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Cáncer colorrectal

Autores:
Roberto Manuel Valdés Torres*
Yornys Mesa Viltres*

Tutores:
Dr. Osyari Ipsan Muñoz**
Dr. Juan Antonio Puentes Casanova. ***

*Estudiantes de 6to año de Medicina. Alumnos Ayudantes de Cirugía General
**Especialista de Primer Grado en Colonproctología.
***Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Profesor Instructor de Cirugía General, Hospital Militar “Dr. Carlos J. Finlay”.

RESUMEN

Metodología: Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo de un universo de 92 pacientes operados por el servicio de colonproctología del hospital Central Militar “Dr. Carlos J. Finlay”, en el período comprendido entre los años 2003 al 2005. Se obtuvo la información de las historias clínicas y se determinaron las variables a estudiar. Objetivo: Caracterizar los pacientes operados de neoplasia colon-rectal por el servicio de colonproctología del Hospital Militar “Carlos J. Finlay”, e identificar los procederes quirúrgicos utilizados en los mismos en el período a estudiar. Resultados: Se evidenció que el síndrome proctológico ano-rectal fue la forma de manifestación más frecuente con un 30.3% y hubo un predominio en un 37.9% de las lesiones grado II en cuanto a invasión tumoral se refiere. La localización más frecuente resultó ser la rectal, para un 42.4%. Conclusiones: El grupo etáreo donde más se observó la lesión fue entre 61-70 años; la localización más frecuente fue la rectal y el ultrasonido transrectal y el colon por enema resultaron eficaces para su diagnóstico. La técnica quirúrgica más usada fue la resección abdominoperineal tipo Miles, predominó el estadio II en cuanto a la invasividad tumoral de la clasificación modificada de Astler-Coller, y se comprobó que las complicaciones más frecuentes fueron las sépticas.

Palabras claves: neoplasia colon-rectal, invasión tumoral.

INTRODUCCIÓN

En estos últimos 50 años la medicina moderna, la tecnología y los avances en el campo de la genética han logrado grandes avances y a pasos agigantados en la solución de importantes problemas, que hoy ya son historia, sin embargo, aún quedan enigmas que estremecen la preocupación de los científicos y la humanidad en general, y entre estos tantos sin respuesta, todavía está el cáncer.
Alrededor del 40% de los países del mundo poseen información sobre la mortalidad por cáncer, pero solo el 15 % dispone de información fiable sobre su incidencia. (1)
Se puede estimar que se producen más de 5 millones de muertes anuales por cáncer en el mundo, constituyendo la causa de una de cada 10 muertes anuales producidas y la tercera causa de muerte mundial. (1)
Debido a la necesidad de un control médico periódico para descartar pólipos o cánceres en un estadio inicial, es que surge la idea de esta investigación, para tratar de poner a disposición de los facultativos las características más frecuentes de la patología de modo que puedan en su practica diaria incidir sobre la población de riesgo de forma consecuente, ya que el pronóstico de esta afección mejora notablemente si el diagnóstico se realiza en forma temprana.
El cáncer colon-rectal es la segunda causa de muerte por cáncer, después del cáncer de pulmón en el hombre y el de mama, en la mujer, y ocupa el tercer lugar de presentación entre los cánceres del aparato digestivo, después del gástrico y el de vesícula. Entre un 22% y un 36% de los casos, se presenta la enfermedad avanzada y, en los pacientes, el índice de supervivencia ronda a cero. Se atribuyen a esta enfermedad más de 400 mil muertes en todo el mundo. (2,3)

En los Estados Unidos, murieron aproximadamente 75 000 personas que padecían de cáncer colorrectal en 1989, alrededor del 70% se produjeron en el recto y en sigmoide, con un predominio de personas de más de 50 años de edad. En el año 2005 se detectaron 104 950 nuevos casos de estos cánceres, produciéndose en los primeros 9 meses de ese año un total de 56 290 muertes por esa causa. Anualmente en Chile, cerca de mil personas fallecen a consecuencia de esta enfermedad. En Buenos Aires, según datos del Registro Provincial de Cáncer, el de colon y recto tienen una elevada incidencia, diagnosticándose cada año alrededor de 5 300 casos, lo que implica una tasa de incidencia de 37 pacientes nuevos anualmente, cada 100 mil habitantes. (3 4,5)

