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Artículo original
Adenoma Vesicular: ¿Debemos cambiar nuestra conducta?

Instituto Superior de Ciencias Médicas Santiago de Cuba

Autores
:
Erian Jesús Domínguez González.*
Elizabeth Balbuena Delgado.**
Noris María Alabart Velásquez.***

Tutora:
Dra. Carmen María Cisneros Domínguez****

*Estudiantes de Quinto año de la carrera de Medicina. Alumnos Ayudantes de Cirugía General
**Estudiantes de Quinto año de la carrera de Medicina. Alumnos Ayudantes de Medicina Interna
***Estudiantes de Quinto año de la carrera de Medicina. Alumnos Ayudantes de
Pediatría

****Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesora Auxiliar del ISCM Santiago de Cuba. Máster en Urgencias Médicas. Vicedirectora Docente del Hospital “Saturnino Lora”. Santiago de Cuba marzo del 2008.


RESUMEN

En los últimos años han existido controversias en cuanto al manejo de los adenomas vesiculares. Con el objetivo de caracterizar clínica, ultasonográfica, quirúrgica e histopatológicamente, los pacientes operados por el diagnóstico de adenoma de vesícula biliar, se realizó un estudio observacional, descriptivo y prospectivo de los pacientes tratados en el Servicio de Cirugía General del Hospital “Saturnino Lora Torres”, en el período comprendido entre el 1 de enero del 2002 al 15 de marzo del 2008. Se estudiaron 36 pacientes diagnosticados mediante ultrasonografía, donde predominó el sexo femenino para un 69,4%, edades comprendidas entre 30 y 40 años para un 47%, la hipertensión arterial fue el antecedente más frecuente y el cuadro clínico fue variado. Se particularizó en las características imagenológicas y el tiempo de evolución preoperatorio. Estos pacientes deben tener un seguimiento más prolongado y estudio detallado, para operar cuando realmente sea necesario.

Palabras Claves: Adenoma vesicular, Imagenología, Histopatología, Clínica, Manejo.


INTRODUCCIÓN

Las tumoraciones de la vesícula biliar fueron descritas por primera vez por Maximillian de Stoll en 1777 donde incluía los adenomas vesiculares (1,2) Sin embargo, lo relacionado con las operaciones de los adenomas no datan hasta 1932, donde Marshall (3) describió 4 casos de tumores benignos en 20 000 operaciones consecutivas de vías biliares. Burhans y Myers (4) describieron 4 casos de tumores benignos de la vía biliar extrahepática en 4 000 intervenciones, que se trataban de verdaderos tumores epiteliales benignos.
Son lesiones poco frecuentes, asociadas generalmente a colelitiasis, y que aparecen en la ecografía como pequeñas lesiones ecogénicas dependientes de la pared vesicular y sin sombra acústica (5).
Aunque la mayoría de los investigadores afirman que el cáncer vesicular se origina de lesiones precursoras planas (displasias), hay cierta controversia acerca del papel de los adenomas vesiculares en el cáncer, generada especialmente por investigadores japoneses. (6,7).
Existe una controversia sobre la evolución de adenoma a carcinoma en la vesícula biliar. Se han descrito lesiones adenomatosas con transformaciones focales en adenocarcinomas, y en algunos casos se ha podido observar mediante ecografías seriadas un crecimiento acelerado de un pólipo a un cáncer de vesícula biliar. Las posibilidades de que un adenoma vesicular sea canceroso aumentan en pacientes de más de 50 años de edad, si hay litiasis biliar asociada y, sobre todo, en lesiones superiores a los 10 mm de tamaño, circunstancia en la cual se debe indicar la Colecistectomía. Evidentemente, éstos serían los casos de cáncer de vesícula biliar detectados precozmente y con buenas posibilidades de curación. El seguimiento ecográfico hasta 6 años de pacientes con adenomas vesiculares revela que el 85% no se modifican, el 4% disminuyen de tamaño y el 12% crecen; estos últimos son claros candidatos a Colecistectomía (8,9).
Como se ha podido apreciar existe la problemática relacionada con la decisión terapéutica a seguir con el adenoma, por lo que nos enfrentamos al problema de ¿Cuándo es necesaria la intervención?, pero primero necesitamos un diagnóstico certero y preciso para no intervenir en vano.
Motivados por esta situación decidimos realizar nuestro trabajo.


