

Fuente historias clínicas

Tabla 4. Complicaciones presentadas en pacientes operados por video laparoscopía de neoplasias anorrectales. Hospital Faustino Pérez de Matanzas. 2003-2007.

Complicaciones

Numero

%

Necrosis del borde de la Colostomía

1

3.2

Hemoperitoneo

1

3.2

Fístula uretroperitoneal

1

3.2

Seroma perineal

1

3.2

Dehiscencia parcial del periné

2

6.4

Índice global

6

19.2

Fuentes Historias clínicas.

Tabla 5. Mortalidad presentada en pacientes operados por cirugía mínimo invasiva de neoplasia anorrectal, según la etapa. Hospital Faustino Pérez, Matanzas, 2003 - 2007.

Estadiamiento


Total de Fallecidos

Por Ciento

III

1

14.3

IV

6

85.7

Total

7

100

Fuentes historias clínicas.


Tabla 6.Seguimiento de pacientes vivos sometidos a tratamiento quirúrgico videolaparoscópico de cáncer anorrectal. Hospital Faustino Pérez, Matanzas, 2003 - 2007

Seguimiento


Cantidad de pacientes

Por ciento

Intervalo libre de

Enfermedad

23


92

Recidiva tumoral

2

8

Total

25

100

Fuente historias clínicas.

Discusión

La cirugía continúa siendo el pilar fundamental en el tratamiento de las neoplasias anorrectales y en estos momentos se han introducido nuevos conceptos y técnicas que han cambiado el pronóstico de este padecimiento. La escisión total del mesorrecto, es, sin duda alguna, el pilar fundamental en el pronóstico de los enfermos con cáncer del rectovi. Los resultados publicados por Heladvii, con recidivas locales menores del 5 %, con resecciones curativas, convierten a esta técnica en el paradigma de lo que se pudiese comparar con la cirugía ideal. La eficacia de la misma ha sido reportada a escala internacional en países como Suecia, Noruega y Holanda, a través de estudios prospectivos multicéntricos, con criterios precisos de inclusión sobre estandarización de la técnica y el examen adecuado de las piezas de resección en cuanto a auditar la calidad de la cirugía.

La introducción de avances como los suturadores mecánicos y la aplicación de la cirugía videolaparoscópica, donde se muestran resultados alentadores y se logra una escisión total del mesorrecto, sin diferencias significativas en cuanto a la calidad anatomopatológica de la piezas, ni en los resultados oncológicos a corto plazoviii. Los conceptos oncológicos han variado para algunos autores, desde que Heald demostró que con 1 cm. de margen distal al esfínter era suficiente, lo que ha aumentado la cirugía conservadora del esfínter, aunque esto no es aplicado por este estudio, porque no es contemplado en nuestras normas cubanas. La anastomosis ultrabaja también constituye una técnica de aplicación reciente que incrementa la cirugía conservadora de esfínteres.

La técnica abdominoperineal, de Miles, a pesar de no ser ya empleada con la frecuencia de años atrás, debido a lo antes expuesto, continúa teniendo sus indicaciones, en los tumores que infiltran el aparato esfinteriano, la existencia de incontinencia fecal o pacientes ancianos con enfermedades asociadas que supongan un alto riesgo de fracaso anastomótico o bien de incontinencia fecal grave.
En esta serie, la técnica, lógicamente, está influenciada por la localización y extensión del cáncer (tabla 1). Se presentaron 71, 8 % en recto bajo y canal anal, realizándose en el 53,1% la abdominoperineal de Miles, con tiempo abdominal por cirugía laparoscópica y cierre perineal primario hermético por planos y en 18,6% sigmoidostomía. En cuanto a las neoplasias de recto medio, el 28, 2 % se utilizaron en el 3, 2% de los casos, la abdominoperineal con las características antes descritas, en el 6,4% anastomosis coloanal tipo Parks 2, en el 15, 5% se realizó anastomosis ultrabaja y en 3, 2%, sigmoidostomía. En general, sin distinción a la localización, se realizó resección abdominoperineal en 56, (25% de los pacientes), sigmoidostomía en el 21,87 %, anastomosis coloanal parks 2 en el 6,25% y resección ultrabaja de recto en el 15, 63%.
La estadía hospitalaria ha sido uno de los parámetros que se ha revolucionado en el campo de la cirugía, con la aparición de las técnicas videolaparascópicas, y tanto es así, que la estadía hospitalaria se ha reducido en los diferentes procederes quirúrgicos hasta la mitad, y en ocasiones, aún más, como sucede en la colecistectomía, apendicetomía, colectomía, y otros. La estadía hospitalaria en la cirugía intestinal está determinada, principalmente, por la suspensión del íleo paralítico, que permite la ingesta de alimentos por vía oral y con ello el retorno del paciente a su casa; y el otro punto fundamental es la no aparición de complicaciones, debido a que la presencia de las mismas hará mantener al paciente en los cuidados hospitalarios.

