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Lesiones bucales frecuentemente asociadas a la prótesis dental en pacientes del policlínico “19 de Abril”


AUTORES:
Liset María Frías Figueredo 1
Patricia L. Soto Rodríguez 2
Yunior Yoel Díaz Sablón 2

TUTORES:
Dra. Liscary Fuertes Rufin 3
Dra. Oksana del Valle Zelenenko 3
Dra. Milay Justo Díaz 3
Dra. Leticia Lemus 4

1. Estudiante de Tercer Año. Alumna Ayudante de Prótesis. Facultad de Estomatología. Ciudad Habana.
2. Estudiante de Segundo Año. Alumno Ayudante de Prótesis. Facultad de Estomatología. Ciudad Habana.
3. Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica. Profesora Instructora. Facultad de Estomatología. Ciudad Habana.
4. Especialista de II Grado en Prótesis Estomatológica. Profesor Auxiliar. . Facultad de Estomatología. Ciudad Habana.

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA
FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA
“RAÚL GONZÁLEZ SÁNCHEZ”
Departamento de Prótesis Buco Maxilo Facial

RESUMEN 

El vertiginoso y acelerado crecimiento de la Tercera Edad, exige dirigir gran parte de nuestros esfuerzos hacia la Gerodontología. La aparición de lesiones en la mucosa bucal constituye uno de los principales problemas de salud de este grupo etáreo. Se realizó un estudio analítico retrospectivo de casos y controles, donde se abordó el comportamiento de dicho problema de salud en una muestra de 150 pacientes que acudieron a la consulta de prótesis en el policlínico “19 de abril”. El objetivo principal fue estudiar las lesiones más frecuentes en la mucosa bucal del portador de prótesis total y parcial removible. La aparición de lesiones en la mucosa bucal estuvo condicionada por la mala calidad de la prótesis, la deficiente higiene bucal, la práctica de hábitos traumáticos, el hábito de fumar y el deficiente estado nutricional. Las lesiones más frecuentes fueron la Estomatitis Subprótesis, la Queilitis Comisural y las Queratosis.

Palabras claves: Gerodontología, Lesiones Bucales, Factores de Riesgo.