En nuestro país el cáncer de colon y recto ha aumentado en los últimos años en alrededor de un 45%. Actualmente se presenta en 6 a 6.5 de cada 100 000 habitantes, lo que representa un promedio de 11 000 nuevos casos por año. La mortalidad inducida por este cáncer es de 10 muertes por cada 100 000 habitantes anualmente, con tendencia al incremento. (6)
El cáncer colorrectal consiste en el crecimiento descontrolado de células anormales en esa parte del intestino. Estas células se desarrollan a menudo a partir de una masa benigna llamada adenoma, que crece en la superficie interna del intestino. Su tamaño varía desde no ser visible hasta medir varios centímetros. Cuanto más grande es el adenoma, más células cancerosas pueden alojarse en su interior. Un cáncer de colon pequeño puede existir durante meses o años sin provocar síntomas. Los esquemas de crecimiento y los síntomas que pueden presentarse dependen de la ubicación del tumor. Si el cáncer no es tratado, se extiende a otros órganos y pueden invadir y destruir el tejido que se encuentra a su alrededor. A este proceso de expansión se le denomina metástasis. (1, 6,7).
El cáncer de colon ha ido aumentando su frecuencia en los países desarrollados. Representa en conjunto el 15% de los tumores diagnosticados en el hombre. (4,7) La tasa de supervivencia a cinco años es del 90% en aquellas personas que han tenido una detección temprana del cáncer; pero sólo son detectados un 37% de estos cánceres en un estadio temprano. (2,8) Si el cáncer se ha diseminado a órganos o ganglios linfáticos cercanos, la tasa de supervivencia disminuye a un 65% y si se ha extendido a órganos distantes, la tasa a cinco años es de un 8%.(3,8)
Las causas exactas del cáncer colorrectal no son conocidas, no puede prevenirse pero sí se puede actuar eficazmente con un diagnóstico temprano.

OBJETIVOS

GENERALES:

objetivoCaracterizar los pacientes operados de neoplasia colon- rectal por el servicio de colonproctología del Hospital Militar Carlos J. Finlay e identificar los procederes quirúrgicos utilizados en los mismos en el período del 2003-2005.

ESPECÍFICOS:

objetivoDeterminar la muestra objeto de estudio teniendo en cuenta la edad, sexo y color de la piel.
objetivoDeterminar el comportamiento de los síndromes clínicos más frecuentes que presentaron los portadores de esta afección.
objetivoRelatar los procederes y medios diagnósticos empleados para la detección del tumor.
objetivoIdentificar la localización más frecuente de la neoplasia colorrectal de la muestra estudiada.
objetivoIdentificar las técnicas quirúrgicas empleadas y su relación con el sitio de localización del tumor.
objetivoDistinguir, la invasividad tumoral en el momento de ser operados estos pacientes.
objetivoDeterminar las complicaciones más frecuentes en el postoperatorio de los pacientes estudiados y su relación con la edad y las técnicas quirúrgicas aplicadas.

METODOLOGÍA

Se trata de un estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo en pacientes operados de cáncer colon-rectal en el Hospital Militar Carlos J. Finlay durante el período correspondiente entre 2003-2005.

El universo estuvo constituido por 92 pacientes operados de cáncer colorrectal y la muestra fueron 66 pacientes con dicha enfermedad.

Los criterios de inclusión fueron que no estuvieran fallecidos, y que las historias clínicas no carecieran de datos de interés para la investigación.

Para obtener la información necesaria se revisaron en el departamento de archivo del hospital 92 historias clínicas correspondientes a los operados por esta entidad por el servicio de proctología en el período de estudio.

