Revista Científico Estudiantil de Ciencias Médicas de Cuba

Revista Científico Estudiantil de Ciencias Médicas de Cuba

Tratamiento terapéutico del traumatismo de cuello abierto

Autores:
Frangel Arias Sánchez. *
Rafael Enrique Pérez Fuentes. **
Adrián Estrada Barber ***

Tutor:
Dr. Manuel Ricardo Veloz****

* Estudiante de 5to año de Medicina del Policlínico Universitario “Héroes de Girón” Alumno ayudante de Cirugía General.
**Estudiante de 4to año de Medicina del Policlínico Universitario “Héroes de Girón” Alumno ayudante de Cirugía General.
***Estudiante de 4to año de Medicina del Policlínico Universitario “Héroes de Girón”.
**** Especialista de 1er grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar del ISCM-H.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Salvador Allende”

Resumen

Los traumatismos del cuello constituyen entidades que han incrementado su frecuencia de aparición. Los más graves resultan de heridas penetrantes que tienen alto riesgo cuando producen afecciones de vías respiratorias y vasculonerviosas. Con el objetivo de describir el comportamiento del tratamiento terapéutico del traumatismo abierto del cuello en nuestro centro, se realizó un estudio observacional descriptivo, transversal de 26 pacientes atendidos en el hospital “Salvador Allende”, período 2002-2007. La localización anatómica predominante fue la zona II (61.5%), lesionando mayormente esófago (26%) y tiroides (26%). El cuadro clínico resultó de valor predictivo en el 70% de las lesiones. Hubo poco empleo de medios imagenológicos, no explorándose 4 pacientes de los 16 con heridas penetrantes, que presentaban sepsis de las mismas, siendo esta la principal complicación observada (26.9%). La exploración quirúrgica inmediata de heridas profundas disminuye estadía hospitalaria, uso excesivo de estudios imagenológicos y preveniene la aparición de complicaciones.

Palabras Claves: Traumatismo, evaluación, conducta terapéutica, evolución.

Introducción

Las lesiones traumáticas del cuello constituyen entidades que en nuestros días han incrementado su frecuencia de aparición, unido al aumento de los accidentes, violencia u otras situaciones de las cuales se derivan los mismos.
Según algunos autores: “Se define como trauma de cuello toda lesión traumática que afecte la región comprendida entre el borde de la mandíbula y la base del cráneo en su límite superior y el borde de la clavícula y la séptima vértebra cervical, en su límite inferior. Se considera que una herida es penetrante cuando atraviesa el músculo Platisma (1)
El mecanismo del trauma puede ser (1)

CERRADO: Se produce por procesos de aceleración y desaceleración, contusión, ahorcadura o estrangulación. Puede producir fractura o dislocación de la columna cervical, oclusión de las arterias carótidas, lesiones de la laringe y tráquea, o hemorragia y hematomas internos.

ABIERTO: Por lesiones con armas blanca (cortante y punzante) y de fuego (cargas y múltiple).

ASPIRACION: Casi siempre por ingestión de cuerpos extraños.

IATROGÉNICO: Después de procedimientos como endoscopias, colocación de catéteres y sondas e intubación.

El cuello representa el 1 % de la superficie corporal. Contiene múltiples estructuras vitales concentradas en un área pequeña con poca protección anatómica por hueso, músculo y tejido blando superpuesto. Debido a su tamaño y reflejos de defensa (flexión de la mandíbula y elevación de los hombros), sólo del 5 al 10 % de todas las heridas traumáticas lo involucran (1).

Las lesiones más graves de esta región son el resultado de heridas penetrantes, que tienen un alto riesgo, sobre todo cuando producen afecciones de las vías respiratorias y de los vasos de esta región.

La primera descripción de una herida penetrante de cuello fue reportada en los papiros de Edwin Smith hace aproximadamente 5000 años. Se trataba de un guerrero que sobrevivió con una fístula faringocutánea (2).

La controversia en cuanto al tratamiento óptimo de las mismas data de 1552, cuando el cirujano francés Ambroise Paré ligó la arteria carótida común y la vena yugular interna de un soldado que fue herido en un duelo. El paciente sobrevivió desarrollando una afasia y una hemiplejia (3).

Durante la primera guerra mundial la atención no operatoria de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad del 16%, mientras que durante la segunda guerra mundial, la mortalidad disminuyó en forma considerable, lo cual fue atribuido en gran parte a una política más agresiva en la exploración quirúrgica de estas heridas (3, 4).

