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Habilidades prácticas
Abordaje Venoso Central

Autores:
• Orestes Luís Mederos Trujillo Estudiante de Quinto año. A. A.
• Michael Reyes Bolaños. Estudiante de Quinto año. A. A.
• Jan Santamaría. Estudiante de Sexto año. A. A.

Tutor:
• Dr. Juan Carlos Barrera Ortega. Profesor Auxiliar. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Diplomado en Bioética y en Terapia Intensiva.

Asesor:
• Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo. Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Titular, Especialista de Segundo Grado en Cirugía General, Máster en Didáctica.
• Dr. Miguel Ángel Castillo Aguilera. Especialista en primer Grado en Cirugía General.

El abordaje de las venas centrales data de principios del pasado siglo, cuando en 1927 se utilizó dicha maniobra para cateterizar al bulbo superior de la vena yugular interna. Forsman se auto introdujo un catéter a través de la vena cubital media derecha hasta la aurícula derecha y posteriormente se desarrollaron otros intentos, hasta que Aubaniac en 1952 realiza y describe la técnica de la vena subclavia por vía infraclavicular por punción percutánea en adultos.
Se define la cateterización venosa como la colocación de un medio de acceso al sistema vascular venoso, por un catéter o tubo plástico, que comunica la luz interna de una vena con el medio exterior. Las venas que se pueden cateterizar se dividen en dos grupos: las venas periféricas y las venas profundas. El abordaje venoso es periférico si la vena puncionada es periférica, y central si la vena puncionada está próxima al corazón, como la subclavia y la yugular.


INDICACIONES DE LOS CATETERISMOS PROFUNDOS

• Monitoreo de la PVC.
• Vigilancia del estado hemodinámico en cuanto a la precarga, en pacientes con complicaciones cardiovasculares, renales, shock y coma.
• Hiperalimentacion Parenteral.
• Administración de medicamentos (inotropos, vasoactivos, vasodilatadores, antibióticos, quimioterápicos).
• Tratamiento con fluidos prolongados en pacientes con venas periféricas dañadas o perforadas por venoclisis o lesionadas por flebitis o extravasación de líquidos al tejido celular subcutáneo (TCS).


GENERALIDADES DE LOS CATETERISMOS PROFUNDOS

A. Preparación del médico
• Lavado quirúrgico para desinfección de las manos y uso de guantes estériles.
B. Preparación del paciente y el campo del cateterismo.
• Colocación del paciente en posición decúbito supino con Trendelemburg de 15-30 grados y la cabeza girada hacia el lado contrario al que se va a puncionar, con el miembro superior de ese lado en aducción, en el caso de la yugular y la subclavia. En la femoral la posición es girando el miembro inferior hacia afuera en abducción.
• Antisepsia de la piel.
C. Extensión del paño hendido.
D. Aplicación de la anestesia local con lidocaína al 0.5%.
E. Reconocimiento de las referencias anatómicas y realización de la punción.
F. Penetrar aspirando hasta obtener sangre oscura (no pulsátil).
G. Introducir el catéter intraluminar.
H. Apertura del goteo para comprobar la permeabilidad del catéter y verificar el reflujo del líquido al descender al frasco de venoclisis.
I. Fijación del catéter a la piel. Cuando se utiliza la vena yugular interna la fijación se hace a 18 cm, y cuando se usa la vena subclavia se fija a 15 cm.
J. Fijación con esparadrapo y rotulación con la fecha y hora.


VIAS DE CATETERISMO PROFUNDO

A. Sistema de la cava superior
• Subclavia. Supra e infraclavicular
• Yugular interna
• Yugular externa
B. Sistema de la cava inferior.
• Femoral


