Debes activar JavaScripts para ver de forma adecuada esta web.

Página de inicio
Artículo original

Comportamiento del injerto en cable, para el tratamiento de las lesiones de nervios periféricos en los miembros superiores

Autores:
Jorge Reinier Cruz Alfonso. *
Mónica Castro Triana.*
Alejandro Ramírez Guirado.*

Tutores:
Dr. Ernesto Pérez Guerra. **
Dr. Lázaro Acosta Marrero. **

*Estudiante de 4to año de medicina.
**Especialista de primer grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Instructor.

Resumen

Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal y ambispectivo, con el objetivo de describir el comportamiento de la aplicación de injerto en cable en el tratamiento de las lesiones de los nervios periféricos, en los miembros superiores, en el Hospital Universitario de Sancti Spíritus, entre el 1ro de septiembre del 2001 y el 31 de enero del 2007. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 15 años que tenían indicación para la reconstrucción de nervios con injerto en cable. Los datos se procesaron y se reflejaron en tablas de distribución de frecuencias y de contingencia. Predominaron las heridas nítidas en antebrazo y la sección del nervio cubital, asociadas más frecuentemente a secciones músculo tendinosas. Se complicaron 4 casos, con distrofia simpática refleja en 2 de ellos. En cuanto a la evaluación de la recuperación funcional, predominaron los resultados Muy buenos y Buenos, según el sistema del Medical Research Council.

Palabras Clave
: nervios periféricos, injerto, lesiones.


IntroducciÓn


Hasta finales del siglo XVIII se creía que los nervios no se regeneraban. A lo largo del siglo XIX se discutía acerca de cuál de los segmentos, proximal o distal, de un nervio seccionado, era el que se regeneraba para reanastomosarse con el otro (1,2).
La historia del injerto de nervios surgió de una idea relativamente simple: insertar un tramo de nervio y puentear una distancia entre extremos nerviosos de otra manera imposible de manejar. La brecha medible puede ser resultado de una combinación de factores: verdadera pérdida de sustancia nerviosa, retracción de los extremos del nervio y la formación de neuromas (1,3).
En el siglo XX el injerto de nervio quedó en el repertorio de los cirujanos al ser propuesto por Bunnell y sus contemporáneos. Seddon le dio una base científica y lo propuso, escribiendo de manera realista sobre ellos. A Bunnell se le atribuye el haber acuñado con el nombre de cable injerto y usó esta técnica en lugar del injerto de nervio completo de igual tamaño. Cable injerto era la técnica mediante la cual se ponían paralelamente uno junto al otro nervios de distintas longitudes y se les mantenían unidos en los extremos por medio de suturas individuales, para que se aproximaran al diámetro del nervio al que se injerta.
Sin embargo, no se intentaba alinear los fascículos, pues a principios del siglo XX no se apreciaba la importancia que tiene la alineación fascicular, por lo que esta técnica en la actualidad no se usa como se describía originalmente (1, 3-5).
El injerto nervioso está indicado en los casos en los que la sutura primaria de los extremos nerviosos presente una tensión excesiva. El hecho de presentar dos suturas nerviosas no es ningún problema porque los axones son capaces de atravesar dos líneas de sutura sin tensión. Aunque no se considera una polarización de los injertos nerviosos, se aconseja insertar el injerto nervioso con una orientación inversa a la suya original, para disminuir las probabilidades de una dispersión axonal a través de las ramas nerviosas distales existentes en el injerto. El injerto debe ser aproximadamente de un 10 a un 20% más largo que el defecto nervioso, dado que el injerto se acorta por la fibrosis del tejido conectivo (6-9).
El nervio donante principal es el nervio sural, existiendo otras posibilidades: nervio cutáneo antebraquial medial, nervio cutáneo femoral lateral, nervio cutáneo antebraquial dorsal, nervio cutáneo antebraquial lateral, rama superficial del nervio radial, nervios intercostales y el nervio safeno.
El sistema de evaluación de la recuperación funcional más utilizado mundialmente es el desarrollado por el Medical Research Council para el estadiaje de la recuperación motora y sensitiva (ver anexos). Una evaluación objetiva de la recuperación sensitiva incluye la discriminación entre dos puntos dinámicos y estáticos y mediante la evaluación del tacto con los filamentos de Frey o Semmes-Weinstein. La medición de la fuerza de la pinza es de utilidad limitada por la imposibilidad de discriminar entre niveles precoces de recuperación.
En la actualidad se están desarrollando cuatro vías de estudio para mejorar los resultados de estos procederes: la farmacológica, la de moduladores inmunológicos, la de factores promotores y la de tubos guía (7, 10-13).
En nuestro país se viene utilizando desde la década de los 90 esta técnica con magnificación del campo quirúrgico en la que también se han obtenido resultados satisfactorios. A principios del presente siglo se introdujo esta técnica en nuestra provincia y se ha utilizado en todos los pacientes que clasifican en las indicaciones para su uso, sin que hasta el momento hayan estudiado sus resultados. Por tanto, el problema de nuestra investigación radica en conocer ¿Cuál es el comportamiento de la aplicación del injerto en cable en el tratamiento de las lesiones de nervios periféricos de los miembros superiores, en los pacientes atendidos por esta afección en el servicio de ortopedia y traumatología del Hospital Universitario de Sancti Spíritus, en el período comprendido entre el 1ro de septiembre del 2001 y el 31 de enero del 2007?
Precisamente, nuestro objetivo general consiste en describir este comportamiento, y para ello nos trazamos como objetivos específicos determinar la distribución de pacientes tratados según edad y sexo, identificar el nervio afectado, nivel de la lesión, mecanismo de producción y las lesiones asociadas, determinar el tiempo transcurrido desde ocurrida la lesión hasta la colocación del injerto y su longitud, identificar las complicaciones aparecidas en el período postoperatorio y mostrar los resultados funcionales obtenidos con la utilización del injerto, según clasificación del sistema desarrollado por el Medical Research Council.