Las variables nombradas para el estudio y sus subcategorías fueron las siguientes:

variableEdad (Cuantitativa discreta)- distribuida por grupos etáreos: 31-40, 41-50, 51-60, 61-70, 71-80, >80.
variableSexo (Cualitativa nominal)-masculino o femenino.
variableColor de la piel (Cualitativa nominal)- blanca, negra, mestiza.
variableSíndromes clínicos (Cualitativa nominal)- síndrome proctológico-anorrectal, síndrome anémico, síndrome oclusivo, síndrome general, síndrome disentérico, síndrome tumoral, ninguno (síntomas inespecíficos, asintomático).
variableProcederes diagnósticos (Cualitativa nominal)-tacto rectal, tacto vaginal.
variableMedios diagnósticos (Cualitativa nominal)-ultrasonido abdominal, ultrasonido transrectal, ultrasonido transvaginal, rectosigmoidoscopía, colonoscopía, colon por enema, laparoscopía, tomografía axial computarizada.
variableLocalización tumoral (Cualitativa nominal)-ciego, colon ascendente, colon transverso, sigmoide, recto.
variableTécnica quirúrgica (Cualitativa nominal)-resección tipo Miles, resección tipo Hartman, resección tipo Dixon, hemicolectomía, proceder derivativo, resección segmentaria.
variableEstadio tumoral (Cualitativa nominal)-estadio I, estadio II, estadio III, estadio IV.
variableComplicaciones postoperatorias (Cualitativa nominal)-sin complicaciones, complicaciones sépticas, complicaciones respiratorias, complicaciones digestivas, complicaciones hemorrágicas, complicaciones hidroelectrolíticas.

Como método estadístico se utilizó el por ciento como medida de resumen para la descripción de todas las variables.

Para una mejor interpretación y comprensión de los resultados, los datos se muestran en tablas y gráficos.

RESULTADOS

Tabla 1: Distribución de los pacientes operados por cáncer colon-rectal según grupos etáreos en el hospital Central Militar Dr. Carlos J. Finlay en el período del 2003-2005.

tabla 1
Fuente: Historias clínicas.

Tabla 2: Distribución de pacientes según síndromes clínicos.

tabla 2
Fuente: Historias clínicas.

Tabla 3: Distribución de pacientes según resultados de procederes y medios diagnósticos usados para la detección del tumor.

tabla 3
Fuente: Historias clínicas.

Tabla 4: Distribución de pacientes según la relación de la localización tumoral y la infiltración de capas intestinales.

tabla 4
Fuente: Historias clínicas.

Tabla 5: Distribución de pacientes según la relación localización tumoral-técnica quirúrgica.

tabla 5
Fuente: Historias clínicas.

Tabla 6: Distribución de pacientes según invasión tumoral.

tabla 6
Fuente: Historias clínicas.

Tabla 7: Distribución de pacientes según estadio tumoral.

tabla 7
Fuente: Historias clínicas

Tabla 8: Distribución de pacientes según complicaciones del post-operatorio.

tabla 8
Fuente: Historias clínicas.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Se estudiaron 66 pacientes operados de cáncer colorrectal, de los cuales la mayor incidencia correspondió al intervalo de edades comprendidas entre 61 y 70 años con 26 casos para un 39.4%, seguidos de 18 pacientes que tenían entre 71 y 80 años (27.2 %), lo que coincide con la inmensa mayoría de la bibliografía revisada, manteniéndose la incidencia en estas edades como promedio (1-9) El grupo comprendido entre 31 y 40 años fue el que menos incidencia de esta afección presentó, con solo 2 casos para un 3 %. Predominó el sexo femenino con un 59%, y una proporción de 6,5/5 y la raza blanca con un 75.8%. Muchas son las publicaciones que hablan a favor de la prevalencia del cáncer colorrectal sobre el sexo femenino y en la raza blanca (1-5,10) Incluso, otras han establecido que en el sexo femenino es más frecuente el cáncer de colon, con un índice de 6/5, cuyo resultado es muy similar al nuestro; y que en el sexo masculino incide más el de recto con un índice de 2/1. (8) Sin embargo, hay publicaciones que sus resultados no coinciden con los nuestros, puesto que plantean la misma prevalencia para ambos sexos, con diferencias poco marcadas a favor del sexo masculino, con un mayor incidencia del cáncer de colon que del recto sobre estos, y los de colon derecho más frecuente en mujeres.(6)

