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Estomatología Regenerativa. De las células madres a la Ingeniería Tisular

Autores:
Angélica María Cruañas Hernández *
Elizabeth Martínez Castro **
Carmen Lourdes Bermudo Cruz ***

Tutor:
Dr. Orlando Guerra Cobian ****

* Estudiante de 5to año de Estomatología. Alumna Ayudante de Cirugía Maxilofacial
** Estudiante de 3er año de Estomatología y Alumna Ayudante de Cirugía Maxilofacial
*** Estudiante de 3er año de Estomatología y Alumna Ayudante de Ortodoncia
**** Especialista I Grado Cirugía Maxilo Facial. Diplomado Educación Medica Superior. Profesor Asistente.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
Facultad de Estomatología
“Raúl González Sánchez”
Departamento de Cirugía. Ciudad de la Habana, 2007

Introducción

En los últimos años el término “célula madre” ha tomado gran importancia desde que la terapia génica y la clonación son temas de discusión en la literatura mundial. Desde que en 1998 se aislaran y cultivaran exitosamente células madres procedentes de embriones humanos, la literatura científica ha recogido exhaustivamente cada acción relacionada con estas, existiendo cerca de 125 000 publicaciones científicas biomédicas en estos últimos 25 años y unos 33 000 desde el año 2000 al actual.

De manera natural, los tejidos del cuerpo a lo largo de la vida sufren un desgaste, del que se defienden, y desarrollan una capacidad intrínseca de autorenovar esos tejidos que se desgastan. De no existir esta renovación, se reduciría considerablemente la esperanza de vida de los seres vivos. La nueva medicina regenerativa, se propone reparar los tejidos dañados utilizando mecanismos similares a los que de forma natural usa el organismo para la renovación de las poblaciones celulares que van envejeciendo y que deben ser sustituídas por otras que suplen su función.

El sistema estomatognático no resulta ajeno a estos fenómenos patológicos o degenerativos, y estando asociado a múltiples funciones de desempeño concomitante, los tejidos bucales son blanco fácil de las entidades, pero dadas sus características de presentar elementos de las distintas estirpes celulares, tales como: una vascularización rica, la posibilidad de representar sus patrones reparativos, que han sido altamente estudiados, con posibilidades de reproducirlos xenológicamente, resulta propicio, con la medicina regenerativa, apreciar la cavidad bucal como fuente y asiento de los procederes biotecnológicos relacionados con la terapia celular, la ingeniería tisular y los bancos de tejidos. 1, 2, 3

Motivados por estas líneas de desarrollo, nos damos a la tarea de hacer la presente revisión bibliográfica y nos surge la interrogante: ¿resultan las células madres un método terapéutico, seguro y práctico? Como objetivo nos propusimos identificar el estado actual de las investigaciones con células madres presentes en la pulpa dental de dientes temporales, permanentes y ligamento periodontal, y sus perspectivas, para la aplicación clínica en la Ingeniería Tisular.

Desarrollo

Se realizó la presente revisión bibliográfica con el objetivo de conocer el estado actual de las investigaciones y aplicaciones de las células madres en el complejo bucal. Se estudiaron 62 artículos de fuentes primarias recopilados de forma electrónica y considerados de impacto científico. La medicina regenerativa es la disciplina médica que se ha basado fundamentalmente en los nuevos conocimientos sobre las células madres y en su capacidad de convertirse en células de diferentes tejidos. Se sustenta en la terapia celular, en la administración de elementos subcelulares y en la ingeniería de tejidos, conductas utilizadas para reemplazar por células sanas a las células dañadas por diversos procesos en determinados tejidos, propone reparar los tejidos dañados mediante mecanismos similares a los que de forma natural emplea el organismo para la renovación de las poblaciones celulares que van envejeciendo y que deben ser sustituidas por otras que suplen su función.1, 2,3

