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Disfunción eréctil, un problema de salud afrontable

Autor:
Pavel Palacios Jiménez *

* Estudiante de 4to. Año de medicina y Alumno Ayudante de urología.
Facultad Comandante Manuel Fajardo

La disfunción eréctil (DE) es la incapacidad de conseguir y mantener una erección suficiente para tener una relación sexual satisfactoria. Es un fenómeno de implicación fisiológica y psicológica que repercute de forma negativa en la vida íntima del paciente afectado y de su pareja. 1

Puede asegurarse que todo hombre experimenta un fenómeno de DE en algún momento de su vida, mas eso no significa que sea impotente pues la DE sólo se diagnostica cuando el paciente no logra una erección firme en el 25% de los intentos de tener relaciones sexuales. 2

La epidemiología reportada de esta entidad noseológica difiere mucho entre los autores que la han estudiado y esto a su vez está influenciado por las situaciones socioculturales que la rodean en las diferentes sociedades. Un estudio refleja que está presente entre el 44% y 52% de los varones comprendidos entre los 40 y 70 años, de ellos el 17,2% presenta una DE de grado mínimo, el 25,2% de grado moderado y el 9,6% manifiesta una DE completa. El estudio EDEM realizado con hombres españoles refleja que el 12% de los varones comprendidos entre 25 y 70 años de edad presentan DE.

Las nuevas alternativas de tratamiento que han ido apareciendo en el mercado, fundamentalmente la parición en 1998 de la Viagra (Sildenafil), han devuelto las esperanzas de solución de esta situación de salud y han influenciado en que se incremente las consultas por DE.1

Mecánica de la erección

El pene anatómicamente está formado por dos cámaras llamadas cuerpos cavernosos, que ocupan el largo del órgano (figura 1). Estos cuerpos cavernosos están formados por un tejido esponjoso muy distensible. Los cuerpos cavernosos están protegidos por una lámina de tejido conectivo llamada túnica albugínea. El tejido esponjoso contiene músculos lisos, tejidos fibrosos, espacios, venas y arterias. La uretra, se encuentra incluida en el cuerpo esponjoso y es el canal para orinar y eyacular; el cuerpo esponjo se halla debajo de los cuerpos cavernosos formando la cara ventral del pene.

Anatomía del PeneFigura 1. Las arterias (arriba) y venas (abajo) penetran en las cavidades largas y llenas que se ubican a lo largo del pene los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso. La erección ocurre cuando los músculos relajados permiten que los cuerpos cavernosos se llenen con sangre en exceso alimentada por las arterias, mientras que se bloquea el drenaje de sangre a través de las venas.

El órgano sexual más vigoroso es el cerebro, está exitación mental es coadyuvada con la estimulación directa de los receptores sensitivos de las zonas erógenas del cuerpo y así comienza la erección. La excitación sexual provocada por la estimulación mental y sensitiva, permitin que fluya la sangre y llene los cuerpos cavernosos. La sangre crea presión en los cuerpos cavernosos, haciendo que el pene se expanda. La túnica albugínea es la responsable de la conservación de la erección contribuyendo a retener la sangre en el pene y mantener su firmeza. El fin de la erección ocurre con la contracción de los músculos del pene para parar el flujo de entrada de la sangre y la apertura del flujo de salida de los canales. 3

La mayoría de los casos de DE (70-80 %) están asociados con orgánicos no psicógenos. La DE puede ser consecuencia de alteraciones en uno o en varios de los factores implicados en el proceso de la erección, tales como: bloqueo de las arterias, incapacidad de los vasos sanguíneos dentro del pene para almacenar sangre o daño en los nervios del pene o el área pelviana. Los bajos niveles séricos de testosterona pueden ser también los causantes de la DE.

Las situaciones que más frecuentemente producen impotencia son:

- Enfermedades vasculares que disminuyen el flujo sanguíneo al pene, como la Diabetes, hipertensión arterial, el exceso de colesterol o las enfermedades cardíacas.
- Enfermedades neurológicas que afectan la propagación de la respuesta sexual efectora hacia el órgano diana: el pene.

-Secundaria a la ingestión de fármacos (algunos de ellos empleados para tratar la hipertensión y las depresiones.

