Revista Científico Estudiantil de Ciencias Médicas de Cuba

Revista Científico Estudiantil de Ciencias Médicas de Cuba

Cirugía torácica video asistida en hemotórax traumático

Autores:
Michel Ernesto Cueto Cañabate*
Ivette Castillo Arocha*
Roberto Manuel Valdés Torres*

Tutor:
Dr. Jorge Martínez Cabrera**

Asesora:
Dra C. Carmen Arocha Mariño***

*Estudiantes 6to. Año Carrera Medicina. FCM "Finlay-Albarrán"
**Especialista II grado Cirugía General. Profesor Auxiliar del ISCM-H
***Profesora titular de la Escuela Nacional de Salud Pública

Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana
Hospital docente "Carlos J. Finlay"

Resumen

La cirugía torácica video asistida ha tenido gran auge en los últimos años, donde se ha utilizado como método de diagnóstico y tratamiento en numerosas enfermedades En nuestro centro se reciben pacientes politraumatizados donde el hemotórax está casi siempre presente en el trauma torácico. Es así que surge la idea de este trabajo, donde nos propusimos como objetivo, mostrar la efectividad del uso de la cirugía torácica video asistida como opción en el tratamiento del hemotórax traumático. Para su realización utilizamos como fuentes 20 artículos disponibles principalmente en sitios con información digital donde comparamos los datos obtenidos posteriormente. En este estudio señalamos las ventajas que nos brinda el proceder, entre otras informaciones útiles para el cirujano general y se concluye que la cirugía torácica video asistida es un método que puede ser empleado con fines diagnósticos y terapéuticos en el hemotórax traumático.

Palabras claves: Cirugía torácica video asistida, toracoscopía, hemotórax traumático.

Introducción

El trauma es una de las principales causas de morbimortalidad en las naciones industrializadas, siendo la primera causa de defunción en las personas menores de 40 años.1,2 En ocasiones se utiliza la toracotomía, empleándose mórbidas incisiones quirúrgicas, que incrementan estrés fisiológico debido al trauma per se.3,4
Branco en 1946 realizó la primera toracoscopía para evaluar la extensión del daño torácico luego de injurias torácicas penetrantes y solucionó a través de esta vía, sangrados de origen arterial y venoso.5 En la última década del siglo XX el uso de la Cirugía Torácica video asistida (CTVA), se extendió debido al rápido desarrollo de los equipos de video-cirugía, con lo cual se mejoró la calidad en la atención al paciente. 2,6,7 En Cuba comenzó a usarse como toracoscopía diagnóstica (toracoscopía médica) en el año 1987, y en 1993 se introdujo la cirugía video toracoscópica con fines diagnósticos y terapéuticos.8
La elevación de los accidentes del tránsito han contribuido al incremento de la mayoría de los traumatismos torácicos cerrados y las heridas penetrantes producidas por armas blancas y proyectiles de armas de fuego, y estos, a su vez han traído como consecuencia la presencia del hemotórax, ante el cual es preciso valorar a los pacientes según la extensión radiológica y el estadío en que se encuentre el mismo para determinar la conducta a seguir en cada caso.9, 10
Teniendo en cuenta que el Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Carlos J Finlay” se desempeña como unidad central en servicios a politraumatizados, surge la idea de realizar una revisión, cuyos resultados permitan poner a disposición de los profesionales implicados en la atención de estos pacientes politraumatizados, una opción terapéutica con evolución y pronóstico mucho más favorable que los métodos convencionales, siempre y cuando las condiciones del lesionado lo permitan.

Objetivos

Mostrar la efectividad del uso del la cirugía torácica video asistida como opción en la atención del hemotórax traumático.

Desarrollo

La toracoscopía, como se le denominó en un principio, o CTVA como se le prefiere denominar actualmente, revolucionó la práctica de la cirugía torácica, al permitir realizar procedimientos quirúrgicos complejos a través de accesos transparietales menos traumáticos. Sin duda, ello se debió al desarrollo de tres elementos: la fibra óptica, la tecnología digital y la endoagrapadora. Este proceso que se originó en la década de los años 90 tuvo un auge inmediato y se expandió rápidamente a todos los centros quirúrgicos del mundo. Este aporte tecnológico trajo aparejados dos tipos de beneficios, uno directo, que evita la toracotomía y sus secuelas, y otro indirecto, que es el aporte a la cirugía abierta, con un instrumental tecnológicamente más avanzado que brinda mejores resultados técnicos y acorta sensiblemente los tiempos operatorios.