DiseÑo MetodolÓgico

Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal y ambispectivo, con el objetivo de describir el comportamiento de la aplicación del injerto en cable en el tratamiento de las lesiones de los nervios periféricos en los miembros superiores, de los pacientes atendidos por esta afección, en el servicio de ortopedia y traumatología del Hospital Universitario de Sancti Spíritus, en el periodo comprendido entre el 1ro de septiembre del 2001 y el 31 de enero del 2007.
Universo: Quedó constituido por los 19 pacientes que sufrieron lesión de los nervios de los miembros superiores y que al realizarles tratamiento quirúrgico, la brecha existente entre los extremos del nervio no permitió realizar una sutura con mínima tensión y con las articulaciones de la extremidad en extensión, que fueron tratados en el lugar y tiempo mencionados. Se trabajó con la totalidad de los pacientes afectados, por lo que no se realizó muestreo.
Criterios de Inclusión: Pacientes mayores de 15 años que presentaron lesión de los nervios de los miembros superiores y que al hacerles tratamiento quirúrgico no se logró realizar una sutura sin tensión con las articulaciones en posición funcional.
Criterios de exclusión: Pacientes menores de quince años y lesiones de nervios de brazo y plexo braquial.
Las variables utilizadas fueron las siguientes: Edad, Sexo, Mecanismo de producción, Nervio afectado, Nivel de la lesión, Lesiones asociadas, Tiempo transcurrido, Longitud del injerto, Complicaciones aparecidas en el periodo postoperatorio y Resultados funcionales.
Recolección de la información: La información se recolectó con una plantilla creada para tales fines y los datos fueron recogidos de la historia clínica en el departamento de estadística del Hospital Universitario de Sancti Spíritus.
Procesamiento y análisis de la información: El análisis de la información se llevó a cabo en una computadora Pentium IV utilizando un paquete estadístico EPINFO versión 6,02 en su módulo Análisis.
Presentación de los resultados: Los resultados obtenidos se presentan en tablas de distribución de frecuencias absolutas y relativas y en tablas de contingencia.
Parámetros éticos: Se tuvo en cuenta mediante la información al comité de ética de la entidad hospitalaria; de la realización del estudio, para de esta manera poder acceder a las Historias Clínicas en el Departamento de archivo y estadística de dicho centro.


Resultados

Tabla #1 Distribución de pacientes a los que se les realizó injerto nervioso en cable en el miembro superior, según edad y sexo. Hospital Universitario de Sancti Spíritus. Septiembre 2001 a enero 2007.
Edad Sexo Total
Femenino Masculino
No. % No. % No. %
15 a 20 años 0 0 3 15.8 3 15.8
21 a 30 años 1 5,3 10 52.6 11 57.9
31 a 40 años 0 0 4 21.1 4 21.1
Más de 40 años 0 0 1 5.3 1 5.3
Total 1 5.3 18 94.7 19 100
Fuente: Historias clínicas.

Tabla # 2 Distribución de pacientes según el nervio seccionado y el nivel de la lesión.
Nervio seccionado Nivel de la lesión Total
Antebrazo Mano
No. % No. % No. %
Mediano 6 31.6 0 0 6 31.5
Cubital 9 47.3 0 0 9 47.4
Mediano y cubital 1 5.4 0 0 1 5.3
Interdigital 0 0 3 15.8 3 15.8
Total 16 84.2 3 15.8 19 100
Fuente: Historias clínicas.