-Depresión nerviosa.
-Factores de riesgo sociales: Tabaquismo, alcohol, drogas, estrés.

La diferenciación clínica de la impotencia orgánica y psicógena puede hacerse evaluando síntomas como la erección matutina así como el tiempo de evoluición; en los pacientes en los cuales se prolonga por más de tres meses sin la concomitancia de ningún factor estresante, droga o alcohol, la sospecha de DE orgánica se hace más consistente.


El diagnóstico de DE se sustenta en cuatro pilares: historia clínica (incluida la psicosocial), examen físico, pruebas de laboratorio y técnicas de radiología diagnóstica, siendo de estos los tres primeros los más importantes. 2,3
En la historia clínica deberá tenerse en cuenta los antecedentes de enfermedades que puedan potenciar los riesgos de padecer DE, así como su vinculación con otros factores de riesgo, tales como: alcohol, tabaco, drogas. Deben reflejarse además los antecedentes sexuales como inicio de la DE, frecuencia, calidad y duración de cualquier erección, etc. Se investigará la motivación para el tratamiento y las expectativas del paciente pues si recordamos la parte psicológica del mecanismo de la erección es imprescindible tener un paciente con actitud positiva ante el tratamiento para obtener buenos resultados. La DE es lógicamente cosa de dos por lo cual es necesario entrevistar a ala pareja sexual del paciente para valorar su actitud ante la enfermedad; una pareja positiva ante el tratamiento es un factor necesario para la obtención de buenos resultados. Los pacientes sin pareja sexual estables son bien complejos para el tratamiento.

Al examen físico debe realizarse la inspección y palpación del pene buscando incubaciones (Enfermedad de Peyronie) o aumento de la sensibilidad al tacto como signo de afección nerviosa; han de explorarse los pulsos pedios para descartar problemas vasculares, es importante descartar signos de afección secundaria de Hipertensión Arterial (HTA) y Diabetes Mellitus (DM). Asimismo se realizará un tacto rectal y resultará necesario explorar los caracteres sexuales secundarios para descartar un problema hormonal. 2,3

Las pruebas de laboratorio estarán encaminadas a descartar enfermedades sistémicas. Incluyen recuentos de sangre, análisis de orina, perfil de lípidos, mediciones de creatinina y enzimas hepáticas. La dosificación de testosterona en la sangre es útil para descartar la DE secundaria a hipogonadismo y está especialmente indicada en pacientes con deseo sexual disminuido. Otras investigaciones más sofisticadas son el monitoreo de las erecciones que ocurren durante el sueño (tumescencia peniana nocturna) puede ayudar a descartar ciertas causas psicológicas de la DE. El fundamento de esta prueba se basa en que los hombres tienen erecciones involuntarias durante el sueño. La ausencia de dichas erecciones, es un indicador de DE de causa orgánica no psicológica. Aún cuando dicho de ese modo, la prueba de tumescencia peniana nocturna parece ser la panacea no resultan cien por ciento confiables y no se ha obtenido entre los científicos un consenso de sus indicaciones precisas. También se utilizan pruebas de respuesta eréctil tras inyección de medicamentos vasodilatadores en el pene.

Existen novedosas y a su vez costosas técnicas imagenológicas destinadas a complementar el diagnóstico de DE: la cavernosometría y la cavernosgrafía de infusión dinámica (DICC) que consisten en inducir una erección con medicamentos para medir la capacidad de almacenamiento del pene; además, es conveniente indicar una ecografía para medir la presión de las arterias del mismo y hacer una radiografía para tener una información anatómica detallada. Esto es necesario en algunos pacientes. 2,3

El tratamiento de la DE estará en dependencia de la etiología e incluye psicoterapia, terapia con medicamentos, dispositivos de vacío y cirugía. 3

Ante un paciente con disfunción eréctil es primordial no comenzar a buscar causas extremadamente raras ni orientar pruebas sofisticadas y altamente costosas. Será importante comenzar con la eliminación de los factores de riesgo antes mencionados: alcohol, tabaco, drogas y descartar la posibilidad de que DE presentada por el paciente sea secundaria a la ingestión de algún medicamento. 3


Tratamiento psicológico

En caso de DE de causa psicógena, bastará con eliminar los factores estresantes que están afectando el paciente y devolverle al confianza en su desempeño sexual. Para ello se necesitará del concurso del psicólogo de la consulta multidisciplinaria que trata a estos pacientes, que debe estar dotada además de un endocrino y por supuesto, un urólogo.

