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Lesiones colposcópicas y su expresión citohistológica en la consulta de patología de cuello

Autores:
Darlis Carbonell Arredondo*
Carlos Alberto Luna Pardal**

Tutor:
Dr. Gustavo Crespo Campo***

Asesor:
María Antonia Barrios Rodríguez****

* Estudiante de 6to año de Medicina. Alumna Ayudante de Histología.
** Estudiante de 6to año de Medicina. Alumno Ayudante de Medicina Interna
***Especialista en II Grado de Obstetricia y Ginecología. Profesor Instructor.
****Especialista de II Grado en Histología. Profesor Auxiliar.

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS
CARLOS J. FINLAY
Camagüey, 2006

RESUMEN

Se realizó un estudio observacional descriptivo con el objetivo de describir la relación entre los hallazgos colposcópicos y los resultados de la citología y biopsia, en mujeres que asistieron a la consulta de Patología de Cuello del hospital Ginecobstétrico de Camagüey. Para el registro primario de información se confeccionó una planilla en la que se vaciaron los datos obtenidos de la tarjeta de citodiagnóstico del hospital y luego procesados en cuadros de frecuencia de doble entrada. El epitelio acetoblanco se presentó en el 44.1%. Las Neoplasias Intraepitelial Cervical II y III se presentaron en 51.7 y 27.6%, respectivamente. El estudio citológico y el de biopsia por ponche arrojó que la Neoplasia Intraepitelial Cervical II se comportó en el 24.2%. Se concluyó que la lesión colposcópica de mayor incidencia fue el epitelio acetoblanco. La Neoplasia Intraepitelial Cervical II fue el diagnóstico histológico y citológico de más frecuencia, asociado al hallazgo colposcópico más encontrado.

Palabras Claves: lesiones colposcópicas.

INTRODUCCIÓN

Hipócrates describió por vez primera el cáncer, utilizando los términos carcino y carcinoma y definió su grave pronóstico. Mediante la observación estableció bases de la epidemiología y fue el primero en descubrir el concepto general de la influencia del medio ambiente sobre la enfermedad (1).

El cáncer ginecológico constituye el primer grupo de tumores malignos que afectan al sexo femenino y ocupa el tercer lugar entre las diez primeras localizaciones del cáncer (1-3).

Se estima que el cáncer cervicouterino causa alrededor de 500 000 muertes al año en el mundo. En Cuba ocupa el tercer lugar de incidencia y el quinto de mortalidad, cediendo los primeros lugares al cáncer de mama, pulmón y colon, respectivamente (4).

Debido a la ineficacia, de forma general, en el tratamiento del cáncer, la prevención es una de las principales armas con que cuenta la Medicina frente a esta enfermedad (5,6). La citología es un método sencillo de detección en masa, mediante el cual se examina una mezcla de células decamadas del cuello uterino y la vagina, previamente teñidas con la coloración de Papanicolaou y se tienen en cuenta las características morfológicas y tintoriales de los tres tipos celulares del cuello (7-10). Si el resultado es anormal se corrobora a través de la colposcopía, que tiene la enorme ventaja de dar una visión topográfica y panorámica de las lesiones. Las tomas de biopsias a través de ellas permiten afirmar la naturaleza de las mismas, con una precisión que ningún otro método consigue. Para ello se toman en cuenta parámetros histopatológicos similares a los de la citología, con la diferencia de que la coloración que se utiliza es hematoxilina-eosina y el grado de lesión se relaciona además con la zona del epitelio del cuello uterino afectado, que es dividido en tercios. Los bajos grados abarcan hasta el tercio inferior, mientras que los grados altos se extienden a los dos tercios superiores (11-13).

