Revista Científico Estudiantil de Ciencias Médicas de Cuba

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Factores pronósticos de mortalidad, en la neumonía adquirida, de la comunidad que requiere hospitalización.

Autores:
Guillermo Juan Guerra Ibáñez*
Casem About Acosta*
Ana Alejandra Sánchez Naves*
Greta Guerra Ibáñez**

Tutor:
Dr. Moisés Morejón García***

Asesor:
Dr. Teddy Osmín Tamargo Barbeíto****

*Estudiantes de 5to año de Medicina
** Estudiante de 6to año de Medicina
***Especialista de 2do grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM-H
****Especialista de 1er grado en Bioestadística y Medicina General Integral. Profesor Auxiliar

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS "MANUEL FAJARDO"

 

Resumen

Introducción: La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) continúa siendo una de las infecciones más serias que afecta a pacientes ambulatorios con una significativa morbimortalidad. Como el reconocimiento de los factores pronósticos permite inferir con bastante exactitud la gravedad y el riesgo de muerte en los pacientes que presentan la enfermedad, nos propusimos en este trabajo. Objetivo: Identificar factores pronósticos de mortalidad en la NAC que requiere hospitalización en Salas de Medicina Interna. Diseño metodológico: Se realizó un estudio tipo Casos y Controles en el Hospital Universitario “Dr. Manuel Fajardo”, en el período comprendido del 1ro. de febrero al 30 de julio del 2007. Se utilizó la Regresión Logística Múltiple con respuesta dicotómica para determinar la probabilidad de muerte en función de los factores pronósticos incluidos. Resultados: En el grupo de los fallecidos los pacientes con alteraciones de la conciencia fueron 15 (75%), observándose lesiones bronconeumónicas en el 80% de los fallecidos. El odds de morir por NAC es aproximadamente 20 veces mayor en los pacientes que tienen alteraciones de la conciencia con respecto a los que no tienen dichas alteraciones, cuando las demás variables se mantienen constantes. Conclusiones: Las variables biológicas que se comportaron en el estudio como factores pronósticos de mortalidad fueron: la presencia de alteraciones del estado de conciencia, lesiones radiológicas pulmonares bronconeumónicas y la edad avanzada.

Palabras Claves: Factores Pronósticos, Neumonía Adquirida en la Comunidad, Mortalidad.

Introducción

La Neumonía de etiología infecciosa es definida como la infección inespecífica del espacio aéreo distal y del parénquima pulmonar. Esta entidad nosológica posee múltiples criterios de clasificación los cuales dependen de los propósitos del investigador y/o autor.1 Desde el punto de vista epidemiológico la Neumonía se divide en dos grandes grupos: las comunitarias o extrahospitalarias y las intrahospitalarias o nosocomiales (adquiridas o incubadas en hospitales o centros de cuidados médicos, de 24-48 horas después del ingreso hasta 10 días tras el alta hospitalaria).2

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) continúa siendo una de las infecciones más serias que afecta a pacientes ambulatorios con una significativa morbimortalidad, además de ser la causa más frecuente de infección encontrada en la práctica médica. Su incidencia es difícil de precisar pues no constituye una enfermedad de declaración obligatoria, estimándose que esta varía entre 5-11 enfermos por cada 1000 habitantes en el año, incidencia que aumenta en edades extremas, siendo en los mayores de 75 años de edad de 30 por cada 1 000 habitantes por año. 2,3
Se estima que entre el 1-10% de los pacientes con NAC requieren hospitalización, mientras que el resto resuelve con tratamiento y cuidados ambulatorios. Por otro lado, la tasa de ingresos hospitalarios por NAC se ha incrementado en las últimas décadas.4,5
Se conoce que en la época de William Osler los índices de mortalidad por dicha afección oscilaban entre el 20% y 40%. Hoy, a 60 años del comienzo de la antibioticoterapia, los índices de mortalidad por infección respiratoria se reportan de forma general de alrededor del 5%, ascendiendo en los pacientes hospitalizados a un 15-25% y en aquellos que requieren cuidados intensivos a un 30-50%; siendo de las primeras causas de muerte atribuibles a infección a nivel mundial.6,7 Más preocupante es el hecho de que en los últimos años se recoge estadísticamente un ascenso de la mortalidad por dicha enfermedad. En nuestro país se encuentra desde el año 1995 entre las primeras cinco causas de muerte, junto a la gripe, tanto desde el punto de vista del número total de defunciones que ocasiona, como por la tasa de mortalidad bruta y ajustada, convirtiéndose de este modo en la principal causa de muerte de origen infeccioso. Así en el 2005 y 2006 el número de muertos por Neumonía fue de 6400 y 6157 pacientes respectivamente.8,9
La evaluación clínica de la NAC es altamente dependiente de la experiencia del médico clínico. Se ha sugerido que la gravedad de la NAC puede ser subestimada y, además, aumentar rápidamente en poco tiempo. Como no existen factores pronósticos únicos con suficiente sensibilidad y especificidad, en el mundo se han desarrollado diferentes sistemas de puntuación y modelos de predicción que permiten al clínico identificar pacientes con NAC de peor pronóstico. 10, 11, 12 En 1987 la British Thoracic Society (BTS) realizó un estudio multicéntrico en el que se analizó una amplia lista de variables en 453 pacientes. Esta misma organización desarrolló años más tarde un modelo de predicción basado en parámetros clínicos y de laboratorio simple, que permiten identificar aquellos enfermos más graves de NAC con un nivel de evidencia satisfactorio.13, 14
Por otro lado, Fine y colaboradores derivaron y validaron una regla para identificar pacientes con NAC de bajo riesgo y susceptibles de tratamiento ambulatorio. Esta regla considera la edad, presencia de comorbilidades y elementos clínicos de gravedad y clasifica a los pacientes en cinco grupos de mortalidad creciente.15,16
El reconocimiento de los factores pronósticos permite inferir de forma bastante exacta la gravedad del paciente y elegir el tratamiento empírico, además le permite al clínico asegurarse de una decisión clave como es la necesidad o no de ingreso hospitalario.17, 18 Existen variables biológicas que cuando se encuentran en valores no considerados dentro de los parámetros de normalidad se asocian a un mayor riesgo de mortalidad en pacientes que padecen de Neumonía Adquirida en la Comunidad (Hipótesis). Conscientes de este hecho, decidimos realizar el siguiente estudio con el propósito de identificar factores pronósticos de mortalidad en la NAC que requiere hospitalización. No cabe duda que al identificar estos, podemos dotar a los médicos de asistencia de nuestro hospital de una herramienta de utilidad para el tratamiento integral de dicha enfermedad.

