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Resincronización biventricular en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada.

-- Valoración del primer paciente en Villa Clara

Autor:
Ebrey León Aliz.*
* Estudiante de 6to año de Medicina. Instructor no graduado de Cardiología.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca es una enfermedad debilitante, que limita la vida diaria del paciente y que es habitualmente mortal, responsable del incremento importante de los costos del tratamiento médico, farmacológico y de las múltiples hospitalizaciones. El uso de la farmacoterapia sigue jugando un papel importante y el trasplante cardíaco constituye una alternativa en estos pacientes; sin embargo, a pesar de estas ventajas el pronóstico general sigue siendo reservado.

Por otro lado la terapia de resincronización biventricular constituye una alternativa en aquellos pacientes con datos de insuficiencia cardíaca (clase funcional NYHA de II a IV) y con intervalo PR prolongado con un BCRIHH en el electrocardiograma, QRS mayor de 120 ms y que presentan una cardiomegalia grado II o III con función ventricular izquierda (FEVI) menor de 35% y diámetros en el ecocardiograma diastólicos mayores o iguales de 60 mm. Estos pacientes parecen beneficiarse mediante la estimulación sincrónica de ambos ventrículos, donde las alteraciones mecánicas como la asincronía ventricular son corregidas mediante la estimulación cardíaca. Últimamente se está estudiando su uso en pacientes con QRS estrecho. En este momento la evidencia de asincronía intra e interventricular es el mejor parámetro para predecir los pacientes que responden a esta terapia2,3 .

Mediante esta terapia se logra la reducción de la insuficiencia mitral sistólica, la mejoría de la función sistólica y una disminución en la génesis de arritmias ventriculares. Tiene, asimismo, efectos favorables sobre el remodelamiento miocárdico y la mortalidad y disminuye significativamente el consumo miocárdico de oxígeno a pesar de aumentar la contractilidad ventrículo izquierdo2-4.
Entre las limitaciones más significativas de esta técnica se considera la imposibilidad de canalizar el seno coronario, que con la modernización constante de los catéteres de abordaje se ha ido reduciendo este problema5.
El hecho de ser esta paciente la primera beneficiada por esta novedosa técnica en nuestro territorio nos ha motivado a su profundización, estudio y presentación.

PRESENTACIÓN DE LA PACIENTE

MI: Falta de aire.
HEA: Paciente ZMC, femenina, de 65 años de edad, color de piel blanca, con antecedentes de miocardiopatía dilatada isquémica desde hace ± 10 años, Diabetes Mellitus tipo II desde hace 8 años, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y bloqueo de rama izquierda. Refiere que a pesar del tratamiento médico, se mantiene con falta de aire que se intensifica al acostarse al punto de no dejarla dormir, refiere dolor en el pecho, quemante, tanto a esfuerzos mínimos como al reposo, además presenta aumento de volumen de ambos miembros inferiores que se incrementa en las tardes y orinas escasas. Por tal motivo es valorada por un equipo de cardiólogos y se decide tratamiento con terapia de resincronización biventricular, para lo cual se indica su ingreso en el Cardiocentro de Santa Clara “Dr. Ernesto Che Guevara” para realizar dicho tratamiento por primera vez en este centro.

Datos Positivos al Interrogatorio:
Antecedentes de cardiopatía isquémica, Diabetes Mellitus tipo II, HTA e hipercolesterolemia.
Ortopnea.
Angina al esfuerzo y al reposo.
Edemas en miembros inferiores.
Hepatomegalia.

Datos Positivos al examen físico:
Aparato respiratorio: MV conservado, estertores crepitantes en ambas bases pulmonares, FR: 20’
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, presencia de tercer ruido y se ausculta soplo sistólico II/VI en apex. FC: 82 lpm. TA: 110/70.
Abdomen: Suave y depresible, se palpa hepatomegalia ligeramente dolorosa, de borde liso, que rebasa 5 traveses de dedo.

Estudios Complementarios
Hb: 128 mg/dL, Leucocitos: 8 x 109, VSG: 46 mm/h, Glicemia: 5.8 mmol/L, Colesterol: 7.6 mmol/L, Triglicéridos: 3.5 mmol/L, VLDL: 2.1 mmol/L,
Creatinina: 96 mmol/L
EKG: Patrón de bloqueo completo de rama izquierda del haz de His.
Ecocardiograma.
Conclusiones
Desde el punto de vista ecocardiográfico se aprecia dilatación marcada del ventrículo izquierdo con hipofunción global y con anomalías de contractilidad del tabique interventricular que no se pueden precisar debido a BCRIHH. Insuficiencia mitral funcional grado III.
Coronariografía: Coronarias sin lesiones angiográficas.