La colposcopía es un método de ayuda diagnóstica de amplia aceptación mundial, para evaluar pacientes con citologías anormales (14). La colposcopía data del año 1925, cuando Hans Hinselmanm, un ginecólogo alemán, desarrolló esta técnica para el diagnóstico del cáncer de cérvix. Con un microscopio de bajo poder pudo visualizar el cuello uterino con un mejor aumento. La aplicación de este método se desarrolló de forma lenta (15-16). La colposcopía es un método diagnóstico clínico que valora, sobre todo, los cambios a nivel de la superficie del cérvix, mientras que la citología es una técnica de laboratorio que estudia los cambios microscópicos a nivel celular y junto a la biopsia, que nos informa el diagnóstico final, han llegado a ser un sistema de complementarios inseparables para el estudio de mujeres con neoplasias intraepiteliales del cerviz (17).

Hoy, con el conocimiento claro de que el cáncer de cérvix constituye una de las mayores causas de muerte en las mujeres, la colposcopía se torna como un elemento importante para evaluar a aquellas con citologías anormales y es un método imprescindible para guiar la biopsia y hacerla más efectiva (18). La colposcopía es muy sensible en la detección de las lesiones precursoras del cáncer de cerviz, sin embargo, es muy poco específica, por lo que las imágenes colposcópicas anormales no siempre corresponden a lesiones intraepiteliales (15). La colposcopía nos informa el patrón arquitectural del epitelio, y para cada imagen anormal existen grados que van desde cambios mínimos hasta alteraciones muy importantes. Se establecen dentro del apartado de hallazgos colposcópicos anormales, una gradación que diferencia los cambios sutiles o leves (cambios menores) de los patrones colposcópicos abigarrados y que muestran mayor severidad (cambios mayores). Aunque se asume que no todo hallazgo colposcópico anormal se corresponde con una lesión precursora del cáncer, mediante esta categorización, y de manera genérica, sabemos que la mayoría de las imágenes catalogadas como cambios menores suelen correlacionarse con metaplasia o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado y las catalogadas como cambios mayores, con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado o invasiva (fundamentos bases histológicas) (15,17, 18).
Con la necesidad de hacer un diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino y valorando a la colposcopía como un complementario imprescindible, junto a la citología y la biopsia, es que nos proponemos la realización del presente trabajo.


OBJETIVOS

General

1. Describir la relación existente entre los hallazgos colposcópicos y los resultados de la citología y biopsia, en mujeres que asistieron a la consulta de Patología de Cuello del Hospital Ginecobstétrico “Ana Betancourt de Mora” de la provincia de Camagüey, en el año 2005.

Específicos
1. Identificar las lesiones colposcópicas más frecuentes.
2. Relacionar los resultados colposcópicos con los citológicos.
3. Determinar la relación entre colposcopia y biopsia.

MÉTODO

Se realizó un estudio observacional descriptivo de todas la mujeres a las que se les realizaron colposcopía, en la consulta de Patología de Cuello del Hospital Ginecobstétrico “Ana Betancourt de Mora” , de la provincia de Camagüey, desde enero a diciembre del 2005, con el objetivo de describir la relación existente entre las lesiones colposcópicas y los resultados de citología y biopsia en el diagnóstico de lesiones premalignas y malignas del cérvix.
El universo de estudio estuvo conformado por 190 pacientes, tomándose como criterios de inclusión aquellos casos con hallazgos colposcópicos del cérvix y como criterio de exclusión los hallazgos colposcópicos misceláneos: condilomas, pólipos, cervicitis .Finalmente la muestra quedó constituida por 145 pacientes.
La recolección de la información se tomó del registro de control de las tarjetas de citodiagnóstico de la consulta de Patología de Cuello del Hospital Provincial Ginecobstétrico “Ana Betancourt de Mora”. Para el registro la información primaria se confeccionó una planilla de recolección de datos donde se registraron las variables a estudiar (anexo 1).