INTRODUCCIÓN

De todos los elementos del Sistema Estomatognático, la mucosa bucal es la que más directamente se relaciona con la prótesis total que sobre ella asienta (1). Independientemente de la edad, los cambios que se producen en los tejidos de la mucosa bucal son variados y a veces hasta impredecibles; desde simples modificaciones fisiológicas de adaptación (como una leve cornificación del epitelio sin alteraciones) hasta otras modificaciones más complejas, consideradas como modificaciones patológicas, y que incluso, de no poder actuar oportunamente pudieran hacerse irreversibles (2, 3).
En la mucosa de la cavidad oral pueden presentarse manifestaciones patológicas primarias o secundarias y enfermedades sistémicas, tales como: endocrinometabólicas, enfermedades de los órganos hematopoyéticos y afecciones tumorales (4). Existen además, otras alteraciones de la mucosa bucal que pueden considerarse propias de la cavidad oral; entre ellas se encuentran: los daños por agentes externos e internos, las neoplasias benignas y malignas, lesiones y estados premalignos y lesiones pseudotumorales; todas pueden proyectar sintomatología en la cavidad bucal de distinta trascendencia (5,6) con bastante similitud a las que se relacionan con la prótesis, y por tanto, debe realizarse el diagnóstico diferencial entre ambas, aunque una misma lesión puede ser etiológicamente el resultado de factores sistémicos y locales a la vez (7). La mucosa bucal puede sufrir múltiples agresiones, pero la alteración más común en ella es la provocada por factores que están habitualmente dentro de la boca, como son las prótesis en mal estado (8,9).
Las lesiones producidas por prótesis son tan antiguas como el surgimiento de la prótesis misma, ya que al principio los prácticos en dicha materia solo se limitaban a la restauración mecanicista de las piezas perdidas, sin interesarse en la forma integral de estas y de las relaciones de las mismas con el resto del organismo. Ya a mediados del siglo XX comienza a hablarse de cómo los aparatos protésicos producen alteraciones patológicas. Desde entonces se ha recalcado acerca de la importancia que tiene la confección de la aparatología de una forma correcta y de la necesidad de exámenes periódicos.
La mayoría de los autores agrupan las inflamaciones paraprotésicas en agudas y crónicas. Las agudas son las que provocan las prótesis recién instaladas, tales como las úlceras traumáticas y los estados inflamatorios más generalizados (por las reacciones de hipersensibilidad). Las crónicas son las que provocan las prótesis después de un tiempo de instaladas; en este caso se incluyen las hipertrofias marginales y las estomatitis subprótesis. Otros autores las agrupan desde el punto de vista de su etiopatogenia y forma de presentación clínica (9, 10, 11,12).
En la práctica, el estudio y la observación de las lesiones de la mucosa bucal, deberá hacerse, obviamente, de forma integral y aplicándose en cada paciente y a su vez de forma particular y sin dogmas. Solo así lograremos un enfoque preventivo curativo en nuestro trabajo diario durante la atención a estos pacientes, con lo que estaremos ayudando a elevar la calidad de vida del Adulto Mayor. Por otra parte, nos permitirá elevar la calidad de nuestro servicio para el mejor uso y aceptación de las prótesis, reduciendo el número de repeticiones y la posibilidad de aparición de lesiones de la mucosa bucal que tanto molestan, y que obligan en muchas ocasiones a rechazar las prótesis. Asimismo, contribuiremos a alargar la vida y la calidad de la misma a un grupo poblacional de acelerado crecimiento en los últimos tiempos y a partir del conocimiento que podamos obtener, se podrán desarrollar programas de intervención. Con nuestra investigación estaremos ayudando a dar cumplimiento al Programa de Atención del Adulto Mayor y conjuntamente al Programa de Salud Bucal de Estomatología.

OBJETIVOS
General


- Identificar las lesiones más frecuentes en la mucosa bucal en un grupo de pacientes portadores de prótesis dental del policlínico “19 de abril”.

Específicos

- Determinar las principales zonas de aparición de las lesiones asociadas a la prótesis dental en el grupo de estudio.
- Determinar la relación existente entre las lesiones de la mucosa bucal y la Diabetes Mellitus.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo a una muestra de 150 pacientes que tuvieran cualquier tipo de lesión en la mucosa bucal. Los mismos fueron seleccionados en un período de tiempo comprendido entre septiembre del 2006 y enero del 2007 y de forma aleatoria, a partir del universo de población perteneciente al área de salud del policlínico “19 de abril”, y que a su vez eran portadores de prótesis.

Criterios de inclusión:
- Paciente portador de prótesis total o parcial removible que presentaran lesiones en mucosa bucal debido al uso de - dicha prótesis.
- Pacientes mayores de 16 años de edad que portaban prótesis.
- Pacientes pertenecientes al área de salud del policlínico “19 de abril”.
- Pacientes que no presentaran alteraciones mentales, nerviosas y/o psíquicas que dificultaran su colaboración con la investigación.
- Pacientes que manifestaron por escrito su consentimiento para participar en el estudio, según criterios de la Ética Médica.

Criterios de exclusión:
- Pacientes que presentaron lesiones en mucosa bucal no asociada al uso de la prótesis dental.
- Pacientes menores de 16 años de edad.
- Pacientes no pertenecientes al área de salud del policlínico “19 de abril”.
- Pacientes con enfermedades sistémicas, ya fueran crónicas y agudas con excepción de la Diabetes Mellitus.
- Pacientes con alteraciones mentales, nerviosas y/o psíquicas que les impidieran colaborar con la investigación.
- Bajo prescripción de medicamentos diariamente.
- Embarazadas.

