Revista Científico Estudiantil de Ciencias Médicas de Cuba

Revista Científico Estudiantil de Ciencias Médicas de Cuba

Bajo peso al nacer y retardo del neurodesarrollo, un hallazgo novedoso (segunda parte y final)

Por el doctor: Roberto Moreno Mora.

Especialista en Primer Grado en Pediatría.
Máster en Atención Integral al niño y Profesor auxiliar,
Hogar Materno “Leonor Pérez”, MINSAP, Habana Vieja;
Contactos: Hogar Materno “Leonor Pérez”, Lamparilla esquina a
Mercaderes, Habana Vieja, La Habana, Cuba, CP 10100.
Teléfono: 8627047. E-mail: romomo@infomed.sld.cu

(Dirigido a pacientes con bajo peso al nacer con riesgo de retardo del neurodesarrollo, es este proyecto de Intervención Comunitaria en a Habana Vieja, con carácter preventivo-curativo, y con participación del nivel primario y secundario de salud, que imparte estimulación precoz en el centro y en su hogar).

El nacimiento y la supervivencia de niños cada vez más prematuros, con más bajo peso, implica perjuicios neurológicos a corto y largo plazos. Esto hace que la postura del neurólogo infantil sea puntual y más crítica, en cuanto al pronóstico de estos pequeños pacientes. Los recién nacidos con muy bajo peso pretérmino (menores de1500 gramos) tienen a largo plazo, un mayor déficit cognoscitivo y dificultades de aprendizaje, que conducen a falla escolar y la utilización de recursos especiales para su educación. (1) (2) (3). Pueden presentar problemas con la integración visual-motora, déficit de atención, peor salud general y menor desarrollo físico en comparación con controles normales (4).
Está demostrado que una estimulación adecuada y sistemática durante los primeros años, contribuye a desarrollar enormes capacidades. Debe existir una óptima relación estimulador-niño, para lograr los objetivos planteados en cada caso. Los padres entrenados por el estimulador integral deben dar continuidad en el hogar a la estimulación iniciada en el gimnasio (5).

