Revista Científico Estudiantil de Ciencias Médicas de Cuba

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Coronariografía. Nuevas técnicas para el diagnóstico de la ateroesclerosis coronaria

AUTORES:
Dagmar Fredy Hernández Suárez*
Adrián Amador Díaz*
Ängel Yaniel Rodríguez**

*Estudiantes del 3er año de Medicina y Alumnos Ayudantes de Cardiología y Cirugía General.
**Estudiante del 1er año de Medicina y Alumno Ayudante de Bioquímica.

TUTOR
Dr. Ronald Aroche Aportela, Especialista de Primer Grado en MGI y Cardiología. Profesor Instructor.

Facultad Finlay-Albarrán, ISCM-H , La Habana 2008
“Año 50 de la Revolución”

RESUMEN

Se realizó una revisión con el objetivo de caracterizar las tendencias de desarrollo actuales de la coronariografía, así como su combinación con nuevas técnicas invasivas y no invasivas. Se consultaron 18 reportes sobre el tema, describiéndose la evolución histórica de la técnica, metodología y utilidad de la misma. Se ofrecen imágenes ilustrativas de pacientes estudiados y se mencionan nuevas técnicas vinculadas a la angiografía coronaria que favorecen la evaluación morfofuncional de la placa, tales como el ultrasonido intracoronario, la termografía y elastografía, entre otras. Se destaca además el estudio no invasivo por tomografía de detectores múltiples, concluyéndose que la coronariografía continúa siendo el estándar de oro en el diagnóstico de lesiones coronarias, pero su valor diagnóstico se eleva, al combinarse con otras técnicas invasivas y que posiblemente en el futuro podamos reservar su uso, solo durante el intervencionismo coronario con el desarrollo de la tomografía.

Palabras Claves: Coronariografía, ateroesclerosis coronaria, tomografía multicortes.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados y en el nuestro, la cardiopatía isquémica y fundamentalmente el infarto agudo del miocardio (IAM) ocupa un lugar cimero, ya que supone alrededor de un tercio de esta mortalidad. Más de 6 750 000 personas mueren cada año en el mundo por enfermedades coronarias y 1,3 millones más, padecen de infarto cardíaco no mortal.1
En los Estados Unidos cada año ocurren 1,5 millones de IAM, y la mortalidad por esta afección alcanza el 30 %. En Alemania, en una de cada dos muertes se constata la existencia de una enfermedad cardíaca.1,2
En Cuba fallecen anualmente más de 20 000 personas por enfermedades cardiovasculares, de las cuales el 85% corresponde a la población de 60 años y más. Su incremento en los últimos años se explica, entre otras causas, por el envejecimiento poblacional.3,4
La coronariografía convencional con inyección selectiva de contraste intracoronario, introducida en la década del 50, es actualmente el procedimiento de referencia “estándar de oro” para la visualización de las arterias coronarias epicárdicas y la identificación de las lesiones que ocasionan reducción de su calibre. 5,6
Todo lo anterior justifica nuestra intención de realizar la presente actualización, con el objetivo de caracterizar las tendencias de desarrollo de la coronariografía como examen complementario de mayor utilidad en la práctica clínica, para el diagnóstico de la ateroesclerosis coronaria y paso inicial para el intervencionismo percutáneo, que se impone como importante arsenal terapéutico que ha modificado la evolución natural de esta enfermedad, así como las nuevas técnicas que elevan su exactitud diagnóstica.

OBJETIVOS

General Caracterizar las tendencias de desarrollo de la coronariografía y su relación con nuevas técnicas para el diagnóstico de la ateroesclerosis coronaria.
Específicos
1.Describir los principios de aplicación de la coronariografía convencional y mencionar otras técnicas invasivas vinculadas a esta.
2.Caracterizar la introducción de la coronariografía mínimamente invasiva por tomografía multicortes en el diagnóstico de la enfermedad coronaria.

