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Artículo original

Neumonía y Pleuresía paraneumónica en la edad pediátrica. Acción del cirujano.

Instituto Superior de Ciencias Médicas “Carlos J. Finlay” Camagüey.
Autores:
Alden J. Quesada Sifontes *
Luis Ernesto Quiroga Meriño **
Daimarelis Hernández Pérez ***

Tutores:
Dr. Yonet Piovet Dorta. ****
Dr. Ismael M. Ferrer Herrera*****

(*)Est. de 4to año de Medicina y Alumno Ayudante 2 de Medicina Interna.
(**)Est. de 4to año de Medicina y Alumno Ayudante 2 de Cirugía Pediátrica.
(***) Est. de 4to año de Medicina.
(****)Esp. de 1er Grado en Cirugía Pediátrica.
(*****)Esp. de 2do Grado en Medicina Interna y Profesor Consultante. Máster
en Longevidad satisfactoria.


Resumen

Introducción: Las neumonías constituyen una de las principales causas de mortalidad en los países en desarrollo. Las estimaciones indican que se producen más de 100 000 muertes anuales de niños menores de un año en Latinoamérica, el 90% relacionadas con las neumonías. La neumonía complicada por pleuresía, ha sido siempre un proceso que ha afectado la morbi-mortalidad en la edad pediátrica, y en ocasiones, necesita de algún proceder quirúrgico para su solución.
Objetivo: Determinar el comportamiento de la Neumonía y Pleuresía paraneumónica en la edad pediátrica y los procederes quirúrgicos realizados en el Hospital Pediátrico “Eduardo Agramonte Piña” en el primer semestre del año 2007.
Diseño Metodológico: Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal. El universo estuvo constituido por 107 niños con el diagnostico de Neumonía extrahospitalaria, quienes cumplieron los criterios de inclusión. La fuente secundaria de la investigación fueron las Historias Clínicas. La información se presentó en textos y tablas.
Resultados: El sexo masculino (67%), el grupo de edades de 1 a 4 años (41.1) y el pulmón derecho (81.3%), fueron los más afectados por la neumonía. Los infantes procedentes de zonas rurales (77.6%) fueron los más complicados con derrame pleural.
Conclusiones: Poco más de ¼ de los pacientes con derrame pleural paraneumónico evolucionaron al empiema como complicación, necesitando la tercera parte de los derramados de intervenciones quirúrgicas, siendo la toracocentesis y la pleurotomía los más practicados. Casi la totalidad de los pacientes estuvieron más de medio mes en el hospital y todos salieron vivos de este.

Palabras clave: niños, neumonía, cirugía.


IntroducciÓn

Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen un complejo y heterogéneo grupo de enfermedades, provocadas por diversos agentes causales. Ellas representan una de las cinco primeras causas de muerte en niños, la mayoría están relacionadas con la neumonía (1,2). Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 25 % de las muertes en los menores de 5 años residentes en países en desarrollo es por causa de IRA, otro 2 % es por la combinación paludismo/IRA y el 5 % adicional, por la peligrosa conjugación IRA/sarampión. De esta manera puede afirmarse que las IRA juegan un papel protagónico en el desenlace fatal de casi la tercera parte de los casos en estas naciones (3,4).
Las enfermedades que componen el grupo de las IRA representan la primera causa de consultas pediátricas en América, según reportes de la Organización Panamericana de la Salud. (entre un 40 % y 60 %), y generan entre el 30 % y 40 % de las hospitalizaciones de las que un 60 % son por neumonía. Aunque existe una tendencia al descenso de las tasas de mortalidad infantil por neumonía e influenza, éstas constituyen la primera causa de muerte en niños menores de cinco años en los países en vías de desarrollo y la tercera causa en Cuba (5,4).
Las estimaciones indican que se producen más de cien mil muertes anuales de niños menores de un año por infecciones respiratorias agudas en los países latinoamericanos y que el noventa por ciento de estas muertes se deben a neumonías. La edad es un factor de gran importancia en la incidencia de neumonías (6, 7,8).
En el mundo las neumonías causan el 25% de las muertes en niños menores de 4 años (3).
Se señala que hasta el 20 % de los episodios de neumonía pueden presentar un síndrome de interposición líquida, de los cuales una quinta parte evolucionará al empiema (1,3).
La neumonía complicada por pleuresía ha sido siempre un proceso que ha afectado la morbilidad y mortalidad en la edad pediátrica y en ocasiones necesita de algún proceder quirúrgico para su solución (9).
Si bien el manejo del derrame pleural resulta en ocasiones fácil, la presencia de una pleuresía de mediana y gran cuantía se vuelve difícil al tratamiento con antimicrobianos, siendo de gran importancia la actuación del cirujano, quien deberá, según el compromiso respiratorio que tenga el paciente, valorar la necesidad de realizar algún procedimiento quirúrgico (10).
Por lo antes señalado es que se formulan las siguientes preguntas:
¿Será frecuente en nuestro medio el derrame pleural en niños con neumonía?
¿Cuál será el grupo etáreo y el sexo más afectado?
¿Cuáles serán los procederes quirúrgicos más utilizados?
Es por ello que nos motivamos a realizar la presente investigación.