Es evidente que estos procesos son polisintomáticos, de modo que tienen diversas formas de manifestarse. En el estudio realizado el síndrome proctológico ano rectal constituyó la mayor forma de presentación de esta entidad, manifestándose sus síntomas en 20 pacientes (30.3%) de la muestra estudiada, lo cual era de esperar, considerando que la localización más frecuente del cáncer fue precisamente en el recto; vemos además como el síndrome disentérico también tuvo una incidencia elevada de un 24.2%. Esta observación coincide con muchas de las fuentes bibliográficas consultadas, que también refieren este síndrome como forma de presentación más frecuente del cáncer colorrectal. No obstante, no fue así con lo planteado por Cecil; donde expresa que la forma más común es el síndrome suboclusivo, con un 50-60% para la localización derecha y un 60-80% para la izquierda, según el estudio realizado por él. (5)

En los casos estudiados ninguno cursó de forma asintomática, lo que no entra en contradicción con los estadios tumorales manifiestos en el estudio, ya que de haber sido así significaría que la lesión está en un proceso de iniciación, manifestándose de forma silente, característica que se agrupa según la clasificación modificada de Astler-Coller en el estadio 0, y esto no se comportó así, considerando que los tumores correspondían a estadios más avanzados de esta clasificación. En cuanto a los síndromes anémico, oclusivo, y general, vemos como se manifestaron de forma similar, agrupando cada uno un total de 8 pacientes.

A todos los pacientes se les realizó el tacto rectal resultando positivo en un 30.3% de los casos, el tacto vaginal se aplicó a todas las mujeres estudiadas resultando solamente positivo en una de ellas. El complementario más utilizado fue el ultrasonido abdominal, indicado a 56 pacientes obteniéndose resultados muy similares. El medio diagnóstico más eficaz para la detección del tumor fue el ultrasonido transrectal, del que se obtuvo una positividad del 91.7%, seguido del colon por enema del cual se obtuvo un 90.9%´, en el caso particular de la TAC de abdomen y el ultrasonido transvaginal que representaron el 100% de positividad no los consideramos los más eficaces por el número de pacientes a los que se les ordenó. Es de resaltar que la laparoscopía aun siendo un proceder que por sus características se usa para descartar muchas enfermedades, en este caso, se le realizó a dos pacientes y resultó negativa en ambos; algo parecido sucede con la colonoscopía de la cual se obtuvieron resultados positivos y negativos muy similares.

Estos resultados exceptuando los del tacto rectal y el vaginal, se deben a varios factores, uno de ellos es que no todos los pacientes son tributarios de estos medios diagnósticos, o que como se realizan en orden según criterio de invasividad, al ser detectado el tumor con los menos invasivos no se hace necesario someter al paciente a otros estudios con mayor grado de invasividad como sucede con la TAC de abdomen. Otro factor que influyó es el hecho de que algunos medios diagnósticos como el colon por enema como requieren de un contraste, deben realizarse posteriormente a otros que no lo requieran, pues de no ser así, podrían obtenerse falsos negativos; este es el caso de la colonoscopía y de la rectosigmoidoscopía, sin embargo, sin restarle importancia a lo antes explicado consideramos que los factores que más influyeron en la obtención de estos resultados fueron precisamente las características propias de cada paciente como entidad biopsicosocial independiente, así como las características especificas del tumor, dentro de las cuales les damos mucho valor a la localización.

De la cantidad de pacientes estudiados, fue predominante con un 69.7% el cáncer en el sigmoide y en el recto, evidenciándose una menor incidencia en el colon ascendente, con solo 4 casos para un 6.1%.