Del total de 19 se presentaron 14 heridas nítidas para un 73.7% y solo 5 heridas irregulares que representaron un 26.3% de los casos.

Tabla 3. Distribución de pacientes según lesiones asociadas.
Lesiones asociadas No. %
Sección músculo tendinosa 18 69.3
Sección del paquete vascular 6 23.0
Fracturas óseas 2 7.7
Total 26 100
Fuente: Historias clínicas.

Tabla 4. Distribución de pacientes según la longitud de nervio utilizado para el injerto.
Longitud del injerto No. %
1 a 30 mm 2 10.5
31 a 60 mm 9 47.4
61 a 90 mm 4 21.1
91 a 120 mm 3 15.8
Más de 120 mm 1 5.3
Total 19 100
Fuente: Historias clínicas.

Tabla 5. Relación de complicaciones presentadas en el postoperatorio.
Complicaciones postquirúrgicas No. %
Distrofia simpático refleja 2 50
Sepsis de la herida quirúrgica 1 25
Neuroma doloroso en el sitio donante 1 25
Total 4 100
Fuente: Historias clínicas.

Tabla 6. Distribución de pacientes según el tiempo transcurrido hasta el injerto en relación con los resultados obtenidos.
Tiempo transcurrido Resultados Total
Muy bueno Bueno Moderado Malo
No. % No. % No. % No. % No. %
1 a 30 días 1 5.3 0 0 0 0 0 0 1 5.3
31a 90 días 8 42.1 0 0 0 0 0 0 8 42.1
91 a 180 días 0 0 7 36.8 0 0 0 0 7 36.8
>180 días 0 0 0 0 2 10.5 1 5.3 3 15.8
Total 9 47.4 7 36.8 2 10.5 1 5.3 19 100
Fuente: Historias clínicas.


DiscusiÓn de los Resultados

En el estudio realizado encontramos que el sexo masculino, en la segunda década de la vida fue el más afectado por las lesiones de los nervios del miembro superior que necesitaron injertos en cable para reparar la brecha que se produjo posterior a la lesión, en la literatura revisada (5, 6, 14, 15) no se hace amplia alusión a este aspecto, sabemos de acuerdo a nuestras experiencias que esto se debe a que son los hombres y más aún los jóvenes los que llevan un modo de vida más activo., por tanto quedan expuestos a los mayores riesgos (9, 16, 17). La disposición anatómica de los nervios mediano y cubital a nivel del antebrazo hace que estos sean los más afectados al producirse una lesión a este nivel, también la mano queda expuesta a los agentes agresores, por lo que los nervios interdigitales se afectan con bastante frecuencia (10, 18). También en la serie de pacientes estudiados por nosotros estas fueron las localizaciones anatómicas más frecuentes, probablemente porque instintivamente todo individuo que se ve amenazado por un estímulo nocivo adopta una posición defensiva tomando como escudo protector la mano y el antebrazo. Está demostrado y así lo comprobamos en la literatura de consulta que los mejores resultados obtenidos después de una neurorrafia término terminal, o con la utilización de injertos, es aquella que se realiza distal al codo y cuanto más cerca del órgano diana pues mejores y más tempranos serán los resultados (5, 9, 19). En la mayoría de los casos que se presentan en nuestras instituciones el agente causal de la sección es un objeto cortante que produce una herida nítida con bordes limpios sin irregularidades en su trayecto, en un pequeño grupo la causa fue una incisión irregular que produjo desgarro de las partes blandas incluyendo los nervios periféricos de la extremidad, lo que trae como consecuencia pérdida de parte de estas estructuras. Las lesiones que con mayor frecuencia se asocian a las secciones de los nervios periféricos son las heridas del sistema músculo tendinoso, seguidas de las del paquete vascular que se dispone en su trayecto por las extremidades en una posición de estrecha vecindad con las estructuras nerviosas, las fracturas de los huesos del antebrazo se presenta con alguna frecuencia y esta depende de la fuerza con la que incida el agente causal sobre el área lesionada, la estrecha relación anatómica de todas estas estructuras es la que hace imposible que aisladamente se dañen (1, 4, 20, 21). En nuestro estudio, en la mayor parte de los pacientes, la longitud de injerto necesaria osciló entre los 3 y 9 centímetros. En otras investigaciones se plantea que los injertos de más de 7 centímetros no producen buenos resultados funcionales como los de menor longitud, ya que son más propensos a la fibrosis y a la pobre vascularización (5, 18, 22, 23). Nuestra serie arrojó que la complicación aparecida con más frecuencia, en el postoperatorio fue la distrofia simpática refleja y coincidió que estos pacientes presentaban como lesión asociada una sección del paquete vascular. En la literatura se plantea que esta distrofia se presenta con mucha frecuencia en las lesiones de los nervios mixtos, secciones de estructuras vasculares y generalmente en pacientes con una personalidad ansiosa (12). La sepsis de la herida quirúrgica se presentó en un solo caso, en lo que probablemente haya influido la administración de antibióticos profilácticos a la hora de realizar la cirugía. El neuroma doloroso del sitio donante es una complicación incapacitante, por las limitaciones que produce, pero solo aparece cuando no se hace el manejo adecuado del cabo proximal del sitio donante (5, 18, 24, 25); en nuestro trabajo no encontramos este tipo de complicación. En cuanto a los resultados de la recuperación funcional y el tiempo transcurrido desde la lesión hasta la operación, encontramos que Mackinnon y Dellon (26) refieren muy buenos resultados (M4, S3+) en aproximadamente un 20 a 40% de los casos tratados por ellos. Muy pocas lesiones nerviosas se recuperan en su totalidad. Otras series reflejan resultados buenos a excelentes en neurorrafias primarias o injertos fasciculares en secciones del nervio mediano entre un 48 y 50%. Existe un 40% de resultados pobres que se relacionaban con: edad superior a 54 años, nivel de lesión proximal al codo, longitud del injerto mayor de 7 cm o que la cirugía se retrasó 23 meses (11, 26-29). Kallio y colaboradores presentan resultados entre buenos y excelentes en un 66% de reparaciones del nervio radial mediante injerto o neurorrafia secundaria y Vastamäki refiere una recuperación funcional útil de un 52% de reparaciones del nervio cubital.