Objetivos

Generales
Identificar factores pronósticos de mortalidad en la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) que requiere hospitalización en salas de Medicina Interna.

Específicos
Describir el comportamiento de la mortalidad según las variables biológicas objeto de estudio.
Determinar cuales de las variables estudiadas constituyen factores pronósticos de la mortalidad en los pacientes con NAC.


Diseño Metodológico

Se realizó un estudio Observacional Analítico Transversal de tipo Casos y Controles en el Hospital Universitario “Manuel Fajardo”, ubicado en el municipio Plaza de la Revolución de la capital del país, en el período comprendido del 1ero de febrero al 30 de julio del 2007 (6 meses).
Universo: Todos los pacientes con NAC que requirieron ingreso en salas de Medicina Interna de nuestro hospital (120).

Criterios de inclusión:

Criterios de exclusión:

Muestra: 96 pacientes.

Pacientes: Fallecidos con diagnóstico de NAC en salas de Medicina Interna de nuestro Hospital (20 pacientes).

Controles: Pacientes con diagnóstico de NAC que egresaron vivos del Servicio de Medicina Interna de nuestro hospital (76 pacientes).

Variables: Las variables propuestas en el estudio fueron: Edad (65 o más años cumplidos), Derrame pleural, Lesiones Bronconeumónicas, Frecuencia Respiratoria (30 o más ciclos respiratorios por minuto) Frecuencia Cardíaca (120 o más ciclos respiratorios por minuto), Temperatura [38oC o más de temperatura corporal registrada por un termómetro clínico de cristal que contiene mercurio Hg), tomada en la axila, fiebre Leucocitosis y Alteraciones de la conciencia.

Técnicas y Procedimientos

Técnicas de recolección:
Para la búsqueda de la información fuimos al departamento de Estadísticas del hospital y extrajimos todos los números de Historia Clínica de pacientes con diagnóstico de Neumonía. Con esta información nos dirigimos al departamento de Archivo donde nos seleccionaron las Historias Clínicas correspondientes, que fueron estudiadas con detenimiento, para la extracción de los datos necesarios, por lo menos e inicialmente, de aquellos que se encontraban en el momento del ingreso o los más cercanos al mismo.

Técnicas de procesamiento:
La información obtenida fue llevada a una base de datos mediante Microsoft Excel 2000 y procesada a través del programa estadístico SPSS, versión 13. Los resultados se exponen en tablas y gráficos.

Técnicas de Análisis Estadístico:
Se utilizaron medidas de resumen para variables cualitativas (porcentajes) y medidas de resumen para variables cuantitativas (media y desviación estándar).

Con el propósito de evitar que una correlación excesiva entre las variables independientes (colinealidad) introdujera deficiencias en las estimaciones se evaluó la asociación a través de la prueba de independencia X2 (Ji Cuadrado) para variables cualitativas, acompañada de un coeficiente de correlación (Phi); en el caso de las variables cuantitativas, se evaluó la asociación con el coeficiente de correlación de Pearson ( ). Si el valor del coeficiente calculado fue superior a 0.8, se consideró que existía correlación importante.

