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Artículo original

Resultados del Comité de Evaluación de Intervenciones Quirúrgicas en un cuatrienio

Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Mario Muñoz Monroy”, Matanzas

Autor:
Javier Cabrera Reyes*

Tutores:
Dr. Libardo Castillo Lamas Médico. **
Dra. Yolanda Peñate Rodríguez ***

*Estudiante de Quinto Año de Medicina. Alumno Ayudante de Cirugía General. Instructor no graduado.
**Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.
***Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Instructor


RESUMEN

Introducción: Los procesos de evaluación son una actividad fundamental dentro del desarrollo del conocimiento. Estos nos permiten, por una parte, pesquisar errores y corregirlos, y por otra, detectar conductas acertadas y reforzarlas. Objetivos: Analizar los resultados de las operaciones evaluadas por el Comité de Evaluación de Intervenciones Quirúrgicas.
Diseño metodológico: Estudio observacional descriptivo retrospectivo. El universo estuvo conformado por 5295 intervenciones realizadas entre el 2004 y el 2007 en el Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. “Mario Muñoz” de Matanzas. Se usaron los métodos estadísticos: distribución de frecuencias absolutas, relativas y el de correlación lineal para relacionar las reintervenciones con la mortalidad.
Principales resultados: Se clasificaron como A1 5234 intervenciones y como B1 60, se reportan 6 accidentes quirúrgicos. El 99,5 % de la cirugía electiva fue calificada como A1, mientras que para la urgente fue de un 96,3%. Los índices de reintervención y mortalidad son de 1,3% y 0,3%, respectivamente, estableciéndose correlación lineal entre ambos. El 95,2% de las biopsias fueron positivas, para la cirugía electiva, disminuyendo al 64,1% para la cirugía urgente. Conclusiones: La eficiencia del diagnóstico en las intervenciones quirúrgicas fue buena, predominando las calificadas como A1.

Palabras claves: cirugía, auditoria médica.


INTRODUCCIÓN

Los procesos de evaluación son una actividad fundamental dentro del desarrollo del conocimiento. Estos nos permiten por una parte pesquisar errores y corregirlos, y por otra, detectar conductas acertadas y reforzarlas. En el área de la salud este concepto cobra gran importancia y, sin embargo, es el escenario donde más difícil resulta realizar las evaluaciones objetivas (1).
Para los cirujanos, resulta de gran importancia el conocimiento de los indicadores que evalúan calidad, en aras de perfeccionarlos continuamente; no se debe olvidar que para llevar a cabo un procedimiento quirúrgico el paciente realiza un contrato digno de mención; otorga un permiso para la incisión de su propio cuerpo; cuando, como cirujano, se acepta este profundo acto de fe, sería conveniente que, seriamente, consideráramos nuestras responsabilidades(2). El tema de evaluación de la calidad no es, como pensarían muchos, de creación reciente. Se recoge en la literatura escrita al respecto que ya desde 1918 el American Collage of Surgeons contaba con un programa de estándares voluntarios para evaluar la calidad de la atención (3). En Estados Unidos de Norteamérica a partir de 1952, se inicia por la Joint Commissions on Acreditations of Health Care Organization, la evaluación no solo de la estructura, sino también de la calidad de la atención (4). En Europa se han desarrollado dos grandes proyectos dirigidos a la evaluación y mejora continua de la calidad de la atención médica: Programa ALPHA (Agenda for Leadership in Programmes for Health Care) y el sistema de la European Foundations for Quality Manegment. Otro sistema y de mayor generalización a nivel mundial es el ISO 9000 (International Organization for Standarizations), creado en 1947 para homologar los estándares internacionales de calidad y facilitar el intercambio de mercancías entre los países (5). En Cuba, para evaluar y perfeccionar los procedimientos llevados a cabo en las intervenciones quirúrgicas, se crea el Comité de Evaluación de Intervenciones Quirúrgicas (CEIQ), formado por cirujanos y patólogos. Este califica las intervenciones en grados que se expresan por letras mayúsculas seguidas de un número, si ocurre algún accidente quirúrgico este se coloca al final de la evaluación (6,7).
¿Están nuestros indicadores de calidad dentro de estándares adecuados?
¿Tendrá relación directa los índices de reintervenciones con los de mortalidad?
Luego, para analizar los resultados del trabajo en el servicio de Cirugía General de nuestro centro, además, para establecer los índices de reintervención y mortalidad actuales nos vimos motivados a la realización de este estudio, con el que se detectarán aspectos vulnerables, y por tanto, permitirá que se encaminen futuras acciones en aras de perfeccionar la atención médica.