Las ventajas principales:
- Exploración visual e instrumental extendida y amplificada.
- Menor desarreglo anatómico.
- Menor estadía hospitalaria.
- Más rápida inserción laboral.
- Mejor cosmética.
- Menor incidencia de neuralgias.
- Evita la realización de más del 60% de toracotomías.
- Presenta solo un 2% de complicaciones.8

Indicaciones:
- Diagnóstico de lesiones diafragmáticas y reparo de ellas.
- Diagnóstico de hemopericardio en pacientes estables hemodinámicamente.
- Evaluación de pérdidas aéreas persistentes y su corrección.
- Diagnóstico y tratamiento del sangrado prolongado por el tubo de tórax en un paciente hemodinámicamente estables.
- Evacuación del hemotórax coagulado.
- Evacuación y decorticación del empiema coagulado.
- Extracción de cuerpos extraños.

Contraindicaciones
Absolutas
- Sínfisis pleural densa.
- Dependencia de ventilación mecánica.
- Pulmón no compresible.
- Incapacidad para tolerar ventilación de un solo pulmón.
- Incapacidad para lograr colapso pulmonar ipsilateral.
- Inadecuada visualización e instrumentación.

Relativas
- Enfisema severo.
- Lesiones hiliares pulmonares.
- Compromiso de la pared del tórax.
- Deformidad de la caja torácica severa (escoliosis).11

La cirugía torácica videoasistida persigue tres objetivos:
1. El control de la fuente de hemorragia.
2. La evacuación de la cavidad pleural.
3. La reexpansión pulmonar.

En cuanto al estado general, debe valorarse antes de indicar la exploración, prestándose especial atención a la presencia de hipoproteinemia o debilidad extrema del paciente, edemas generalizados o infiltración de la pared del hemitórax a explorar, y especialmente, se debe ser muy cuidadoso con la presencia de tos intensa, ya que la misma puede dificultar mucho la exploración y favorecer la aparición de enfisema subcutáneo. Siempre se debe hacer un estudio de coagulación con recuento de plaquetas, requiriéndose un conteo superior a 60,000 por mm3, y los tests habituales de coagulabilidad. 12
En México, en el Hospital Central Militar de la Secretaría de Defensa Nacional, Centro de Entrenamiento en Cirugía del Trauma del Ejército Mexicano y hospital de referencia del tercer nivel de los casos de trauma mayor, provenientes de los escalones sanitarios militares del territorio nacional, el Dr. García Núñez realizó un estudio sobre trauma y CTVA en el que plantea, que entre el tiempo de llegada al hospital del paciente y la realización del procedimiento fue de 6.1± 4.6 días (rango 1-14).13 Este resultado obtuvo un valor similar en el trabajo realizado por los doctores José Luis Niño Camacho, y Rubén Darío Petro Sánchez, siendo de 6 días (rango 0-25), entre el tiempo de admisión del paciente y drenaje del hemotórax.14 La doctora Díaz Barrientos refiere que la CTVA debe realizarse dentro de los primeros 7 días, reflejándolo así en su estudio, donde fue de 2 días con rango de 1 a 4 días.15 Sin embargo, en un trabajo realizado por el doctor Rafael Andrade-Alegre y colaboradores, se plantea que los pacientes con siete o menos días posteriores al accidente que provocó el trauma, habían sido tratados por toracoscopía y el resto mediante toracotomía. Uno de sus pacientes fue excluido del estudio por tener 10 días de evolución al momento de la toracoscopía.16 En todos estos artículos se demuestra que para que la CTVA tenga un mayor éxito, debe realizarse antes de los primeros 7 días, ya que después de este tiempo, se puede dificultar el abordaje a la cavidad torácica, debido al engrosamiento pleural producido por la presencia de: sangre en la cavidad y tabiques o adherencias que dificulten la visibilidad dentro de la misma.14

En cuanto al tiempo de duración del proceder, se encontró que algunos autores coincidían en que se podía realizar antes de la hora, demostrándolo así con un tiempo quirúrgico promedio de 20 minutos, el doctor Alberto Garrido González, del Hospital Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin” de Holguín.17 En este tiempo coincidió también el doctor Andrade–Alegre, quien plantea que fue de un promedio de 53 min (rango de 35 a 60 min),16 sumándose a lo antes mencionado, con un promedio del tiempo quirúrgico de 59 minutos, la doctora María Isabel Villegas.18 Si embargo, en otras publicaciones varió el tiempo promedio como es en el informe de la doctora Díaz Barrientos, que fue de 90 minutos.15 El tiempo del procedimiento sobrepasa también los 60 minutos como promedio en la investigación realizada por los doctores Niño Camacho y Petro Sánchez, en la cual se obtuvo un promedio de 125 minutos, con un rango de 45-240 minutos, siendo el de mayor duración dentro de las bibliografías consultadas.14 Si se comparan los tiempos promedios de la duración de la evacuación del hemotórax mediante la CTVA con la toracotomía convencional, se puede decir que el tiempo promedio es menor.19 Además, se plantea que el tiempo se va a minimizar siempre y cuando el personal que realice el procedimiento esté bien entrenado en este campo y el proceder se realice antes de los primeros siete días.

