Revista Científico Estudiantil de Ciencias Médicas de Cuba

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Presentación de caso

Vólvulo de sigmoides y ciego simultáneos

Autor:
• Michael Reyes Bolaños
Estudiante de 5to año de Medicina. AA de Cirugia
• Aniel Delgado Piquero
Estudiante de 6to año de Medicina. AA de Cirugia

Tutor:
• Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo
Especialista de II grado en Cirugía General.
Doctor en Ciencias Médicas.
Profesor Titular de Cirugía General.

Facultad de Ciencias Médicas Comandante Manuel Fajardo

Introducción

Vólvulo significa torsión anormal de más de 180 grados de un segmento de intestino sobre si mismo en relación con su eje longitudinal determinando obstrucción del lumen y de los vasos sanguíneos y que puede provocar necrosis intestinal.
Se describió por primera vez a mediados del siglo XIX. En el Papiro Ebers se describe “si él no evacúa por una torcedura en el intestino y si la flema no encuentra una manera de salir de él, se le pudrirá en la barriga” Hipócrates hace más de 2500 años lo describió así "los intestinos tienden a ponerse flojos e hinchados con la edad, planteando que “mediante la colocación de un supositorio que debe tener 10 a 12 dedos (pulgadas) de longitud en el recto e insuflación anal con aire, el intestino detuerse”
En 1841, Von Rokitansky, fue el primero en hacer referencia a esta condición en la medicina Occidental. Describió el vólvulo como una causa de estrangulación intestinal y los distintos tipos: sigmoides, cecal, transverso.
Antes del siglo XIX, la conducta seguida en pacientes con vólvulos permaneció principalmente expectante. Gradualmente, se asociaron los procedimientos de no intervención con una alta mortalidad por lo que el tratamiento quirúrgico temprano se volvió una práctica ampliamente aceptada.
En 1883, Atherton describió la reducción abierta del vólvulo mediante la realización de una laparotomía. Sin embargo la detorsión simple reveló una alta recurrencia y los intentos de plicatura del mesenterio y fijación del colon sigmoides no produjeron una mejora significante en el resultado.
Por 1920, fueron 3 los procedimientos quirúrgicos que se usaron ampliamente para el tratamiento quirúrgico de pacientes con vólvulos de sigmoides: la detorsión simple con plicatura del mesenterio, la resección con colostomía y la resección con anastomosis. La resección de urgencia produjo una proporción de mortalidad de más del 50%.
Aparece la técnica de Mickulicz: exteriorización de sigmoides y resección y creación de una colostomia de doble cañón, el procedimiento de Hartman: resección de sigmoides y colostomia del cabo proximal y el cierre del cabo distal
En 1947, Brusgard describió la técnica de desvolvulación sigmoidea transanal usando el sigmoidoscopio y el deslizamiento de una sonda rectal. La resección electiva después de unos días de descompresión del colon fue adoptada y sigue siendo una opción de tratamiento quirúrgico actual de pacientes con vólvulos de sigmoides.
Aparece el colonoscopio de fibra óptica utilizado por primera vez por GHAZI en 1975 y en 1986 que permitió realizar insuflaciones que facilitan corregir el ángulo de torsión del segmento distal del vólvulo de manera que la punta del endoscopio traspasa la zona volvulada. No obstante a pesar del éxito con estos procedimientos no cruentos o no invasivos se debe reprogramar necesariamente a estos pacientes ya que autores han reportado recurrencias mayor del 20% y tan altas como el 90%.
La incidencia de vólvulos del intestino grueso varía ampliamente según la población. En Occidente, representa de un 1% – 5% de obstrucciones de todo el Intestino grueso. La mayoría ocurre en el colon izquierdo de un 45% a un 80%, en el colon derecho de un 15% a un 30% y transverso y ángulo esplénico de un 2% a un 5%. El sitio más común de torsión es el colon sigmoide (80%). El vólvulo colónico es común en las regiones de África, Asia del Sur y América del Sur. En África y el Medio Este, el 50% de obstrucciones del intestino grueso es debido casi exclusivamente de colon sigmoides.
El vólvulo de sigmoides es más frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en pacientes de la quinta y sexta década de la vida.
Existen una serie de factores que precipitan su aparición como son: la constipación crónica, transgresiones en la dieta, uso de laxantes, colon irritable, abuso de los enemas evacuantes, etc.
El diagnostico se hace por anamnesis, examen Físico, complementarios. La sintomatología esta dada por; Dolor a tipo cólico y distensión abdominal, vómitos, no expulsión de heces ni gases, distensión abdominal asimétrica, timpanismo marcado a la percusión y auscultación combinadas, tacto rectal: recto vacío y edema de la mucosa. En los estudios radiológicos se ven las imágenes de oclusión intestinal, la imagen de grano de café y la imagen de llama de vela en el caso del colon por enema. El tratamiento tiene varias variantes pudiendo ir desde un tratamiento conservador con el uso del colon por enema hasta resección y anastomosis primaria, o resección más colostomia a lo Hartman y la ulterior restauración del tránsito intestinal. En caso de gravedad o necrosis de asa o la resección a lo Rankin Mickuliz