Tratamiento farmacológico

La era del tratamiento farmacológico de la DE comenzó en el año 1998 con la salida al mercado del primer fármaco en presentación oral para tratar la DE: el Sildenafil conocido comercialmente como Viagra. 3

Existen actualmente tres medicamentos que pueden administrarse en forma de tabletas para tratar la impotencia: el Sildenafilo (Viagra®) antes mencionado, el Vardenafilo (Levitra®) y el Tadalafilo (Cialis®), que actúan bloqueando una enzima específica del pene (fosfodiesterasa 5) y de esta manera potencian los mecanismos naturales de la erección. Como son potenciadores naturales de la erección, es necesario que exista estimulación sexual para que funcionen.
Estos inhibidores de la fosfodiesterasa 5, grupo farmacológico al que fueron asignados por su mecanismo de acción, ofrecen buenos resultados en más del 70% de los pacientes y son bien tolerados. 3

Sildenafil (Viagra)

Su presentación farmacológica es en tabletas de 25, 50 y 100 mg. La mayoría de los pacientes comienzan con 50 mg. Debe tomarse una tableta entre media y una hora antes de tener relaciones sexuales. No debe ingerirse más de una en 24 horas. 4

Desgraciadamente los beneficios del Sildenafil (Viagra) no pueden ser disfrutados por todos. No se debe ser medicados a pacientes que consuman mononitrato y dinitrato de isosorbide, tabletas sublinguales o aerosoles de nitroglicerina o nitroglicerina en cualquiera de sus presentaciones.

De igual forma no se recomienda convinar el Sildenafil con otros medicamentos para la DE.

Efectos Secundarios

Dolor de cabeza, enrojecimiento y calentamiento de la cara y de la parte superior del cuerpo, malestar estomacal, secreción nasal abundante (nariz mocosa), cambios en la visión (las cosas se pueden ver azules).
El efecto secundario más común es el dolor de cabeza. Los cambios en la visión son los más infrecuentes. Se aconseja consultar al médico cuando aparece cualquier efecto secundario que ocasione molestias así como alertar al paciente de la posible aparición de estos para que no tome por sorpresa, es frecuente que el paciente logre la erección y no disfrute de la relación sexual por preocupaciones relacionadas con uno de estos efectos secundarios que debieron haberse explicado minuciosamente, en la consulta en la consulta en que se prescribió el medicamento. 4

Vardenafilo (Levitra)
La dosis recomendada para adultos es de 10 mg, administrados aproximadamente de 25 a 60 minutos antes de la actividad sexual. En base a la eficacia obtenida y al grado de tolerancia del paciente, la dosis se puede aumentar a 20 mg o disminuirla a 5 mg. La dosis máxima recomendada es de 20 mg. Para los ancianos se recomienda una primera dosis de 5 mg. En base a la eficacia y tolerabilidad, se puede incrementar a 10 mg y después a 20 mg. 5

Contraindicaciones para el uso de Vardenafilo (Levitra)
Está contraindicado para personas con hipersensibilidad para el Vardenafilo, en hipertensos, así como aquellos que estén tomando derivados del nitrato. Tampoco debe usarse en personas que presenten contraindicaciones para la actividad sexual, como angina inestable y afecciones cardiovasculares graves. No debe usarse en pacientes con antecedentes de accidente isquémico reciente.

Se ha demostrado que dosis únicas de 10 mg y 80 mg de vardenafilo por vía oral prolongan el intervalo QTc en una media de 8 mseg y 10 mseg, respectivamente. Es importante evitar la administración de fármacos que puedan prolongar el intervalo QTc, como vardenafilo, en pacientes con factores de riesgo importantes, como por ejemplo, hipopotasemia, prolongación congénita del intervalo QT, administración concomitante de medicamentos antiarrítmicos clase IA (por ejemplo, quinidina, procainamida) o clase III (por ejemplo, amiodarona o sotalol).