Operacionalización de las Variables

Variable 

Tipo de variable 

Operacionalización 

Colposcopía

Cualitativa

Epitelio acetoblanco(EpAB) 
Papiloma Virus Humano(PVH) 
Mosaico 
Punteado 
Leucoplasia 
Atípica 
Ectopia
EpAB - mosaico
EpAB - punteado
Mosaico-punteado 
Lesión exofítica 

Citología

Cualitativa

Neoplasia Intraepitelial Cervical NIC I 
Neoplasia Intraepitelial Cervical NIC II 
Neoplasia Intraepitelial Cervical NIC III 
Carcinoma in situ (CIS) 
Carcinoma de Células Grandes (CCG) 

Biopsia por Ponche

  Cualitativa

Carcinoma Epidermoide Infiltrante (CEI) Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC I) Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC II) Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC III) Carcinoma in situ (CIS) Papiloma Virus Humano (PVH) Negativo 

El procesamiento estadístico se realizó mediante el Software SPSS para Windows, versión 10.0, en una Microcomputadora tipo Pentium 4. Se expusieron en cuadros de frecuencia para los hallazgos colposcópicos y cuadros de doble entrada para el estudio de las variables de colposcopia-citología y colposcopía-biopsia. Los resultados se informaron en números absolutos y por cientos, y se expresaron en forma de cuadros y textos. Los hallazgos colposcópicos se informan según el IX Congreso de patología de cuello uterino y colposcopía, efectuado en Australia, 1996, donde se adoptó una terminología nueva que divide los hallazgos en cuatro grupos (programa nacional, de diagnóstico, Staff y wilbanks). Se presentaron las pruebas de Papanicolaou en tres categorías, según el grado de severidad (Contran) y utilizando la terminología propuesta por Ralph Richard.


RESULTADO

Cuadro 1 Distribución de la frecuencia de hallazgos colposcópicos en la consulta de Patología de Cuello. Lesiones colposcópicas y su expresión citohistológica en la consulta de patología de cuello.Hospital Provincial “Ana Betancourt de Mora”.Camagüey enero 2005 – diciembre 2005.

Hallazgos Colposcópicos 

  No

  %

Ep AB 

64 

44,1 

Atípica 

17 

11,7 

Mosaico 

13 

8,9 

Ep AB-ectopia 

12 

8,3 

Lesión Exofìtica 

10 

6,9 

Lesión PVH 

5,5 

Mosaico-punteado 

4,8 

Ep AB-punteado 

2,8 

Irregularidades Vasculares 

2,8 

Leucoplasia 

2,1 

Ep AB-mosaico 

2,1 

Total 

145 

100 

Fuente: Planilla de dato primario

En el cuadro 1 se plantean como las lesiones colposcópicas más frecuentes las de epitelio acetoblanco, en 64 mujeres, para un 44,1%; la lesión atípica en 17 féminas, para una 11,7%; el mosaico en 13 para un 8,9%; la lesión exofítica encontrada en 10 mujeres para un 6,9% y 8 que presentaron lesión por PVH para el 5.5%.

Cuadro 2
Relación entre hallazgos colposcópicos y diagnósticos citológicos.

Hallazgos colposcópicos

 

NIC I 

No %

 

NIC II 

No %

 

NIC III 

No %

 

CIS 

No %

 

CCG 

No %

 

Total 

No %

Ep AB 

9 8,9

38 26,2

15 10,3 

1 0,7

1 0,7

64 44,1

Ep AB -mosaico 

- -

3 2,1

- -

- -

- -

3 2,1

Ep AB-punteado 

- -

4 2,8

- -

- --

- -

4 2,8

Ep AB-ectopia 

4 2,8

6 4,1

1 0,7

1 0,7

- -

12 8,3

Mosaico

2 1,4

5 3,4

4 2,8

1 0,7

1 0,7

13 8,9

Leucoplasia 

1 0,7

2 1,4

- -

- -

- -

3 2,1

Lesión por PVH

3 2,1

5 3,4

- -

- -

- -

8 5,5

Atípica

5 3,4

4 2,8

8 5,5

- -

- -

17 11,7

Lesión exofítica

- -

- -

10 6,9

- -

- -

10 6,9

Irreg vasculares 

- -

4 2,8

- -

- -

- -

4 2,8

Mosaico-punteado 

1 0,7

4 2,8

2 1,4

- -

- -

7 4,8

Total 

25 17,2

75 51,7

40 7,6

3 2,1

2 1,4

145 100

Fuente: planilla de datos primario

El cuadro 2 muestra que en el estudio citológico la mayor frecuencia fue el NIC II, con 75 mujeres, para 51,7%, encontrándose como lesión colposcópica predominante el Ep AB con 38 mujeres, para 26,2 %, .seguido por el NIC III con 40 mujeres, para 27,6% donde prevalece el Ep AB como lesión colposcópica en 15 mujeres (10,3%). En menor medida se encontró el carcinoma de células grandes en 2 casos (1,4%) que tenían como lesión colposcópica el Ep AB y el mosaico cada una, representando un 0,7%.

