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Artículo original

Comportamiento del Derrame Pleural Maligno tratado con Bleomicina.

Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Manuel Fajardo”

Autores:
Orestes Mederos Trujillo*
Michael Reyes Bolaños*
Yunior Moya Hernández**

Tutores:
Dr. Orestes Mederos Curbelo***

*Estudiante de cuarto año de medicina. Alumno Ayudante de Cirugía General
**Estudiante de quinto año de medicina. Alumno Ayudante de Cirugía General
***Especialista de segundo grado en Cirugía General. Profesor Titular de Cirugía General.

RESUMEN
Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal retrospectivo en el Hospital Comandante Manuel Fajado en el período comprendido entre enero del 2001 a enero del 2007 con el objetivo de Identificar el comportamiento del Derrame Pleural maligno tratado con Bleomicina. Nuestro Universo estuvo formado por 42 reduciéndose a una muestra de 38 según criterios de inclusión y de exclusión, las variables estudiadas fueron Edad, sexo, enfermedad oncológica, número de sesiones, recidiva y tipo de derrame. La enfermedad oncológica que predomino fue el cáncer de mama con un 44,8% seguido por el de ovario y pulmón para un 23,7%. El 50 % de los pacientes necesitaron sólo dos sesiones terapéuticas y un 39,5 % no tuvieron residida después del tratamiento. En nuestro estudio predominaron la mujeres entre 40-49 años y llegamos a la conclusión que el tratamiento con Bleomicina en el Derrame Pleural maligno aumenta la calidad de vida de estos pacientes.
Palabras Claves: Derrame Pleural Maligno, Bleomicina, calidad de vida, metastasis

