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Incidentaloma Suprarrenal

Autores:
Kenia Álvarez Pérez*
Dannys Rivero Rodríguez*

* Estudiantes de Sexto año de la Facultad Comandante Manuel Fajardo.

INTRODUCCION:
Los incidentalomas son masas suprarrenales descubiertas de forma accidental.
Se calcula que entre el 0,35 al 4,36% de las exploraciones abdominales realizadas mediante ecografía, TAC o resonancia magnética demuestran una lesión suprarrenal previamente no sospechada (1).
Etiológicamente la mayoría (> 90%) son benignos y no secretores (adenomas, quistes, lipomas, miolipomas, etc.) y aproximadamente un 4% son malignos (carcinomas primarios o metastásicos, neuroblastomas) (2).
Hay dos aspectos claves en el manejo de estas masas, por una parte determinar su naturaleza o, por lo menos, descartar malignidad, y por otra parte descartar producción hormonal patológica. No obstante, no hay unos criterios claros sobre el tipo de estudio diagnóstico a realizar.

Paciente estudiado:

MI: Dolor de cabeza.

HEA: Paciente masculino de 37 años de edad, mestizo procedente de área rural con antecedentes de salud que acude a consulta por presentar desde hace 15 días dolor de cabeza el cual se va intensificando con el paso del día, zumbido de oídos y visión borrosa. Según refiere el paciente en varias ocasiones se le la tomado la tensión arterial en presencia de estos síntomas y ha estado elevada (no especifica cifras). Se decide su ingreso para estudio y tratamiento.

Antecedentes patológicos familiares: No refiere
Hábitos Tóxicos: Fumador (hace 5 años) (media cajetilla diaria)
Operaciones: No refiere
Transfusiones: No refiere
Alergia a medicamentos: No refiere

Examen Físico:

Peso: 75Kg Talla: 178cm

TA: 160/110 mmHg. Resto del examen físico normal.

Exámenes Complentarios:
Hemograma: 12.4g/l. Hematocrito: 0.41. Eritrosedimentación: 65mm/s. Colesterol: 7.2mmol/L. Triglicéridos: 2.2mmol/L Sodio: 141mmmol/L. Potasio: 3.9mEq/L Creatinina: 79mmol/L. Acido Úrico: 325mmol/L.
RX de Tórax: Normal
Electrocardiograma: Sin alteraciones.
Ultrasonido renal: Muestra una lesión nodular hipoecogenica en área de glándula suprarrenal derecha.
Tomografía axial computarizada (TAC) abdominal: en la que se aprecia una glándula suprarrenal derecha agrandada de volumen, de morfología más o menos ovoidea de unos 23 x 9 mm, bien delimitada, que no capta contraste de forma significativa, sin otros hallazgos patológicos en suprarrenal izquierda ni en resto de cavidad abdominal.

Planteamientos Sindrómicos:
Síndrome de hipertensión Arterial (Dado por cifras tensionales elevadas)
Síndrome Tumoral abdominal (Dado por hallazgo ultrasonográfico).

Diagnostico Nosológico:
Hipertensión Arterial Esencial
Incidentaloma Suprarrenal Derecho.

Diagnósticos Diferenciales:
Se descartan todas las causas de Hipertensión Arterial Secundaria debido a Endocrinopatía (Hipofisiarias, Tiroideas, etc.) Cardiovasculares y renales por no presentar datos positivos en el interrogatorio, examen físico y exámenes complementarios compatibles con dichas entidades.