Los mecanismos que posee el organismo de regeneración, reparación y renovación de tejidos son limitados y dependientes de la rapidez de instauración del daño o degeneración. En 1916 Danchakoff describe la presencia de una célula como precursora de otras en la médula ósea, lo que fue confirmado posteriormente por Sabin y Maximow, constituyendo estos hallazgos las primicias de los sucesos asociados a las células madres.4
Una célula madre es una célula "genérica" que puede hacer copias exactas de sí misma indefinidamente. Además, una célula madre tiene la capacidad de producir líneas celulares especializadas para varios tejidos del cuerpo, tales como: músculo cardíaco, tejido cerebral, tejido hepático, fibras periodontales y dentina, entre otras; asimismo se le han añadido dos propiedades funcionales, con la capacidad de implantación persistente, tanto en tejidos dañados como en sanos. 5, 6, 7,8
En un inicio se utilizó el mismo término que en inglés: Stem cells, pero más paulatinamente se han introducido diversos nombres que han estado en dependencia más bien del criterio del traductor. Así, encontramos acepciones como estas: células troncales, células tronco, células precursoras, células progenitoras y células estaminales.9, 10 Por otra parte, la célula progenitora o precursora puede considerarse una célula que ya ha alcanzado una diferenciación parcial y ha perdido la capacidad pluripotencial de la célula madre.9

Todas las células somáticas del organismo tienen, en principio, el mismo contenido genético (el mismo genoma, que es la totalidad de genes de un organismo), no obstante, lo que distingue las células de una estirpe de las células de otra estirpe no es, por tanto, la información genética de que disponen, sino la expresión diferencial de unos u otros genes (la expresión de los genes se traduce en la síntesis de proteínas); así, las células que expresan determinados genes, producen unas proteínas específicas. Lo que determina qué genes expresa una célula y qué genes no expresa, no es el contenido genético de la célula, sino factores externos al genoma, entre los que se hallan el microambiente en que vive la célula, que contiene gran cantidad y diversidad de señales que le indican y le ordenan cuál debe ser su patrón de comportamiento. Estas señales se denominan globalmente factores epigenéticos (que pueden ser factores externos a la célula o bien factores intracelulares).11-16

Existen dos tipos básicos

Células madres embrionarias (1981): Deriva del embrión de los mamíferos en su etapa de blastocitos, que se obtienen de fetos abortados Son útiles para propósitos médicos o para investigación, porque pueden producir células para casi todos los tejidos del cuerpo. Deriva del embrión de los mamíferos en su etapa de blastocitos. Después de la penetración del espermatozoide, el óvulo fecundado adquiere la condición de cigoto, en el que durante su recorrido por la trompa de Falopio, se van produciendo sucesivamente distintos períodos de división celular que incrementan rápidamente el número de sus células, las cuales reciben el nombre de blastómeros. Aproximadamente a los 3 días, el embrión tiene el aspecto de una esfera compacta que se denomina mórula y que contiene de 12 a 16 blastómeros. Alrededor de los 4 días llega a la cavidad uterina, y sobre los 5, comienza a introducirse líquido en su interior para formar una cavidad: el blastocele. En esta etapa, el cigoto se llama blastocito y posee en uno de sus polos una agrupación celular que recibe el nombre de masa celular interna o embrioblasto, que forma una prominencia dentro del blastocele. Células de la masa interna no mantienen indefinidamente in vivo su capacidad de generación de cualquier tipo celular, pues estas se van diferenciando progresivamente en los diversos tipos celulares durante la fase intrauterina del desarrollo. Sin embargo, cuando se extraen de su ambiente embrionario natural y se cultivan in vitro, sí son capaces de proliferar ilimitadamente, y a su vez, mantener su potencial de generar células capaces de diferenciarse en cualquiera de los tejidos del organismo. En este estado es que se califican como células madres embrionarias. Puesto que estas células proceden de un embrión humano vivo, desde el primer momento su manipulación y destino se ha enfrentado en diferentes países a una fuerte oposición, basada principalmente en aspectos éticos, religiosos y políticos. El primer reporte acerca del aislamiento de células madres embrionarias provenientes de blastocitos humanos data de 1994, cuando se determinó que estas células in vitro se diferencian espontáneamente en estructuras multicelulares conocidas como “cuerpos embrionarios”, que contienen elementos de las tres capas germinales a partir de las cuales se pueden forman varios tipos de células como cardiomiocitos, neuronas y progenitores hematopoyéticos, entre otros .17- 25

Células madres germinales (EG). No es tipo básico. Se localizan en la cresta germinal de los fetos, lugar donde se produce la diferenciación de la línea germinal. Algunos las consideran también embrionarias.