Se tuvieron en cuenta los principios de la Bioética Médica, que aplicándose a nuestro estudio, consiste en que todo paciente con lesión en la mucosa bucal y portador de prótesis total, tiene el derecho de ser estudiado y atendido con la calidad requerida en cuanto a este problema de salud se refiere, ya que con tales proyecciones, es posible evitar, a su vez, consecuencias de mayor implicación para la salud de sus tejidos blandos, al tiempo que se favorecen los resultados del tratamiento rehabilitador y se mejora además, el estado de salud bucal, lo cual beneficia y eleva la calidad de vida del individuo.
A los pacientes que integraron el grupo de estudio se les pidió el consentimiento informado y se les aplicó un formulario que tuvo como punto de referencia el que aparece en el manual Encuestas de Salud Bucodental. Métodos Básicos, cuarta edición, del año 1997, realizándose algunas modificaciones, de acuerdo a las características y necesidades de nuestro estudio. Algunos datos fueron obtenidos mediante el interrogatorio y otros mediante el examen clínico intrabucal practicado en el sillón dental y con luz artificial.

PRESENCIA Y LOCALIZACIÓN DE LESIONES
Mediante el examen clínico intrabucal se determinó la presencia o no, así como la localización de las afecciones ya mencionadas, previo adiestramiento y consulta bibliográfica nacional e internacional, del Manual de Encuesta Buco-Dental y de los Criterios de la OMS del año 97.
El examen intraoral para determinar la presencia de lesión, así como su localización, se realizó siguiendo la metodología propuesta por el Programa de Detección del Cáncer Bucal, que consiste en el examen minucioso de la boca y de las estructuras que tienen relación con ella, y se siguió siempre el mismo orden: labios (superior e inferior), carrillos, paladar duro y blando, rebordes alveolares residuales, lengua y suelo de la boca. Se presentaron los resultados en tablas como valores absolutos y relativos (%). Se utilizó el procesador de texto el Microsoft Office Word, la hoja de cálculo Excell para tablas y el programa SPSS para el procesamiento estadístico.

RESULTADOS

Tabla 1: Lesiones más frecuentes en la mucosa bucal del Adulto Mayor portador de prótesis dental, Policlínico “19 de abril”. Ciudad de la Habana. 2006-2007

LESIONES EN LA MUCOSA BUCAL n=150 

No. 

Queilitis angular 

78 

52 

Estomatitis subprótesis 

44 

29.3

Queratosis 

11

7.3 

Ulcera traumática 

6.0 

Hiperplasia inflamatoria crónica 

2.6

Glositis 

0.6

Otras  

0.6 

Total  

150 

100 

Fuente: Encuesta.

Gráfico 1: Lesiones más frecuentes en la mucosa bucal del Adulto Mayor portador de prótesis, Policlínico “19 de abril”. Ciudad de la Habana. 2006-2007.




Tabla 2: Localización de la lesión en la mucosa bucal. Policlínico “19 de abril”, Ciudad de la Habana. 2006-2007

LOCALIZACION DE LAS LESIONES n=150 

No. 

Comisura labial 

70 

46.6 

Paladar 

46 

30.6 

Reborde alveolar 

10 

6.6 

Fondo de surco 

5.3 

Carrillos

4.0 

Labios 

3.3 

Lengua y suelo de boca 

3.3 

Total  

150 

100 

Fuente: Encuesta.

Gráfico 2: Localización de la lesión en la mucosa bucal. Policlínico “19 de abril”, Ciudad de la Habana. 2006-2007

Tabla 3: Pacientes diabéticos con lesión en la mucosa bucal. Policlínico “19 de abril”. Ciudad de la Habana, 2006-2007

PACIENTES CON LESIONES  

No. 