INTRODUCCIÓN
El tratamiento paliativo tratando de mejorar la calidad de vida cobra un papel fundamental en la medicina Moderna, Antiguamente La tradición hipocrática no recomendaba el trato con enfermos incurables y terminales pués esto podría suponer un desafío a una pena que los dioses habían impuesto a un mortal. Con el influjo de la cultura cristiana las cosas cambiaron, se le fue dando importancia a la calidad de vida a los pacientes en vísperas de la muerte. En 1951, el novelista protestante J. Fletcher aboga por la calidad de vida, la calidad de muerte y el derecho a escoger la forma de morir, definiendo como una falta de ética el abandono en el libre curso de la enfermedad a un paciente moribundo.(1)
Una causa de disminución de la calidad de vida en pacientes que generalmente están condenados a una mortalidad temprana lo constituyen los derrames pleurales malignos ya que estos suelen manifestarse en el cáncer en etapa avanzada, inoperable o en las últimas pocas semanas de vida. La meta del tratamiento es generalmente paliativa, a fin de aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente (2)
Los derrames pleurales malignos han aumentado su incidencia en los últimos años producto del aumento de casos de neoplasias pulmonares y de mama. (3-5) El derrame pleural maligno es un problema de alta frecuencia en los enfermos con enfermedades metastásicas principalmente por cáncer de mama, pulmón, tracto gastrointestinal, de ovario y linfomas (3). El Derrame pleural maligno se define como un derrame asociado a malignidad pleural lo cual es demostrado por estudios citológicos, biopsias pleurales o necropsia, generalmente es producto de una complicación de un proceso neoplásico ya sea pulmonar primario o metastático.(6) Los derrames pleurales secundarios a neoplasia han sido divididos en: maligno cuando se encuentran células tumorales en el líquido pleural y paramalignos cuando no se encuentran éstas ,se considera que el 17% son derrames paramalignos (3).
En la génesis del derrame pleural existen varios mecanismos patogénicos involucrados en particular en el derrame pleural maligno se produce la disminución del drenaje linfático debido a la obstrucción linfática del tumor. (7) aunque algunos derrames pueden ser secundarios al deterioro del drenaje linfático pleural del tumor mediastínico (especialmente en linfomas) y no debido a invasión pleural directa. (8) El síntoma fundamental es la disnea la cual depende de la cantidad de líquido, de la función previa y de la existencia de afectación tumoral pulmonar o no. La disnea puede ser intensa comprometiendo severamente la calidad de vida del paciente. (9)
Una vez diagnosticado el derrame pleural por clínica e imagenología, el abordaje diagnóstico para conocer la etiología es generalmente mediante una toracocentésis diagnóstica; en dicho procedimiento se analizan la celularidad como respuesta inflamatoria, los niveles de deshidrogenasa láctica, pH, niveles de proteínas, glucosa, así como el estudio citológico en búsqueda de células malignas(3) Una vez conocido .el diagnóstico correcto de la causa de derrames pleurales malignos se puede instaurar una terapéutica correcta que actuara con efecto curativo o paliativo dependiendo de la repuesta individual de cada paciente. (9)Esto se podrá realizar con diferentes sustancias que pueden ser agentes citostáticos o agentes esclerosantes. aunque han sido utilizados algunos agentes quimioterapeúticos que pueden combinar ambos modos de acción, sin embargo con excepción del Ciplatino, Thiotepa y 5 Fluorouracilo la mayoría de las drogas quimioterapeúticas actúan predominantemente como esclerosantes (Mostaza nitrogenada, Doxorubicina y Bleomicina). Los coloides radioactivos (zinc radiactivo, oro, fosfato crómico) están asociados con poca toxicidad pero fueron exitosos solamente en 50 a 60% de los pacientes, La quinacrina era un efectivo esclerosante que controlaba los derrames por encima del 80% pero causaba serios efectos adversos, La Tetraciclina introducida en 1972 tuvo muchas ventajas sobre otros esclerosantes y rápidamente se convirtió en el agente de elección con un éxito entre un 39 a 83% tenía además la ventaja de ser poco costosa, y poco tóxica.(10) La falta de la Tetraciclina a comienzos de 1990 condujo a que resurgiera el uso del talco como esclerosante, con grandes porcentajes de éxito pero su uso se vio limitado al riesgo de carcinogénesis por estar relacionada con contaminación del preparado de talco con asbesto. La Bleomicina también se convirtió en un esclerosante popular,los porcentajes de éxito son al menos tan buenos y tal vez mejores que la tetraciclina y puede causar menos efectos adversos puediendo causar ocasionalmente nefrotoxicidad en pacientes con insuficiencia renal subyacente aunque resulta costosa(10-11)
El derrame pleural es una problemática en cuanto a la calidad de vida en los pacientes con neoplasias, actualmente se estima que el Derrame pleural maligno sea la causa más común de exudados en pacientes mayores de 60 años (12,13,14) Aproximadamente 100 000 derrames pleurales malignos ocurren anualmente en los Estados Unidos de América. Entre el 10 y el 50 % de los pacientes con cáncer es la manifestación inicia (14.) Su presencia frecuentemente indica una enfermedad avanzada e incurable, aunque el pronóstico global de estos pacientes depende de las características histológicas y de la magnitud de su enfermedad.(14)Generalmente son provocados por procesos neoplásicos y se estima que en pacientes masculinos cerca de la mitad de los derrames malignos son causados por cáncer pulmonar, 20% por linfomas o leucemia, 7% por tumores primarios gastrointestinales, 6% por tumores primarios genitourinarios y el 11% por tumores de sitio primario desconocido. En pacientes femeninos, cerca del 40% de los derrames malignos son causados por cáncer del mama, 20% por tumores que surgen en el tracto genital femenino, 15% por tumores primarios de pulmón, 8% por linfomas o leucemia, 4% por tumores primarios del tracto gastrointestinal, 3% por melanomas y 9% por tumores de sitio primario desconocido(3).
Por la frecuencia en que aparece el Derrame Pleural maligno en pacientes con Neoplasias y por la importancia que reviste el tratamiento de esta entidad para mejorar la calidad de vida de los pacientes nos motivamos a realizar este estudio formulándonos la siguiente interrogante ¿Mejorará la pelurodesis con Blomicina la calidad de vida de los pacientes con derrame Plural maligno?

OBJETIVOS

General
:
Identificar el comportamiento del Derrame Pleural maligno tratado con ßleomicina en el hospital Manuel Fajardo entre enero del 2001 y enero del 2007.

Específicos
:
Identificar las causas más frecuentes de Derrame pleura maligno.
Determinar la cantidad de sesiones terapéuticas y localización del derrame. pleural maligno metastático.
Determinar la evolución clínica luego del tratamiento empleado.