Como se puede analizar, con la cirugía mínima invasiva, el primero de los dos aspectos analizados no sufre grandes modificaciones porque el intestino no es sometido a cambios de temperatura, ni al mismo grado de manipulación, lo que influye en la aparición del íleo paralítico, por lo que los pacientes intervenidos por vía laparoscópica pueden iniciar la vía oral 8 u 12 horas posteriores a la cirugía, lo que permite un retorno a sus casas en mucho menor tiempo, en casos que no aparezcan complicaciones, riesgos a los que se someten todos los enfermos a los que se les practica tratamiento quirúrgico en cualquier variante.

En el presente trabajo se pudo determinar cómo la estadía hospitalaria (tabla 2) de la serie analizada tiene en 3 días el mayor número de pacientes (71.8 % de los mismos) y ya para el 5to día el 100% de los mismos habían retornado a sus hogares. La aplicación del cierre hermético del periné en los pacientes portadores de tumores primarios del recto bajo y canal anal, a los que se les realizó la técnica abdominal perineal (17), tiene mucho que ver con los resultados, porque permite que el convaleciente pueda realizar algún tipo de actividad física como caminar, elemento que contribuye a la rehabilitación de la dinámica intestinal, aspecto ya analizado. Además, el enfermo no necesita el reposo y las curas permanentes y prolongadas que demanda el periné cuando es dejado abierto según la técnica clásica de Miles.

Al comparar estos datos con trabajos internacionales y nacionales se encontró que la estadía promedio es de 7 – 10 días en la cirugía convencionalix, lo cual no se pudo precisar en la cirugía videolaparoscópica, aunque hay referencias abundantes de la utilización de la cirugía de mínimo acceso como abordaje a este tipo de padecimiento, no se encontró alusión directa a este tipo de parámetros. De acuerdo a la estadía presentada en este trabajo se puede deducir que en el tiempo promedio que se necesita para un caso de forma convencional, se pueden operar 3 por video laparoscópico, lo que lleva la eficacia y utilidad por cama hospitalaria. Esto se traduce en beneficios para el paciente y para el sistema de salud, al primero por la reincorporación más rápida a su vida habitual en general y al sistema de salud por optimizar costo – beneficio.

La estadificación tumoral constituye un paso vital dentro de la terapéutica de las neoplasias a cualquier nivel, de lo que no se encuentra excepto el recto inferior, canal anal y recto medio. Cada zona se estatifica de acuerdo a los criterios de características del tumor, es decir tamaño, capas que infiltra, además de la invasión a ganglios y la presencia o no de metástasis, no se clasifica igual para todos los órganos del cuerpo como todos sabemos. Una buena estadificación es el primer paso para la selección de la terapéutica adecuada, dando un pronóstico más certero al médico y al paciente, permitiéndole a ambos la toma de las decisiones más adecuadas en cada caso. La cirugía videolaparoscópica permite, primero, evaluar y estatificar el tumor y de esta manera también se benefician muchos pacientes que antes necesitaban una laparotomía para encontrar un estadio avanzado y practicar únicamente una colostomía derivativa. Tanto es así, que diversos autores plantean el uso de quimioterapia o radioterapia, preoperatoria o postoperatoria, de acuerdo a la etapa del cáncer en cada paciente, aunque todavía no existe un consenso; además, la estadificación prepara al cirujano para evaluar el acto quirúrgico, el tamaño de la resección, la selección de la técnica más factible en cada caso, así como la posible evolución de su paciente. La estadificación comienza desde la recolección de antecedentes clínicos y quirúrgicos, heredo familiares de cáncer, examen físico con especial énfasis en la evaluación loco regional, el tacto rectal y el vaginal en las del sexo femenino. A todo esto se suman los procederes complementarios que elevan la confiabilidad, como son: la ecografía endorrectal, la resonancia magnética nuclear, tomografía axial computarizada de pelvis, colonoscopía, y otros. Hoy, todos los autores recomiendan esquemas de tratamiento del cáncer de recto por etapas, lo que sin dudas aporta mejores resultados, optimiza la terapéutica y evita molestias innecesarias a los pacientes.