OBJETIVOS


General
Caracterizar clínica, ultrasonográfica, quirúrgica e histopatológicamente, los pacientes operados con diagnóstico de Adenoma de vesícula biliar en el Hospital “Saturnino Lora” en el período comprendido entre el 1 de enero del 2002 y 15 de marzo del 2008.

Específicos
1. Caracterizar la población estudiada según variables sociodemográficas de interés (edad y sexo).
2. Identificar los antecedentes patológicos personales, cuadro clínico, tiempo de evolución preoperatorio, características imagenológicas de los adenomas vesiculares diagnosticados mediante ultrasonografía.
3. Precisar el tiempo quirúrgico y la aparición de complicaciones.
4. Identificar los hallazgos histopatológicos encontrados en las vesículas biliares extirpadas.
5. Identificar la relación existente entre el diagnóstico de adenoma vesicular por ultrasonografía y el examen histopatológico.


MÉTODO
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y prospectivo de los pacientes operados con diagnóstico de Adenoma de Vesícula Biliar en el Servicio de Cirugía General del Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora Torres” de Santiago de Cuba durante el período comprendido entre el 1 de enero del 2002 al 15 de marzo del 2008.
El universo de estudio quedó constituido por 36 pacientes portadores de adenomas de vesícula biliar diagnosticados por ultrasonografía, intervenidos quirúrgicamente en nuestro servicio, a los cuales se les realizó colecistectomía. Se trabajó con todo el Universo por lo que hubo muestra.
Para la obtención de información se utilizaron las Historias Clínicas de los pacientes operados, informes operatorios, informes de Biopsias y los archivos de datos del departamento de Bioestadísticas. Toda la información fue llevada a una planilla de recolección de datos para facilitar el trabajo.
Los datos se codificaron para ser procesados por el programa SPSS versión 10.5, Microsoft Word y Microsoft Excel. Fueron calculados números absolutos y porcentajes como medidas de resumen para variables cualitativas. Además se preparó una base de datos con los valores recolectados. La información se mostró en tablas y gráficos. Se tuvo en cuenta los principios bioéticos de beneficencia, no maleficencia, autonomía e integridad para lo cual se preservó el secreto profesional, así como la no divulgación de la información privada del paciente. Las variables utilizadas en esta investigación fueron: edad, sexo, antecedentes patológicos personales, cuadro clínico, características imagenológicas, tiempo de evolución preoperatorio, tiempo quirúrgico, aparición de complicaciones, hallazgos histopatológicos, coincidencia entre el diagnóstico imagenológico e histopatológico.


RESULTADOS

1.Según la distribución de los pacientes (en rangos de edades estudiados), se puede observar que entre los rangos comprendidos entre 30 – 40 años se encontraron 17 pacientes, lo que representó un 47%; entre 41- 50 años de edad se presentaron 3 pacientes para un 8,3%; entre 51-60 años se detectaron 8 pacientes para un 22,2 %. Los pacientes comprendidos entre 61-70 años de edad fueron 5, para un 13,9% y finalmente los que tenían más de 71 años fueron 3 para un 8,3%.2. Con respecto a la distribución, según el sexo de los pacientes operados, correspondieron al femenino un total de 25 pacientes, para un 69,4% y al masculino 11, para un 30,6%. 3. Los antecedentes patológicos personales que se presentaron con mayor frecuencia en los pacientes fueron: Hipertensión Arterial, Asma Bronquial, Diabetes Mellitus y Psicosis. La Hipertensión Arterial estuvo representada por 7 pacientes, para un 50%, Asma Bronquial (4 pacientes para un 28,6%), Diabetes Mellitus (2 pacientes para un 14,3 %) y Psicosis, un paciente para un 7,1%.
Tabla 1. Distribución según cuadro clínico de los pacientes operados por el diagnóstico de adenoma de vesícula biliar en el Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora Torres” de Santiago de Cuba durante el 1 de enero del 2002 al 15 de marzo del 2008.
Signos y Síntomas. # %
Dolor en hipocondrio derecho. 21 58,3
Intolerancia a alimentos colecistoquinéticos. 15 41,7
Vómitos. 9 25,0
Diarreas. 9 25,0
Dolor en epigastrio. 6 16,7
Sensación de plenitud gástrica. 6 16,7
Acidez. 4 11,1
Náuseas. 4 11,1
Dolor abdominal generalizado. 3 8,3
Vesícula palpable. 2 5,6
Contractura muscular. 2 5,6
Fuente de información Secundaria.

