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Presentación de caso.

Linfoma no Hodking.

Autores:
Dagmar F. Hernández Suárez.*
Emilio Rivera Ledesma. **

Tutora:
Dra. Yaimara Zunen Hernández Puentes. ***

*Estudiante de 4to año de Medicina. Alumno Ayudante de Cardiología. Facultad Finlay-Albarrán. Ciudad de La Habana.
**Estudiante de 3er año de Medicina. Alumno Ayudante de Medicina Interna. Facultad Finlay-Albarrán. Ciudad de La Habana.
*** Especialista de 1er grado en Anatomía Patológica. Profesor Instructor.

MI: Granos debajo del brazo

HEA
: Paciente masculino, raza blanca, de 17 años de edad, con APP de ser fumador (desde hace un año de más o menos media caja al día). Se precisa que desde hacía 6 meses venía presentando una falta de aire ligera a los esfuerzos (comer, subir lomas, escaleras, realizar ejercicios físicos), que desaparecía en reposo. A esto se suma el diagnóstico de una Bronconeumonía Bacteriana adquirida en la comunidad 2 meses después, que requirió tratamiento parenteral con penicilina, manifestando que tuvo una favorable evolución. Dos semanas previas al ingreso aparecen ¨granos¨ en la axila izquierda, que inicialmente fueron dolorosos, irradiándose el dolor al brazo de ese mismo lado, y aumentando con el movimiento y al acostarse lateralmente hacia la izquierda, a lo que se le añade una semana después una tos seca, esporádica y nocturna y sudoraciones nocturnas profusas. El día anterior a su ingreso se queja de dificultad para ingerir los alimentos sólidos, manifestando además decaimiento ligero. Niega fiebre, pérdida de peso y de apetito.

Datos positivos al interrogatorio:

Sistema respiratorio: Disnea ligera a los esfuerzos, tos seca esporádica y nocturna.
Sistema digestivo: Disfagia.
Sistema hemolinfopoyético: Adenopatías en axila izquierda.
Otros: Sudoraciones profusas y decaimiento ligero.

Datos positivos al examen físico:

-Paciente delgado (panículo adiposo disminuido).
-Aumento marcado de volumen difuso del 1/3 inferior del cuello
-Aparato respiratorio: Adecuada expansibilidad torácica, MV disminuido hacia la base pulmonar derecha, no estertores, fr =18/min.
-Aparato cardiovascular fc=80/min, TA 110/70
-Sistema hemolinfopoyético: Adenopatías de ± 0,5cm en cadenas cervicales anteriores y laterales, supraclaviculares e inguinales, consistencia fibroelástica, no dolorosas, movibles, no adheridas a planos profundos. Adenopatías de 1-1,5cm a nivel de las cadenas axilares, uno en cadena axilar derecha y un paquete de 6-8 en axila izquierda, fibroelásticas, movibles, no adheridas a planos profundos. Matidez del área esplénica.

Exámenes complementarios de interés:

-Rx de tórax (PA y LAT). Área cardiaca y botón aórtico no evaluable, marcado ensanchamiento del mediastino asociado a derramen pleural en la base derecha.
- US abdominal. Derramen pleural bilateral más marcado en lado derecho, hígado de tamaño y ecoestructura normal, vesícula de paredes finas y sin litiasis. Bazo que mide 114 x 41 mm, homogéneo, riñones normales, no adenopatías, vejiga normal, no imagen en pseudoriñón.

Evolución clínica del paciente:

En la sala se mantuvo con una falta de aire a los esfuerzos ligeros y al decúbito supino principalmente nocturno, que requirió oxigenoterapia y tratamiento broncodilatador parenteral para su alivio. Buen estado general, afebril, apetito conservado. Se le realiza exéresis ganglionar de la axila izquierda.
- A las 72h de ingresado, en la noche del domingo 1/7/07, presenta un cuadro súbito de disnea, (sensación de asfixia), agitación psicomotora, cianosis en esclavina, es medicado con broncodilatadores y corticoesteroides. Se traslada a UCIE, hace un PCR, se reanima durante 20-30 min, se logra revertir el cuadro y aparece ritmo sinusal, no obstante se mantuvo cianótico acoplado a un ventilador mecánico, en coma profundo con una midriasis bilateral, manteniéndose taquicárdico, diuresis escasa, con una gasometría que evidenció una acidosis mixta, glicemia 14,0 mmol/l.
- Se valora con ORL por el sangramiento nasal de causa local.
- Comienza con hipotensión (100/70), por lo que se decide administrar volumen y apoyar con aminas.
- Se acentúa cianosis, aparece bradicardia, desaparece el pulso periférico y cae nuevamente en un PCR, que no logra revertirse a pesar de una RCP avanzada.
Diagnóstico clínico: Linfoma no Hoddking de alto grado de malignidad.