El vardenafilo a dosis terapéutica no causa efecto sobre la agregación plaquetaria, en conjunción con el ácido acetilsalicílico no afecta el tiempo de sangrado y no existen estudios contundentes en su utilización con pacientes ulcerosos.5

Efectos Indeseables

Es fármaco bien tolerado por regla general. Las reacciones adversas más frecuentes cefaleas y enrojecimientos. Se han descrito además reacciones tales como: inmunológicas: hipersensibilidad (< 0.1%), sobre el sistema nervioso central: cefaleas (> 10%) mareos (1-10%), somnolencia (<1%). Trastornos oculares: Aumento del lagrimeo, cromatopsia, conjuntivitis (< 1%).

El aumento de la presión intraocular aparece en raras ocasiones. Las alteraciones cardíacas: taquicardia, palpitaciones, angina de pecho (< 15). Muy raras veces isquemia miocárdica. No son tan infrecuentes las alteraciones vasculares tales como: enrojecimiento facial (<10%), hipertensión, hipotensión, hipotensión ortostática (< 1%).

También puede provocar trastornos respiratorios: congestión nasal (>1%), disnea, epistaxis(< 1%) en muy raras ocasiones edema laríngeo; gastrointestinales: náusea, dispepsia (>1%), aumento de las enzimas hepáticas (<1%) y trastornos de la piel y de los tejidos blandos: reacción de fotosensibilidad, edema facial, erupciones cutáneas.

Los trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: mialgias, dolor de espalda (< 1%) se reportan en muy raras ocasiones, lo mismo sucede con la rigidez muscular. 5

Tadalafilo (Cialis)


La dosis recomendada es de 20mg, debe ser tomado entre 30 minutos y una hora antes de la actividad sexual, tiene un efecto de 36 horas. No debe administrarse más de una tableta diaria. 2

El Tadalafilo (Cialis), no debe usarse en pacientes con hipersensibilidad demostrada al tadalafilo y tampoco cuando se lleve tratamiento con nitratos como el dinitrato de Isosorbide, el uso de betabloqueadores constituye también una contraindicación. 6,7

Efectos Indeseables

Se han descrito cefalea, diarreas, malas digestiones, dolor de estómago, fotofobia y alucinaciones de colores en la visión, mareos, rubor facial, en mayor o menor intensidad.

Estudios aleatorizados definieron una preferencia de 3:1 del uso del taldenafilo contra el sildenafilo mayormente en pacientes mayores de 50 años y con DE moderada. Los pacientes tratados con tadalafilo reportaron un número de incidencias de coito superior a los que se les administró sildenafilo. Ambos medicamentos demuestran ser seguros y los efectos indeseables en la mayoría de los pacientes no motivan el abandono del tratamiento. 7,8

Otros medicamentos orales para la DE

Yohimbina: Empleado como medicina popular durante años, actualmente existe evidencia de que puede mejorar la potencia en un tercio de los hombres con DE leve, sobre todo en combinación con el antidepresivo trazodone.

Tratamientos hormonales

La terapia con testosterona está indicada sólo en hombres con hipogonadismo. Puede utilizarse por vía oral, intramuscular o en parches. La testosterona no se recomienda nunca para hombres con niveles normales de hormona masculina; en éstos puede mejorar el impulso sexual, pero a costa de causar daños sobre la próstata y el hígado, a veces irreversibles. Cuando la impotencia se debe a niveles excesivos de la hormona prolactina, puede ser útil el uso de la bromocriptina.

Otros: Se han utilizado, con distintos grados de éxito, medicamentos como pentoxifilina (Elorgan®), naltrexona -un antídoto de la heroína y la morfina-, o el antihipertensivo minoxidil con rusultados no reflejados suficientemente en la literatura.2

Dispositivos de vacío

Los dispositivos de vacío mecánicos son empleados para lograr la erección mediante un sistema de succión al vacío, este mecanismo conduce la sangre hacia el pene, hinchándolo y expandiéndolo. Los dispositivos tienen tres componentes: un cilindro plástico, en el que se coloca el pene; una bomba, que extrae aire fuera del cilindro y una banda elástica, que se coloca alrededor de la base del pene para mantener la erección después de retirarse el cilindro y durante la relación sexual evitando que la sangre fluya de vuelta al cuerpo (figura 2).

