Revista Científico Estudiantil de Ciencias Médicas de Cuba

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Estimulación temprana, sus resultados

Resultado de un Proyecto de Intervención Comunitaria, con carácter preventivo y curativo, dirigido a pacientes con riesgo biosicosocial y/o retardo del neurodesarrollo, que reciben estimulación en el nivel primario y secundario de salud

Por el doctor Roberto Moreno Mora, Especialista de Primer Grado en Pediatría, Máster en Atención Integral al Niño y Profesor Auxiliar, Hogar Materno “Leonor Pérez”, de la Habana Vieja.

Desde 1998 existe en la Habana Vieja un Proyecto Comunitario de Estimulación Temprana, con una consulta de neurodesarrollo que radica en el Hogar Materno “Leonor Pérez”, con carácter interdisciplinario, donde se vinculan el primer y el segundo nivel de atención, encaminados a prevenir, diagnosticar y tratar precozmente las alteraciones del neurodesarrollo en los niños con riesgo biológico y psicosocial (1)(2). La motivación de mi estudio surge al tener referencia de la gran cantidad de niños que acude al Centro de Orientación y Diagnóstico de nuestro municipio, con retardo, tanto de la esfera cognoscitiva como de la motora del desarrollo, que necesitan una atención diferenciada, además de tener factores de riesgo biológicos que favorecen el retardo (3)(4). Estos niños son atendidos habitualmente en las consultas de neurodesarrollo de los Hospitales Materno Infantiles, con pérdida del seguimiento de estos casos y sin vínculo con la comunidad. Como los padres de este tipo de pacientes no tienen percepción del riesgo, no asisten a consulta y aparecen cuando ya no hay mucho que hacer.
Se denomina estimulación temprana o estimulación precoz, a una acción global que se aplica a los niños desde su nacimiento hasta los primeros 5 o 6 años de la vida, afectados de un retraso en su neurodesarrollo, o con riesgo de tenerlo por alguna circunstancia psico-socio-ambiental, realizada por un estimulador o por un equipo de estimulación integral (defectólogo, psicólogo, técnico en fisiatría, especialista en cultura física), y por los padres, quienes dan continuidad en el hogar a lo enseñado por estos profesionales de la salud (5).
La atención temprana aborda a la población de alto riesgo, como niños que presentan deficiencias orgánicas, físicas y biológicas o un accidente de salud, como por ejemplo, niños prematuros, con falta de oxígeno en el parto, la asfixia intraparto, asfixia perinatal y que proceden de ambientes económicos, sociales y culturales deficientes (6) (7) (8). Existen estudios que han demostrado que estos niños tienen mayor déficit cognoscitivo y dificultades de aprendizajes específicos y generales que conducen a falla escolar (4).
Por todo lo antes expuesto, se plantea el resultado de 5 años de labor, de este programa que resulta novedoso, por su carácter preventivo, al incluir a los pacientes con factores de riesgo de retardo, además de los ya afectados, en el que participan profesionales de todos los niveles de atención, quienes trasladan su escenario a la comunidad. Aquí se ejecuta la estimulación en el hogar, por los defectólogos y médicos de familia de la Atención Primaria de Salud.
Se trata de un estudio descriptivo-analítico, cuya muestra la integran 374 niños con factores de riesgo y/o con alguna manifestación de retardo del neurodesarrollo, incorporados al programa entre los años 1998 y 2000, que permanecieron cinco años en el mismo, hasta los años 2003-2006, comparando al mismo grupo de niños antes y después de la estimulación.
Los pequeños fueron evaluados por un equipo interdisciplinario, realizándoseles seguimiento trimestral a aquellos que presentaron alteraciones del neurodesarrollo. Asimismo, se les aplicó estimulación semanal en el gimnasio (9), con cortes evaluativos periódicos. La evaluación consistió en un examen clínico-neurológico clásico, con criterios de Amiel Tison, e instrumentos de medición como la escala de desarrollo infantil de Nancy Bayley, que proporciona información motora, mental y conductual del niño, entre el mes y los 24 días posteriores al nacimiento (hasta los 2 años y medio de vida). A partir de esta edad, se utilizó la escala de evaluación del instrumento Brunel Lezine Abreviada, que evalúa el coeficiente integrado motor y mental hasta los 5 años. Se simultanearon ambos instrumentos a la misma escala de calificación, previo ajuste (10). El área motora se evaluó también por criterios establecidos mediante la escala motora modificada, validada en Cuba. Los pacientes fueron evaluados desde el punto de vista nutricional, a partir de las tablas cubanas vigentes y validadas por el Sistema de Vigilancia Nutricional.
Se utilizaron los programas de estimulación de Isidoro Candel (10), ejercitación de Bobath, Tudela y el Porage Project, según la edad y necesidades (11) (12) (13) (14), combinándose la ejercitación fisiátrica con el tratamiento logopédico. En cada consulta se enseñó a la familia cómo realizar la estimulación en el hogar (13) (15), proyectándose la atención con las defectólogas y los médicos de familia, además de dinámicas familiares y escuela de padres mensuales, interrelacionando los casos con otras instituciones cuando fue necesario (16) (17).
La variable dependiente evaluada fue el Neurodesarrollo y las variables Independientes exploradas fueron: el daño perinatal, bajo peso al nacer, riesgo social, inicio y permanencia en el programa, estado nutricional, lactancia materna y nivel de instrucción de los padres.
Para evaluar la efectividad de la intervención, se aplicaron los instrumentos de evaluación al inicio (tres meses) y al final (cuarto año) y se analizó la significación de las diferencias de los saltos cualitativos negativos o positivos en la escala motora y mental (antes y después). Se clasificó la evolución: en agravada, estática, favorable y superada, según criterios del investigador y lo que establece cada instrumento de evaluación como normal.