MÉTODO
Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal retrospectivo en el Hospital Comandante Manuel Fajado en el período comprendido de enero del 2001 a enero del 2007.
Universo: Estuvo formado por 42 pacientes con derrames malignos de pleura de dicho Hospital durante el período de estudio.
Muestra: 38 pacientes según criterios de inclusión y de exclusión.
Criterios de inclusión: Pacientes entre 18 y 75 años, de ambos sexos con diagnóstico de derrame pleural maligno de cualquier etiología en el Hospital Comandante Manuel Fajado en el período comprendido de enero del 2001 a enero del 2007.
Criterios de exclusión: Pacientes menores 18 años o mayores de 75 años, que las historias clínicas no estén bien confeccionada y que presente otra variedad de derrame pleural que no sea maligno.
Para la recolección de los datos se revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados con diagnóstico de derrame pleural en el Hospital Comandante Manuel Fajado en el período comprendido de enero del 2001 a enero del 2007. Los mismos fueron plasmados en una planilla de recolección de datos. Una vez obtenidos todos los datos fueron vertidos en una base de datos con el objetivo de organizar, tabular y almacenar la información recopilada para así facilitar el trabajo con los mismos. Los datos recogidos en dicho modelo fueron procesados en una computadora Pentium IV utilizando el programa EPINFO versión 6,02. Se utilizó el sistema de Windows: Microsoft Access, creándose una base de datos que nos permitió organizar los datos. Se revisaron también diferentes bibliografías relacionadas con el tema utilizando el buscador Google y libros de consulta.
Se trabajó con estadística descriptiva, se utilizó como medida de resumen el porciento para variables cualitativas plasmando los datos en tablas para su mejor comprensión.
Ética y Bioética
Para realizar esta investigación solicitamos autorización al consejo científico del Hospital así como el permiso para la revisión de documentos personales de los pacientes manteniendo la ética y confiabilidad de los mismos.
Se tuvo en cuenta las implicaciones éticas que pudieran estar presentes en nuestro estudio, o sea, la revisión de los datos fueron realizados previa autorización de la directiva del centro.

RESULTADOS
Tabla#1. Distribución de pacientes con Derrame Pleural maligno según sexo y edad. Hospital Cdte. Manuel Fajardo. Enero del 2001 a Enero del 2007

Rango de edades 

Masculino

Femenino

Total

No

%

No

%

No

%

30-39

-

-

2

7.4

2

5.2

40-49

3

27.3

13

48.2

16

42.1

50-59

7

63.6

8

29.6

15

39.5

> de 60

1

9.1

4

1.8

5

13.2

Total

11

100

27

100

38

100

Fuente: Historia clínica

Tabla#2. Distribución de pacientes con Derrame Pleural maligno según Enfermedad oncológica. Hospital Cdte. Manuel Fajardo. Enero del 2001 a Enero del 2007

Enfermedad oncológica

Número

%

Cáncer de mama

17

44.8

Cáncer de pulmón

9

23,7

Cáncer de ovario

9

23.7

Cáncer de colón

1

2.6

Mesotelioma pleural

1

2.6

Cáncer de páncreas

1

2.6

Total

38

100

Fuente: Historia clínica

Tabla#3. Distribución de pacientes con Derrame Pleural maligno según sesiones terapéuticas y tipo de derrame. Hospital Cdte. Manuel Fajardo. Enero del 2001 a Enero del 2007

Número de sesiones terapéuticas

Derrame unilateral

Derrame
bilateral

Total

No

%

No

%

No

%

Una

6

25

4

28.6

10

26.3

Dos

14

58.3

5

35.7

19

50

Tres

4

16.7

5

35.7

9

23.7

Total

24

100

14

100

38

100

Fuente: Historia clínica

Tabla #4. Distribución de pacientes con Derrame Pleural maligno según pacientes que recidivaron en función del tiempo de tratamiento aplicado hospital Cdte. Manuel Fajardo. Enero del 2001 a Enero del 2007