Conclusiones anatomopatológicas:

Causa básica: Linfoma no Hodgkin linfoblástico de alto grado de malignidad.
Causa intermedia: Infiltración a pulmón y corazón; metástasis a riñón.
Causa directa: Neoplasia maligna en estadio terminal.
Otros: Bazo friable y congestión visceral generalizada.

Discusión:

Los linfomas constituyen un grupo variable de enfermedades malignas del sistema linforreticular, que afecta a la serie linfocítica y en contadas ocasiones a los histiocitos (1). Estas neoplasias son muy llamativas dentro de la hematología oncológica, debido a su gran variabilidad en cuanto a manifestaciones clínicas, respuesta al tratamiento, características histopatológicas, genética e inmunología (1-3).
En los últimos 40 años se han propuesto numerosas clasificaciones para los linfomas. En 1966 aparece la clasificación de Rappaport, basada en la morfología, el patrón de crecimiento (nodular o difuso) y el aspecto celular. Esta clasificación muy simple y útil clínicamente, era algo imprecisa desde el punto de vista clínico. A partir de este momento comienza la clasificación de Linfomas no Hodking (LNH) y Linfomas Hodking (LH), esta última caracterizada histológicamente por la presencia de células Reed-Sternberg.
En 1982 como resultado de un estudio internacional y multiinstitucional, auspiciado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de los EE.UU surge la clasificación conocida por Working Formulation (WF), aprobada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), basada de igual forma en los aspectos morfológicos, y excluyendo los aspectos moleculares e inmunofenotípicos. Esta clasificación agrupa los linfomas según el grado de malignidad en alto, intermedio y bajo (4).
La clasificación Revised Euro-American Classification (REAL) surge en 1994, que tiene en cuenta además de los datos morfológicos, la cuestión molecular y los inmunofenotipos (5).
Los linfomas no Hodking se caracterizan por la expansión monoclonal maligna de linfocitos B y T, el 90 % se originan de los linfocitos B. Su incidencia ha aumentado en los últimos años, sobre todo en el género femenino, aunque aún siguen siendo más frecuentes en los hombres. Representan el 2,4% de todos los cánceres registrados en Gran Bretaña, y el 2,6 % de las muertes por cáncer. Su incidencia ha ido aumentando en todos los grupos de edades y género, lo que aún no ha podido ser explicado de forma certera. En la mayoría de los casos diagnosticados con LNH, se desconoce la causa, algunos subtipos están asociados con infecciones crónicas sobre todo virales, otros, con enfermedades inflamatorias crónicas, pero el factor de riesgo más claramente definido es la inmunosupresión (6). En los EE.UU constituyó en el 2007 la cuarta neoplasia de mayor incidencia, y se posicionó entre las primeras 10 de mayor mortalidad para ambos sexos (7). En Cuba, los linfomas constituyen uno de los 10 tipos de tumores malignos más frecuentes. En niños junto a las leucemias ocupan el primer escaño en incidencia. Aunque se presentan en cualquier edad son más frecuentes a partir de la cuarta década de la vida (8).
El linfoma linfoblástico, es considerado de histología agresiva y se incluye dentro del grupo de alto grado de malignidad, según la clasificación de la WF. La presentación clínica de estos pacientes es variable, la mayoría presentan adenopatías, y toma extraganglionar, dentro de esta última son el tracto gastrointestinal, la piel y la médula ósea respectivamente los órganos más afectados (9). Los denominados síntomas B (fiebre, pérdida de peso > 10% y sudoraciones nocturnas) se observan en 1/3 de estos pacientes. En el caso del linfoma linfoblástico es frecuente la presencia de una masa mediastinal anterior que algunas veces se asocia al síndrome de vena cava superior. Histológicamente este tipo de linfoma de células precursoras de linfocitos B, se observan como células de tamaño intermedio, entre linfocitos pequeños y blastos grandes, con citoplasmas escasos y núcleos de gran actividad mitótica (1).
En nuestro hospital el servicio de Anatomía Patológica utiliza la clasificación de la WF, debido a que clasificaciones mas actualizadas precisan de técnicas de inmunohistoquimica y genética molecular, como ya se había precisado. En este paciente luego del estudio histopatológico se clasificó como Linfoma no Hodgkin linfoblástico de alto grado de malignidad, lo que a su vez constituyó la causa básica de muerte.
Este tipo de linfomas se asocia con leucemias agudas linfoblástica de células T
(LLA-T), afecta predominantemente a varones menores de 20 años, aunque en algunos casos se ha visto en adultos. Esta variedad representa el 5% de los Linfomas no Hodgkin. Su curso es progresivo, se disemina precozmente a la medula ósea, de ahí a la sangre y a otros órganos.
Las células son uniformes con escaso citoplasma y núcleos algo mayores que los de los linfocitos pequeños, la cromatina nuclear es delicada y finamente punteada, no hay nucleolos o son poco llamativos, la membrana nuclear puede mostrar subdivisiones profundas dándole al núcleo un aspecto lobulado, se observan abundantes mitosis, presencia de macrófagos benignos dispersos conocido como patrón en cielo estrellado (Figura 1 y 2) (2).
Este paciente, presentó infiltración a pulmón y corazón; y metástasis a riñón (Figura 3,4,5), lo que consideramos poco común, ya que estos órganos; sobre todo los riñones y el corazón, son raramente afectados en esta enfermedad. En la literatura revisada no se encontró ningún caso publicado en nuestro país con afectación en estos dos últimos órganos. Economopoulos et al (10), encontraron en un estudio clínico-patológico de 37 casos con Linfoma no Hodking con infiltración multifocal extranodal realizado en el Hospital General “Attikon”, en Grecia, que el órgano de mayor afectación fue el estómago (24 casos), seguido por el resto de los órganos del sistema digestivo. En este estudio, no se reportó ningún caso con infiltración cardíaca, además sólo en un caso se observó infiltración renal, que estaba asociado además con afectación pulmonar, el cual fue clasificado histológicamente según la clasificación de la WHO (11) como el único caso de linfoma angiocéntrico. Sólo 6 casos tenían afectación de tres órganos, el resto de los casos presentaban infiltración en dos órganos.