Objetivos

General
Determinar el comportamiento de la Neumonía y Pleuresía paraneumónica en la edad pediátrica y los procederes quirúrgicos realizados en el Hospital Pediátrico “Eduardo Agramonte Piña” en el primer semestre del año 2007.

Específicos
1- Caracterizar los niños con neumonía según grupos de edades y sexo.
2- Determinar cual fue el pulmón y el lóbulo más afectado por la neumonía.
3- Identificar cuantos pacientes presentaron Derrame Pleural paraneumónico, según grupo de edades y lugar de procedencia, así como las complicaciones de este.
4- Caracterizar el tipo de tratamiento, técnica quirúrgica empleada, estadio en el Hospital y el estado al egreso de los pacientes.


DiseÑo MetodolÓgico

Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal con el objetivo de determinar el comportamiento de la Neumonía y del Derrame Pleural paraneumónico, así como los procederes quirúrgicos realizados por los cirujanos para el manejo de esta, desde el 1ro de enero hasta el 30 de junio del año 2007, en el Hospital Pediátrico “Eduardo Agramonte Piña” de Camagüey. El universo de estudio estuvo constituido por los 107 niños que ingresaron con el diagnóstico de Neumonía extrahospitalaria, según criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio y que cumplieron los criterios de inclusión.
Los criterios de inclusión fueron:
1 Pacientes con 18 o menos años de edad.
2 Presentar Neumonía extrahospitalaria.
Criterios de exclusión:
1 No estar registrado todos los datos en la Historia Clínica.
Trabajamos con todo el Universo por lo que no existió muestra.
La fuente secundaria de la investigación fueron las Historias Clínicas (HC) de las que se extrajeron los datos y se colocaron en un instrumento (formulario) diseñado al efecto, según bibliografía revisada (3, 5,6), que respondía a los objetivos de la investigación trazados por los autores. Se tuvieron en cuenta todas las implicaciones éticas necesarias, pues se mantuvieron en anonimato los nombres de los pacientes.
Una vez llenado el formulario, la información se introdujo en una microcomputadora Pentium IV (HANEL), creándose una base de datos en Microsoft Excel. La información fue sometida a un procesamiento estadístico de análisis en el programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences. Versión 15.0). Se emplearon: estadística descriptiva-frecuencia y por cientos (para las variables cualitativas), para las variables cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central (media y rango o recorrido) y de dispersión-desviación estándar.
Para hallar asociación estadística entre las diferentes variables cualitativas se utilizó el test de Chi de Mantel-Haenszel (Xmh) que permitió trabajar con una confiabilidad del 95%. Cuando Xmh fue mayor que 1.96 (Xmh>1.96) se concluyó que existió asociación de significación estadística entre la variable dependiente y las independientes. Finalmente los resultados se presentaron en textos y tablas. Se tuvo en cuenta todos los principios éticos necesarios en la investigación.


Resultados

Tabla 1. Pacientes con neumonía según grupo de edades y sexo. Hospital pediátrico “Eduardo Agramonte Piña”, Camagüey 2007.
Sexo Total
Grupos de Edades masculino femenino
(años) no % no % no %
<1 14 13 4 3.7 18 16.8
1-4 25 23.4 19 17.8 44 41.1
5-9 21 19.6 9 8.4 30 28.0
10-18 12 11.2 3 2.8 15 14
Total 72 67.3 35 32.7 107 100
Fuente: HC Xmh=5.79

En la Tabla 1 se observa que el sexo masculino estuvo afectado con 72 pacientes, para un 67 %, mientras que de las féminas se afectaron 35, para un 32.7% (Xmh=5.79). En cuanto a los grupos de edades, el comprendido entre 1-4 años se afectó en ambos sexos con 44 (41.1%), seguido del grupo etáreo entre 5-9 años con 30, para un 28.0%.