Instrumento constrictorFigura 2. Un instrumento constrictor de vacío causa una erección creando un vacío parcial alrededor del pene, lo que envía sangre a los cuerpos cavernosos. Aquí se muestran los componentes necesarios: (a) un cilindro plástico, que cubre el pene; (b) una bomba, que extrae aire fuera del cilindro; y (c) un anillo elástico, el cual, cuando se ajusta sobre la base del pene, atrapa la sangre y mantiene la erección después de retirarse el cilindro.

Una variación del dispositivo de vacío involucra una vaina de goma semirígida que se coloca en el pene y permanece allí después que se logra la erección y durante la relación sexual. 3

Cirugía

La cirugía en los pacientes con disfunción eréctil tiene dos vertientes, la cirugía vascular y la implantación de una prótesis peniana.

La cirugía vascular se utiliza en los hombres cuya impotencia es causada por alteraciones del sistema vascular del pene, los más frecuentes en la juventud son las fugas venosas, la ateroesclerosis va tomando protagonismo a medida que los pacientes se van acercando a la tercera edad Se practican fundamentalmente dos tipos de operaciones:

Cirugía de revascularización (anastomosis): Conexión de una arteria de la pierna con las arterias del dorso del pene, desviando cualquier bloqueo y aumentando el flujo sanguíneo.

Ligadura venosa: Se realiza para disminuir la salida de sangre del sistema vascular que irriga los cuerpos cavernosos del pene. La técnica es sencilla, consiste en ligar las venas que están causando un drenaje excesivo de sangre del pene. 2

La colocación de una prótesis de pene consiste (figuras 3 y 4) en implantar un dispositivo que puede causar que el pene se vuelva erecto; esta constituye una opción terapéutica segura para pacientes con DE orgánica sin buena respuesta a los inhibidores de la fofodiesterasa 5 o que mala adherencia al tratamiento. Las principales complicaciones radican en la infección y problemas mecánicos; el adelanto tecnológico y el ascenso en la curva de entrenamiento médico han provocado que estas complicaciones se reduzcan cada vez más en las series publicadas decreciendo de cifras iniciales del 30% al 40% de los pacientes a entre 3% y 8% actualmente. 3

Implante InflableDisfunción eréctilFigura 3. Con un implante inflable, la erección se produce estrujando una pequeña bomba (a) implantada en el escroto. La bomba hace que el líquido fluya desde un depósito (b) que se aloja en la pelvis inferior a dos cilindros (c) que se alojan en el pene. Los cilindros se expanden para crear la erección.

Disfunción eréctil

Resonancia magneticaFigura 4. Resonancia Magnética Nuclear de una prótesis de pene en estado de erección. Proyección sagital y coronal. 9

La valoración de someter a un paciente a cirugía protésica peniana debe ser individual en cuanto al riesgo-beneficio que reporta al paciente su implantación. El paciente deberá estar informado de los distintos modelos de prótesis que existen, las ventajas y desventajas de cada una de ellas, así como la irreversibilidad del proceso, debido a que de ser retirada la prótesis, el espacio abierto para ella será ocupado por tejido cicatricial, que impedirá la respuesta ante cualquier tratamiento farmacológico o con dispositivos al vacío. 10

La prótesis de pene no produce cambios ni en el tamaño ni en la sensibilidad del glande, no aumenta la sensibilidad, aunque sí la facilidad para lograr un orgasmo, tanto para el paciente como para su pareja. El funcionamiento de la prótesis no se podrá equiparar con el del pene normal, pues no se logrará una erección tan rígida como en el pene normal ni una flacidez como la fisiológica.

Se hallan en el mercado varios modelos de prótesis con diferentes características técnicas, así como de precio, costando las más caras hasta cinco veces las más económicas. Existen prótesis rígidas, semirrígidas, maleables y neumáticas; en el caso de las rígidas, tienen el inconveniente de que el paciente estará en erección continua, hecho que puede causar cierto grado de vergüenza social y coartación social del paciente. 11

En el caso de las prótesis neumáticas, poseen dos cilindros, con una cavidad cada uno en su interior que se implantan en los cuerpos cavernosos, para conectarse a un reservorio de líquido estéril hasta donde regresa el líquido, una vez concluido el coito, haciendo presión sobre el pene.