Feocromocitoma: Ocupa el 6.5% de todos los diagnósticos que se realizan de incidetalomas. A pesar de que cursan con Hipertensión Arterial se descarta por no acompañarse de taquicardia e Hiperhidrosis, aunque se hiciera necesario realizar exámenes complementarios de certeza como son la detección de acido vanilmandélico, metanefrinas y catecolaminas urinarias. (3-4)

Hiperaldosteronismo primario: En presencia de incidentaloma tiene una incidencia del 7 %. Dicha patología tambien cursa con Hipertensión Arterial pero se descarta por no presentar Hipocalcemia e Hipercaliuria. El diagnostico de certeza se realiza determinando los niveles de aldoterona plasmática junto a una actividad de renina plasmática suprimida. Se hace necesario diferenciar el adenoma productor de aldosterona del hiperaldosteronismo idiopatico por hiperplasia nodular. El adenoma suele ser pequeño, inferior a 2cm y estructura homogenea en la TAC mientras que en la hiperplasia nodular existe un agrandamiento bilateral de la suprarrenal con niveles de aldosterona plasmatico inferior al que encontramos en el adenoma productor de aldosterona. (4)

Adenoma productor de glucocorticoides: Se presenta en el 0.035% de los casos de incidentalomas, a pesar de cursar con Hipertensión Arterial se descarta por no presentar obesidad. Otros metodos para corroborar dicha patología es a traves del test de supresión nocturna con 1 mg de Daxametasona y en caso de no inhibir la producción de Cortisol se confirmará mediante la supresión con dosis altas de Daxametasona. En estos casos se hace necesario descartar el adenoma autónomo de la suprarrenal (Síndrome de Cushing) de la hiperplasia nodular por adenoma hipofisario (Enfermedad de Cushing) o producción ectópica de ACTH. (5)

Carcinoma Suprarrenal: Patología poco frecuente, tiene una incidencia del 0.05% de todas las masas suprarrenales. Se descarta por ser un tumor grande mayor de 6 cm, hormonalmente activo pudiendo producir feminización, virilización entre otras alteraciones. Mediante el ultrasonido renal y la TAC abdominal pudiera realizarse el diagnostico diferencial pues esta patología regularmente se presenta con aspecto heterogéneo, bordes irregulares, infiltrada en estructuras vecinas y acompañada de adenopatía, entre otras características. (1)

Metástasis: La descartamos por no encontrar alteraciones en otros sistemas que frecuentemente infiltran este órgano, como son las neoplasias pulmonares, renales, hepáticas entre otras.
Por lo que concluimos que este caso se trata de una Hipertensión Arterial Esencial que no guarda relación con el incidentaloma suprarrenal que por incidencia y características debe corresponder a un adenoma normofuncionante benigno aunque para corroborar dicha afirmación se hace necesario realizar pruebas especificas mencionadas en los acápites anteriores.


La conducta a seguir en este paciente fue:
Para la Hipertensión Arterial Esencial: Modificación de estilo de vida y tratamiento farmacológico.
Para el incidentaloma suprarrenal seguimiento periódico clínico, ultrasonográfico y determinación hormonal.

BIBLIOGRAFÍA 
1.  Prinz R, Brooks M, Churchill R, Graner J, Lawrence A, Paloyan A. Incidental asyntomatic adrenal masses detected by computed tomographic scanning. Is operation required? JAMA 1982; 163: 701-4.
2.  Vilardell E. Enfermedades de las glándulas suprarrenales. En: Farreras - Rozman. Medicina Interna. 13ª ed. Barcelona: Doyma, 1995; 2: 2138.
3.  Rodríguez A, Cánovas G, Díaz I. Enfermedades de las glándulas suprarrenales. En: Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Madrid: Hospital Universitario 12 de Octubre (4ª ed.), 1998; 641-51.
4. Sheps SG.Liang NS y Klee. Diagnostic evaluation of pheocromocytoma. Endocrinol metab clin north Am17. 397.1988.
5.  Federico J, Soriguer Escofet. Masa suprarrenal descubierta casualmente. Manual de pruebas diagnósticas en Endocrinología. 1ª ed. Madrid 1994; 87-100.
6.  Leal- Cerro A, Ayala C, Venegas E. Protocolo diagnóstico-terapéutico ante un incidentaloma. Medicine 1997; 7 (46); 2051- 5.

ANEXOS

tumor

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