Tabla 2. Distribución según pulmón y lóbulo afectado por la Neumonía.
Pulmón L. superior L. medio L. inferior Total
No (%) No (%) No (%) No. %
Derecho 4(3.7) 22(20.6) 61(57) 87 81.3
Izquierdo 4(3.7) - 16(15) 20 18.7
Total 8 (7.4) 22 (20.6) 77 (72) 107 100
Fuente: HC Xmh=10.5

En la Tabla 2 se observa cómo el pulmón derecho se afectó en 87 pacientes, para un 81.3% (Xmh=10.5), mientras que el proceso neumónico se ubicó en el lóbulo inferior de ambos pulmones en 77 menores, para un 72% (61 para un 57% el derecho y 16 para un 15% el izquierdo).
El Derrame Pleural paraneumónico afectó a los menores de un año con 10 casos (14.9%), de 1-4 con 27(40.2%), de 5-9 años con 24(35.8%) y de 10-18 con 6 (8.9%), para un total de 67 afectados (datos obtenidos de la HC).
En cuanto al lugar de residencia, 52 niños de procedencia rural (77.6%), se afectaron con derrame pleural paraneumónico (Xmh=9.24) (datos obtenidos de la HC).

Tabla 3. Distribución según tipo de complicaciones del Derrame pleural paraneumónico.
Complicaciones del derrame pleural no. %
Empiema 18 26.9
Fístula broncopleural 11 16.4
Atelectasia 9 13.4
Pleuritis Seca 8 11.9
Fuente: HC

En la Tabla 3 se observa cómo el empiema se mostró en 18 niños (para un 26.9%), seguido de la fístula broncopleural con 11 infantes, para un 16.4%, y la atelectasia, con 9 para un 13.4%. 41 niños (61.9%) llevaron tratamiento con medicamentos, mientras que 26 (38.8%) necesitaron de procederes quirúrgicos.

Tabla 4. Distribución según tipo de procedimientos quirúrgicos aplicados.
Procedimientos quirúrgicos aplicados  no. %
Toracocentesis 17 65.4
Pleurotomía 5 19.2
VideoToracoscopía 3 11.5
Toracotomía 1 3.9

Fuente: HC

En la Tabla 4 se muestra cómo la toracocentesis se practicó en 17 pacientes, para un 65.4%, seguido de la pleurotomía con 5 intervenciones para un 19.2%. Estadía en el Hospital (M ± DE*: 21±7.6; rango: 8 - 34). Estado al egreso: 107 vivos (datos obtenidos de la HC).
*media y desviación estándar.