A pesar de los avances en la medicina, la mortalidad de las heridas penetrantes de cuello oscila entre el 0 y el 11%, en la población civil, persistiendo el debate alrededor de varios aspectos del tratamiento óptimo de estos pacientes (5).

La atención médica de estas heridas ha sufrido amplias variaciones a lo largo del tiempo, desde una variante quirúrgica mandatoria de todos los pacientes, hasta un tratamiento selectivo, basado en los hallazgos clínicos y estudios paraclínicos, donde el advenimiento de nuevas técnicas imagenológicas ha permitido el desarrollo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de fundamental importancia en estas lesiones.

Importancia del tema

Las heridas de cuello, a menudo requieren intervención quirúrgica de urgencia, ya que las lesiones de la vía aérea y/o de la circulación carotídea constituyen un riesgo inminente para la vida, por tanto, preocupan a todo cirujano, donde la densidad y complejidad de su anatomía quirúrgica se ve agravada por la presencia de lesiones penetrantes con hemorragias o infiltración hemorrágica de los tejidos (6, 7).

Dado el incremento notorio de estas lesiones, es importante detenernos en el tema, teniéndose en cuenta respecto a los accidentes del tránsito como causa de morbimortalidad, sobre todo en pacientes jóvenes, por la elevación de la violencia social con el aumento del uso de armas de fuego y armas blancas entre los civiles (7).

Por la falta de un consenso sobre cual es el tratamiento óptimo de los pacientes con heridas de cuello penetrantes y la necesidad de establecer un protocolo escrito y un algoritmo de estudio definido, hechos que son considerados esenciales especialmente para centros de baja frecuencia de esta patología, y sobre todo porque se sabe que hasta un 50% de las muertes son prevenibles con un adecuado tratamiento precoz (6).

En nuestro centro, a pesar de no ser de referencia al trauma, se reciben con cierta frecuencia pacientes con este tipo de traumatismo y la conducta terapéutica difiere en el tratamiento de cada caso; en algunos se han observado complicaciones. De lo expuesto surgen preguntas que intentamos responder mediante la presente investigación, entre otras:

¿Qué modalidad de tratamiento se está usando con mayor frecuencia en nuestro centro? ¿Qué modalidad de tratamiento resulta más conveniente de aplicar según los resultados que observamos?

Basados en el marco teórico-conceptual expuesto, así como la importancia que el tema reviste, tanto para el personal médico, como el que en estos momentos está en formación, se realiza este trabajo investigativo, siendo nuestro interés fundamental determinar cómo se comporta el tratamiento de dichas lesiones, analizar los diversos factores clínicos y terapéuticos que inciden en su evolución y definir la conducta terapéutica más apropiada para este tipo de traumatismo, según las condiciones actuales de nuestro centro.

 

Objetivos

General

Describir el comportamiento de la atención terapéutica del traumatismo de cuello (abierto) en nuestro centro.

Específicos

1. Enumerar las principales zonas afectadas, estructuras lesionadas y manifestaciones clínicas predominantes.
2. Describir el comportamiento de la evolución de los lesionados según el tratamiento efectuado.

 

Diseño Metodológico

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal en el hospital "Salvador Allende", en el período comprendido entre el 1ro. de enero del 2002 hasta el 31 de diciembre del 2007.

Los criterios de inclusión para participar en el estudio fueron

El universo de pacientes estudiados, 26 en total, estuvo en correspondencia con los requisitos que se exigen incluirse en la muestra y se tomó todo el universo para el estudio, dada la poca cantidad de pacientes existentes en dicho período; por eso no se hizo necesaria la aplicación de un método de muestreo.

Los datos acerca de la clínica y conducta terapéutica de estos casos, se obtuvieron mediante la revisión de las historias clínicas y los informes operatorios pertenecientes a los lesionados, existentes en el archivo del hospital.

Las variables estudiadas fueron:

Procesamiento y análisis

Los resultados se presentan en forma de tablas y textos, aplicándose técnicas estadísticas descriptivas (media aritmética para la variable estadía hospitalaria). Los valores se expresaron en frecuencia absoluta relativa porcentual.

La base de datos y el procesamiento de la información se realizaron utilizando la hoja de cálculo de Microsoft Excel en la versión Windows 2003.