DESARROLLO

La coronariografía convencional
En 1958 Mason Sones, en la Cleveland Clinic, Estados Unidos, inyecta de forma fortuita un medio de contraste en una arteria coronaria, sin consecuencias fatales.7 Así comenzó, el desarrollo de la angiografía selectiva coronaria (coronariografía), que aprovechando los avances tecnológicos en el campo de la radiología de la época (intensificador de imágenes y cine-angiografía a alta velocidad), abrió las puertas a la investigación de la circulación coronaria epicárdica, permitiendo el diagnóstico preciso de la enfermedad coronaria ateroesclerótica, al tiempo que demostró el grado de obstrucción arterial, su localización y la calidad del lecho vascular. 8
Las proyecciones se describen como la relación entre la posición del intensificador de imagen y el paciente. En la mayoría de los equipos radiológicos el intensificador de imagen se encuentra situado por encima de la mesa sobre la que se encuentra el paciente y el tubo de rayos por debajo. Cuando el intensificador se mueve hacia el hombro izquierdo del paciente resultará una proyección oblicua anterior izquierda (OAI) y si lo hace hacia el hombro derecho resultará una proyección oblicua anterior derecha (OAD). Si el intensificador se mueve hacia la cabeza del paciente, la proyección resultante es una angulación craneal y si se mueve hacia los pies del mismo, resulta en una angulación caudal. Existen proyecciones de rutina válidas para la mayoría de los pacientes (figuras 1 y 2). 9

AB
A B
Figura 1. A: Vista de la coronaria izquierda en proyección OAD 25? Caudal 20? de un paciente estudiado en el Cardiocentro CIMEQ. B: Esquema de la coronaria izquierda que muestra la segmentación coronaria en esta vista clásica.

Para la coronaria izquierda
* La anteroposterior (AP) con ligera caudal y la OAI 15º para la exploración del tronco común de la coronaria izquierda.
* La OAI 45º (o mayor angulación que no permita la superposición con la columna vertebral) con craneal 25-35º para la exploración de la descendente anterior (DA), diagonales y segmento proximal de la circunfleja (Cx).
* La OAI 45º con caudal 20-30º permite explorar el tronco común y los segmentos proximales de la DA y Cx, la PA (o ligera OAD) con craneal 25-40º permite explorar el segmento medio y distal de la DA.
* La OAD 30º y sobre todo la OAD 15-30º con caudal 25-30º permite explorar todo el grupo circunflejo y el segmento proximal de la DA.
* La proyección lateral explora la DA media y distal y la Cx proximal.
* En el caso de dominancia izquierda la proyección óptima para la exploración de la IVP es la OAI 45º con craneal 25-30º.

Figura 2. Posiciones del tubo de rayos X y el intensificador de imágenes con respecto al paciente, para la obtención de imágenes ortogonales de las arterias coronarias.