Presentación del enfermo

Datos generales Paciente femenina, de 95 años de edad, blanca, asistente social expediente clínico 475232.
Motivo de ingreso: Dolor abdominal en epigastrio

Historia de la enfermedad actual: Paciente refiere que hace 15 días viene presentando un dolor en la boca del estomago que se le irradiaba hacia ambos hipocondrios, el cual no guardaba relación con la ingesta de alimentos y tampoco se acompañaba de otros síntomas. Hace 2 días comenzó a presentar una distensión en el abdomen que iba en aumento, con incremento del dolor

Alergia a las sulfas y a la penicilina

A. P. P.: Gastritis crónica
A. P. F.: no refiere

Datos positivos del examen físico:
Mucosas ligeramente hipocoloreadas y secas
Piel seca
Lengua seca y saburral
Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular ligeramente disminuido, FR: 18/min
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos arrítmicos, FCC 92/min TA: 140/80 mmHg
Abdomen: Distendido con asimetría esencialmente en ambas fosas iliacas, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, RHA presentes aumentados, timpanismo abdominal
Tacto Rectal: Ampolla rectal, colapsada y vacía sin sangre ni heces.

Complementarios:
Leucograma 11,4 x 109 / L
Polimorfonucleares: 072 linfocitos 027
Hb. 114 g/l
Hto. 0.35 L/L;
Radiografía de abdomen Gran distensión de colon transverso

Colon por enema este ultimo con doble objetivo diagnostico y terapéutico. Aquí se ve la imagen de stop a nivel del sigmoides:


Diagnostico sindrómico: Síndrome oclusivo intestinal.
Diagnostico nosológico: Vólvulo del sigmoides,
Se decide la conducta quirúrgica

Comentarios:

La gran mayoría de los síndromes oclusivos por vólvulos del sigmoides son detectados primeramente al realizar el examen físico y observar la distensión asimétrica que lo acompaña, confirmado por estudios radiográficos, situación similar al caso presentado
Este caso tiene especial significación ya que durante la intervención quirúrgica se comprobó la presencia vólvulos en sigmoides y ciego. Destacan en este caso la presentación de dos vólvulos simultáneos y en particular la existencia en el colon derecho que son más infrecuentes que del sigmoides
Producto de la gran distensión fue necesario realizar una cecostomia descompresiva y una resección y con colostomía tipo Hartman. Lo ideal hubiera sido desvolvular utilizando la colonoscopia, instrumentación que no fue factible en el caso presentado
Buscando referencias de casos similares en otros estudios y trabajos comprobamos la baja frecuencia de situaciones quirúrgicas similares
La evolución de la paciente fue satisfactoria de su problema abdominal urgente

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