Para el análisis estadístico se utilizó la relación de variables cualitativas -no paramétricas- Chi cuadrado, con un nivel de significación aceptado de ? = 0.05 y un procesamiento computacional y estadístico utilizando los programas de Excel y Statistics.
Se comprobó que entre los factores de riesgo de retardo se hizo evidente el daño perinatal, donde los mayores por cientos se relacionaron con la hipoxia; también se verificó que el mayor número de alteraciones ocurrió en el sexo masculino, estadísticamente significativo (18) (19). Hubo coincidencia con las referencias nacionales y extranjeras, que plantean que un paciente con estos problemas está sujeto a múltiples posibilidades de agresiones y noxas; por lo anterior, se plantea que el daño perinatal es un factor de riesgo importante en el retardo del desarrollo neurológico (19) (20). También se detectó que la hipoxia es el fenómeno de mayor incidencia e importancia en cuanto a la calidad del futuro desarrollo del niño dañado se refiere (21) (22).
Otros factores relacionados con el riesgo fueron: el bajo peso y el riesgo social, siendo estos resultados no significativos. Esto puede deberse al carácter multifactorial del retardo, generando un sesgo estadístico. Existen pocas referencias en la bibliografía nacional consultada acerca del riesgo social, sin embargo, hay coincidencia con el trabajo de Pando M.M en su investigación “Estimulación temprana en niños menores de 4 años de familias marginadas” (2).
Existió relación entre el niño bajo peso crecimiento intrauterino retardado (CIUR), con la hipotonía y el retardo del desarrollo sicomotor; entre el parto pretérmino y los trastornos del lenguaje; entre el daño perinatal y la hipertonía; y entre el riesgo social y retardo del desarrollo sicomotor, coincidiendo los autores de referencia con mi estudio (21).
Los síntomas y signos clínicos más observados fueron: la hipotonía, el retardo del desarrollo sicomotor y los trastornos del lenguaje, no significativos estadísticamente. La forma de estimulación más utilizada, fue “en el hogar”. En este caso, la referencia consultada es poca, ya que la mayoría de los estimuladores lo hacen en instalaciones especializadas y no tienen proyección comunitaria. En mi proyecto, hube de apoyarme en Chávez T, que plantea que los padres juegan un papel importante en la estimulación de los niños, y que sus resultados son coincidentes, por cuanto llevan la estimulación al hogar, y coincido con los planteamientos de Ontiveros M.E en su trabajo “Evaluación del desarrollo motor en función del género, estimulación disponible en el hogar y nivel socioeconómico en niños de 0 a 3 años de edad en área rural” (21) (5). Además existen otras formas de estimulación aplicadas como la fisiátrica, la síquica y la estimulación logopédica.
La evolución de nuestros pacientes fue fundamentalmente “favorable” y “superada” en un 69% estadísticamente muy significativo. El resto de las categorías evolutivas fueron “agravada”, “estática” y “traslados a otros centros de educación diferenciada”. En cuanto a la evolución agravada, pensamos que estos pacientes pueden ser portadores de afecciones que aportan un daño progresivo; y en cuanto a la evolución estática, inferimos que eran pacientes de reciente incorporación al programa, que no tenían tiempo para evolucionar. Mis resultados, en general, difieren con los de otros autores: Domínguez Dieppa F, Soriano Puig JA, Roca Molina MC, Dueñas Gómez E. (22); y Dr. Gerardo Robaina Castellanos (15), que tienen menores por cientos de positividad, por eso pienso que el mayor tiempo del programa y la proyección comunitaria influyeron de manera decisiva en los resultados obtenidos.
Exploramos otras variables independientes como la valoración nutricional, la lactancia materna, la edad de comienzo en el programa, el bajo peso al nacer y su relación con la evolución, siendo la más significativa “el mayor tiempo de permanencia en el programa”. Resultados similares hallé en la bibliografía consultada. Por supuesto que coincido con el criterio de que mientras más tiempo el paciente permanezca en el programa más y mejor estimulación tendrá, tal como afirma .el Dr. D .Vicente Verdú (19).
Fue estadísticamente significativa la relación entre el bajo peso (menor de 1500 gramos), con la evolución agravada y el bajo peso, mayor de 1500 gramos, con la evolución superada. En cuanto a la evaluación nutricional, la evolución agravada se relacionó significativamente con la obesidad, la evolución estática con el sobrepeso y la evolución favorable en el normopeso. Considero que desde el punto de vista nutricional, esta muestra presentó significativamente un predomino de niños normo peso y la desnutrición por defecto no se relacionó con la evolución agravada, contradictorio a la bibliografía que expresa que a mayor crecimiento, mejor desarrollo; hay que tener en cuenta que nuestros niños están vigilados por un programa que se ocupa del Estado Nutricional , siendo este estado transitorio, sobre todo en los niños bajo peso al nacer, que se recuperan rápidamente (6)(10).
En este estudio pude verificar un predominio de la lactancia mixta. Los niños con lactancia materna exclusiva presentaron un mayor por ciento de evolución superada, y en la lactancia artificial el mayor por ciento fue de evolución agravada. La lactancia materna como estimulador temprano del neurodesarrollo mostró resultados afines a la bibliografía, que plantea que la lactancia materna exclusiva es un elemento madurador del SNC, por su contenido de fosfolípidos con la acción antes mencionada y como elemento estimulador del desarrollo sicomotor por la relación madre e hijo (23).
La escolaridad que predominó en nuestro universo fue el nivel secundario, que se relaciona con la evolución agravada y el nivel universitario presenta sus mayores por cientos, respecto a la evolución favorable y superada.