OBJETIVOS

General
Describir los resultados de las operaciones valoradas por el Comité de Evaluación de Intervenciones Quirúrgicas.

Específicos
• Identificar la eficacia del diagnóstico del total de intervenciones quirúrgicas.
• Identificar la eficacia del diagnóstico por tipo de cirugía.
• Determinar el índice de reintervenciones quirúrgicas
• Determinar el índice de mortalidad quirúrgica.
• Establecer la correlación entre los índices de reintervenciones y mortalidad.
• Determinar la relación clínico patológica de las intervenciones evaluadas como B1.


DISEÑO METODOLÓGICO

Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal retrospectivo en el Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. “Mario Muñoz Monroy”, de la ciudad de Matanzas, entre los años 2004 al 2007.
El universo se conformó con el total de intervenciones quirúrgicas evaluadas en ese período por el CEIQ, siendo de 5295. Se trabajó con la totalidad del universo, por tanto, no se aplicó técnica de muestreo. Se trabajó con las siguientes variables: Evaluación de las intervenciones quirúrgicas (A = Diagnóstico correcto y operación justificada, B = Diagnóstico incorrecto y operación justificada, C = Diagnóstico incorrecto y operación injustificada, D = Diagnóstico correcto y operación injustificada. 1 = Operación suficiente, en la que se logra el propósito perseguido, siendo lo necesario para el paciente. 2 = Operación insuficiente, el propósito que se perseguía era factible no habiéndose logrado, o habiéndose alcanzado parcialmente. 3 = Operación exagerada, cuando el cirujano ha ido más allá de lo requerido y normado para lograr su propósito. E = Accidente quirúrgico); tipo de cirugía (electiva o urgente); reintervenciones; mortalidad; biopsia positiva y biopsia negativa.
Se consideró eficiencia del diagnóstico a todas aquellas operaciones clasificadas como A1. Para establecer la correlación entre los índices de reintervención y mortalidad se usó el método estadístico de correlación lineal, utilizando para su determinación la función COEF.DE.COR REL, disponible en el programa Microsoft Excel 2007, con una significación estadística de un 95 %. Los datos fueron obtenidos a través de la revisión del resumen mensual del CEIQ y del libro de fallecidos; a su vez fueron procesados en el paquete Office 2007 y presentados en forma de tablas y gráficos. Se tuvieron en cuenta los principios éticos que establece la institución para el manejo de esta documentación.


RESULTADOS

Tabla 1. Evaluación del total de intervenciones quirúrgicas. Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. “Mario Muñoz Monroy” 2004 – 2007.
VARIABLE / AÑO 2004 2005 2006 2007 TOTAL
A1 631 1532 1543 1528 5234
B1 19 11 18 12 60
OTRAS 0 0 1 0 1
ACCIDENTES* 3 0 2 1 6
TOTAL 650 1543 1562 1540 5295







Fuente: Actas del comité de evaluación de intervenciones quirúrgicas
* Los accidentes no forman parte del total de intervenciones en el año, pues primero la operación recibe una clasificación, que es la que totalizamos y después se aclara la ocurrencia del accidente.