DiscusiÓn

En este estudio predominaron los niños con neumonía en el grupo de edades comprendido entre 1 y 5 años, lo que no coincide con otros estudios nacionales (2) e internacionales (4,6) que reportan que los más afectados por esta entidad son los menores de un año.
Se piensa que la alta incidencia de la sepsis respiratoria en el grupo de edades comprendido entre 5 y 9 años, se debe, principalmente, al medio social en que viven y se desarrollan estos niños, pues se detectó que la mayoría de los mismos provenían de zonas rurales, donde puede existir un bajo conocimiento de los factores de riesgo que predisponen a esta entidad y en general de los correctos hábitos higiénicos.
Hay autores (11,12) que plantean que no existen diferencias notables entre ambos sexos y la presencia de neumonías, datos que no coinciden con esta investigación, pues la neumonía incidió más en el sexo masculino con significación estadística, llamando la atención como disminuyó notablemente la frecuencia de esta complicación en ambos sexos en la adolescencia.
En una investigación realizada en Camagüey, en el Hospital Pediátrico, la edad más frecuente en que se produjo la neumonía en los casos estudiados fue entre 1 y 5 años (13), al igual que en el estudio realizado en el Hospital Pediátrico Universitario de San Miguel del Padrón, donde el grupo de edades más afectado fue el de 1 a 5 años, lo que coincide con este estudio, aunque estos autores no encontraron diferencias notables en el sexo (14).
La distribución de la neumonía según el lóbulo afectado se comportó coincidentemente con los reportes de la literatura internacional, predominando en el pulmón derecho y en las regiones basales, siendo un verdadero lugar de asiento los lóbulos inferiores, por la proclividad de los mismos, lo que coincide con la serie estudiada por Des Jardins en España (15), pero donde el autor no marca diferencias entre los pulmones afectados, desigualdad que sí se evidenció en esta investigación en la que se observó que la afección respiratoria se asoció con el pulmón derecho más que con su par, con diferencias estadísticamente significativas.
En cuanto a la distribución de pacientes con efusión pleural, el derrame pleural (DP) predominó en el grupo de edades entre 1 y 4 años. Autores internacionales como los chilenos Arencibia y Vega Briceño (16) en sus cohortes encontraron que el grupo de edades más afectado fue entre 3 y 5 años (53%). En este estudio estas cifras fueron marcadamente superiores a los reportes de la literatura, pues los pacientes con líquido libre en la cavidad pleural constituyeron el 62.6%, complicación que se asoció más con los pacientes procedentes de áreas rurales, existiendo diferencias significativas con respecto a los de procedencia urbana.
Al analizar las complicaciones del DP, se observó que predominó el empiema seguido de la fístula broncopleural, resultados que coinciden con los reportes de la literatura científica, donde se describe el empiema pleural (EP) como una complicación grave que afecta hasta 28% de los pacientes pediátricos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad (17,16).
Si bien el EP es una condición común a muchos hospitales del mundo, su manejo y tratamiento óptimo son aún motivo de gran controversia (18,19,7); estos incluyen antibioticoterapia y toracocentesis(20,21), tubo de drenaje pleural, fibrinolíticos, cirugía toracoscópica video asistida y toracotomía abierta (22).
El derrame pleural paraneumónico se considera complicado como empiema cuando el pH es menor de 7,0, la glucosa menor de 40 mg/dL(2.2mmol/L) y la deshidrogenasa láctica (LDH) mayor de 1 000 UI/L y, generalmente, estos derrames requieren drenaje para evitar secuelas y complicaciones (23).
El empiema torácico fue definido como una colección de pus en la cavidad pleural, siendo descrito por Hipócrates en el año 600 AC, el que proponía el drenaje abierto para su solución. En más del 50 % de los casos son de origen paraneumónico, aunque otras causas pueden ser los procedimientos quirúrgicos, traumas y la perforación esofágica (24).
Según algunos investigadores, el tratamiento médico o conservador (definido como el uso de antimicrobianos y tubo de drenaje) se asocia a hospitalizaciones prolongadas y frecuentemente a fracasos que requieren una intervención quirúrgica de rescate (25), por lo que algunos cirujanos pediátricos sugieren la intervención quirúrgica precoz (26,27). Un reciente meta-análisis publicado, que incluyó ocho estudios clínicos bien diseñados, reveló una tasa de fracaso casi 11 veces más en los pacientes que recibieron tratamiento médico vs. el grupo quirúrgico primario (25); sin embargo, más del 76% de los pacientes que recibieron tratamiento médico conservador no requirieron intervención quirúrgica alguna durante su hospitalización.
En la literatura mundial se estima que el 10% del DPP puede evolucionar hacia un DPP complicado o empiema pleural (28), con la mortalidad situada entre un 6% y 10% de los casos (29). En Brasil, no se disponen de datos de mortalidad e incidencia de DPP complicado con empiema pleural, pero basándose en los datos mundiales, se piensa que las cifras oscilen entre 14 000 a 20 000 casos anualmente (30).
Algunas investigaciones hacen referencia a que en la era post-antibiótica los gérmenes predominantes en niños son el estafilococo aureus y el haemophilus influenzae (31) comunicando que, aproximadamente la mitad de las estafilococias, progresan al empiema; el drenaje temprano está indicado si este organismo es aislado. La re-emergencia de la tuberculosis resulta en un incremento de la asociación de micobacterias con empiema (32).