Conclusiones


Las lesiones de los nervios del miembro superior que necesitaron de injerto en cable para su reparación se presentaron con mayor frecuencia en el sexo masculino en las edades de 21 a 30 años. Los nervios cubital y mediano fueron los más afectados por sección a los que se realizó el injerto a nivel del antebrazo. La causa que provocó la lesión en la mayoría de los casos fue la herida nítida, acompañándose la lesión nerviosa principalmente de la sección del sistema músculo tendinoso. La longitud de injerto más utilizada fue de 31 a 60 mm. Las complicaciones postquirúrgicas fueron escasas. Los resultados funcionales encontrados en nuestra serie fueron muy buenos y una vez que se aplicó el tratamiento antes de los 6 meses, por lo general, el comportamiento de este tratamiento fue favorable.


Referencias BibliogrÁficas


1. Ayala H, Pallazzi S. “Cirugía de los nervios periféricos”. Rev. Ortop. Traum. 1984; 28 (IB): 534-544
2. Burkhalter W. “Median nerve palsy”. En: “Operative hand surgery Vol II”. Editor: Green D. Ed. Churchill Livingstone Inc. 2003. Págs. 1419-1447
3. Burkhalter W. “Ulnar nerve palsy”. En: “Operative nerve repair and reconstruction”. Editor: Gelberman R. Ed. JB Lippincott Company. Vol 1. 2004. Págs. 729-745
4. Brushart TME: Preferential reinnervation of motor nerves by regenerating motor axons J Neurosci 2003;8:1026-1031
5. Chiu D. T., Wu J. “Treatment of painful neuromas: a case report”. Ann Plast Surg. 2003, 44(3): 340-342
6. Gilbert A. “Vascularized sural nerve graft. En: “Microreconstruction of nerve injuries”. Philadelphia: terzis, Breinderbach y Saunders. 1987;177.
7. Grabb W. C. “Primary and secondary nerve repair”. Plast Reconstr Surg.2004; 70: 275-281
8. Jones N. “Tendon transfers”. En: “Plastic surgery. Indications, operations, and outcomes. Vol IV. Hand surgery”. Editor: Russell R. Ed. Mosby, Inc. 2002. Págs. 1995-2015.
9. Kallio PK, Vastamáki M: An analysis of the results of late reconstruction of 132 median nerves. J Hand Surgery (Br) 2003; 18:97-105.
10. Horowitz SH: Therapeutic strategies in promoting peripheral nerve regeneration. Muscle Nerve 2001;12:314-322 .
11. Strickland J. W. “Mano”. En la serie “Máster” en cirugía ortopédica. Director de la serie Thompson R. C. Marbán libros, SL. Madrid, 2003. Págs. 281-350.
12. Sunderland S. “Nervios periféricos y sus lesiones”. Salvat editores; SA. Barcelona, 2005. Págs 489-660.
13. Sunderland S: “Nerve Injuries and Their Repair: A Critical Appraisal” New York: Churchill Livingstone, 1991
14. Hentz VR, Rosen JM, Xiao SJ: The nerve gap dilema: Acomparison of nerves repaired end to end under tension with nerve grafts in a primate model. J Hand Surgery (Am) 2005;18:417-425
15. Millessi H. “Further experience with interfascicular grafting of the median, ulnar and radial nerves”. J Bone Joint Surg. 1976; 58 (a): 209-218.
16. Richards R “Tendon transfers in the hand and wrist”. En: “Soft tissue reconstruction in the upper extremity” Ed. Churchill Livingstone Inc. 2005. Págs. 273-303.
17. Rowan P.R: End to side nerve repair. A review. Hand Clinics 2003;16:1;151-159 .
18. Diao E, MD; Vannuyen T, MD: Techniques for primary nerve repair. Hand Clinics 2004;16:1;53-66.