A manera de conclusión, el resultado del proyecto de "Intervención de Estimulación Comunitaria", fue evaluado como satisfactorio. El factor de riesgo más representado fue el daño perinatal y dentro del mismo, la hipoxia. Fue significativa y novedosa la estimulación en el hogar y la evolución favorable se correlacionó con el “bajo peso mayor de 1500 gramos”, el “mayor tiempo de permanencia en el programa”, los “normopesos”. La “lactancia materna exclusiva” influyó en la evolución superada, y aunque no significativo, considero que la identificación de riesgo social constituye un hallazgo en los pacientes con retardo del neurodesarrollo.

Bibliografía

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2)Pando M.M. Estimulación temprana en niños menores de 4 años de familias marginadas. MG Rev Mes Pediatr. 2004; 71(6): 273-277.
3)Grefier S. La estimulación temprana un reto del siglo XXI. En: Folleto “Organización de Estados Iberoamericanos”. Editorial para la Educación la Ciencia y la Cultura; 2000.
4)Guralnick, M.J. A Developmental Systems’ Model for Early Intervention. In Infant and Young Children, Aspen Publishers, ISEI 2001 Vol. 14:2.
5)Ontiveros ME, Cravioto J, Sánchez PC, Barragán MG. Evaluación del desarrollo motor en función del género, estimulación disponible en el hogar y nivel socioeconómico en niños de 0 a 3 años de edad en área rural. Bol Med Hosp Infant Mex 2000; 57: 311-319.
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13)Ruiz C. Fernández Toral Joaquín, de Lama Suárez Gloria, Pérez Farras Vicente. Crecimiento y desarrollo: parte 1 Evaluación de la normalidad Departamento de Medicina de la Universidad de Oviedo. Octubre del 2001
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Para más información, pueden contactar con el autor, en el Hogar Materno “Leonor Pérez”, Lamparilla esquina a Mercaderes, Habana Vieja, La Habana, Cuba, CP 10100. Teléfono: 8627047. E-mail: romomo@infomed.sld.cu

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