Células madres adultas o somáticas: se ha definido como una célula especializada dentro de la organización de las células de un tejido específico de un organismo ya formado, que está restringida en su capacidad de diferenciación y es capaz únicamente de generar células del tejido que representa, a las que debe recambiar de forma natural, aunque han mostrado en determinadas condiciones, capacidad para diferenciarse en células de diferentes linajes, así las células madres hematopoyéticas son capaces de diferenciarse en diversos tejidos, entre ellos: endotelio, músculo cardíaco, músculo estriado, hepatocitos, neuronas, piel e intestino. El término "célula madre adulta" puede confundir, porque tanto los niños como los adultos las tienen. Se ha señalado la existencia de células madres adultas en varios sitios del organismo, que incluyen: médula ósea, sangre periférica, sangre del cordón umbilical, cerebro, médula espinal, grasa, pulpa dentaria, vasos sanguíneos, músculo esquelético, piel, tejido conjuntivo, córnea, retina, hígado, conductos pancreáticos, folículo piloso, tejido gastrointestinal y pulmón.

Las células madres también se han clasificado, según su potencialidad celular, en: totipotentes, pluripotentes y multipotentes.

Totipotentes: son aquellas que en las condiciones apropiadas son capaces de formar un individuo completo, pues pueden producir tejido embrionario y extra-embrionario.

Pluripotentes: son las que tienen la habilidad de diferenciarse a tejidos procedentes de cualquiera de las 3 capas embrionarias, aunque estas células por sí solas no pueden producir un individuo, ya que necesitan el trofoblasto; sí originan todos los tipos de células y tejidos del organismo. En esta categoría estarían las células provenientes de la masa celular interna del blastocito.

Multipotentes: que pueden diferenciarse en distintos tipos celulares procedentes de la misma capa embrionaria, lo que las capacitaría para la formación de tipos celulares diferentes, pero no de todos. 26-38

CÉLULAS MADRES EN LA CAVIDAD BUCAL
Se han identificado 4 grupos principales de células madres en la cavidad bucal, de sus tejidos específicos.39, 40, 41,42
- Células Madres en pulpas de dientes temporales (SHED CELLS).
- Células Madres en pulpas de dientes permanentes (DPSCs).
- Células Madres presentes en espacios periodontales (PDLSCs)
- Células Madres de la Mucosa Bucal

Células madres en pulpas de dientes temporales (SHED CELLS)
Songtao Shi, odontopediatra del Instituto Nacional Dental de Investigaciones Craneofaciales de Bethesda, Maryland, en sus experimentos iniciales utilizó un diente de su hija. "Una vez que se le cayó, comenzamos a mirarlo cuidadosamente", dijo Shi. Al observar en el mismo, tejido de color rojo, lo extrajo y lo examinó en el laboratorio, y de allí logró extraer células madres vivas. 43,44

Aisló células madres adultas en dientes temporales de niños de 7 u 8 años de edad. Previamente había aislado células madres en dientes permanentes y amplió el estudio a los deciduales. Los dientes fuentes de células, fueron mantenidos por los padres de los niños (en leche y refrigerados), para garantizar la viabilidad celular. Las pulpas dentales se extrajeron y manipularon enzimáticamente, obteniéndose cultivos de células madres. Se encontró más frecuencia en los incisivos que en los molares de células madres y que entre un 12 y un 20% de las células en pulpas de dientes deciduales eran células totipotenciales. Estas células fueron denominadas SHED CELLS (células madres exfoliadas de dientes deciduales).

Las SHED CELLS, se sometieron a factores tisulares de crecimientos diferenciados en cultivos y se logró la diferenciación en células nerviosas, adipositos y odontogénicas, identificadas clínica e inmunofenotípicamente. Estas células SHED, fueron trasplantadas a tejidos cerebral y dérmico en ratas inmunocomprometidas y desarrollaron características nerviosas, muy replicables y viables. Así, estas células, presentes en todos los individuos, resulta una fuente segura de un material replicable para producir dentina y tejido neurológico autogénico.45, 46,47

Células madres en pulpas de dientes permanentes (DPSCs)