En algunos estudios en los que se ha investigado el grado de satisfacción sexual de los pacientes se reporta estado satisfactorio en el 80% de los casos, faltando en la mayoría de los estudios la opinión de la pareja; otros análisis reflejan un 83% de satisfacción, aunque en la mayoría de los estudios publicados no se han utilizado cuestionarios validados, lo que introduce sesgos en la investigación.10, 11

Estudios Experimentales

Se ha utilizado la prostaglandina E1 (PE1) en el tratamiento de la DE con resultados alentadores. En una serie de pacientes en estudio se ha experimentado la inyección en el pene de (PE1) o la introducción de un gránulo comprimido que contiene el fármaco en la uretra contra placebo, obteniéndose resultados satisfactorios, donde al menos el 63,3% de los pacientes tuvo un coito satisfactorio bajo el tratamiento. El beneficio fue proporcional a la dosis administrada, y de los efectos indeseables, el más frecuente fue un poco de dolor. Los pacientes prefirieron la vía uretral para la administración del medicamento. 12

Se ha comenzado la investigación sobre la ingeniería tisular en el tratamiento de la disfunción eréctil. Los cuerpos cavernosos resultan un órgano diana excelente para la terapia génica, por su localización externa y un sistema circulatorio independiente, por lo que los resultados en la regeneración de tejido cavernoso son halagüeños, no pudiendo decirse lo mismo para los tejidos vasculares y nerviosos presentes en el pene y que intervienen en el mecanismo de la erección. 13

Bibliografía

1.-Vianca Zulaica C.; Disfunción Erectil. http://www.fisterra.com/guias2/PDF/ derectil.pdf
2.-La disfunción eréctil. Impotencia. (CIALIS®-VIAGRA®-LEVITRA®) [editorial].
http://www.tuotromedico.com/temas/impotencia.htm
3.-Disfunción Eréctil [editorial] (NKUDIC). Http://kidney.niddk.nih.gov/spanish/ pubs/impotence/index.htm
4.-Sildenafil (Viagra) [editorial].
(AAFP) http://familydoctor.org/online/famdoces/
home/men/reproductive/465.printerview.html
5.-Vardenafilo. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/medmaster/ a604008-es.html
6.-Tadalafil [editorial]. Medlineplus; http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ druginfo/medmaster/a604008-es.html
7.-
Martín-Morales A , Moncada Iribarren I , Cruz Navarro N , Sanz Terrada B, Cassinello Hervás A, Chan M, (et al). Eficacia y seguridad de Tadalafilo en dos regímenes de dosificación diferentes en pacientes españoles con disfunción eréctil: Resultados procedentes del estudio SURE realizado en 14 países europeos. Actas Urol Esp. 2006;30(8):791-800; http://www.urologiacolombiana.com/guias/003.pdf
8.-L. Rodríguez Vela, E. Lledó García, O. Rajmil, D. Mo, A. Cassinello,J. Casariego. Preferencia de Tadalafilo vs Sildenafilo en pacientes españoles con disfunción eréctil: resultados procedentes de un estudio multicéntrico internacional. Actas Urol Esp 2006; 30 (1): 67-79; http://www.actasurologicas.info/v30/n01/pdf/3001OR10.pdf
9.-Atlas de Urología. Prótesis de Pene. http://www.uroatlas.net/androl/protesis-pn.htm
10.-Atienza Merino G. La prótesis de pene en el tratamiento de la disfunción eréctil. Actas Urol Esp 2006; 30 (2): 159-169; http://www.actasurologicas.info/v30/n02/pdf/3002OR05.pdf
11.-Conde Olasagasti José L. Efectividad y seguridad de las Prótesis de Pene. (AETS). Madrid, Octubre de 1998
12.-Urciuoli R, Cantisani TA, CarliniI M, Giuglietti M, Botti FM. Prostaglandina E1 para el tratamiento de la disfunción eréctil (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Plus, número 4, 2007; http://www.actasurologicas.info/v30/n01/pdf/3001OR10.pdf
13.-Schultheiss D, Jonas U. Medicina regenerativa en andrología: Ingeniería Tisular y terapiagénica como posibles opciones de tratamiento para lasdeformaciones peneanas y la disfunción eréctil. Actas Urol Esp. 2006;30(8):801-811; http://www.actasurologicas.info/v30/n08/pdf/3008OR08.pdf