Descripción del tratamiento

Se implanta un marcapasos tipo DDDR Frontier modelo 5510L, bicameral y autorregulable en frecuencia, generador de resincronización cardíaca y supresor de fibrilación auricular.
Este dispositivo tiene 3 electrodos colocados: uno en atrio derecho, otro en ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo se estimula a través de un tercer electrodo que se coloca a través del seno coronario hasta llegar al ventrículo.
Salvo el abordaje del seno coronario, el resto del proceder es similar a la implantación del resto de los marcapasos.

DISCUSIÓN

Dentro de la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca, debido a la miocardiopatía dilatada existente, ocurre un deterioro progresivo del miocardio con pérdida de la integridad colágena, lo cual favorece una conducción heterogénea de la despolarización ventricular que determina el grado de asincronismo intraventricular, con la consecuente incoordinación de los segmentos del ventrículo izquierdo y
una sístole inefectiva.
Entre el 30 y 50 por ciento de los pacientes con insuficiencia cardíaca existe un bloqueo de rama izquierda asociado, el cual se ha demostrado como predictor independiente de mortalidad. Se plantea que por cada 10ms de anchura del QRS aumenta la mortalidad un 10 por ciento y esta situación es la responsable del asincronismo interventricular, lo que determina un septum paradójico y un desfasaje electromecánico entre la aurícula y ventrículo izquierdos4.
Por último, es importante destacar la asincronía aurículo-ventricular que va a sumar su efecto negativo en estos cuadros, provocando una contracción de la aurícula izquierda con las valvas mitrales cerradas y la contracción del ventrículo izquierdo con las valvas mitrales abiertas.
Al considerar la asincronía existente (intraventricular, interventricular y aurículo-ventricular) esta determina una disfunción diastólica y sistólica con la caída de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y todo el cotejo sintomático clásico en estos pacientes.
Como ya se explicó, la terapia de resincronización biventricular corrige todos estos aspectos y provoca finalmente una mejoría de la fracción de eyección.
En el caso presentado se pueden valorar estos aspectos a los 40 días y 2 meses (gráfico 1) posteriores al procedimiento; se observa una reducción del tamaño del ventrículo izquierdo tanto en diástole como en sístole, así como de la aurícula izquierda y de la presión capilar. Asimismo existe un aumento evidente de la fracción de eyección y en menor medida de la fracción de acortamiento, todo lo cual apunta hacia una sístole y diástole cardíaca más efectiva.
En la actualidad en esta paciente se evidencia una mejoría clínica ostensible, no presenta ortopnea, no edemas, la hepatomegalia se ha reducido hasta un través de dedo, se ha reducido la regurgitación mitral, no existe tercer ruido y no hay estertores crepitantes.
También, es necesario destacar, que la paciente enfrentó una cirugía ortopédica (extracción de una prótesis de cadera antigua por rechazo) la cual pudo enfrentar, con un procedimiento anestésico adecuado, sin dificultades.

CONCLUSIONES

Un alto porcentaje de pacientes llega a tener mejoría clínica tras el implante de un dispositivo de resincronización y, por tanto, la terapia de resincronización cardíaca es una alternativa terapéutica válida en muchos pacientes con disfunción ventricular sistólica asociada a bloqueo de rama izquierda.
Todavía quedan numerosas interrogantes por resolver. Los nuevos estudios que se están desarrollando nos ayudarán a ampliar la cantidad de pacientes que puedan ser beneficiados con este tratamiento, así como se valoran otras alternativas para llegar a optimizarlo.

BIBLIOGRAFÍA

1.Guevara-Valdivia ME. La resincronización ventricular en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Vol. 73 Supl. 1/Abril-Junio 2003:S60-S65
2.Bayés de Luna A, Cygankiewicz I, Viñolas X, Carreras F, Grande C, Rodríguez E, et al. Resincronización cardíaca: nuevos horizontes. Vol. 74, Supl. 2, 60 Aniversario/Abril-Junio 2004:S468-S473
3.Zayas R, Peix A, Castro J, Quiñones MA, Fayat Y, Dorantes M, et al. Estimulación multisitio en pacientes con disfunción ventricular severa y trastornos de conducción. Rev Cubana Med 2003;42(2):
4.Hernández A, Cervantesa CE, Blanco B, Marín I, Moya JL, Moroe C. Resincronización cardíaca en la insuficiencia cardíaca: bases, métodos, indicaciones y resultados. Rev Esp Cardiol 2004; 57: 680 - 693
5.Blanck Z et al. Electrical theraphy in patients with congestive heart failure. Curr Probl Cardiol 2002 ;27: 38-93.

resincronización biventricular

Gráfico 1. Evolución y seguimiento de la paciente sometida a terapia de resincronización biventricular.

Leyenda: AI: Aurícula Izquierda, VID: Ventrículo Izquierdo en diástole, VIS: Ventrículo Izquierdo en sístole, FE: Fracción de Eyección, FA: Fracción de Acortamiento, Pcap: Presión capilar.

 

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