Cuadro 3 Relación entre hallazgos colposcópicos y diagnóstico histológico

Hallazgos colposcópicos 
Biopsia por ponche 
  NIC I
NIC II  
NIC III
CIS
CEI
PVH
Negativo
Total
No
%
No
%
No
%
No
%
No
%
No
%
No
%
No
%
Epitelio AB
15
10,3 
18
12,4 
3,4 
2
1,4
1
0,7
10
6,9 
13
8,9 
64 
44,1 
Mosaico
2,1 
2,1 
2,8 
-
1,4 
0,7 
13 
8,9 

Leucoplasia 

1,4 
-
0,7 
2,1 

Lesión x PVH 

0,7 
0,7 
0,7 
-
3,4 
5,5 

Atípica 

2,1 
2,1 
0,7 
0,7 
-
3,4 
2,8 
17 
11,7 

Lesión Exofítica

 
0,7 
6,2
10 
6,9 

Irregularidades vascular 

1,4 
0,7 
0,7
2,8 

EpAB -mosaico 

1,4 
-
0,7 
2,1 

EpAB- Punteado 

1,4 
0,7 
-
0,7 
2,8 

Ep. AB ectopia 

3,4 
1,4 
2,7 
0,7 
-
0,7 
1,4 
12 
8,3 

Mosaico punteado 

2,1 
0,7
0,7 
1,4 
4,8 

Total 

12 
21,4 
35 
24,2 
13 
8,9 
3,4 
12 
8,3
27 
18,6 
22 
15,2 
145 
100 

Fuente: Planilla de datos primarios

En el cuadro 3 aparece que el diagnóstico histológico de mayor frecuencia es el de NIC II, en 35 (24,2%), donde el hallazgo colposcópico que más se vio fue el Ep. AB en 18 (12,4%). Luego se encontró el NIC I con 31 (21,4%) mujeres, siendo también el Ep. AB con 15 (10,3%) mujeres el que predominó. En las 12 mujeres con diagnóstico por biopsia de carcinoma epidermoide la lesión predominante fue la exofítica observada en 9 (75%). La menor incidencia estuvo dada por el carcinoma in situ (CIS) en 5 pacientes (3,4)%.

