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Caries Incipiente. Diagnóstico y Tratamiento

Autores:
Liset Capote Victores *
Greisy Cuevas Guerra*
Katy Triana Martínez**

Tutores:
María E. Quiñónes Ibarría ***
Nuvia Tan Castañeda. ****

*Alumnas Ayudantes de Ortodoncia. 5to año.
**Alumna Ayudante de Prótesis. 4to año.
***Especialista en 2do grado de EGI. Profesor Asistente.
****Especialista en 1er grado de EGI. Profesor Instructor.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
Facultad de Estomatología.
Raúl González Sánchez.


Resumen

La superficie del esmalte debe ser considerada como la parte más importante del diente, ya que es donde comienza el proceso carioso y donde se lleva a cabo la aplicación de materiales para su prevención. Se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de describir las principales características del esmalte y de la caries incipiente, así como las formas de tratamiento de esta lesión. Después de consultar 39 bibliografías se llegó a la conclusión de que la integridad de la fase mineral del esmalte, en el medio oral, depende de la composición química de los fluidos que lo rodean, que las caries incipientes son totalmente reversibles y no deben ser eliminadas, sino remineralizadas y que el tratamiento de la lesión incipiente se realiza mediante dos técnicas: la odontoterapia no invasiva y la intervención mínima odontológica.

Introducción

La caries dental puede definirse, desde el punto de vista epidemiológico, como una enfermedad que aparece en la infancia con el brote de los dientes. (1,2) Su mayor incidencia es de 5 a 12 años de edad y su mayor prevalencia es en el adulto joven (18 a 25 años de edad). Cuando la caries dental no se trata con medios preventivos y curativos sigue propagándose y causa gran pérdida de dientes en el adulto joven. (1,3) En Cuba, el mantenimiento de la salud del hombre es una de las tareas más importantes a llevar a cabo por el Sistema de Salud Pública. Nuestro país es uno de los pocos en el mundo que ha puesto a disposición de su población una serie de recursos humanos y materiales para satisfacer las necesidades de atención estomatológica, siempre crecientes. (4, 5, 6, 7, 8, 9)

La caries dental es una enfermedad infecciosa y multifactorial que necesita de la pieza dentaria, la placa dentobacteriana, azúcares y tiempo para poder desarrollarse. Muy pocos individuos son inmunes a ella.
Los factores que influyen en la producción de la caries son:

1.Debe existir susceptibilidad congénita a las caries.
2.Los tejidos del diente deben ser solubles a los ácidos orgánicos débiles.
3.Presencia de bacterias acidogénicas y acidúricas, y de enzimas proteolíticas.
4.Una dieta rica en hidratos de carbono, especialmente azúcares que proliferan el desarrollo de estas bacterias.
5.Una vez producidos los ácidos orgánicos, principalmente el ácido láctico, es indispensable que haya neutralizado la saliva, de manera que puedan efectuar sus reacciones descalcificadoras en la sustancia mineral del diente.
6.La placa dentobacteriana de León William, que es una película adherente.

La lesión incipiente de caries es aquella en la que el daño estructural de la pieza dentaria es mínimo y no compromete la integridad funcional del diente, o sea, no está comprometida su función. (10, 11, 12, 13,15)
La caries blanca, como la llaman algunos, son zonas de desmineralización superficial del esmalte y es así como comienzan las lesiones cariosas, por una alteración superficial de la estructura del esmalte, que por lo general es asintomática, extensa y poco profunda. (16)
En la caries de esmalte no hay dolor, esta se localiza al hacer una inspección y exploración. Normalmente el esmalte se ve de un brillo y color uniforme, pero cuando falta la cutícula de Nashmith y una porción de prismas han sido destruidos, este presenta manchas blanquecinas granulosas. En otros casos se ven surcos transversales y oblicuos de color opaco, blanco, amarillo, café. (11,17)

Objetivos

Describir las principales características del esmalte, así como los cambios superficiales que sufre durante las primeras etapas de la lesión cariosa.
Mencionar las características de la caries incipiente.
Exponer los métodos preventivos y formas de tratamiento de esta lesión cariosa.

Control Semántico
Caries de esmalte: mancha blanca, opaca con aspecto de tiza. El esmalte pierde brillo y se torna ligeramente poroso.
Compuestos Mineralizantes: Contienen calcio, fosfato y flúor en estado iónico por tener un agente antinucleante. Su acción se basa en que incrementa la resistencia del esmalte y disminuye la incidencia de caries.
Odontoterapia no invasiva: todas aquellas acciones que no impliquen medidas invasivas en el diente, como educación del paciente, recomendar la remineralización de los tejidos, entre otras.
Mínima intervención odontológica: todas aquellas acciones que impliquen medidas de mínima invasión en el diente, por ejemplo, la acción de los sellantes, que requieren tan solo desmineralizar la zona de fisuras y la abrasión, que se realiza por el láser o aire, entre otros.