19. Sanger JR, Riley DA, Matloub HS: Effects of axotomy on the Cholinesterase and carbonic anhidrase activities of axons in the proximal and distal stumps of rabbit sciatic nerves: A temporal study. Plat. Reconstr. Surg 1991;87:726-740.
20. Schneider L. “Tendon transfer for radial nerve palsy”. En: “Operative nerve epair and reconstruction. Vol I”. Editor: Gelberman R. Ed. JB Lippincott Company. 1991. Págs. 697-708.
21. Seckel BR, Ryan SE, Gagne RG: Target-specific nerve regeneration through a nerve guide in the rat. Plast Reconstr Surg 2006;78:793-800.
22. Lundborg G, Rosén B, Dahlin L: Tubular versus conventional repair of median and ulnar nerves in the human forearm: Early results from a prospective, randomized, clinical study. J. Hand Surgery (Am) 2006;22:99-106.
23. Mackinnon SE: New directions in peripheral nerve surgery. Ann. Plast.Surg 2003; 22:257-273.
24. Siliski J. “Lower extremity nerve palsies”. En: “Operative nerve repair and reconstruction”. Editor: Gelberman R. Ed. JB Lippincott Company. Vol 1. 1991. Págs. 763-772.
25. Stanec S. Stanez Z. “Ulnar nerve reconstruction with and expand polypolytetrafluoroethylene conduit”. British Journal of Plastic Surgery. 2004 51: 637-638.
26. Mackinnon SE, Dellon AL: Surgery of the Peripheral Nerve. New York: Thieme Medical Publishers, 2006.
27. Olieté V. “Tratamiento de las lesiones de los nervios periféricos”. En: “Cirugía de los nervios periféricos”. Palazzi A. S. Madrid, 2004. Página 181-218
28. Omer G. “Tendón transfers for combined nerve injuries”. En: “Operative nerve repair and reconstruction”. Editor: Gelberman R. Ed. JB Lippincott Company. Vol 1. 2001. Págs. 747-761
29. Steve K, Lee MD, Scott w: Peripheral Nerve Injury and Repair. J Am Acad Orthop Surg 2005;8:243-252


Anexos

Evaluación según el Medical Research Council para conocer el grado de recuperación motora y sensitiva
Recuperación motora: M0 Ausencia de contracción. M1 Recuperación de contracción perceptible de la musculatura proximal. M2 Recuperación de contracción perceptible de la musculatura proximal y distal. M3 Recuperación de la función de la musculatura proximal y distal en un grado suficiente para poder actuar en contra de la fuerza de la gravedad. M4 Toda la musculatura actúa contra resistencia y se presentan algunos movimientos independientes. M5 Recuperación completa de todos los músculos. Recuperación sensitiva: S0 Ausencia de recuperación. S1 Recuperación del dolor profundo. S1+ Recuperación del dolor superficial. S2 Recuperación del dolor superficial y del tacto parcialmente. S2+ Recuperación del dolor superficial y del tacto parcialmente pero con hiperrespuesta. S3 Recuperación del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad. S3+ Recuperación del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad con una localización adecuada del estímulo sensitivo y una recuperación incompleta de la discriminación entre dos puntos. S4 Recuperación completa.
La recuperación motora se gradúa en seis grados (M0 a M5) y la sensitiva en cinco (S0 a S4) basado en la evaluación física. Un resultado excelente es la adquisición de los grados M5 y S4, un resultado muy bueno es M4 y S3+, uno bueno es M3 y S3, uno moderado es M2 y S2 y uno malo es M0-M1 y S0-S1 (19.25,26).