Los Derrames Pleurales causados por infección se tratan con antibióticos específicos para el organismo causante, datos que coinciden con los resultados expuestos en esta investigación, donde alrededor de 2/3 de los pacientes solucionaron la presencia de la colección liquida intratorácica con tratamiento farmacológico.
La fístula broncopleural (FBP) es una comunicación anormal y permanente entre las vías respiratorias y el espacio pleural (33), que se puede presentar como una complicación infecciosa. El desarrollo de una FBP puede determinar la aparición de un neumotórax, alteración de la relación ventilación/perfusión, hipoventilación alveolar y finalmente el desarrollo o la agravación de una insuficiencia respiratoria, necesitándose de algún proceder quirúrgico (34).
En la serie estudiada por Navarro et al el manejo inicial de la FBP consistió en el uso de un drenaje pleural no aspirativo que permitió la resolución del neumotórax y la reexpansión pulmonar, con la excepción de 2 casos en que fue necesario el uso transitorio de un drenaje aspirativo, debido a la persistencia de un neumotórax significativo (35).
Se afirma que una vez establecido el síndrome clínico de interposición líquida y corroborada por estudios imagenológicos, sigue siendo la toracocentesis una técnica sencilla y útil (36) que puede conducir al diagnóstico de, al menos, el 75 % de los pacientes con Derrame Pleural (37).
Por su parte Cerce y Pairth encontraron en su serie que la mayoría de los EP (74%) evolucionó favorablemente con tratamiento médico (antibióticos y tubo de drenaje pleural), sin embargo, 13 (26%) infantes requirieron tratamiento quirúrgico (38), lo que coincide con este estudio.
Las toracentesis, toracocentesis o pleurocentesis terapéuticas para evacuación del derrame se realizan cuando éste es importante y responsable de los síntomas del paciente (severa disnea), indicándose la extracción de no más de 1000 a 1500 ml en un solo procedimiento, ya que puede producirse edema pulmonar o hipotensión severa (39). Algunos autores (39, 40), coincidiendo con la opinión de los realizadores de este estudio, plantean en que es una técnica fácil, con escasa probabilidad de complicaciones y que permite un diagnóstico etiológico además de minimizar gastos.
La videotoracoscopía (VT) es considerada una alternativa eficaz en los DPP loculados, con grandes ventajas, relacionadas con el menor gasto de material y menor tiempo de estadía hospitalaria comparada con otras técnicas (41). Diversos estudios internacionales (42,43) indican que la videotoracoscopía higiénica para el tratamiento del empiema fue más eficaz, con hospitalización más corta y menor costo, comparada con el drenaje con uso de fibrinolíticos y con menor tiempo de recuperación post-operatoria que cuando se utiliza la decorticación por toracotomia convencional.
En cuanto al tiempo de estadía hospitalaria, los pacientes complicados con pleuresía estuvieron como promedio más de medio mes en la institución, lo que se debe, en algunos casos, a la lenta resolución y evacuación de la colección líquida, las complicaciones de la efusión pleural y la aplicación de técnicas quirúrgicas para la evacuación del derrame, además de que los que necesitan de procederes quirúrgicos más invasivos, requieren de una minuciosa atención por parte del personal de salud para evitar las complicaciones posquirúrgicas. Los resultados obtenidos por los autores de esta investigación coinciden con los de Gates y Caniano (19) quienes confirman que la hospitalización asociada a EP en sus infantes fue significativamente superior en número promedio de días de hospitalización, a otras condiciones pediátricas agudas.
Por último, en esta serie, al igual que en la de Francisca Arencibia et al (16), y no coincidiendo con Bruk y Mederos(44), quienes reportaron dos fallecidos en la fase de decorticación tardía (mortalidad quirúrgica de 5.6%), todos los pacientes egresaron vivos del hospital (mortalidad quirúrgica de 0%), lo que habla a favor de la calidad de la atención médica, denotándose la alta preparación de los galenos y del personal de enfermería, hecho que descansa en la vigilancia permanente por la autosuperación y perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas del equipo médico pediatra, en virtud de un atención de excelencia, propia de países del primer mundo.


Conclusiones

Predominio de la neumonía en el grupo de edades menores de cuatro años, sexo masculino y pulmón derecho, que resultó estadísticamente significativo. La complicación más frecuente de la neumonía fue el derrame pleural, con mayor incidencia entre 1 y 4 años y en los infantes procedentes de áreas rurales, lo que también exhibió significación estadística. Poco más de ¼ de los pacientes con derrame pleural paraneumónico evolucionaron al empiema como complicación, necesitando la tercera parte de los derramados de intervenciones quirúrgicas, siendo la tocacocentesis y la pleurotomía los más utilizados. Casi la totalidad de los pacientes estuvieron más de medio mes en el hospital y todos salieron vivos de este.
Se concluyó que el derrame pleural paraneumónico es una entidad frecuente en la edad pediátrica y que gran parte de los niños necesitan de procederes quirúrgicos para su resolución.


Referencias BibliogrÁficas

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