Dependiendo fundamentalmente de la localización tumoral es que se va a proceder a realizar una u otra técnica quirúrgica, las cuales se ejecutan con dos fines fundamentales: la resección del tumor, ya sea en el segmento o en la porción que lo contiene, siempre y cuando exista criterio de resecabilidad tumoral, o la ejecución de un proceder derivativo cuando no existe este criterio.

Se aprecia que las técnicas de Miles, Dixon y Hartman se suscriben a los tumores de recto y sigmoide, con respecto a esto vemos que en el recto predomina la utilización de la resección abdominoperineal con colostomía del cabo proximal, sucediendo todo lo contrario en sigmoide donde solo se emplea en una ocasión. Esto se debe a que la técnica de Miles es efectiva en tumores de recto a menos de 7cm del margen anal, o sea, fundamentalmente en el recto inferior, aunque puede llevarse a cabo con éxito en el recto medio, no con tanta frecuencia. Tanto la técnica de Dixon como la de Hartman se utilizaron de forma muy similar en ambas porciones, aunque también están sujetas a indicaciones precisas (tumores situados por encima de los 10 cm.). Su utilización en algunos casos depende de la experiencia de cada cirujano.

Tanto como las anteriores guardan relación con el sigmoide y el recto, la hemicolectomía, aunque puede ser derecha o izquierda, solo se evidencia en los casos estudiados en los tumores de ciego, localización predominante con 7 enfermos; en el colon ascendente y en el colon transverso no se hace alusión al colon izquierdo por no haber dentro de nuestro estudio algún caso que tuviera la lesión neoplásica en esa porción del colon.

Tenemos además los procederes derivativos, que junto a la resección segmentaria se realizan independientemente de la localización. El proceder derivativo se utilizó en aquellos casos en que no pudo ser resecado el tumor, siendo esta condición su principal indicación; se realizaron 6 y la mitad de estas fueron por causa de tumores de colon transverso, las otras se distribuyeron entre el ciego y el sigmoide; en cuanto a la resección segmentaria esta se realiza fundamentalmente cuando las características del tumor lo permiten, no siendo necesaria la resección de toda la porción del colon donde este se encuentre, la mayor cantidad de casos correspondió a tumores del sigmoide.

Son diversos los criterios en cuanto a cómo o mediante qué técnica operar en cada caso. Es evidente que no se puede hacer una normativa rígida y estricta, ya que la decisión de cada cirujano es sumamente dependiente de las características particulares de cada caso.

Algunas clínicas europeas recomiendan realizar las técnicas de resección anterior del recto (Dixon) en carcinomas rectales situados a menos de 10 cm. de la línea anocutánea y no mantener la práctica indiscriminada y cómoda para los cirujanos pero desagradable para los enfermos, de realizar una resección abdominoperineal (Técnica de Miles). En estas neoplasias bajas puede superarse las dificultades de una anastomosis baja y reducirse al mínimo sus peligros al utilizar estas técnicas de resección anterior con anastomosis colorrectal. (11-15)

Los resultados de algunas publicaciones norteamericanas han demostrado que para muchos enfermos con neoplasia de colon sigmoide y recto, la resección anterior del recto con anastomosis del colon a la porción residual del recto, ofrece tan buenas posibilidades de curación como la resección transperineal del recto. Siempre teniendo en cuenta una exhaustiva valoración preoperatoria, que debe comprender una exploración rectal meticulosa y una rectosigmoidoscopía para valorar la distancia del ano al borde inferior de la tumoración, así como la obtención de biopsia de la lesión. (16,17)

No recomiendan la resección anterior del recto en tumores situados a menos de 7 cm. y/o con características histológicas de gran invasividad, porque estos cánceres se diseminan más extensamente por debajo del tumor y tienen mayor tendencia a la recidiva local. En estos casos es prudente valorar la realización de una extirpación abdominoperineal y construir una colostomía permanente. (16-19)

La variedad histológica más frecuente fue el adenocarcinoma de colon, con mayor frecuencia del mucoproductor. De los casos estudiados el 97% había infiltrado las capas muscular y serosa del intestino. La mayor incidencia de toma ganglionar y de metástasis con un 25.5%, y un 31.4%, respectivamente correspondieron precisamente a los tumores que infiltraron la serosa; de los cuales los tumores de recto son responsables del 47% de las infiltraciones de esta capa, así como del 61.5% de las de la muscular. La submucosa intestinal fue la capa menos infiltrada. Esto evidencia el alto grado de invasividad, agresividad y rapidez con que evolucionan estos tipos de neoplasias.