Tabla 2. Distribución según características imagenológicas encontradas en los pacientes operados por el diagnóstico de adenoma de vesícula biliar en el Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora Torres” de Santiago de Cuba durante el 1 de enero del 2002 al 15 de marzo del 2008.
Hallazgo. # %
Tamaño de la vesícula. Pequeña. 1 2,8
Mediana. 27 75,0
Grande. 8 22,1
Tamaño del adenoma. Menor a 10 mm 31 86,1
Mayor a 11 mm 5 13,9
Localización del adenoma. Pared anterior. 21 58,3
Pared posterior. 13 31,1
Cuello 2 5,6
Imágenes de litiasis. 4 11,1
Vesícula acodada. 3 8,3
Adenomiomatosis. 2 5,6
Colecistitis aguda. 2 5,6
Fuente de información: Secundaria.

Tabla 3. Distribución según tiempo de evolución preoperatorio de los pacientes operados por el diagnóstico de adenoma de vesícula biliar en el Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora Torres” de Santiago de Cuba durante el 1 de enero del 2002 al 15 de marzo del 2008.
TIEMPO # %
Menos 4 meses. 4 11,1
4 meses y 1 día – 8 meses. 8 22,2
8 meses y 1 día – 12 meses. 18 50,0
Más 12 meses y 1 día. 6 16,7
Total. 36 100
Fuente de información: Secundaria.

Tabla 4. Distribución según tiempo quirúrgico de lo pacientes operados por el diagnóstico de adenoma de vesícula biliar en el Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora Torres” de Santiago de Cuba durante el 1 de enero del 2002 al 15 de marzo del 2008.
Tiempo quirúrgico. # %
Menos 20 minutos. 10 27,7
21 – 40 minutos. 23 63,9
41 – 60 minutos. 2 5,6
Más 61 minutos. 1 2,8
Total. 36 100
Fuente de información: Secundaria.

8. Las complicaciones presentadas en los pacientes luego de la operación fueron: Infección en la herida 1 paciente para un 50,0% y sangramiento de la arteria cística 1 paciente para un 50,0%, donde n=2.

Tabla 5. Distribución según hallazgos histopatológicos de los pacientes operados por el diagnóstico de adenoma de vesícula biliar en el Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora Torres” de Santiago de Cuba durante el 1 de enero del 2002 al 15 de marzo del 2008.
Hallazgo # %
Colecistitis crónica litiásica (CCL). 15 41,8
Colecistitis crónica litiásica con colesterolosis. 8 22,2
Adenoma vesicular (AV). 7 19,4
Colecistitis crónica alitiásica (CCA). 4 11,1
Adenomiomatosis. 2 5,6
Total. 36 100

Tabla 6. Coincidencia entre el diagnóstico imagenológico e histopatológico, de presencia de adenoma de vesícula biliar de los pacientes operados en el Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora Torres” de Santiago de Cuba durante el 1 de enero del 2002 al 15 de marzo del 2008.
Presencia de adenoma. Imagenología. Histopatología.
# % # %
Presente. 36 100 7 19,4
Ausente. 0 0 29 80,6
Total. 36 100 36 100



DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

El comportamiento en cuanto a la incidencia del adenoma por sexo, en nuestros resultados no difieren de los alcanzados por otros autores. Lozano (10) señala un predominio en un 68,9% en el sexo femenino. Conocemos que las afecciones biliares, en su gran mayoría, tienen predilección por este sexo, debido a que la mujer está expuesta a una serie de factores de riesgos que la hacen más vulnerable a sufrir una enfermedad de este órgano, y los adenomas no están fuera. De modo general en casi toda la bibliografía consultada no existen discrepancias en cuanto a este acápite. (11)
En cuanto a los antecedentes patológicos personales, no consideramos que este sea un acápite de mucha importancia a la hora de emitir conclusiones relacionadas con la enfermedad que se estudia, pero sí es imprescindible considerarlos a la hora de someter a un paciente a una intervención quirúrgica. Estas opiniones concuerdan con lo revisado en la literatura, donde la gran mayoría de los investigadores tienen en cuenta a las enfermedades crónicas en sus trabajos. (12)
En relación con el cuadro clínico, se puede apreciar en nuestros resultados una sintomatología muy variada, propia de una afección biliar, donde predominan los síntomas y signos del aparato digestivo. Lozano (10) plantea que la exploración física debe realizarse de forma minuciosa buscando la presencia de íctero de piel y mucosas, así como hepatomegalia, signos de irritación peritoneal y la palpación o no de la vesícula. La gran mayoría de los autores concuerdan con nuestra opinión de que el interrogatorio debe ser exquisito, buscando hasta el mínimo detalle que guíe al médico hacia el diagnóstico certero. (12-14). Podemos apreciar que estos datos no concuerdan con los nuestros, donde el dolor en hipocondrio derecho es lo más frecuente, además presentamos una sintomatología diversa, lo cual tampoco concuerda con la mayoría de los autores que plantean que el cuadro clínico de un adenoma es escaso y solapado (14). Núñez (12) señala que la sintomatología que presentó su grupo de pacientes no fue muy variada, predominando el dolor en hipocondrio derecho (67.5%), seguido sucesivamente de náuseas y vómitos (32.5%). (14)
Lo relacionado con el diagnóstico imagenológico es uno de los puntos más importantes de nuestra discusión. En nuestros resultados se describen las características, tanto de la vesícula biliar como del adenoma. En cuanto al tamaño de la vesícula, el gran por ciento de la literatura revisada coincide con que esta es de tamaño mediano (15). Pensamos que por la influencia del proceso tumoral que prolifera en su interior, la acción de la inflamación, además de todos los factores de riesgo, aumenta la posibilidad de crecimiento de la vesícula. Por otra parte, el tamaño del adenoma es uno de los factores más importantes a considerar a la hora de la alternativa terapéutica a aplicar. El gran por ciento de las investigaciones revisadas plantea que en lesiones superiores a los 10 mm de tamaño, hay acuerdo en indicar la colecistectomía (15). En nuestro estudio esto no se comporta de esa manera, pues se han intervenido casos con dimensiones inferiores a 4 mm de tamaño y como se observa, la gran mayoría está por debajo de 10 mm. Lozano (10) de igual forma, en su estudio plantea que en la gran mayoría de los pacientes operados las dimensiones fueron inferiores a 11mm. Muchos autores, aunque afirman que se opera cuando es mayor de 11 mm, también dicen que si existe sintomatología se puede operar (14,15).
En cuanto a la localización del adenoma dentro de la vesícula, existe disyuntiva entre algunos autores; muchos argumentan que lo más frecuente es la pared anterior y otros que la posterior (15). No pensamos que esto sea un parámetro de gran importancia a la hora de tomar decisiones. En estudios como los de Azuma y Col (18) se detallan con exactitud las características ultrasonográficas de los adenomas, lo cual no coincide con nuestros resultados en cuanto a la poca incidencia de presencia de litiasis encontrada en el estudio, pues reportan que aproximadamente un 57,3% de sus pacientes tienen asociadas las mismas.
Por su parte, Lozano (10), Rivero (14) y Jaén (16), coinciden en sus resultados con los nuestros en cuanto a la aparición de complicaciones, aunque en ocasiones reportan otras como la Flebitis y el Absceso hepático, pero son muy infrecuentes.
Otro punto de vital importancia en nuestro estudio es el relacionado con los hallazgos histopatológicos, donde para sorpresa nuestra solamente se encontraron 7 adenomas en las vesículas extirpadas, donde hubo un predominio de la Colecistitis crónica litiásica. Yokoyama (11), manifiesta en sus resultados hallazgos similares a los nuestros, pero con una incidencia de adenomas de un 43,5 %, lo que supera significativamente a la reportada por nosotros. Rivero y Col (14) por su parte, obtienen resultados interesantes, pues comprobaron una asociación de un 6,2% entre la presencia de adenomas y carcinoma in situ de vesícula biliar, punto que no concuerda con nuestros resultados, pues en ningún caso sucedió esto. Otros autores coinciden en cuanto a las proporciones de Colecistitis crónica litiásica con Colesterolosis y Adenomiomatosis, no con lo referido a la incidencia de Colecistitis crónica Alitiásica, donde se obtienen resultados mayores, incluso, que superan a la litiásica. (16)
Para continuar con la discusión en cuanto al diagnóstico histopatológico, lo relacionaremos ahora con el imagenológico, si analizamos la Tabla 6, donde se muestra la coincidencia entre ambos diagnósticos. Como se puede apreciar el paciente acude con el diagnóstico imagenológico de adenoma de vesícula biliar, o sea, los 36 pacientes estudiados ya tenían este diagnóstico, pero al ser operados y realizar la biopsia solamente, se diagnostica Adenoma de vesícula biliar en 7 casos, que representan el 19,4% del total de los pacientes. Llama la atención esta gran discordancia. Estos resultados no coinciden del todo con otros autores, aunque sí manifiestan que las diferencias entre el diagnóstico imagenológico y el histológico es muy frecuente de modo general (17). Azuma (18) plantea que es muy frecuente confundir un adenoma de vesícula con otras enfermedades como las litiasis, malformaciones vasculares, etc.
Nosotros, por los resultados alcanzados, observamos que el diagnóstico es confundido casi siempre, y se opera algo que no es en realidad, por lo que pensamos que para diagnosticar certeramente un adenoma vesicular hay que estudiarlo con más profundidad, realizar ultrasonidos evolutivos por tiempos prolongados para monitorear el desarrollo del posible adenoma, incluso existen autores que señalan que esto puede durar hasta 6 años sin que este evolucione a la malignización (18), planteamiento que queda reflejado en nuestros resultados donde ninguno en su histopatología tenía signos de cáncer. Entonces pensamos que esta divergencia en cuanto al diagnóstico también explicaría la variedad sintomatológica, pues como señalábamos anteriormente, un adenoma, generalmente, no cursa con un cuadro clínico florido, que sí se le adjudica a una litiasis vesicular, por lo que el diagnóstico patológico confirmó el cuadro clínico al predominar las colecistitis litiásicas y alitiásicas. Por otra parte, los adenomas que se tenían antes del diagnóstico histológico de pequeño tamaño, menor de 6 cm, siempre fueron confundidos, no sucedió así con los más grandes, aquellos que sobrepasaron los 10mm, que se diagnosticaron correctamente en su gran mayoría y algunos entre 7 y 9 mm, por lo que confirma nuestra propuesta de que los que presenten menor tamaño deben estudiarse más profundamente y por tiempo prolongado.