Entre los autores que han establecido pautas en la evaluación y estimulación del neurodesarrollo están, Vojta y Bobath. El concepto Bobath se define en la interferencia de la maduración normal del cerebro por una agresión, que lleva al retardo de algunas áreas de desarrollo y la presencia de patrones anormales de posturas y movimiento. La locomoción refleja fue descubierta por el neuropediatra Profesor Dr. Vojta, al observar respuestas motoras globales ante determinados estímulos y posturas específicas. Vojta constató que parte de la actividad muscular dinámica que se desencadenaba era la misma que aparece en casi todas las formas de locomoción humana. Con el tratamiento temprano se puede evitar la adquisición y habituación a patrones anormales de hipertonía y aparición de contracturas y deformidades (6).
Con esta información y motivados con el tema de la restauración de las neurohablilidades, se realizó este trabajo para evaluar nuestro programa de estimulación temprana en la comunidad, dirigido a los niños con bajo peso al nacer; con el fin de caracterizar las variables sociodemográficas y biopsicosociales; aceptadas como factores de riesgo de retardo del neurodesarrollo y asociadas a estos niños; además de conocer la evolución de los mismos y su relación con las variables antes mencionadas.
Se realizó un análisis retrospectivo del programa de estimulación temprana de La Habana Vieja. El universo estuvo constituido por un grupo de 376 niños, nacidos en el período comprendido entre los años 1998 al 2000, con cinco años en el programa de estimulación hasta los años 2003-2006; previo consentimiento informado de los padres.
Se seleccionó aleatoriamente una muestra de 130 niños bajo peso (menor de 2500 gramos) que integrarían el grupo estudio y un grupo control constituido por 246 niños normopeso, ambos incluidos en el programa. En la selección del grupo control se respetaron las proporciones en los grupos de edades y en las áreas de salud que habían sido observadas en el grupo estudio. La recolección de los datos se realizó después de la obtención de estos a través de entrevistas a los padres y examen físico de los pacientes que fueron vaciadas en una historia clínica confeccionada para tal fin (7).
Las variables analizadas fueron: "evaluación del neurodesarrollo", "el sexo", "escolaridad de los padres", "insulto perinatal", "estado nutricional", "tiempo y edad de comienzo en el programa" y "lactancia materna".
Como instrumentos de medición, se utilizaron: el test de Bayley y el de Brunet-Lezine abreviados, validados en Cuba (8) para la evaluación mental y motora. Se realizó evaluación neurológica mediante el examen clásico neurológico y elementos de Amniel-Tilson (7) y evaluación fisiátrica con los criterios de Bobath y Vojta (6). Para evaluar la efectividad de la intervención, se aplicaron los instrumentos de evaluación al inicio (edad promedio 3 meses) y al final (edad promedio 4 años) del corte y se analizó la significación de la diferencia de los saltos cualitativos en la escala motora y mental, según establece cada instrumento de evaluación como normal. Las categorías de evaluación fueron: "Agravada", "Estática", "Favorable", "Superada" y "Traslado".
Se aplicó entre las dos evaluaciones el programa de estimulación de Isidoro Candel (9) (10), Bobath y Vojta (6), según la edad del paciente (11) (12) y sus necesidades individuales (13) (14) (15), interrelacionando los casos con otras instituciones si fuera necesario (16) (17) (18).
La relación de variables cualitativas no paramétricas se realizó mediante el test de Chi cuadrado con un nivel de significación de alfa = 0.05. El procesamiento computacional y estadístico se efectuó mediante los programas Excel y Statistics.
Significativamente, nuestros resultados mostraron que el bajo peso estuvo representado, en su mayor parte, por los niños con peso al nacer “mayor de 1500 gramos”, pretérmino en un 87,50%. Los niños bajo peso al nacer en la categoría “menor de 1500 gramos”, se distribuyeron en iguales porcentajes en la gestación a término y pretérmino, respectivamente, lo que asevera la etiología multifactorial del mismo. Los investigadores consultados para este trabajo, refieren sus experiencias acerca de la estimulación de niños “muy bajo peso” (menor de 1500gr). Nuestro equipo ha observado que todos los niños con peso menor de 2500gr tienen riesgo de retardo del neurodesarrollo, que puede aparecer en los primeros años de la vida. Resultó novedoso que predominó el niño bajo peso mayor de 1500 gramos, esto se explica por ser un estudio comunitario, más integral y abarcador que incluye todos los niños bajo peso (19) (20).
Nuestros pacientes presentaron una “edad de comienzo en el programa” mayoritariamente en la categoría "menos de 1 año" y el menor por ciento se expresó en el comienzo más tardío a los "3-4 años", significativo sobre todo en los niños bajo peso. La precocidad en el inicio de la estimulación, según la referencia, se señala como factor positivo, ya que garantiza mejores resultados en la evolución del neurodesarrollo, lo que se expresó en nuestro estudio (18) de forma significativa en el niño bajo peso. Los actuales criterios de "neuroplasticidad" plantean la posibilidad de regeneración celular frente a estímulos precoces y mientras más temprana la estimulación, mejores serán los resultados (4) (11).
La relación entre el tiempo de permanencia en el programa y el peso al nacer, mostró que la mitad de nuestra muestra (49,47%) permaneció en el programa en la categoría de "1-2 años" en ambos grupos y con significación solo el 27,69 % de los bajos pesos al nacer permaneció de "3-4 años" en el programa. Todos los estimuladores plantean que mientras más tiempo dure la estimulación, serán mejores los resultados en la esfera neurológica (21) (22). En nuestro caso no coincide con las referencias, ya que la mayoría del grupo estudio permaneció en el programa “entre 1 y 2 años”. Pensamos que la elevada morbilidad de estos niños y el recurrir a una segunda opinión expliquen la poca permanencia.
El insulto perinatal, contradictoriamente, se relacionó con el grupo de los niños normopeso, donde lo esperado es que se corresponda con el grupo de niños bajo peso de menos de 1500 gramos (23) (24), que está sujeto a mayores y múltiples posibilidades de agresiones por su inmadurez (4) (5). En nuestra muestra se explica por el bajo por ciento de niños de menos de 1500 gramos.
Los niños bajo peso presentaron un mayor por ciento de hemorragias, edema cerebral y encefalopatía hipoxia isquémica, afecciones coincidentes con las referencias consultadas (19) (25). Existió una tendencia a la relación entre la hipertonía y el grupo de niños bajo peso al nacer, presentándose además mayores por cientos de estimulación sicomotora. Ambos grupos alcanzaron por cientos similares en cuanto a estimulación en el hogar.
El estado nutricional en la evaluación final de nuestros pacientes tuvo una disminución de por cientos de "menos del 10 percentil" (desnutridos) y un incremento de los por cientos "10-90 percentil" (normopeso) y "más 97 percentil" (obesos). El grupo de niños bajo peso, incrementó los por cientos "más 97 percentil". La evaluación nutricional no expresó diferencias entre los grupos de normopeso y bajo peso. Este es el resultado del Programa Nacional de Vigilancia Nutricional (SISVAN) y el resto de los que se incluyen como programas de la Atención Primaria de Salud (11) (13).
En la exploración neurológica, la evaluación mental del niño bajo peso, presentó tendencia a la disminución de la “evaluación final normal”, así como un incremento de la “evaluación final deficiente”. Esto coincide con la bibliografía, que expresa que el niño bajo peso tiene peor pronóstico en cuanto a respuesta frente a la estimulación (24). En la esfera motora al final del programa, en los dos grupos se incrementaron los por cientos de la categoría “normal”, disminuyeron los de la categoría "riesgo" y descendieron los de la categoría "deficiente”. La esfera motora, al final, en los dos grupos presentó tendencia a una respuesta más positiva, más marcada en los niños normopeso. En nuestra opinión la esfera motora ha sido el área mejor tratada, además de ser los trastornos motores los más precozmente evidentes (6).
No se presentaron diferencias significativas en la relación entre el nivel de escolaridad de los padres de los niños bajo peso y normopeso. En los niños bajo peso existió tendencia al mayor por ciento de lactancia mixta y menos lactancia exclusiva, a pesar de ser la madre capaz de brindarle a su hijo elementos importantes para su neuroestimulación (26). Pensamos que hubo una gran preocupación por la recuperación nutricional del peso que explicó este fenómeno.
Por último, la evolución mostró tendencia a la categoría "superada y favorable" que llegó a representar el 69.68 %. El grupo de los niños bajo peso presentan el mayor por ciento de evolución agravada comparativamente
(19) (23).
Finalmente, resultó novedoso que el niño bajo peso mayor de 1500 gramos, con retardo del neurodesarrollo, tuviera una menor permanencia en el programa, considerándose que este se alimentara fundamentalmente con lactancia mixta. La hemorragia, el edema cerebral y la encefalopatía hipóxica isquémica se expresaron con una mayor incidencia en los niños bajo peso; cuyo síntoma más evidente fue la hipertonía. La estimulación sicomotora fue utilizada mayoritariamente en los niños bajo peso, y no tuvo una evolución satisfactoria, comparado con el niño normopeso al nacer.En la evaluación sicomotora final, la esfera mental alcanzó una baja respuesta a expensas de los niños bajo peso al nacer; con tendencia a la evolución agravada.

Bibliografía

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