DISCUSIÓN

Como se puede apreciar en el cuadro 1 el hallazgo colposcópico de mayor incidencia fue el epitelio acetoblanco, dato que concuerda en el estudio de Pedro González Fagundo (18) realizado en el año 2000, donde la lesión colposcópica que prevaleció fue el epitelio acetoblanco, seguido por la combinación epitelio acetoblanco-mosaico-punteado y en tercer lugar el epitelio acetoblanco-mosaico. Boyle (14) también encontró en su estudio el predominio del epitelio acetoblanco seguido de la combinación epitelio acetoblanco-mosaico-punteado.
Cruz en un estudio de 9 años de 189 mujeres halló el predominio del Ep AB en 136 señoras (71,96%) seguido por el mosaico y punteado con 87 (46,03%) y 76 (40,21%), respectivamente (15). Estos últimos datos no coinciden con los obtenidos en nuestro estudio, en el que el segundo hallazgo colposcópico de mayor incidencia resultó ser la atípica; el mosaico la tercera lesión en aparecer, seguida de la lesión exofìtica. El estudio de Martínez sobre biopsia y colposcopía en el diagnóstico de las neoplasias del cérvix tampoco reporta datos similares al nuestro, en el cual, de 153 mujeres, la lesión más frecuente fue el mosaico con 59 casos (32,2%) seguida del punteado con 55 (19).
En nuestro trabajo la menor incidencia estuvo dada por la leucoplasia y la combinación Ep AB–mosaico. Esto no coincide con el estudio realizado por González Fagundo donde la menor incidencia estuvo dada por mosaico en 2, punteado en 2 y la combinación Ep AB-vasos atípicos en otras dos mujeres (13). Tales datos tampoco coinciden con Martínez, quien pudo comprobar menos frecuente la vascularización atípica (9,3)%.
Se observan 8 mujeres con lesión por PVH. Actualmente se conocen más de 70 tipos de virus papilomas humanos clasificándose como carcinogénicos los tipos 16, 18, 31,33, fundamentalmente (20,21). Se ha establecido una fuerte asociación entre infección anogenital por PVH y desarrollo de neoplasia cervical intraepitelial y cáncer cérvico-uterino invasor (22,23). Otros autores en México, Venezuela y los Estados Unidos reportan que las infecciones por transmisión sexual y específicamente el PVH, juegan un importante papel en el desarrollo de neoplasias cervicales (15, 17, 24). Estas 8 mujeres representan la captación precoz del virus sin que se haya desarrollado la lesión premaligna. Esta investigación mostró (como refleja el cuadro 2) que entre los diagnósticos citológicos predominó el NIC II, seguido del NIC III y el NIC I . Este resultado no coincide con lo planteado por Fernández Salgado y otras investigaciones, en las que se plantean que el hallazgo de lesiones premalignas más frecuentes es el NIC I y es el mismo criterio de otros autores (25-29).
En la literatura (30) se menciona una frecuencia de colposcopía no satisfactoria entre 4% y 57%, principalmente por la no visualización de la unión escamocolumnar; en este trabajo el 100% de las colposcopías fue satisfactorio. Es de destacar también que en el 100% de las colposcopías se presentaron hallazgos; en el 79,3% se correspondieron a citodiagnóstico compatibles de NIC II y III y en 55,6 con NIC I. La bibliografía revisada (Crompton, Borrero, Vázquez) refleja de un 10% a un 19,7% de colposcopías normales, no confirmándose la citología. Este dato no coincidente pudiera estar justificado por la ausencia de falsos negativos en el diagnóstico citológico de nuestra investigación (30-32).
Los resultados colposcópicos reflejados en el cuadro 2 concuerdan con lo reportado en la literatura. Pedro González Facundo en su estudio sobre lesiones colposcópicas en el embarazo y en su evolución post puerperal (año 2000) señaló que la lesión moderada coincidió con la combinación de EpAB-mosaico-punteado en 6 de las 7 lesiones intra-epiteliales moderadas que se agrupó en esta combinación y en 5 de las lesiones leves (30). Vázquez plantea en su trabajo, como principal alteración colposcópica en displasia leve o moderada, el epitelio acetoblanco, lo cual coincide con nuestra investigación (32). Borrero Martínez (29) en su estudio sobre correlación citocolpohistológica de lesiones premalignas de cuello de útero encontró, al igual que en nuestro trabajo, la displasia moderada de la citología con el epitelio acetoblanco de la colposcopía en un 45,8% y esto no fue coincidente con Creast y Slawson, que encontraron en sus estudios, asociada al NICIII, la lesión de EpAB-punteado (33,34) en 8 mujeres con citodiagnóstico de NIC I y II la imagen colposcópica lesión por PVH. Este es un factor importante en la aparición de lesiones malignas, observándose que cada vez hay más evidencias sobre el papel desempeñado por este virus y sus cepas oncogénicas como principal agente etiológico en el cáncer cérvico uterino (35).
El cuadro 3 hace evidente que a la mayoría de las mujeres estudiadas se les confirmaran alteraciones histológicas del cerviz, lo que se corresponde con la bibliografía revisada en la que se refleja una relación entre la colposcopía y el estudio histológico de un 80 a un 88%, lo que habla a favor de la calidad de los estudios citológicos y colposcopía, en beneficio de la mujer, lo cual se tuvo muy presente en nuestro estudio. El mismo cuadro evidencia que la lesión premaligna que predominó fue el NIC II seguido del NIC I y en ambos predominó el Epitelio AB como lesión colposcópica única (36).
En los 12 casos diagnosticados con carcinoma epidermoide, la lesión predominante fue la exofitica. Estos datos coincidieron con los brindados por Calvacanti y Sosa (37,38). Es de destacar que a 27 mujeres, 13 con hallazgos colposcópicos de epitelio AB y 5 con lesión de PVH, se les diagnosticó por la biopsia, lesiones tisulares por PVH. En la actualidad nadie duda respecto a la importancia del PVH en el origen del carcinoma cervical (Sosa; Cáncer de Cuello. Mueren 4000 mexicanas; Novoa, tipos de cáncer) ni de la similitud tanto molecular como clínica, de esta infección con la NIC I; por ello, su diferenciación morfológica no es solo difícil, sino en ocasiones imposible (39).