Ética en el estudio: Se respetaron los 4 principios de la bioética. No se revelan los nombres de los cirujanos responsables del manejo terapéutico en cada caso, la información se presenta tal y como fue recopilada.

Limitaciones del estudio

 

Resultados

Predominaron las heridas profundas (61.5%) y con criterio de gravedad grado 3 (gran hemorragia pero sin peligro de asfixia inminente) evidenciado en el 46.15% de los casos; predominando las lesiones en la zona II del cuello (61.5%), seguido de la zona I (23.1%) y de la zona III (15.4%) respectivamente.

Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes que se encontraron aparecen: La hemorragia, presente en el 50% de los pacientes; un total de 4 pacientes (15.4%) presentó disfagia; la disnea apareció en 2 casos (7.7%) y un total de 15 pacientes (50%) fueron asintomáticos.

Según los hallazgos transoperatorios detectamos que las principales lesiones de estructuras se correspondieron con lesión esofágica y del tiroides ambas en 6 casos respectivamente para un 26.6% del total de lesiones, le sigue en orden de frecuencia las lesiones de la vena Yugular Externa en 4 casos (17%). Las secciones de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo aparecieron en 2 pacientes (8%).

El valor predictivo del cuadro clínico para las lesiones de estructuras importantes fue de un 70%, encontrándose para un total de 10 casos positivos de estructuras dañadas a la exploración quirúrgica, sintomatología relacionada en 7 casos, siendo 3 casos positivos a la exploración quirúrgica, negativos al examen físico.

Tabla 1 Medios diagnósticos imagenológicos empleados según zonas lesionadas. Hospital "Salvador Allende"


Fuente: historia clínica

 

Tabla 2 Modalidad de tratamiento recibido según profundidad de la lesión


Fuente: historia clínica

Los procederes quirúrgicos realizados tuvieron relación directa con los hallazgos transoperatorios, así tenemos que el desbridamiento y la hemostasia se llevó cabo en todos los lesionados. Se realizaron 3 esofagorrafías con drenajes, ligaduras de vasos yugulares y tiroideos; por último, fue necesario una mediastinotomía en un paciente con diagnóstico tardío de lesión esofágica, que presentó mediastinitis.

Entre las principales complicaciones que aparecieron en los lesionados prevalecieron la sepsis de la herida en 7 pacientes (26.9%), la disfonía en 3 (11.5%) y la mediastinitis en uno de ellos con diagnóstico tardío de lesión esofágica.

Tabla 3. Presencia de sepsis según profundidad de la herida y tratamiento aplicado


Fuente: Historia Clínica.

La estadía hospitalaria promedio fue de 2 días para las heridas exploradas quirúrgicamente, frente a una estadía de 8 días de los pacientes en los cuales se aplicó una conducta expectante.

En nuestro estudio no hubo fallecidos.

 

Análisis y discusión de los resultados

La atención de las heridas en cuello ha sufrido amplias variaciones a lo largo del tiempo. Se considera que después de ocurrida la segunda guerra mundial, luego de siglos de conducta conservadora, la exploración sistemática de las heridas de cuello fue el tratamiento estándar.

Fogelman y Stewart demostraron una diferencia significativa en la mortalidad con la exploración sistemática (6 %) en comparación con la conducta expectante (35 %) (3).

Sin embargo existen autores que consideran la efectividad de una conducta expectante ante traumatismos que de momento no se observe complicación alguna y que puedan ser seguidos evolutivamente con medios imagenológicos que detecten las complicaciones en el momento de su aparición y de ser necesario se realice la intervención (8, 9).

En nuestro estudio no encontramos correspondencia con las bibliografías y protocolos de tratamiento revisados, pues en un gran porcentaje se llevó a cabo una conducta expectante en heridas que debieron ser exploradas quirúrgicamente, por su profundidad y región afectada. A ello es válido añadirse la poca utilización de medios imagenológicos para el diagnóstico y/o seguimiento evolutivo de estas lesiones. Con excepción del Rx de tórax realizado en 3 casos, no se emplearon otros estudios imagenológicos. Es sabido, que sobre todo en las lesiones profundas, de las zonas I y III, se deben llevar a cabo arteriografías y endoscopías diagnósticas.