Referencias BibliogrÁficas:

1. Roca RG, Smith VS, Paz EP et al. Temas de Medicina Interna. 4ta Edición. Editorial Ciencias Médicas. La Habana; 2002, t.3: 435-452.
2. Robbins, Cotran, Kumar, Collins. Patología estructural y funcional. 6ª ed. Madrid; Editorial Mc Graw-Hill Interamericana; 2000.
3. Harrison TR, Resnic WR, Petersdorf RG et al. Principles of Internal Medicine. 16th Edition. New York. Mc Graw-Hill Companies; 2005: 641-655.
4.Barroso AM. Clasificaciones histopatológicas de los linfomas. Rev Cubana Oncol 1999;15(1):67-9.
5. Harris NL, Jaffe ES, Stein H. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: A ptoposalfrom the International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84:1361-1392.
6. Linda SE, Barry WH. Non-Hodking lymphoma.Seminar. Lancet 2003; 362:139-146.
7. Jemal A y cols. Cancer statistics, 2007.CA Cancer J Clin 2007; 53: 43-66.
8. Anuario Estadístico de Salud 2006.Ministerio de Salud Pública de Cuba.2007.
9. Stephen MA, James A. Non-Hodking Lymphoma : Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. 2005; 80(8):1087-1097.
10. Economopoulus T, Papageorgiou S, Rontogianni D et al. Multifocal Extranodal Non-Hodgkin Lymphoma: ? Clinicopathologic Study of 37 Cases in Greece, a Hellenic Cooperative Oncology Group Study. The Oncologist 2005; 10: 734–738.
11. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J et al. World Health Organization classification of neoplastic disease of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the clinical advisory meeting–Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol 1999;17:3835–3849.
Problemas en la visualizacion
Figura 1. Linfocitos inmaduros, con escaso citoplasma, monotonía celular y macrófagos benignos dispersos.
Problemas en la visualizacion
Figura 2. Cromatina nuclear delicada, finamente punteada, ausencia de nucleolos.

Problemas en la visualizacion


Figura 3. Masa tumoral mediastinal.
Problemas en la visualizacion
Figura 4. Vista macroscópica de un corte cardíaco donde se observa infiltración tumoral.
Problemas en la visualizacion
Figura 5. Metástasis renal.