CONCLUSIONES

Existió un predominio del sexo femenino y las edades comprendidas entre 30 y 40 años. La Hipertensión Arterial fue el antecedente Patológico Personal más frecuente. El cuadro clínico es muy variado con tendencia a predominar el dolor en hipocondrio derecho, también variado es el tiempo de evolución preoperatorio. Las características imagenológicas son muchas, tanto de la vesícula como del adenoma y otras alteraciones estructurales. La operación fue la colecistectomía endoscópica en todos los casos, con excelentes tiempos quirúrgicos y escasas complicaciones. Significativos fueron los hallazgos histopatológicos, predominando realmente la colecistitis crónica litiásica y solamente una pequeña parte presentaron adenomas, por lo que solo existió poca relación ultrasonográfica e histológica en los pacientes, siendo intervenidos con diagnóstico inicial incorrecto un gran número de ellos.


RECOMENDACIONES

Se debe estudiar con más profundidad los pacientes con sospecha de adenoma y no operar en cuanto se tenga un posible diagnóstico.
Hacer un estudio ultrasonográfico más detallado sin descartar completamente la litiasis en caso de que existan confusiones en el diagnóstico. Y en aquellos donde se tengan dimensiones pequeñas realizar ultrasonidos evolutivos hasta que el diagnóstico sea lo más certero posible.


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