Tabla 2. Relación de intervenciones quirúrgicas por tipo de cirugía. Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. “Mario Muñoz Monroy” 2004 – 2007.
TIPO CURUGÍA/ AÑO 2004 2005 2006 2007
ELECTIVA 414 1235 1286 1241
URGENTE 236 308 276 299
TOTAL 650 1543 1562 1540
Fuente: Actas del comité de evaluación de intervenciones quirúrgicas

Tabla 3. Evaluación de las intervenciones quirúrgicas por tipo de cirugía. Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. “Mario Muñoz Monroy” 2004 – 2007.
TIPO DE INTERVENCIÓN A1 B1 OTRA TOTAL
    No.         %                  No.       % No.        % No.      %
ELECTIVA  4155      99,5     21       0,5 0            0         4176  100
URGENTE  1079      96,3      39       3,4 1 (A2)    0,09 1119  100
Fuente: Actas del comité de evaluación de intervenciones quirúrgicas

Tabla 4. Intervenciones quirúrgicas realizadas por año. Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. “Mario Muñoz Monroy” 2004 – 2007.
AÑO No. %*
2004 26 4,0
2005 10 0,6
2006 15 0,9
2007  21  1,4
TOTAL 72 1,3
Fuente: Actas del comité de evaluación de intervenciones quirúrgicas
*Se calcula el % del total de intervenciones quirúrgicas del año correspondiente

Tabla 5. Mortalidad quirúrgica por año. Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. “Mario Muñoz Monroy” 2004 – 2007.
AÑO No. %*
2004 4 0,6
2005 4 0,2
2006 6 0,4
2007 2 0,1
TOTAL 16 0,3
Fuente: Libro de fallecidos
*Se calcula el % del total de intervenciones quirúrgicas del año correspondiente

Gráfico 1. Relación entre las reintervenciones y la mortalidad quirúrgica. Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. “Mario Muñoz Monroy” 2004 – 2007.
Grafico 1
COEF.DE.CORREL=0,9163
Fuente: Tablas 4 y 5.

Tabla 6. Relación clínico patológica de las intervenciones clasificadas como B1. Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. “Mario Muñoz Monroy” 2004 – 2007.
TIPO DE INTERVENCIÓN    BIOPSIA +         BIOPSIA-     TOTAL DE B1
  No.          % No.       % No.          %
ELECTIVA 20          95,2   1          4,8 21         100
URGENTE 25          64,1 14        35,9 39         100
Fuente: Actas del comité de evaluación de intervenciones quirúrgicas


DISCUSIÓN

Se realizó un mayor número de intervenciones quirúrgicas en el año 2006, siendo en el año 2004 cuando se registró la menor cifra, predominando en estos, como en el resto de los años las operaciones electivas, hecho que se comporta de esta manera en la totalidad de los servicios quirúrgicos, donde la cirugía urgente tiene una menor presencia con respecto a la electiva (2,8,9). La mayoría de las operaciones fueron calificadas como A1, siendo ello un indicador de buena calidad, pues habla a favor de un diagnóstico correcto y operación justificada, no hay presencia en esta serie de operaciones calificadas como C o D. La ocurrencia de accidentes quirúrgicos fue mínima, para una frecuencia relativa de 0,1% respecto al total de casos operados. Se reportan comportamientos similares en otros estudios (2,8), sin embargo, existen series con mayor incidencia de accidentes respecto a la nuestra (9). El índice de cirugías clasificadas como A1 fue superior para la cirugía electiva, comparada con la cirugía urgente; sin embargo, se comportó de manera inversa en los B1. La clasificación A2 tuvo su única expresión en la cirugía urgente. Ello coincide con otros estudios tanto nacionales como internacionales (7,10) donde la mayoría de los diagnósticos desacertados se concentran en la urgencia. Somos del criterio de que en la urgencia, por el poco tiempo disponible se condiciona que exista mayor cantidad de enfermos con diagnósticos no acertados, pero el hecho de que en la generalidad de estos se realizan operaciones justificadas indica una correcta decisión quirúrgica. En nuestra serie se tiene que el mayor número de reintervenciones se realizó en el año 2004 y en menor medida en el 2005. La incidencia de las reintervenciones quirúrgicas ocurren entre el 0,5-15 % de todas las laparotomías que se realizan en un hospital; según estudios realizados en universidades de Estados Unidos y España, plantean que el término medio de las reintervenciones es aproximadamente del 2,5 % de las intervenciones iniciales (2, 8,11, 12).
Si tenemos en cuenta el indicador de calidad anterior, podemos afirmar que según los resultados obtenidos nuestro índice de reintervenciones es adecuado; comparando ello con estudios similares sobre el tema (2,8,13,14). Es válido plantear que presentamos resultados más favorables al respecto. El mayor número de defunciones ocurrió durante el año 2004, manteniéndose bajos los índices de mortalidad en el resto de la serie, es de señalar que en la nuestra se presenta un incremento de 0,05% ante estudio similar realizado en Chile (14). Teniendo en cuenta que se valoró el total de intervenciones realizadas en el período estudiado podemos asumir que los índices de reintervenciones y de mortalidad quirúrgicas en nuestro centro son en estos momentos de 1,3% y 0,3%, respectivamente. La interpretación del coeficiente de correlación lineal entre las reintervenciones y la mortalidad nos permite afirmar que existe una correlación aproximadamente lineal positiva entre ambas variables. Con respecto a la correlación clínico patológica es apreciable una mayor concordancia en la cirugía electiva, con un menor número de biopsias negativas; sin embargo, para la cirugía urgente el número de biopsias negativas se eleva en un 29,1% respecto a la electiva. Este hecho de forma general tiene similar comportamiento en la bibliografía consultada (9). A estas intervenciones con biopsia negativa se les continúa dando el calificativo de B1 porque los evaluadores tuvieron en cuenta los elementos de juicio que tuvo el cirujano antes de decidir la operación, recogidos en la historia clínica.