Desarrollo
Cuando el diente erupciona en la cavidad oral, el esmalte está totalmente mineralizado. Sin embargo, su superficie es porosa describiéndose un período conocido como maduración pos-eruptiva, como lo demuestran las estrías de Retzius, los poros del proceso de Tomes y los variados defectos producto del desarrollo dental designados como agujeros focales, que son fisuras irregulares y microagujeros, con diámetros menores a un milímetro. Independientemente del tamaño, todos los espacios dentro del esmalte contienen proteínas, lípidos y agua originados en su desarrollo. (14, 17, 18)
Una vez erupcionado el esmalte en la cavidad oral, su superficie está sometida a diferentes modificaciones dinámicas que durarán toda la vida útil del diente. Aparte de las proteínas originarias, el material orgánico será absorbido de los fluidos orales fuera y dentro de la superficie del esmalte. Además, la superficie del esmalte será cubierto por variados depósitos microbianos. Cuando se forma la placa dental, por su continua actividad metabólica, resultarán períodos de desmineralización y depósitos de minerales en la interfase de esmalte y depósitos microbianos. Un desequilibrio en este proceso llevará a la pérdida neta del tejido mineral, pero esto es un efecto clínico visible que tiene una serie de componentes que ocurren a nivel molecular, específicamente una variedad de reacciones que ocurren en la superficie del esmalte que modifica el tejido. (13,19)
La integridad de la fase mineral del esmalte en el medio oral depende de la composición química de los fluidos adyacentes, saliva y líquido de la placa. Los factores que controlan la estabilidad de la apatita del esmalte son el pH y la concentración de calcio, fosfato y fluoruro en el líquido circundante. (20, 21)
La fase mineral predominante en el esmalte es la hidroxiapatita carbonatada, que incluye muchos diferentes iones, incluyendo el fluoruro. La apatita fluorada es menos soluble que la hidroxiapatita carbonatada al mismo pH. Esto permite que en un rango de pH la apatita de la interfase esmalte-placa pueda disolverse porque el fluido oral está hiposaturado con respecto a esta apatita, pero la solución fluido-oral puede permanecer sobresaturada con respecto a la apatita fluorurada, permitiendo el depósito de apatita fluorurada sobre el esmalte. (21)
Esta misma situación podría llevarse a cabo cuando se produce la desmineralización subsuperficial con salida de iones calcio y fosfato en la subsuperficie y depósitos de apatita fluorada en la superficie. Esta reacción química podría explicar la mantención de la zona superficial altamente mineralizada cuando se produce la desmineralización subsuperficial. (18,21, 22)
La actividad de la placa microbiana produce ácidos orgánicos y la disolución de estos origina iones H+. Inicialmente los H+ son neutralizados por los buffer de la placa y la saliva, pero cuando el pH continúa bajando se produce el consumo de la capacidad buffer. La continua producción de H+ produce la reacción entre estos y los iones fosfatos y los iones hidrófilos, formando fosfatos ácidos y agua. Una vez producida la depleción de los iones componentes, el pH puede caer bajo el pH crítico de 5,5 donde la fase acuosa del líquido de la placa se hiposatura en iones componentes de la hidroxiapatita carbonatada. (21,23)
La caries incipiente es totalmente reversible. Podemos revertir ese proceso de desmineralización, terapéuticamente o inclusive el organismo solo tiende a remineralizar esa zona por la acción de la saliva, que contiene elementos cálcicos, minerales. (24,25)
A medida que avanza la caries tendremos cambios morfológicos. (26)
Esquema que representa los cambios morfológicos o estructurales que se producen en la caries incipiente.

Aumenta porosidad del esmalte superficial
Mancha blanca
Persiste pérdida de minerales 
Colapso del esmalte.(cavidad)
Esmalte intacto.

1.En el 1er cuadro se ve un bloque de esmalte intacto, está indemne tanto la superficie como la zona que está debajo de esta.
2.En el 2do se comienza a producir una lesión de caries temprana. Primero, en la superficie se produce un aumento de la porosidad del esmalte superficial y formación de poros y canales en el interior del esmalte. Esta porosidad permite el intercambio de iones desde y hacia afuera del esmalte y en la subsuperficie se produce aumento de la desmineralización. Si no hay tratamiento y continúa el proceso de desmineralización, este proceso avanza.
3.En el 3ero aumentan los poros de la superficie y en la subsuperficie se incrementa el espesor y la cantidad de canales en el interior del esmalte es mayor. La pérdida de minerales en la subsuperficie que en la superficie ? mancha blanca.
4.Si no hay tratamiento, persiste la pérdida de minerales hasta llegar a la pérdida o ruptura de la matriz colágena del esmalte con formación de una cavidad. (26,27)

Características histológicas de la caries incipiente

Zona Superficial

Indemnidad de superficie (Esmalte intacto y ? porosidad).
Pérdida de minerales bajo, de un 5%.