Posteriormente, se aplicó la Regresión Logística Múltiple (RLM) con respuesta dicotómica 22,23 cuyo modelo establece que si se tiene una variable dicotómica "Y" (que en este caso es la mortalidad sí o no), la probabilidad de que un paciente fallezca (o sea, que Y = fallecido) puede expresarse en función de varias variables o factores de la siguiente manera:


donde:
b : es el término independiente y
b , . . . . , b : son los coeficientes respectivos de las variables independientes.
El modelo permitió determinar la probabilidad de muerte en función de los factores pronósticos incluidos y, paralelamente, estimar la influencia absoluta o pura de cada factor sobre la mortalidad al controlar las restantes.

El modelo se ajustó introduciendo todas las variables en la ecuación de regresión (Método Enter) y luego se identificaron aquellas variables cuyos coeficientes fueron significativamente diferentes de 0 (p<0.05). Para ello se utilizó el test de Wald en cada caso. Además, se estimaron los odds ratio (OR) puntuales y por intervalos para cada variable (exp ) seleccionada, los que fueron interpretados.20Las estimaciones de los OR permitirán cuantificar la fuerza de asociación entre las variables factores pronósticos y la mortalidad.

Se comprobó la bondad del ajuste del modelo a los datos a través del estadígrafo Ji Cuadrado de Hosmer y Lemeshow 21. La probabilidad fue mayor de 0.05 por lo que se consideró que el modelo ajusta a los datos.
Los pacientes en Studio firmaron la planilla de consentimiento informado diseñada al afecto

Resultados


Fuente: Tabla 1

El 38.5% de los pacientes tuvieron algún grado de alteración de la conciencia. Dentro del grupo de los fallecidos predominaron las alteraciones de la conciencia, con 15 pacientes, para un 75%. En el grupo de los vivos fueron más frecuentes los que no tenían dichas alteraciones de la conciencia, con 54 pacientes, lo que representa el 71.1% (gráfico. 1).
En relación con el derrame pleural se observó que el 64.6% no lo tuvo y fue más frecuente dentro del grupo de pacientes vivos con 28 pacientes lo que aporta el 36.8%. (Gráfico 2).


Fuente: Tabla 2

De forma general, con respecto a las lesiones bronconeumónicas, su presencia fue la condición más frecuente, con un 58.3%. Dentro del grupo de fallecidos aportó el 80% del total. Este valor fue superior al del grupo de pacientes vivos (gráfico 3).

Las variables que influyen en el pronóstico de la mortalidad por NAC son: la edad, las alteraciones del estado de la conciencia y la presencia de lesiones bronconeumónicas. Nótese que los odds ratio (OR) de esas variables son mayores que 1 y el intervalo de confianza del 95% no contiene ese valor. A medida que se incrementa la edad, se eleva proporcionalmente el riesgo de morir por NAC cuando las demás variables se mantienen constantes. El odds de morir por NAC es aproximadamente 5 veces mayor en los que tienen lesiones bronconeumónicas con respecto a los que no la poseen cuando las demás variables se mantienen constantes y el odds de morir por NAC es aproximadamente 20 veces mayor en los que tienen alteraciones de la conciencia con respecto a los que no tienen dichas alteraciones, cuando las demás variables se mantienen constantes.

 


Fuente: Tabla 3

Tabla 1. Resultados de la regresión logística multivariada. Hospital “Dr. Manuel Fajardo”. Febrero-Julio del 2007.


Fuente: Historia Clínica
*p < 0.05 (Significativo)