Las población de células madres adultas en pulpas dentales de dientes permanentes también resultan muy evidentes y estas se han denominado DPSCs. El rasgo más llamativo de estas células es su capacidad extrema de regenerar el complejo pulpa- dentina compuesto por una matriz mineralizada con túbulos lineales, con odontoblastos y tejido de contenido fibroso, rico en vasos sanguíneos, con semejante disposición al complejo dentina-pulpa adulto. Se ha encontrado también que las DPSCs son capaces, al igual que los osteoblastos, de expresar marcadores óseos, tales como: sialoproteínas óseas, fosfatasa alcalina, colágeno tipo I y osteocalcina. La diferenciación a esta línea ósea es regulada por la familia osteoreguladora de TGFß y las citoquinas. Así existe gran similitud entre la expresibilidad genética de las células madres de pulpas de dientes permanentes y las células madres de estroma medular, precursoras de los osteoblastos (BMSSCs) 48, 49,50

La principal fuente de células madres adultas de dientes permanentes son los terceros molares, extraíbles entre los 19 y 29 años de edad por diferentes razones. Estas células madres tienen la ventaja de ser autógenas y de baja inmunogenicidad. Las DPSCs, incluso pueden experimentar adipogenesis, a pesar de que en la pulpa dental estos elementos tisulares no se presentan. Mediante medios enriquecidos adipo-inductores pueden generar adipositos ácidos grasos rojos 0 positivo, correlacionando esta conversión fenotípica con una expresión del gen temprano, marcador maestro, PPA?2 y el tardío marcador de la lipasa lipoproteica.51


Songtao Shi, estudió el comportamiento de las células madres procedentes de la papila apical, tanto in vitro, como en modelos animales (ratones). Una vez identificadas las células madres apropiadas para crear una nueva raíz, estos investigadores reemplazaron un incisivo de un cerdo enano (tienen una estructura dental parecida a la humana) por una estructura en forma de raíz dental de material cerámico (hydroxyapatite/tricalcium phosphate o HA/TCP) que hacía de molde y de vehículo portador de células madres de papilas apicales procedentes de muelas del juicio, de humanos jóvenes de entre 18 y 20 años de edad.

Tres meses más tarde de implantar estas células los investigadores lograron encajar en la cuenca del antiguo incisivo una corona sintética de porcelana sobre la nueva raíz remineralizada, que contaba con nuevos ligamentos desarrollados allí mismo. Pudieron demostrar, además, que los nuevos tejidos formados eran humanos. Después de seis meses de la implantación los investigadores comprobaron que, aunque el nuevo diente no era tan resistente como los naturales, tenían la suficiente calidad como para cumplir su función. 52

George T. J. Huang, investigador, endodoncista y profesor asociado del Colegio de Cirugía Dental de la Universidad de Maryland, en la edición de diciembre de 2006 del Journal of Endodontics, revisó cuatro casos de caries en preadolescentes tratados por odontólogos taiwaneses que limpiaron el tejido dental infectado de dientes permanentes jóvenes. Pero no lo extrajeron, sino que dejaron las células madres de la pulpa en su sitio. Estas células madres continuaron ayudando a los dientes a recuperarse, regenerarse y madurar, para convertirse en dientes fuertes y sanos.

Los investigadores recalcaron que las células madres en cuestión son células madres adultas (no las controvertidas células que provienen de embriones), que tienen todos los niños y adultos. Además, el procedimiento de limpieza que utilizaron para reemplazar el tratamiento de canal tradicional se basa en la aplicación de una sustancia blanqueadora, no en la introducción de células madres derivadas externamente. Las cámaras de la pulpa de los dientes de los niños que tenían problemas se irrigaron con 20 ml. de una solución al 2.5 por ciento de hipoclorito de sodio, una sustancia química que se usa con frecuencia como desinfectante y blanqueador. Luego de la limpieza, se secaron los dientes y se llenaron con una pasta de hidróxido de calcio, un agente antimicrobiano removible que actuó como biomodulador. No hubo complicaciones y el único efecto secundario observado fue el angostamiento del espacio del conducto de las raíces. Huang y sus colegas llegaron a la conclusión de que los hallazgos "sugieren de manera contundente un cambio de paradigma" en el tratamiento de los dientes permanentes inmaduros, con énfasis en estimular el proceso natural de regeneración del tejido en lugar de interrumpirlo con materiales de empaste artificiales.53

Células Madres presentes en espacios periodontales (PDLSCs)

La reparación del ligamento periodontal parece involucrar las células madres presentes en el mismo para la formación de fibroblastos, cementoblastos y osteoblastos. Estas células aparecen en racimos en la vecindad de los vasos sanguíneos periodontales y presentan características semejantes a las células madres embrionarias.54, 55