Tiempo de recidiva

Número

%

< de un mes

2

5.3

1-3 meses

4

10.4

4-6 meses

15

39.5

7-9 meses

2

5.3

Sin recidiva

15

39.5

Total

38

100

Fuente: Historia clínica

DISCUSIÓN
Nuestro estudio atribuye importancia a la Bleomicina como parte del tratamiento paliativo de los enfermos con derrame pleural maligno, siendo esta una alternativa de la escleroterapia química utilizada en todo el mundo. Son pocos los estudios que hacen referencia al tema, por lo que en la revisión realizada no se pudo apreciar numerosos resultados. Es de señalar que en muchas partes del mundo se utiliza el talco como de elección para tratar dicha entidad, debido a su menor costo que la Bleomicina en el mercado.
Lamentablemente, la esperanza de vida en pacientes con esta enfermedad no suele superar los 6 meses, motivo por el que toda intervención paliativa destinada a mejorar la calidad de vida debe tener como objetivo primordial el evitar, en la medida de lo posible, el ingreso hospitalario y aliviar el dolor.(15)
La punción evacuadora debe ser complementada con la escleroterapia química mediante diferentes sustancias (12) Se han usado más de 30 sustancias para su realización, pero las tres más frecuentes son tetraciclina (también doxicicilina), Bleomicina y talco. Se puede hacer por toracoscopia o por medio de tubos de drenaje tanto de grueso calibre como finos, con resultados similares.
La Tetraciclina tiene una eficacia en torno al 70%, pero con frecuentes recaídas, y la Doxiciclina tiene resultados similares, aunque puede precisar de varias instilaciones. Sus principales efectos secundarios son el dolor y la posibilidad de aparición de fiebre. La Bleomicina tiene una eficacia entre 50% y 60%, presenta alto coste y posibilidad de absorción sistémica como mayores problemas. El talco se puede insuflar por toracoscopia o instilar diluido por un tubo de drenaje, los resultados son similares con éxitos en torno al 90%, sus complicaciones son: dolor (menor que con Tetraciclinas), fiebre y de forma ocasional, empiema, arritmia, neumonitis e incluso distrés respiratorio del adulto (4) con dosis mayores de 10 g (12)
Bleomycetin se usa como tratamiento conservador de derrames pleurales producidos por tumores metastásicos de localizaciones diferentes. Se administra Bleomycetin después del drenaje de la cavidad pleural. El tratamiento es no doloroso. En algunos casos se pueden aparecer complicaciones como neumonía y empiema crónico. El uso de Bleomycetin, generalmente, no es peligroso aunque la dosis no debe exceder los 40 mg /m2 (16). Hay algunos trabajos donde el índice de recurrencia para el Bleomycetin es del 30% en comparación con Tetraciclina (53%), con similar toxicidad (10).
En nuestra investigación se pudo constatar que más de la mitad pertenecieron al sexo femenino, esto puede deberse a que en las mujeres es más frecuente la aparición de cáncer de mama y solo ellas pueden desarrollar cáncer de ovario, siendo estas dos enfermedades oncológicas causa de derrame pleural. Otros autores en sus estudios (17) plantean que fue más frecuente el sexo masculino, aunque la diferencia con el femenino no fue muy notable. Bravo (18) en su estudio concluyó que hubo un predominio del sexo masculino, entrando en contraposición con nuestro trabajo.
Como parte de los resultados se arrojó los grupos de edades que mayores reportes tuvieron. Es de gran importancia estudiar esta variable ya que la misma permite identificar en que década de la vida es más frecuente la aparición de derrame pleural. Nuestro reporte arrojó que hubo un predominio de los grupos comprendidos entre 40 y 49 años sin muchas diferencias entre los comprendidos entre 50 y 59 años. Otros autores (17) plantean que las edades más frecuentes estuvieron entre la 5ta y la 8va década de la vida.
Nuestro estudio evidenció que de las enfermedades oncológicas que padecían los pacientes sujeto a estudio, la que mayor número de reportes tuvo fue el cáncer de mama, seguido del cáncer de pulmón y de ovarios. Estos resultados entran en similitud con lo planteado por López Ordóñez (7).
Teniendo en cuenta la distribución de pacientes con Derrame Pleural maligno según sesiones terapéuticas y tipo de derrame, nuestro estudio demostró que fue más frecuente los pacientes que se realizaron 2 sesiones terapéuticas, así como se reportó mayor número de casos en los derrames unilaterales, resultados de difícil comparación, ya que no se pudo encontrar estudios con resultados similares.
Nuestros resultados en cuanto al tiempo de residida demostró que más del 80% de los pacientes no sufrieron de recaída por lo menos hasta cuatro meses después del tratamiento lo que lógicamente mejora la calidad de vida de estos pacientes por las siguientes razones: evita o disminuye los ingresos hospitalarios de estos pacientes lo que hace que los enfermos puedan mantener su tratamiento oncológico ambulatorio y evitar así infecciones intrahospitalarias. Evita además el estrés psíquico y la depresión que producen los ingresos hospitalarios así como el tratamiento paliativo con Bleomicina mejora considerablemente la función respiratoria y cardiovascular de estos pacientes lo que les permite hacer su vida más grata mientras esperan la evolución de su enfermedad de base.