Por lo tanto, no se justifica la utilización de una conducta expectante en estos casos, más si sabemos que a pesar de la exhaustiva evaluación clínica, la literatura destaca la variabilidad en la exactitud de los signos y síntomas para predecir lesiones específicas que van desde el 42% según Ordos et al. (10) hasta un 95% según Jarkorich et al. (11), recordando además que en nuestro estudio fue del 70%.

Existe consenso en determinar que las heridas penetrantes de cuello son difíciles de valorar y tratar, sobre todo, las lesiones de la zona III, ya que muchas de sus estructuras lesionadas pueden pasar inadvertidas a la exploración física (12).

Existe también acuerdo uniforme de que todos los pacientes inestables con elementos clínicos de una herida penetrante de cuello requieren exploración quirúrgica precoz (2)(7)(10).

Apffelstaedt y Muller (13) en un estudio prospectivo de 393 pacientes con heridas penetrantes de cuello, encontraron que no había signos clínicos en 30% de las exploraciones quirúrgicas que resultaron positivas, ni en 58% de las negativas. Aunque el 58% de sus operaciones resultaron negativas, sólo ocurrieron 5 complicaciones menores y la estancia promedio en el hospital fue de 1,5 días.

Por otra parte, la presencia de grandes complicaciones cuando no existe un diagnóstico precoz justifican esta política, donde una mortalidad del 67% es reportada después de una cirugía demorada por heridas vasculares de cuello y del 44% por cirugía tardía en lesiones esofágicas.

Los autores concluyeron por tanto, que la exploración obligada en estos casos ahorra estudios diagnósticos innecesarios, es segura y no prolonga la estancia en el hospital. Coincidimos con estos planteamientos en nuestra investigación, al encontrar una estadía hospitalaria más prolongada en los lesionados que no recibieron exploración quirúrgica inmediata apareciendo en estos además mayor número de complicaciones.

Por lo anteriormente referido consideramos que la exploración quirúrgica de los pacientes con heridas profundas, resulta más factible que la conducta expectante en las condiciones actuales de nuestra institución, sustentados también en la cuantía de los gastos económicos por diferentes conceptos (alimentación, medicamentos, reactivos de laboratorio, equipamiento y otros) que se elevan mientras mayor sea la estadía del paciente en el hospital.

La complicación más frecuente fue la sepsis de la herida; cabe destacar que la misma se observó en los 4 pacientes con heridas penetrantes que no fueron explorados en el salón. Estos resultados coinciden con la literatura revisada, así como con estudios como el del doctor Pedro Barroso, “Principales complicaciones del traumatismo abierto de cuello”, donde encontró proporciones similares a las nuestras y demostró una significación estadística basada en la prueba Chi- square (p<0.05), para la relación sepsis de la herida en traumatismos penetrantes del cuello no explorados quirúrgicamente (14).

La aparición de un caso de mediastinitis fue el resultado de un diagnóstico tardío en una herida por punzón, que no fue explorada, a pesar de llegar a planos profundos. Según la literatura revisada, la morbilidad global de las lesiones esofágicas oscila en un 44% jerarquizando que estas cifras aumentan en clara relación con la demora en la instauración del tratamiento (15,16), destacándose las más comunes como complicaciones infecciosas, incluyendo empiemas, infecciones de la herida y desarrollo de abscesos de pulmón e intratorácicos. La mortalidad global por estas lesiones oscila en el 26%.

Los signos clínicos que permiten la sospecha de lesiones esofágicas, tales como: hematemesis, odinofagia, dolor cervical, crepitación o la presencia de aire en las partes blandas, en las radiografías de cuello y tórax, están a menudo ausentes o son enmascarados por otras lesiones concomitantes como las heridas laringotraqueales. En cuanto a la valoración paraclínica de las lesiones esofágicas, existen investigaciones que han demostrado una seguridad diagnóstica próxima al 100% cuando la esofagografía y la esofagoscopía con endoscopio rígido son utilizadas, siendo considerados estudios complementarios (16). En el caso de nuestra investigación se encontró que estos procederes no fueron utilizados por la cuantía de recursos que requieren y no estar disponibles en todo momento; esto, unido a la conducta expectante en un gran número de los lesionados nos hace pensar que haya sido la causa fundamental de esta complicación.