Cuerpo de la lesión (lo que está en la Subsuperficie)

Pérdida de minerales 18 a 50%.
Cuando se está en caries activa o aguda en vías de desmineralización vamos a tener crecimiento de esta zona.

Zona Oscura

Pérdida de minerales 5 a 8%
Mayor pérdida de minerales
Cuando la caries incipiente está en vías de regresión o remineralización va a crecer esta zona a expensas del cuerpo de la lesión.

Zona Traslúcida

Representa la zona de avance de la lesión.
Va a estar presente en lesiones activas.
Pérdida de minerales de 1 a 1,5% (26, 27, 28, 29)

La adición de iones de flúor en la superficie sobre la lesión, favorece la remineralización y ayuda a mantener la integridad de la zona. Esto a su vez actúa como un freno en el progreso de la lesión. Estos factores deben ser tenidos en cuenta por el odontólogo interesado en la prevención, en orden, para tener éxito en la prevención o en el freno de la lesión. (21)

El tratamiento de la lesión incipiente se puede realizar a base de dos técnicas, la odontoterapia no invasiva y la intervención mínima odontológica. Obviamente, la odontoterapia no invasiva como su nombre lo indica, nos va a enfocar todas aquellas acciones que no impliquen medidas invasivas en el diente, como educación del paciente, recomendar la remineralización de los tejidos que están afectados, el uso de farmacología antibacteriana y todos los tratamientos sin preparación cavitaria como son algunas lesiones cervicales por la pérdida de tejido dentario, en que no necesitamos hacer ninguna obturación, sino que adherimos material cuando es preciso. (30, 31,32) Cuando hablamos de mínima intervención odontológica, nos referimos exactamente a eso, por ejemplo: a la acción de los sellantes que requieren tan solo desmineralizar la zona de fisuras, la abrasión que se realiza por el láser o aire, el uso de ozono, una técnica que se llama fisurotomía o la técnica RPR (retroversión preventiva con resina), entre otros. (24)

La educación la vamos a fijar en el control de la dieta, la higiene y el cuidado de la placa bacteriana; la remineralización se basa, principalmente, en el uso de fluoración terapéutica, el empleo de antibacterianos (están todos involucrados: agentes aniónicos, catiónicos, no iónicos, enzimas, etc.) (20)

La remineralización de la pieza dentaria es proceso natural, no tenemos que hacer nada para que la misma se remineralice cuando hay una lesión incipiente, ya que se produce un proceso natural que tiende a remineralizar la zona afectada. Consiste básicamente en el depósito de sustancias minerales o inorgánicas en aquellas áreas en que esas sustancias fueron removidas. (26)

¿Como podemos ayudar entonces a que se produzca este fenómeno de remineralización? Uno de los elementos es el CPP (péptido caseína fosfato) y el ACP (fosfato de calcio amonio), que intervienen en el balance de la desmineralización y remineralización y se utilizan como suplemento alimenticio en chicles, enjuagues bucales, dentífricos, y tiene por objeto, reparar las pérdidas de mineral en ambientes ácidos producidos por bacterias. Tienen un efecto remineralizador en una solución poco concentrada (0.5-1% de cpp-acp) equivale a 500 ppm de fluoruro y además inhibe la adherencia de la placa al diente (S.mutnas- S.sobrinus). (33,34)

¿Como funciona esto? El calcio y el fosfato se unen débilmente a la zona de la superficie dentaria donde está la placa bacteriana. Cuando se produce el ataque ácido hay una pérdida de mineral de la superficie dentaria y los enlaces que son débiles se rompen, liberando el calcio y el fosfato, además de producir un incremento en la cantidad de calcio y fosfato libres para ser unidos al diente nuevamente. La placa bacteriana y la saliva se saturan con calcio y fosfato y actúan como una reserva mineral, y a partir de esa reserva, la superficie dental se remineraliza. En la medida que baja el pH los enlaces se sueltan y permiten esta sobresaturación de minerales. (33,34)