Diabético 

97 

64.7 

No diabético 

53 

35.3 

Total 

150 

100 

Fuente: Encuesta

Gráfico 3: Pacientes diabéticos con lesión en la mucosa bucal. Policlínico “19 de abril”. Ciudad de la Habana, 2006-2007

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

En la Tabla 1 se observa la prevalencia de lesiones en la mucosa bucal. En los pacientes de nuestro estudio, la lesión más frecuente resultó ser la Queilitis Comisural, que afectó al 52%. Como ya sabemos, esta afección l es una forma clínica de Candidiasis crónica atrófica y su etiopatogenia parte casi directamente de una prótesis en mal estado, cuyo defecto radica específicamente en la dimensión vertical disminuida. Una altura del tercio inferior de la cara por debajo de lo normal hace que el pliegue comisural se acentúe, quedando doblada una piel sobre otra. Esta será una zona constantemente húmeda, situación que se ve favorecida en personas que tienen como hábito tocar y mojar con la punta de su lengua el ángulo bucal, lo cual facilita que se infecten, porque el medio húmedo las hace susceptibles a ser colonizadas por microorganismos. Existen factores generales que pueden tener importante repercusión local para la aparición de queilitis comisural, porque entorpecen los mecanismos de respuesta autoinmunne y/o de defensa, o porque predisponen a las infecciones, tal es el caso de la Diabetes Mellitus descompensada (5, 13,15).

A pesar de ser tan importante y frecuente, son pocos los estudios que incluyen en su observación esta lesión, al parecer, porque no está considerada como premaligna. Por suerte, en algunos pesquisajes se tuvo en cuenta, comprobándose que existía una prevalencia inferior a la de nuestra muestra. En la distribución de lesiones detectadas en la mucosa bucal, en un examen realizado a 200 pacientes, pudimos observar que la mayoría de ellos estaban diagnosticados también con el Síndrome de Disquinesia Bucolinguofacial (16). En una muestra más amplia de 2277 suecos de 65 a 74 años de edad, la prevalencia era del 10%.(2).

En poblaciones de otros consultorios bajo circunstancias muy parecidas a las nuestras, esta lesión se comportó de igual forma, o sea, en primer orden de aparición, conjuntamente con la Estomatitis Subprótesis. Esta fue precisamente la segunda lesión en orden de frecuencia de aparición en los pacientes de nuestra muestra, representando un 29,3%. A pesar de que el agente causal primario es sin duda alguna la Cándida albicans, recordemos que este es un hongo oportunista de la microflora bucal normal, y todas aquellas circunstancias que rompen el equilibrio entre el huésped y el saprofito, favorecerán el desarrollo de dicha entidad (17-19); también así se comportó en un estudio de prevalencia de lesiones en la Ciudad de México, donde la lesión ocupó el segundo lugar de prevalencia con un 14 % de población Adulta Mayor afectada (11, 21,22).

Uno de los resultados más alarmantes de nuestro estudio es la cifra elevada de lesiones bucales que pueden comprometer más seriamente la salud general, pudiendo incluso, poner en peligro su vida en caso de no ser identificados y tratados oportunamente. Nos referimos a las lesiones premalignas. Llama la atención que el 7,3% del total de las lesiones observadas fueron diagnosticadas como queratosis en cualquiera de sus estadíos (queratosis difusa, queratosis focal o franca leucoplasia). Un estudio analítico y observacional de caso y control no pareado realizado años anteriores en el oriente del país incluyó a 400 personas y 100 de ellas presentaron lesiones premalignas y malignas de la cavidad bucal (esta cifra representó el 25 % del total). A nivel nacional se comporta algo similar si observamos el más reciente Estudio Epidemiológico realizado por el MINSAP (22, 24,27). Después de las queratosis se observó la úlcera traumática, en un 6.0% de los afectados. El resto de las lesiones, como la hiperplasia inflamatoria crónica, la glositis, el épulis fibroso, el papiloma y el fibroma, se observaron con menor frecuencia en nuestra muestra.