Para la coronaria derecha (CD)
La proyección OAI 45º que explora la CD proximal, media y distal.
La OAD 30º que explora la interventricular posterior (IVP) y posterolaterales (PL).
La PA con craneal 25-35º que explora la zona de la cruz cordis, IVP y PL.
La proyección lateral que explora con especial precisión los segmentos proximal y medio de la CD.
Estas proyecciones pueden requerir variaciones en dependencia del hábito del paciente, de la anatomía coronaria y de la localización de las lesiones. Las lesiones coronarias deben verse en dos proyecciones ortogonales que no produzcan acortamiento.
En la actualidad se dispone de varias herramientas intravasculares que permiten evaluar localmente diversos determinantes de la vulnerabilidad de la placa, como el tamaño de la zona central lipídica, el grosor de la cubierta fibrosa, la infiltración inflamatoria de la cubierta y la remodelación positiva.
La combinación de la coronariografía con estas novedosas técnicas, como la ecografía intracoronaria, la termografía, elastografía, tomografía de coherencia óptica, la resonancia magnética intravascular, el doppler, las guías de presión, la angioscopía y la histología virtual, ofrece información complementaria acerca de la anatomía y composición de las lesiones, así como de su repercusión funcional 10. Sin embargo, se trata de procedimientos invasivos, no exentos de riesgos. De ahí los esfuerzos por desarrollar modalidades diagnósticas que posibiliten la visualización menos invasiva de las arterias coronarias con la suficiente exactitud como para permitir su uso sistemático en la práctica clínica actual. 11
Coronariografía mínimamente invasiva
Recientemente se han desarrollado modalidades diagnósticas que permiten la visualización de las arterias coronarias y los injertos, de forma mínimamente invasiva, entre las que se destacan la resonancia magnética nuclear y sobre todo, la tomografía computarizada con detectores múltiples (TCDM). 12 Pese al inconveniente del empleo de radiaciones ionizantes y contraste iodado, la TCDM se postula actualmente como la técnica de elección, al combinar una mayor resolución espacial y temporal logrando una mejor adquisición de las imágenes. Permite emplear cortes de grosor <1 mm, lo que tiene extraordinaria importancia, dado el reducido calibre de las arterias y los injertos coronarios. 13
La tomografía computarizada con detectores múltiples aplicada al estudio del árbol arterial coronario, es una novedosa herramienta de diagnóstico cuyo potencial no es ampliamente conocido en nuestro entorno cardiológico. Se trata de una tecnología basada en la tomografía computarizada helicoidal.
De forma esquemática, el sistema consta de una serie de detectores de rayos X, instalados en un sistema rotacional axial, que permiten, mediante un avance continuo de la camilla de exploración, la obtención simultánea de múltiples cortes de una región anatómica. Dichos cortes forman en su conjunto un volumen anatómico que puede ser reconstruido, tratado y analizado en cualquier eje mediante su postprocesado en una estación de trabajo digital. 14
Actualmente la TCDM posee 2 aplicaciones relevantes para el ámbito cardiológico: la determinación y cuantificación del depósito de calcio en las arterias coronarias (estudio que se realiza sin contraste radiológico), que ha demostrado ser una potente herramienta de estratificación de riesgo cardiovascular y la coronariografía no invasiva, que es realizada mediante inyección venosa periférica de contraste iodado. 15
Introducida por Sir Godfrey Hounsfield en 1972, esta tecnología ha ido desarrollándose, incluyendo sistemas de 2, 4, 16, 64 y recientemente 128 detectores. No obstante, solo a partir del desarrollo del sistema de 16 detectores, se ha podido obtener un grado de resolución de las imágenes apropiado para el análisis del sistema arterial coronario. 16
Los rápidos avances en la tecnología de la imagen de la tomografía computarizada multicortes han mejorado cada vez más la exactitud de las imágenes de angiografía coronaria no invasiva e incrementado la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de este examen. 17
Los equipos de 128 cortes han mejorado el alcance diagnóstico de la tomografía de los órganos en movimiento, en especial el corazón. De ese modo las frecuencias cardíacas altas y los ritmos irregulares, no son un impedimento para la obtención de la imagen. 18
En varios hospitales de nuestro país se han instalado estos equipos de la más moderna tecnología, con posibilidad de realizar 128 cortes, por lo que se imponen investigaciones con el objetivo de determinar, en nuestro medio, la exactitud de la tomografía multicortes en el diagnóstico y cuantificación de lesiones arterioscleróticas de las coronarias comparándola con la coronariografía convencional (figura 3). 16

figura 3

Figura 3. Reconstrucción tridimensional obtenida a través de un estudio no invasivo de las arterias coronarias por tomografía multicortes en un paciente del CIMEQ.

CONCLUSIONES

Aunque la coronariografía convencional continua siendo la técnica más utilizada y certera en el diagnóstico de la ateroesclerosis coronaria, la combinación con nuevas técnicas invasivas posibilita elevar la exactitud diagnóstica de la misma.
La tomografía multicortes parece ser que evitará en el futuro la realización de cateterismos cardíacos en procederes diagnósticos, reservando su utilidad al intervencionismo coronario percutáneo.

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