Para su obtención, las muestras dentales fueron tomadas de donantes hembras previo consentimiento; los dientes extraídos fueron lavados con solución salina buffer fosfato 3x, con estreptomicina y penicilina, sujetados mediante clanes en las coronas, para lo cual se usó una pieza de mano a baja velocidad y un disco de diamante con adecuada irrigación. A continuación se efectuó una sección de la superficie dental, con profundidad de 0.5mm y se colocó en un medio esencial con 10% de suero de ternero enriquecido, antibiótico y a una atmósfera CO2 al 5%.Después de 10 días de cultivo las células proliferativas tomaron varias morfologías.

Las células con morfología semejante a ligamento periodontal fueron diluidas y cultivadas en láminas de vidrio específicas, cultivadas por 24 horas y tratadas inmunohistoquímicamente. Las células neoformadas debían cumplir los criterios de positividad para los marcadores CD105, CD166, CD29, CD44, representativos de las células madres mesenquimatosas y negativos para marcadores CD14, CD34, y CD45, referidos estos a células hematopoyéticas. Además de estos requisitos, debían tener plasticidad para formar líneas condrogénicas, osteogénicas, y adipogénicas, según el medio enriquecido que se iba a utilizar. Las células madres obtenidas se colocaron en un medio, conjugándose con células habituales del ligamento, en un medio que contenía suero de ternero fetal al 10% y antibióticos. Transcurridos 7 días se identifico inmunohistoquímicamente que el ligamento periodontal adulto neoformado expresaba colágeno III, sin embargo, las células presentaban una morfología más fusiforme. Los niveles de osteocalcina obtenidos fueron menores que los del ligamento normal, las sialoproteínas óseas también fueron identificadas.56

Células Madres de la Mucosa Bucal

Los queratocitos bucales también han sido aislados y cultivados para expresar su totipotencialidad y fueron recopilados de la mucosa oral, cultivados en suero libre de cualquier producto de otra procedencia animal; después de 7 días, se agruparon por morfología y tamaño, seleccionándose los mayores. Se utilizó la novedosa técnica de filtración gravitacional para el sorteo celular asistido (GACS), estas células se sembraron en dermis de cadáver humano de un 1 cm cuadrado de área y luego de cuatro días en medios neutros se obtuvo una monocapa de células, que fue colocada en medio enriquecido y se obtuvo en epitelio estratificado de estructura semejante a la dermis del cadáver, que llegó a tener a los 13 días una extensión de 4 cm.

Esta investigación resultó la base para el aislamiento e inclusión de células madres de la mucosa oral, en mallas de piel sintética, para la reparación de defectos por lesiones cutáneas que tuvieron baja inmunogenicidad, sin contractura cicatrizal después de ser evaluadas por 3 años.57

Reconstrucciones óseas de cuerpos mandibulares con células madres
Los procedimientos reconstructivos de los huesos de la región facial para defectos postraumáticos, tumorales o congénitos, pueden requerir de tejidos sustitutivos, en ocasiones de grandes dimensiones, los que generan defectos en las estructuras donantes. Esta situación puede ser eliminada mediante el uso de la Ingeniería Tisular.

Novedosos diseños de piezas reconstructivas sembradas con células madres se han establecido, con diferentes modelos, según los defectos. Uno de los primeros modelos utilizados se ha denominado modelo minipig (porcino básico que utiliza células madres mesenquimatosas, aisladas, de ileum de cerdo) cultivadas y sembradas en tableros de acido poli- DL-láctico-coglicólico, siendo esterilizadas en iodopovidona al 10%. Esta estructura conformada se colocó en un biorreactor y fue incubada por 10 días en suplementos y medios osteogénicos. Examinado previamente en animales, se crearon cuatro defectos de 2x2 cm en mandíbulas porcinas y se dispusieron en los defectos los tableros creados con sus contenidos celulares. Después de 6 semanas se evaluó el proceso reparativo. Se apreció radiográficamente una zona de radiolucidez con focos de radiopacidad. Histológicamente se determinaron osteoblastos y osteocitos maduros con una red fibrilar colágena densa y focos de endotelio vascular. En otros defectos en los que solo se colocó el tablero poliglicólico solamente se apreció el crecimiento del puente óseo, con un área central poliglicólica. En estudios continuados se han sometido los tableros celulares después de 4 semanas a distracción osteogénica, lográndose por la plasticidad celular, remodelado óseo.58, 59