La no aparición de fallecidos en nuestro estudio, a pesar de haberse reportado complicaciones fundamentalmente en pacientes con heridas profundas que recibieron una conducta expectante, puede atribuirse a que en un gran porcentaje fueron complicaciones menores, como la sepsis de la herida, que se controló con antibioticoterapia de amplio espectro. En el caso del paciente con lesión esofágica complicado con una mediastinitis, la rápida detección de la complicación y oportuna realización de una mediastinostomía impidieron el fatal desenlace del mismo.

 

Conclusiones

 

Referencias bibliográficas

1. Weigelt, John. Enfoque diagnóstico y terapéutico de los traumatismos penetrantes en el cuello: controversia sobre las técnicas de manejo, en Nyhus, L; Baker, R; Fischer, J; (eds): El dominio de la Cirugía. Ed 3. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires 2007, pp 506-14.
2. Peralta, R; Hurford, W. Airway Trauma. Int Anesthesiol Clin 2006; 38(3):111-27.
3. Fogelman, MJ; Stewart, RD. Penetrating wounds of the neck. Am J Surg 1956; 91:581.
4. Ríos Bruno, G; Castiglioni, JC; Bergalli, L; Gateño, N; Torterolo, E; Crespo, LE; et al. Heridas de cuello. Cir Urug 2005; 44(4):225-66.
5. Laviña, R; Misa, C; Silva, C. Anatomía del cuello, en Silva, C; Laviña, R; Misa, C; (eds): Cuadernos de Semiología y Clínica Quirúrgica. Cuello. Ed 1. Librería médica s.r.l., Montevideo, 2006;pp 5-41.
6. San Martín G, De Gracia C, Guardo A, Palma J, Iriart S. Traumatismos Cervicales: Evaluación diagnóstica y decisión terapéutica. Experiencia en un Hospital de Agudos. Patol Urgencia. 2005; 13(1):21-26.
7. Alen González B, Boyne A , Espíndola M, Álvarez L, Peralta G, Raffin G. Heridas penetrantes de cuello. Rev Argent Cirug. 2007; 88(1-2): 78-8.
8. Flint, LM; Snyder, WH; Perry, MO; Shires, GT. Management of major vascular in the base of the neck: an 11-years experience with 146 cases. Arch Surg 2006;106:407-13.
9. Shatz D, Kirton O, McKenney M, Civetta (eds). Manual of Trauma and Emergency Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2006. pp 34-53.
10.Ordog, GJ. Penetrating neck trauma. J Trauma 1987;27:483.
11. Jurkovich, GJ; Zingerelli, W; Wallace, J; Curreri, PW. Penetrating neck trauma: Diagnostic studies in the asymptomatic patient. J Trauma 1985;25:819.
12. Demetriades, D; Asensio, J; Velmahos, G; Thal, E. Complex problems in penetrating neck trauma. Surg Clin North Am 2006; 76:661-81
13. Astrael S, Muller A. Penetrating wounds of the neck: principles and some controversies. Surg Clin Noth Am. 2004;57: 139.
14. Barroso P, García J “Principales complicaciones del traumatismo abierto de cuello” Rev Argent Cirug. 2006; 83(1-2):12-23.
15. Yugueros, P; Sarmiento, J; García, A; Ferrada, R. Conservative management of penetrating hypopharyngeal wounds. J Trauma 2006; 40(2):272-9.
16. Shockley, W; Ball, S. Laryngeal trauma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;8(6):497-502.

Política de Privacidad

Copyright © 2000-2008, Revista 16 de Abril
Revista Científico Estudiantil de las Ciencias Médicas de Cuba
Fecha de actualización: 28 de abril de 2008
Webmaster: Ismael Pavel Polo Pérez
URL: http://www.16deabril.sld.cu
Los contenidos que se encuentran en nuestro sitio están dirigidos fundamentalmente a estudiantes y profesionales de la salud.
Abre nueva ventana: Logo de validación de XHTML 1.0 Transitional | Abre nueva ventana: Logo de Conformidad con el Nivel Triple-A, de las Directrices de Accesibilidad para el Contenido Web 1.0 | Abre nueva ventana: Logo de validación de hojas de estilo | Abre nueva ventana: Logo de validación del Test de Accesibilidad Web, TAW | Abre nueva ventana: Aquí se usa Dublin Core | Abre nueva ventana: Logo de validación de contenidos de la Plataforma para la selección de contenidos en Internet, PICS | Abre nueva ventana: Listado de premiados en el premio TAW de accesibilidad 2006 |Aquí usamos Microformatos