Podemos hacer un mecanismo semejante con la fluoración, pues sabemos que existe una gran concentración de iones en la saliva, pero también tenemos fosfato y calcio en la estructura cristalina del diente, la hidroxiapatita. Este mineral sale de acá cuando se producen alteraciones del pH bajo 5,5 en forma tal que pasa a la saliva, pero si a esta agregamos iones flúor, entonces obtendremos una sobresaturación de flúor en la saliva, que es captado por el diente, formando un cristal que se llama fluorapatita, en reemplazo de la hidroxiapatita. ¿Qué ventaja tiene hacer esto? Que el cristal original de hidroxiapatita al ser transformado en fluorapatita se convierte en un cristal mucho más grande y resistente al ataque ácido y es resistente al punto que el pH para disolver la fluorapatita debe ser menor 4,5 veces, en lugar de 5,5; entonces, efectivamente, fortalece la estructura dentaria. Por acción de los fluoruros se remineraliza, fundamentalmente, la zona del cuerpo de la lesión. Entonces la remineralización y la fluoración son mecanismos claves para poder mantener la salud bucal sin que haya alteraciones. (35, 36)

Cuando detectamos que hay alguna alteración superficial, entonces estamos en presencia de otros elementos. Que sí precisan otro tratamiento que se conoce como intervención mínima odontológica, que como vimos antes, es el uso de los sellantes, ya sea mediante abrasión por aire o por láser, aplicación de ozono, fisurotomía o técnica RPR. También existen otros elementos que nos permiten ayudarnos, son métodos coadyuvantes en el tratamiento, que no son más que detectores de caries que están muy cuestionados, entre ellos la transiluminación con fibra óptica para detectar si existen o no alteraciones interproximales. Actualmente se está utilizando mucho el diagnóstico con fluorescencia láser, el uso de magnificación ósea, y también de lupas para trabajar, los test de saliva y los test de susceptibilidad a caries, para determinar la presencia o no de unidades formadoras de colonias de microorganismos contribuyentes de caries. (35, 36,37)

El aire abrasivo: La idea es dirigir partículas abrasivas de dióxido de aluminio o de óxido de aluminio contra la superficie dentaria, mediante aire comprimido, para provocar un desgaste o abrasión superficial, eliminando el tejido que está alterado y dejar el esmalte apto para ser sellado o controlado. (37,38)

El ozono también se aplica en la actualidad con el objetivo de controlar las bacterias que están presentes en las zonas afectadas por caries; y una vez eliminada la superficie tratada, se puede proceder a la restauración convencional, con el uso de sellantes, o sencillamente, remineralizando. (26,38, 39)

El ozono es altamente oxidante y resulta tóxico para la microflora bacteriana cariogénica y también oxida los subproductos bacterianos, de manera que elimina la posibilidad de que estos sigan actuando, reduce las unidades formadoras de colonias y disminuye la desmineralización posterior porque inhibe la acción de estos subproductos bacterianos. Se dice asimismo, que promueve una rápida remineralización y detención de las caries, pero de hecho, no hay nada comprobado.

El proceso es corto, con una pieza de mano que se introduce en la boca para eliminar las bacterias de las zonas que están alteradas (surcos) y se supone que en esa zona se produce una recolonización con bacterias normales presentes en la cavidad bucal. Así la cavidad puede restaurarse y sellarse posteriormente.

Restauraciones preventivas con resina: Básicamente cuando tenemos lesiones pequeñísimas de caries o dudas de que si existe o no caries en algunos tejidos, lo que podemos hacer aquí es introducir una fresa, abrir estos surcos de manera tal de poder chequearlos, revisarlos y luego sellarlos, con el mínimo de pérdida de tejido dentario. Para ello contamos con varios elementos como el sistema de fisurotomía (son fresas muy pequeñas y diseñadas para abrir el surco, con tronco cónico de extremo redondo, de forma tal, que si existen caries en la dentina en este extremo, nos permite eliminarlas. Poseen hojas lisas de metal que van puliendo la superficie de nuevo, pero sin dejar una gran cantidad de prismas sueltos; por lo tanto, permite hacer una exploración del surco que es conservadora, y que al mismo tiempo permite eliminar el tejido alterado y luego sellar, en dependencia de la cavidad que hemos hecho. (38,39)

Conclusiones

- La integridad de la fase mineral del esmalte en el medio oral depende de la composición química de los fluidos que lo rodean, saliva y líquido de la placa.
- La caries incipiente es totalmente reversible, pudiendo no ser diagnosticada, ni clínicamente, ni usando radiografías, a pesar de que ya haya penetrado a la mitad del camino a través del esmalte. No deben ser eliminadas, sino que deben remineralizarse.
- El tratamiento de la lesión incipiente lo hacemos mediante dos técnicas: la odontoterapia no invasiva y la intervención mínima odontológica.


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