El estadio tumoral existente en la mayor cantidad de casos en el momento de la operación fue el estadio II de la clasificación modificada de Astler-Coller, con un total de 25 pacientes, lo que representó un 37.9%. Solo 9 casos estaban en el estadio I, que fue el de menor incidencia. Vemos como en el momento de la intervención quirúrgica todos los tumores tenían carácter invasivo, y el 48.5% de ellos poseía un alto grado de invasividad. Estas observaciones van a la par con estudios anátomo-patológicos ya realizados y que concuerdan en que los carcinomas de recto son los más agresivos y los de más alta morbimortalidad en todo el mundo. (7, 16, 17,20)

De los 66 casos estudiados no presentaron complicaciones en el post-operatorio 27 del total, lo que representa un 41%. De los 39 pacientes que presentaron complicaciones las más frecuentes fueron las sépticas con un 39.4% (con predominio de la sepsis de la herida quirúrgica que representó dentro de este grupo el 59%). Las otras causas de sepsis post-operatoria o se manifiestan con tanta frecuencia afortunadamente, gracias al esquema antibiótico pre y post-operatorio que se indicó a todos estos pacientes. Muchos autores coinciden en que la complicación más frecuente en la cirugía de colon y recto es la sepsis por anaerobio y Gram negativos (3, 4, 8,11, 21) no obstante, hay publicaciones europeas que plantean la aparición de complicaciones no tan inmediatas relacionadas con el uso de quimioterapia y radioterapia combinadas, asociadas a la cirugía. (16,19, 20 ,22) Las restantes complicaciones que se manifestaron se comportaron de forma similar entre ellas.

Las complicaciones fueron más manifiestas en el grupo que tenía entre 61 y 70 años con un 27.3%, y en aquellos en los que se utilizaron las técnicas de Miles y Dixon, ambas con un 15.2%. Esto está dado por la elevada predisposición a la sepsis que tienen estos pacientes, ya que las operaciones de recto son muy difíciles de manejar y altamente contaminantes, situación que empeora su pronóstico. Este hecho se plantea y se justifica en varias de las referencias bibliográficas (23-24) y se mantiene a la par con los resultados de esta investigación. Los comprendidos entre 71 y 80 años tuvieron una incidencia de complicaciones de un 50% con respecto al número dentro de este rango de edades, lo que sucede igual con las hemicolectomías, y los procederes derivativos, de acuerdo a la cantidad de pacientes a los que se les realizó una y otra técnica quirúrgica.

CONCLUSIONES

El intervalo de edad más frecuente en que se observó el cáncer fue 61-70 años; predominaron en el estudio el sexo femenino y la piel blanca.
Los síndromes proctológico anorrectal y el disentérico fueron las formas fundamentales de presentación de esta enfermedad.
El ultrasonido transrectal y el colon por enema son los medios diagnósticos más positividad diagnóstica para la detección del tumor.
La localización más frecuente del cáncer colorrectal fue en el recto.
La técnica quirúrgica más utilizada fue la resección abdominoperineal tipo Miles, relacionada en mayor medida con la localización del tumor, así como de otros factores como las características de la lesión y la experiencia particular de cada cirujano.
La capa intestinal objeto de mayor invasión tumoral fue la serosa, y el estadio tumoral existente en la mayor cantidad de casos en el momento de la operación fue el estadio II de la clasificación modificada de Astler-Coller.
Se demostró que las complicaciones sépticas fueron las más frecuentes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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