CONCLUSIONES

• La eficiencia del diagnóstico en las intervenciones quirúrgicas fue buena, predominando las calificadas como A1.
• Existió mayor eficiencia del diagnóstico para la cirugía electiva, concentrándose en la urgente el mayor número de B1.
• El índice de reintervenciones quirúrgicas se mantuvo dentro de los estándares establecidos.
• El índice de mortalidad en el período estudiado fue bajo.
• Entre los índices de reintervención y mortalidad se estableció una correlación lineal positiva.
• Existió mejor relación clínico patológica en las intervenciones B1 electivas que en las urgentes.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Molina V, Garrido L, Monterota C. Evaluación de los resultados quirúrgicos, validación inicial del escore POSSUM. Rev Chilena Cirugía Vol 57 No. 4 ; Agosto 2005.
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4. Saturno PJ. Análisis de las organizaciones sanitarias con el modelo de la Fundación Europea para la Calidad. Universidad de Murcia España, 2008.
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6. Grupo Nacional de Cirugía. Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento en cirugía. Editorial Pueblo y Educación. La Habana, 2005.
7. Valera Mena R, García Gutiérrez A. Actualización del Comité de evaluación de intervenciones quirúrgicas. Disponible en www.sld.cu/cirured/actualiz/008.html.cu [Fecha de consulta: Marzo,29,2008]
8. Catillo Lamas L, Galloso Cueto G, López Puerta N, Tellería Varela J, Pérez Barroso A. Relaparotomía de urgencia. Rev Med Electron vol.5 2003. Disponible en http://www.cpimtz.sld.cu/revista%20medica/ano%202003/vol5%202003/tema04.htm [Fecha de consulta Noviembre,30,2008]
9. Mustafá García R, Mederos Curbelo O. Resultados del comité de evaluación de interveciones quirúrgicas en un hospital. Rev Cuban Cir v.40 n.1 ene-mar 2001.
10. Kraemer M, Franke C, Ohmann C. Results of a prospective multicenter quality study and a review of the literature. Arch Surg 2005;385(7):470-81.
11. Flint LM. Complicaciones abdominales agudas postoperatorias tempranas. Clin Quir Norteam 2008;1(2):487-99.
12. Denisenko AL. Prognostic valve of oxygen metabolism indices in the diffuse purulent peritonitis complicated by sepsis. Klin Khir 2008;8:6-13.
13. Díaz Ruiz, AJ. Reintervención Abdominal Urgente en el Hospital Antonio Lenín Fonseca. Disponible en: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/ [Fecha de consulta: Noviembre, 30,2008]
14. Fernández F., Eduardo; Barrientos C., Fernando; Manterola D. Reintervenciones en cirugía abdominal Rev. chil. cir;42(3):242-5, sept. 2006.