Discusión


Nuestro primer resultado relevante fue el hecho de encontrar las alteraciones del estado de conciencia como factor significativo de pronóstico de mortalidad. Desde el siglo XIX William Osler había descrito las manifestaciones neurológicas como forma clínica de presentación y de mal pronóstico de las NAC.22 Con el decursar del tiempo este criterio de gravedad fue tomando fuerza, tal es así, que hoy se encuentra como elemento predominante en todas las recomendaciones pronósticas existentes para la NAC: American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS) e Infectious Disease Society of America (IDSA). Fine y colaboradores en su estudio realizado en 1997 sobre Índice de gravedad en la NAC, incluyeron las manifestaciones neurológicas como variable a estudiar, en este estudio se observó el comportamiento de esta variable en 14,000 pacientes concluyéndose finalmente que esta se comportaba como un factor determinante de mal pronóstico en la NAC. Posteriormente este hecho fue validado por los mismos autores en otro estudio con más de 40 000 pacientes.2,23 La Sociedad Británica de Tórax (BTS) desarrolló un modelo de predicción basado en parámetros clínicos y de laboratorio simples, que permiten identificar aquellos casos más graves de NAC con un nivel de evidencia satisfactorio, que incluye la depresión del nivel de conciencia, uremia, frecuencia respiratoria, presión arterial y edad.23
De los factores que estudiamos para valorar su posible relación con la mortalidad, sobresalió la edad. En nuestro estudio la mortalidad tuvo un comportamiento directamente proporcional a la edad. Internacionalmente se reconoce que la presencia de una edad mayor de 65 años es un criterio de ingreso, además se considera un índice independiente de mal pronóstico en la NAC. En la actualidad se sabe que a esta edad hay un compromiso de la inmunidad, que algunos han llamado la senectud inmunológica, lo cual predispone al paciente frente a las afecciones infecciosas en general, unido a que en esta etapa de la vida la presencia de enfermedades inmunosupresoras es mayor. Asociado al envejecimiento, se producen una serie de cambios en la fisiología del sistema respiratorio, que favorecen las infecciones respiratorias y determinan su mayor gravedad, estos son: disminución de la fuerza y tolerancia a la fatiga de los músculos respiratorios, disminución en el soporte elástico pulmonar, disminución de la distensibilidad de la caja torácica. Todos estos cambios provocan una alteración de la mecánica respiratoria que se traduce en una disminución de los flujos espiratorios y la efectividad de la tos, lo que impide una adecuada eliminación de las secreciones bronquiales. Estos factores unidos a disminución de la respuesta inmune celular mediada por linfocitos T y la capacidad de producción de anticuerpos, explican la mayor incidencia y letalidad de la infección pulmonar en esta población.24,25Tal es así que en el anuario estadístico los datos del 2006 reportan 5 349 pacientes fallecidos por neumonía e influenza, de ellos 4 741 (87%) mayores de 65 años.25
Markowitz JS y col examinaron y determinaron índices de mortalidad en 1 993 casos que presentaban NAC a partir de los datos de altas hospitalarias de Hospitales de Washintong, Illinois y Florida. En este estudio se reportó dentro de los factores de riesgo significativos para la muerte la edad de 65 años o más ([OR]= 2,9).37Rodrigo Gil y col en el 2006 realizaron un Estudio multicéntrico de factores pronósticos en adultos hospitalizados por Neumonía Adquirida en la Comunidad y en el análisis univariado, la edad avanzada (mayores de 65 años), estuvo asociada a mayor riesgo de morir en el hospital.26
Por último dentro de las variables estudiadas encontramos que la extensión de la lesión radiológica pulmonar es un factor pronóstico significativo dentro del índice de gravedad de nuestros casos. A diferencia del estudio de Fine, quien no incluyó en sus factores pronósticos la extensión de la lesión radiológica y si la presencia de derrame pleural, nosotros encontramos que la lesión bronconeumonica es índice de mal pronóstico, no siendo así la presencia del derrame pleural, que en nuestro estudio no se asoció con significación estadística a la mortalidad. En el consenso Chileno de Neumonía de la comunidad del Adulto los autores consideran las lesiones radiológicas multilobares como índice de mal pronóstico.39 Igualmente el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (GTEI de la SEMICYUC) incluye estas lesiones radiológicas dentro de los criterios de la gravedad de la NAC.40 Esta asociación médica plantea que la decisión de ingreso en las UCI requiere la presencia de al menos dos de tres "criterios menores" (TA sistólica < 90 mm Hg, afectación multilobar, relación PaO2/FiO2 < 250), o uno de dos "criterios mayores" (ventilación mecánica o presencia de shock séptico).
Por su parte las normativas acerca de la NAC elaboradas por la American Thoracic Society (ATS) en 1993 sugerían que la forma grave de la enfermedad se caracterizaba por la presencia de al menos una de las 10 condiciones que determinaron en estudios multicèntricos; 6 de las cuales debían ser valoradas durante la admisión del paciente, denominándoles criterios menores (FR > 30/min, PaO2/FiO2 < 250, afectación radiológica bilateral, afectación multilobar, TA sistólica < 90 mmHg, y TA diastólica < 60 mmHg). Nuestro estudio puso en evidencia una vez más la importancia de la valoración la extensión de la lesión radiológica pulmonar en el pronóstico de gravedad de la NAC.27,28,29,30,31
El resto de las variables contempladas en nuestro estudio: temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y leucocitosis no fueron encontradas con valores estadísticos significativos para ser tomadas como factores pronóstico de mortalidad. Sin embargo en los modelos de predicción y estudios multicéntrico desarrollados por la American Thoracic Society, European Respiratory Society (ERS), Infectious Disease Society of America (IDSA) y la British Thoracic Society si aparecen como marcadores de gravedad de la NAC a partir de valores de corte idénticos a los utilizados en nuestro estudio.

Conclusiones

Recomendaciones

 

Bibliografía

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