En la serie analizada (tabla 3) en el presente estudio se observó como el 53,2% (17) se encontraban en etapa III, el mayor grupo, en etapa II el 25% de los estudiados y en etapa IV el 21,8 %, por lo que el 75 % de los pacientes se estaban en etapa avanzada de la enfermedad, lo que atenta directamente contra la supervivencia de los mismos. Cifras similares se reportan por otrosx autores, como en nuestro paísxi . Es necesario el análisis de esta variable para poder observar como la misma repercute en la mortalidad de los pacientes.

La incidencia global de complicaciones, es decir, el total de complicaciones de acuerdo al número total de pacientes fue de 19.2% (6), lo que se encuentra por debajo de las cifras comunicadas en la literatura (tabla 4). Algunas de las complicaciones que aparecen en nuestra serie corresponden a la resección parcial de órganos vecinos que están infiltrados por el tumor como corresponde a los criterios oncológicos de esta cirugía. Con esta serie se presentó un caso que refleja lo antes expuesto, debido a que al resecar un tumor que infiltraba la próstata se lesionó la uretra, lo que trajo consigo que al 4 to día de operado comenzó a drenar orina por la herida del rafe perineal. Se consultó con urología y se decidió la derivación urinaria mediante sonda vesical por 2 semanas con la que el paciente resolvió la fístula sin más contratiempos, evento bien interesante acorde con la elevada incidencia de sepsis a nivel perinealxii y de la herida en este tipo de cirugías, lo que no muestra la serie que se estudia en este trabajo. Pensamos que se deba al cuidado de las medidas de asepsia y antisepsia tomadas, al uso de la cirugía videolaparascópica con solo 3 puertos como vía de acceso a la cavidad abdominal, lo cual reduce el contacto y manipulación del intestino, además de la mejoría inmunológica de estos pacientes tratados por cirugía de mínimo acceso, lo que ha sido estudiado ya en varios trabajos recientesxiii.

La sepsis de la herida abdominal varía desde 2.6 % hasta un 73 % de acuerdo al autorxiv, lo que contrasta en este estudio donde no se presentó ningún caso. En cuanto a la sepsis perineal sucedió lo mismo; la incidencia a la sepsis varía de acuerdo al autor, desde 8 % a un 53.6 % y en este no se presentó ningún caso lo que a nuestro juicio se debe al cuidado de las medidas de asepsia y antisepsia, pero principalmente al lavado de toda esa zona durante el acto quirúrgico con 500 ml de solución salina y 500 ml de iodopovidona al 30 %, lo que permite una limpieza de arrastre y expoliación de células tumorales.

Consideramos que este sea el aspecto fundamental del éxito observado en esta serie, incluso en los casos donde el periné se cerró herméticamente por primera intención. Además, es bueno mencionar que una buena hemostasia también contribuye en la no ocurrencia de este tipo de complicaciones y otras. En varios de los casos de este trabajo no se utilizaron drenajes y en los que se utilizó, solo fue por 24 horas y presentaron un seroma del periné que cerró al librar un punto y evacuar el contenido del mismo. Se utilizaron también curas con mercuro cromo.

Además, se presentó dehiscencia parcial del rafe perineal en 6.4 % de los casos (2). En cuanto a las complicaciones de la colostomía, existe un 3.2 % de complicaciones derivadas de la misma, que fue la necrosis del borde de la colostomía, lo que se encuentra por debajo de las mencionadas en otras publicacionesxv. Además, se halló hemoperitoneo en 3.2 % (1), debido a la lesión de los vasos presacros durante la realización de una anastomosis ultra baja. Este caso fue reintervenido pero el paciente falleció durante el acto quirúrgico. No presentaron complicaciones a distancia y fueron reintervenidos dos casos. El equipo quirúrgico todavía hoy no ha superado la curva de aprendizaje para este tipo de operación, lo que hace probable que estos resultados puedan mejorar al ganar en experiencia e incrementarse la muestra.