En la Tabla 2 podemos apreciar que en nuestro estudio, la zona más afectada por lesión en la mucosa bucal de los pacientes resultó ser la comisura labial (46,6%), lo cual es totalmente lógico sabiendo que la lesión más frecuente fue precisamente la queilitis comisural. Seguidamente se vio afectada la mucosa del paladar (30,6%), y a su vez, la lesión que más se observó fue la estomatitis subprótesis, y en menor proporción las queratosis y úlceras. En mucha menor cuantía de pacientes se vio afectado el reborde alveolar (6,6%), el fondo de surco (5,3%), y la mucosa de los carrillos (4,0%). En un orden de insignificante consideración se vieron afectados los labios (3,3%), la lengua y suelo de la boca (3,3%). En estudios realizados en las poblaciones de otros consultorios (11, 21,22), la región anatómica que más afectación tuvo fue el labio, seguido de la mucosa de los carrillos. Sin embargo, otros autores como Martínez y Bello Santo encontraron que la lengua era el lugar predilecto en el que aparecía la mayor cantidad de lesiones en la mucosa bucal, con un predominio de las úlceras traumáticas.

Resulta imprescindible la identificación de aquellas condiciones patológicas crónicas y/o de incapacidad física o psíquica que pueden influir en la salud oral y en el tratamiento odontológico. (13, 14, 28,29). Es muy diversa la cantidad de cuadros médicos que pueden comprometer la salud general del paciente, pero la Diabetes Mellitus es, sin duda alguna, una de las de mayor significación para la salud bucal.

En la Tabla 3 podemos apreciar que un 64.7 % de los sujetos con lesión estaban diagnosticados como diabéticos. En estos pacientes, producto del poco control y grado de descompensación de su padecimiento, se produce una disminución en la actividad de los polimorfonucleares (alteraciones en la estructura de los capilares sanguíneos con microangiopatía), que consiste en un engrosamiento de la lámina basal, donde tiene lugar un adelgazamiento de la membrana basal, cambios en sus fibras colágenas y una inflamación endotelial. Todas estas alteraciones vasculares son degenerativas y traen consigo dificultades en la actividad de intercambio transmembrana, ya sea de oxígeno, anticuerpos, polimorfonucleares y productos de desechos (30). Conjuntamente, los cambios en el metabolismo de la glucosa favorecen la proliferación bacteriana, alterando la microflora bucal, lo que a su vez trae consigo una mayor vulnerabilidad de los tejidos a las infecciones. Los mecanismos que influyen en la respuesta de la mucosa bucal frente a una determinada agresión, se encuentran comprometidos por todas las razones explicadas anteriormente. Todos parecen coincidir en que esto se explica presumiblemente en relación directa con la hiperglucemia (disminución del nivel de glucosa) y la microangiopatía que condicionan la migración de granulocitos y su actividad fagocítica, a la vez que comprometen la vascularización del área afectada (31), presentándose una disminución en la proliferación y crecimiento celular, así como una disminución en la síntesis del colágeno y un incremento en la actividad de la colagenasa (17-19,32); además, ocurre un descenso en la resistencia a las infecciones, lo que equivale a decir un aumento en la predisposición y susceptibilidad a estas, que también serán más severas. Además la cicatrización de los tejidos estará entorpecida, será pobre y retardada. El estudio de prevalencia de alteraciones de la mucosa bucal en el Adulto Mayor ya mencionado y realizado en la Ciudad de México (27), arrojó que una tercera parte de los encuestados padecían Diabetes Mellitus. En dicha población se encontró una alta incidencia de Estomatitis subprótesis (32%), Candidiasis eritematosa (14%) Hiperplasia fibrosa (18%) y Queilitis comisural asociada a Cándida Albicans (8 %).

CONCLUSIONES

1. Las lesiones más frecuentes en la mucosa bucal del portador de prótesis fueron la queilitis comisural y la estomatitis subprótesis seguida de las queratosis.
2. Las zonas más afectadas por lesiones en la mucosa bucal fueron la comisura labial, el paladar y el reborde alveolar.
3. La mayoría de los pacientes con lesiones en la mucosa bucal asociadas al uso de prótesis dental presentaban Diabetes Mellitus.

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