En los diferentes artículos consultados encontramos varias complicaciones. El estudio realizado por el doctor García-Núñez arrojó un total de 2 complicaciones entre 2 y 8 pacientes. En un paciente se desarrolló un derrame seroso postquirúrgico. Sin embargo en otro, se presentó infección de la herida quirúrgica después de haberse realizado la conversión.13 Se presentaron 33 complicaciones postquirúrgicas mayores: 20 de empiema, 10 de ellos requirieron reinter¬vención por toracotomía y 13 de fístulas broncopleurales, 4 de los cuales necesitaron reintervención por cirugía abierta; según el doctor Niño Camacho (N= 139).14 En otra publicación se encontró que ocurrieron 9 complicaciones postoperatorias en una casuística de 61 pacientes; uno con atelectasia, que mejoró con terapia respiratoria; 4 con fístula bronco pleural que mejoraron en un tiempo promedio de 5 días; otro paciente con empiema que fue drenado mediante una sonda de toracostomía, que fue cambiándose cada vez por otra de menor diámetro; 3 pacientes requirieron toracotomía para resolver la complicación, 2 con empiema tabicado y uno con paquipleuritis.18 Sin embargo, la doctora Díaz Barrientos obtuvo tres complicaciones: atelectasia, neumonía y paquipleuritis de 10 toracoscopías realizadas.15 Como se puede observar, en algunos estudios coincidieron algunas complicaciones, en las que se resaltan las fístulas broncopleurales, empiema, la atelectasia y la paquipleuritis. En nuestro trabajo no identificamos a la conversión de CTVA en toracotomía como complicación.

Complicaciones propias del abordaje videotoracoscópico

Relacionados con la anestesia
a) Incorrecta ventilación por mal posicionamiento de tubo doble luz.

Relacionados con el instrumental
a) Uso de trocares de gran tamaño (dolor postoperatorio).
b) Mala visión por deficiente sistema óptico y/o iluminación.
c) Mal funcionamiento de endoagrapadoras o rotura de instrumental.

Relacionados con el procedimiento propiamente dicho
a) Dislaceración de adherencias pleuropulmonares vascularizadas.
b) Compresión o lesión instrumental de grandes vasos.
c) Lesión de parénquima pulmonar u otro órgano por trocar u otro instrumento.
d) Inserción subdiafragmática de trocar.20

La estancia hospitalaria postoperatoria media identificada por el médico García-Núñez fue 22 ± 18.8 días (rango 5-64), siendo las de mayor duración, los pacientes que recibieron conversión 46 ± 25.5 días (rango 28-64) o presentaron alguna complicación asociada o no al trauma torácico.13 Otros autores plantean que el tiempo promedio de estancia hospitalaria postoperatoria entre los pacientes en quienes el procedimiento fue exitoso fue 4 (rango 1-11).14 La doctora Díaz Barrientos concuerda con estos resultados, demostrando que el tiempo de estancia hospitalaria fue de 5 días, rango de 4 a 9 días.15 Sin embargo, pudimos observar como varió el tiempo de hospitalización postoperatoria, pues para todo el grupo de la doctora Villegas fue de 5 días, pero cuando se excluyeron los pacientes con alguna complicación y aquellos que requirieron toracotomía, el promedio se redujo a 3.5 días.18 Al analizar estos resultados se puede observar que la estadía hospitalaria depende de la existencia o no de complicaciones y si fue necesario realizar la conversión a toracotomía; la cual va a ser corta, siempre y cuando se realice la CTVA sin ningún percance.

Conclusiones

La cirugía torácica video asistida es un método que puede ser utilizado con fines diagnósticos y terapéuticos en el hemotórax traumático. La selección adecuada del paciente, con la temprana aplicación del proceder y las habilidades obtenidas del cirujano durante el entrenamiento apropiado, pudiera proporcionar una rápida recuperación, menor estancia hospitalaria, y una temprana incorporación del paciente a la sociedad.

Referencias Bibliográficas

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