La mortalidad en este tipo de neoplasia es baja. Esta variable se relaciona estrechamente con algunas otras como son: la edad, etapa en que se encuentre la enfermedad, la aplicación de tratamiento adecuado, en especial, la cirugía y el éxito de la misma, así como el uso de radioquimioterapia. Los diferentes autores internacionales reportan una mortalidad entre el 0 % y el 7,6 %xvi. En nuestro país la tasa estándar por cada 100000 habitantes en el año 1997 fue de 1,7 para el sexo femenino y de 1,9 para el masculino, elevándose al 45,1 % en el femenino y al 36,6 % en el masculino. Para el grupo etáreo de tasa más elevada 80 - 84 años xvii . En la serie objeto de estudio el por ciento de muertes alcanzó el 21,8 % (tabla 5), tasa elevada comparada con la literatura internacional y con respecto a los datos de Cuba sería necesario estandarizarlos a la población de Matanzas. En trabajos de esta provincia las cifras de mortalidad son más elevadas. Consideramos que el 85,7 % de los fallecidos se encontraban en etapa IV, lo que redunda en una menor supervivencia de esta serie, dado lo avanzado de la enfermedad; a estos se les practicó una colostomía laparoscópica. El intento de resección amplia en estos casos empeora el pronóstico de los mismos, por lo que no se realizó, pues los resultados en términos de sobrevida lo justifican plenamentexviii, el 3,2 % (un caso) representa la mortalidad quirúrgica, el paciente fallece durante la reintervención, la que fue motivada por un hemoperitoneo una semana después, que al ser aspirado se pudo constatar que durante la anastomosis ultra baja se lesionaron los vasos presacros lo cual llevó al paciente a un shock hipovolémico, siendo este fatal para el paciente. El equipo quirúrgico no ha superado todavía la curva de aprendizaje, aspecto importante en la calidad de la cirugía, además el diagnóstico y tratamiento de los pacientes se realiza en etapas avanzadas de la neoplasia, lo que repercute desfavorablemente en la mortalidad de los mismos.

La elevada incidencia de recidivas y metástasis a distancia varía en lo reportado en la literatura desde el 20 % hasta el 50%, lo que justifica el estrecho seguimiento que deben tener estos pacientes, para detectarlas en etapas tempranasxix. Se recomienda, por su utilidad, el examen físico, exámenes endoscópicos, antígeno carcinoembrionario, determinaciones de enzimas hepáticas, coagulograma, sangre oculta en heces fecales y gammagrafía ósea, principalmentexx. Los resultados que se obtuvieron (tabla 6) fueron que el 8% (2) tuvieron recidiva tumoral. En el examen físico presentaron, una lesión ulcerada en el periné y otro con aumento de adenopatía inguinal izquierda, lo que se confirmó en el informe histológico de las biopsias. Hasta el momento tenemos que el 92% (23) de los vivos permanece en intervalo libre de enfermedad y que la supervivencia alcanzó el 78,2 % (25) del universo de pacientes; datos similares se reportan en estudios multicéntricos realizados en Suecia Holanda y Noruegaxxi.

Conclusiones

listaLa localización más frecuente fue la de recto bajo y la técnica quirúrgica más empleada fue la abdominoperineal de Miles, con las modificaciones aplicadas.

listaLa estadía hospitalaria fue corta en la muestra analizada.

listaLa mayor parte de los pacientes se encontraban en etapas avanzadas de la enfermedad.

listaLa morbilidad se encuentra por debajo de lo publicado en la literatura y la mortalidad en nuestra serie fue elevada debido al diagnóstico tardío.

listaEn pocos casos se observó recidiva tumoral.

listaEl intervalo libre de enfermedad se alcanzó en un número importante de pacientes.

listaLa supervivencia fue elevada.

Recomendaciones

1- Insistir en el pesquisaje y diagnóstico precoz de esta enfermedad en la atención primaria.

2- Generalizar el entrenamiento en las técnicas quirúrgicas de Mínimo Acceso entre nuestros cirujanos.

3- Difundir la técnica del cierre perineal entre los cirujanos generales, dada sus ventajas y escasas complicaciones

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Anexos

foto1

Anexo.1 Fotografía de paciente operada por vía convencional y por Mínimo Acceso, de neoplasia de recto bajo.

foto2

Anexo. 2 Fotografía de periné de paciente operado por vía convencional y de uno a los que se les aplicó el cierre hermético primario del periné.

 

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