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Habilidades prácticas

 

Toracocentesis un procedimiento que debemos conocer

 

Autores
Aniel Delgado Piquero. Estudiante de Sexto año. A. A.
Orestes Luis Mederos Trujillo Estudiante de Quinto año. A. A.
Michel Reyes Bolaños. Estudiante de Quinto año. A. A., Facultad “Comandante Manuel Fajardo”

TUTOR
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo. Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Titular, Especialista de Segundo Grado, Máster en Didáctica

INDICACIONES
• Diagnóstico de un derrame pleural.
• Clasificación del empiema pleural
• Tratamiento del empiema pleural en la fase exudativa
• Extracción terapéutica de líquido pleural.
• Extracción terapéutica de aire en neumotórax pequeños (En especial el iatrogénico por cateterismos venosos profundos)
• Tratamiento del derrame pleural maligno con extracción y

POSICIÓN DEL ENFERMO

Se recomiendan dos posiciones:
• Posición supino con la cabecera de la cama levantada de 30 a 45 grados
• Sentado con los brazos apoyados sobre una mesa, al lado de la cama.
Problemas en la visualizacion
Decúbiyo supino y sentado

MEDIDAS PREVIAS INDISPENSABLES
• Realizar una radiografía de tórax en posición de pie, antes de comenzar el procedimiento
• De confirmar el diagnóstico, realizar localización y extensión del aire o líquido pleural.

EN QUÉ LUGAR Y CÓMO HACERLA
A. Las vías más usadas para su realización son
• Segundo o tercer espacio intercostal, en la línea medioclavicular, para evitar la arteria mamaria interna, en el borde superior de la costilla inferior
• Sexto espacio intercostal línea axilar posterior, tomando como referencia el extremo inferior de la escápula. En esta vía es indispensable confirmar el nivel del líquido por matidez a la percusión, y no bajar del VIII espacio intercostal.
B. Antisepsia y anestesia local
• Medidas de antisepsia en la zona donde se va a puncionar.
• Colocación de paños de campo.
• Infiltración de la anestesia local (previamente se debe haber interrogado al paciente sobre antecedentes personales con la anestesia local).
• Se tomará como punto de referencia el borde superior de la costilla, para evitar el paquete vasculo-nervioso intercostal.
• Se infiltrará por planos y cambiar el calibre de las agujas. Al realizar el infiltrado a través de la pleura se debe confirmar la presencia de aire o líquido.
• Marcar la profundidad de la aguja con una pinza y retirar la aguja.
Problemas en la visualizacion
SE MARCA LA PROFUNDIDAD CON LA AGUJA
C. Inserción del trocar de la toracocentesis
• Insertar el trocar de toracocentesis hasta la misma profundidad marcada por la pinza. El trocar debe variar de 15 a 18 mm, en dependencia del objetivo que sea preciso extraer (aire o líquido)
Problemas en la visualizacion
CATÉTER INTRAPLEURAL Insertar catéter a través del trocar o realizar el tratamiento a través del trocar sobre todo en las colecciones líquidas
• Al introducir un catéter en el espacio pleural se debe deslizar la aguja hacia afuera, por encima de la cánula.
• Retirar la jeringuilla y ocluir la aguja con el dedo, para evitar un neumotórax o aumentar el existente.
• En las colecciones líquidas conectar una llave de tres pasos, al catéter o trocar que está en la pleura, en posición directa con la conexión (con el frasco colector); la otra conexión será para una jeringuilla, esta última de gran utilidad en las colecciones líquidas poco fluidas, ya que permite aspirar y cerrar el paso a la pleura e instalar hacia el frasco colector. Esta maniobra puede repetirse las veces que sea necesario.
Problemas en la visualizacion
SISTEMA CONECTADO A UN FRASCO
D. Toma de muestra en las colecciones líquidas
• Es importante la toma de muestra para estudios bacteriológicos, histoquímicas, BAAR, recuento de células, tinción de Gram, citología y bloque celular, proteínas, azúcar y amilasa (utilizar jeringuilla conectada a la llave de tres pasos).
Problemas en la visualizacion
TOMA DE MUESTRA DEL LÍQUIDO
E. Cómo conectamos el sistema
• Si estamos en presencia de un neumotórax el catéter se conecta a un sistema de sello de agua, debiendo estar sumergido el final de la conexión al agua del frasco colector, en comunicación con la presión atmosférica.
• Si estamos en presencia de colecciones líquidas el frasco estará vacío y se cambiará cada vez que se llene.
• En neumotóraxs pequeños, posteriores a cateterismos venosos profundos, se ha utilizado el sistema de aspirar el aire con agujas.
F. Cuándo retiramos el trocar o el catéter de toracocentesis
• Después de comprobar clínicamente y por estudios radiográficos la reexpansión pulmonar en el caso de neumotórax.
• Después de evacuar el contenido en colecciones líquidas.
• Después de evacuar el contenido en los empiemas en fase exudativa.
• Después de evacuar el contenido en colecciones malignas e instalar soluciones que produzcan abrasiones químicas con obliteración del espacio intercostal.
G. Qué debemos realizar al culminar el procedimiento
• Retirar el trocar o el catéter y colocar un vendaje estéril.
• Realizar una radiografía de tórax (de control) para verificar la reexpansión pulmonar o comprobar si la evacuación del líquido fue completa.

 

BIBLIOGRAFÍA

• TJ Vander Salm, Bruce S Cutler, H Brownell Wheeler, Atlas de técnicas quirúrgicas en Cuidados Intensivos. Edición Revolucionaria, Ciudad de La Habana, 1984.
• Mederos Curbelo O. N., Cantero Ronquillo A., Romero Díaz C., Moret González J. Del derrame pleural paraneumónico al empiema. Revista Española Cirugía, Casos Clínicos 2006, Volumen 1(2): 2-5.
• Mederos Curbelo O. N., Del Campo Abad R, Cantero Ronquillo A., Romero Diaz C., Carmenate Perez J., Kaumi L, Mederos Trujillo O.L. Tratamiento del derrame pleural maligno mediante toracocentesis y efusiones de bleomicina. Revista Arch Cir Gen Dig, 2006 Abr 24 © Cirugest. http://www.cirugest.com/revista/2006/02/2006-04-24.htm
• Mederos Curbelo O. N., Del Campo Abad R, Barrera Ortega J.C., García Sierra J.C., Morejón Pozo C., Da Costa J. M., Oliva Anaya. El manejo de sondas de aspiración pleural en la cirugía torácica general. Revista Arch Cir Gen Dig 6 Ago 2007. © Cirugest http://www.cirugest.com/revista/2007/12/2007-08-06.htm
• Da Costa J. M., Mederos Curbelo O. N., García Sierra J.C. , Oliva Anaya C, Morejón Pozo C. Guerra E. Neumotórax iatrogénico. Frecuencia y morbilidad. Revista Arch Cir Gen Dig 17 Ago 2007. © Cirugest http://www.cirugest.com/revista/2007/15/2007-08-17.htm