CONCLUSIONES

La lesión colposcópica predominante fue el epitelio acetoblanco como lesión única, que se observó en más de la mitad de las mujeres estudiadas, seguida de la atípica y el mosaico. La totalidad de las colposcopías fueron satisfactorias y presentaron lesiones, en correspondencia con el diagnóstico citológico. La mayoría de los citodiagnósticos fueron de NIC II, seguidos del NIC III en ambos. La lesión colposcópica predominante fue el epitelio AB en los casos de NIC III y la cuarta parte de las pacientes presentaron lesión exofitica. En la mayoría de ellas habían lesiones colposcópicas y se les diagnosticó alteraciones histológicas por biopsia. Más de la mitad tuvieron como diagnóstico final una neoplasia intraepitelial del cérvix, predominando el NIC II. La lesión colposcópica que predominó fue el epitelio AB, como lesión única en las lesiones premalignas observadas en más de la mitad de los casos. El diagnóstico histológico de carcinoma epidermoide se asoció a la lesión exofítica en la mayoría de las mujeres estudiadas.

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35- Rogers,William J En:Cesil, Bennet JC,Plum F Tratado de Medicina Interna Vol2 Zova .cel.Mexico.Mc Graw-Hill.Ineteramericana,1996.p1152-67
36- Banner R O , De Cambra H,Enos R,Sotay L ,Hammond OW,Hedlung Nel al.A breast and cervical cancer proyect in native Hawaiian Community.Prev.Med.1995,24(5):447-53
37- Calvacanti SM,Zado LG,Passos MR,Oliveira LH.Epidemiological aspects of papilloma virus infection and cervical cancer in Brazil.J infect 2000 Jan;40(1):8-7
38- Sosa MB.Patologìa de Cuello Uterino :Congresso Virtual Hispanoamericano de Ginecología y obstetricia.(En lines)(Fecha de acceso 13 de abril 2004)URL disponible en:http://www.healthing.com/paper/paper5l.htn
39- Costa S,De Unzo M Cervical loop escisión colposcopy limits in pre-surgical assessment of CiN lesiones tumori 2001,87(5):14,15

ANEXO 1

Instituto Superior de Ciencias Médicas “Carlos J. Finlay” Camagüey

Planilla de recolección de datos

Comportamiento de Citocolpohistólogico:
Citología:
NIC I: Displasia leve________
NIC II: Displasia Moderada________
NIC III: Displasia Grave________
Carcinoma in situ (CIS)________
Carcinoma de Celulas Grandes (CCG)___________
Colposcopía:
Epitelio Acetoblanco (Ep. AB)________________
Ep. AB-Mosaico________
Ep. AB-Punteado________
Ep. AB- ectopia________
Punteado ________
Mosaico ________
Mosaico-Punteado________
Lesión por PVH________
Atípica________
Lesión exofìtica________
Histología:
Negativa__
NIC I_____
NIC II___
NIC III ___
CIS____
PVH____
Carcinoma epidermoide Infiltrante________

 

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