Reconstrucciones condilares

La articulación témporo-mandibular resulta muy susceptible de afecciones traumáticas, infecciosas o degenerativas que produzcan la destrucción de sus elementos articulares. Para su reparación se han implementado numerosas técnicas e introducido novedosos biomateriales. Se han realizado estudios en ratas, con el objetivo de lograr a expensas de células madres mesenquimatosas, un cóndilo mandibular, semejante al humano, encapsulado en un polímero biocompatible.60, 61

Las células madres mesenquimatosas adultas (MSCs) fueron obtenidas de fémur y tibia de ratas, con aguja 18 y jeringuillas. Colocadas en suero fetal bovino 10%, las células medulares fueron centrifugadas, resuspendidas en suero y cultivadas por 2 semanas. Las células madres mesenquimatosas fueron tripsinizadas y cultivadas para lograr cultivos específicos, y tratadas por separado, con medios osteogénicos (dexametasona, glicerol fosfato y ácido ascórbico 2 fosfato) y condrogénicos (incluyó los anteriores y TGF-ß1).

Después de cultivadas las células fueron colocadas en polidiacrilato disuelto en PBS, suplementados con penicilina y estreptomicina. La pieza obtenida fue sepultada en el dorso de ratas con anestesia local y previa inmunodepresión de la misma, nueve semanas después de la implantación el patrón fue escindido del dorso del animal, separándose cuidadosamente la capsula fibrosa que lo rodeaba. Luego se lavó con mucha precaución con PBS y se fijó en formalina al 10%, parafina; seguidamente fue seccionada en cortes de 5 micrones paralelos a su eje axial. También fueron colocadas en distintas tinciones para tipos celulares específicos. La masa neocondilar era firme, opaca y semejante al molde de cóndilo humano que la incluía. Se encontraron capas estratificadas de condrocitos y osteocitos, con condroblastos y osteoblastos asociados con actividad celular adecuada; se identificó también matriz extracelular y una matriz 0 positiva de células semejantes a condrocitos.61

Reconstrucciones radículares dentarias

Resulta uno de los trabajos más recientes de Ingeniería Tisular, publicado en diciembre de 2006 por la revista Plos One de la Public Library Science, norteamericana. La publicación constituye el pilar de futuros trabajos, en los cuales el profesor Songtao Shi, fundamenta que es posible la regeneración dental a partir de células madres. El resultado final del estudio es la formación de un muñón radicular dental incisivo que puede servir de soporte para una corona sintética de porcelana.62

Las células madres resultaron obtenidas de los molares de cerdos y cultivadas con medios nutritivos y de enriquecimiento para formación del complejo pulpa-dentina, para línea osteoblástica y fibroblástica. Después de lograr colonias con las densidades correspondientes se trasplantaron en un medio de suero de ternero fetal a un molde de hidroxiapatita-fosfato tricálcico. Las formaciones radículares neoformadas fueron implantadas en los alveolos residuales, después de la extracción del diente afectado; el muñón implantado fue protegido con férula, en un cerdo inmunodeprimido previamente. Después de tres meses se colocó la corona artificial brindando carga a la formación radicular.62 Fue identificado radiográficamente un espacio periodontal adecuado y una formación dentina con densidad adecuada.

Conclusiones

1.Las células madres dentales SHED CELLS, DPSCs y PDLSCs, resultan un material disponible y autólogo listo para utilizarse en procederes reparativos de los tejidos dentarios.
2.Las células madres adultas (DPSCs), dado su potencial de transdiferenciación, pueden ser utilizadas para la reparación de los tejidos nervioso, cardíaco y óseo.
3.Las células madres periodontales (PDLSCs) evidenciaron una fuerte plasticidad al formar de manera adecuada, el complejo cemento-fibras periodontales, manteniendo su expresión histológica y enzimática.
4.Los medios de enriquecimiento específicos, modelos de soportes y marcadores enzimáticos deben ser incrementados par lograrse más especificidad.
5.No existen aún evidencias de los efectos locales y sistémicos a mediano y largo plazos, de la terapia celular y de las modificaciones de los patrones genéticos celulares que estas pudieran generar.


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