CONCLUSIONES
- Las causas más frecuente de derrame pleural maligno metastático en orden de frecuencia fueron el cáncer de mama, el cáncer del pulmón y el de ovario respectivamente.
- Los Derrames Pleurales unilaterales fueron los más frecuentes y la mitad de los pacientes resolvieron con dos sesiones terapéuticas
- La recidiva del derrame se observó pasados los cuatro meses de aplicado el tratamiento en el mayor por ciento de los casos y no existió residida en más de la tercera parte de los pacientes

BIBLIOGRAFÍA
1. Sosa, ME. Cuidados paliativos. Disponible en la World Wide Web:
http://www.bioetica.org/bioetica/mono37.htm
2. Akonov AL, Kondrat'ev VB.Treatment of metastatic pleural effusion with
intrapleural administration of bleomycetin Vopr Onkol. 1999; 45(4):411-5
3. Johnston WW: The malignant pleural effusion: a review of cytopathologic diagnoses of 584 specimens from 472 consecutive patients. Cancer 1985 56(4): 905-909
4. Sahn S. State of the art the pleura. Am Rev Respir Dis 1998;138:184-234
5. Sanh S.Diseases of the pleura malignancy metastatic to the pleura. Clin Chest Med 1998; 19(2): 351-362.
6. López-Segundo E, Salazar-Lezama, MA
Métodos diagnósticos en el derrame pleural maligno Revisión de casos de 1992 al 2000. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2003; 16 (2): 70-73. Disponible en la World Wide Web: http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-iner/e-in2003/e-in03-2/em-in032c.htm
7. López Ordóñez, MA, Buitrago Ramírez, R. Manejo ambulatorio del derrame pleural maligno 2003. Rev Neuml. Disponible en la World Wide Web:
http://encolombia.com/medicina/neumologia/neum141-02arti-manejo.htm
8. Arguedas Quesada, JA. Derrame pleural. Act Méd Period. Agosto 2006. Número 63. Disponible en la World Wide Web: www.sld.cu/galerias/pdf/derrame_pleural.pdf
9. 2 Akonov AL, Kondrat'ev VB.Treatment of metastatic pleural effusion with
intrapleural administration of bleomycetin Vopr Onkol. 1999; 45(4):411-5.
10. García M, Ballestin C, Sotelo T, López A and Mayordomo J. A comparative evaluation of immunohistochemical markers for differential diagnosis of malignant pleural tumours. Histopathology 1998; 32: 462-472.
11. Ferrer S. Marcadores tumorales en líquido pleural. Arch. Bronconeumol 2004; 36: 295-297.
12. Screaton N and Flower C. Interventional chest radiology/percutaneous needle biopsy of the pleura. Radiol Clin North Am 2003; 38(2): 251-259.
13. Grove A, Paulsen M, Gregersen M. The value of immunohistochemistry of pleural biopsy specimens in the differential diagnosis between malignant mesothelioma and metastasic carcinoma. Path.Res.Pract 1994; 190: 1044-1055.
14. Collado Otero, JC; Vázquez González, JM. Resultados preliminares de la pleurodesis con talco para el tratamiento de los derrames pleurales de causa maligna. Disponible en la World Wide Web: scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932007000100003&lng=pt&nrm=iso&tl... –
15. Seijo, L; Campo, A; Belén Alcaide, A. Manejo ambulatorio del derrame pleural maligno mediante colocación de un catéter de drenaje tunelizado. Experiencia preliminar. Arch Bronconeumol 2006; 42: 660 – 662. ISSN: 1579-2129
16. Sahn S. Malignant pleural effusion. In: Fishman A, editor. Pulmonary Diseases and Disorders. New York: Editorial McGraw-Hill 1988: 2159-2170.
17. López-Segundo, E; Salazar-Lezama, MA. Métodos diagnósticos en el derrame pleural maligno. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. Abril - junio 2003. Volumen 16 - número 2. 70-73 Disponible en la World Wide Web: http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-iner/e-in2003/e-in03-2/em-in032c.htm
18. BRAVO A, M, DE SOUSA R, María E, OVIEDO DE AYALA, N et al. Derrame Pleural Maligno: Utilidad diagnóstica del estudio Morfológico e Inmunocitoquímico del Bloque celular. RFM. [online]. dic. 2002, vol.25, no.2 [citado 26 Marzo 2008], p.163-172. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-04692002000200005&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0798-0469.