ANATOMlA DE LA SUBCLAVIA

La vena subclavia, en el adulto es de 3 a 4 cm de largo y 1 a 2 cm de diámetro, empieza como continuación de la vena axilar en el borde lateral de la primera costilla y pasa por delante del músculo escaleno anterior. El músculo escaleno anterior tiene de 10 a 15 mm de espesor y separa la vena subclavia de la arteria subclavia, la cual corre por detrás del músculo escaleno anterior. La vena continúa detrás del tercio interno de la clavícula donde es inmovilizada por ligaduras pequeñas a la costilla y a la clavícula. En el borde interno del músculo escaleno anterior y detrás de la articulación esternocostoclavicular, la subclavia se une con la vena yugular interna para formar la vena braquiocefálica. El conducto torácico principal se encuentra a la izquierda y el conducto linfático accesorio a la derecha, entran por el borde superior de la vena subclavia, cerca de su unión con la yugular interna.
A la derecha, la vena braquiocefálica desciende por detrás del borde lateral derecho del manubrio esternal, donde se une a la vena braquiocefálica izquierda, la cual cruza hacia arriba detrás del manubrio. Del lado derecho, cerca de la articulación del manubrio del esternón, las dos venas se unen para formar la vena cava superior. Por dentro y delante del músculo escaleno anterior, el nervio frénico, la arteria mamaria interna y la pleura apical están en contacto con el lado posteroinferior de la vena subclavia y de la unión yugular-subclavia.
• VIA INFRACLAVICULAR
Introducir la aguja 1 cm por debajo de la unión del tercio medio con el tercio interno de la clavícula. Establecer un punto adecuado de referencia presionando con firmeza, con la punta del dedo índice, la fosa supraesternal. Dirigir la punta de la aguja hacia un punto inmediatamente superior (cefálico) y detrás (posterior) a la punta del dedo. Hay que mantener la jeringuilla y la aguja paralela al plano frontal. En pacientes grandes o en los que tienen desarrollo de los músculos pectorales, a menudo es necesario dirigir la aguja de 10 a 20 cm posteriormente al plano frontal.
• VIA SUPRACLAVICULAR
Puncionar la vena subclavia en su aspecto superior justo en la unión de esta con la vena yugular interna. El jelco se inserta justo por detrás y arriba de la clavícula y lateral al musculo esternocleidomastoideo. Se dirige la aguja en un ángulo de 10 grados del plano horizontal hacia la glándula mamaria contralateral.
Nota: Esta vía es más fácil, debido a que las relaciones anatómicas son más nítidas y constantes, y la vena se encuentra ubicada más superficial, aunque presenta mayor incidencia de neumotórax por lesión de la cúpula pulmonar.
ANATOMlA DE LA VENA YUGULAR
La vena yugular interna emerge de la base del cráneo, entra en la fosa carotídea por detrás de la arteria carótida interna y se sitúa posterior y por fuera de la arteria carótida común y la arteria carótida interna. Por último, cerca de su terminación, la yugular interna está por fuera y un poco por delante de la arteria carótida común. La vena yugular interna corre por dentro del músculo esternocleidomastoideo en su parte superior, detrás de él en el triángulo entre los dos extremos inferiores del esternocleidomastoideo, en su parte media, y detrás de la porción anterior de la inserción clavicular del músculo, en su parte inferior, terminando justo encima del extremo interno de la clavícula, donde se une a la vena subclavia.
• YUGULAR INTERNA POR VIA POSTERIOR
Penetrar el trocar por detrás del esternocleidomastoideo, más menos 4 traveses de dedos por encima de la clavícula, dirigiendo el mandril hacia la horquilla esternal, en un ángulo de 45 grados.
• YUGULAR INTERNA POR VlA ANTERIOR
Introducir el trocar los 5 a 7 cm, la vía yugular interna emerge en el ápex del triangulo formado por los haces esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo, siendo la base del triangulo la clavícula. La vena siempre descansa lateral y ligeramente anterior a la arteria carótida
imagen 1
Dirigir la aguja caudal y ventralmente hasta la fosa supraesternal en un ángulo de 45 grados con los planos sagital y horizontal, y con una angulación anterior de 150 en el plano frontal, teniendo como punto de referencia al dirigir el trocar la areola de ese lado.
imagen 2
Nota: Esta vía es preferible realizarla en el lado derecho, debido a que la cúpula del pulmón derecho se localiza más bajo que en el pulmón izquierdo y hay menor riesgo de lesión al conducto torácico
.• VlA YUGULAR EXTERNA
El punto de inserción de la aguja debe ser el punto medio entre la distancia del ángulo de la mandíbula y la clavícula, debido a que se encuentra descansando sobre la línea formada entre el ángulo de la mandíbula y la mitad de la clavícula. Insertar el trocar con un ángulo de 45 grados. Es de gran ayuda voltear la cabeza hacia el lado en que se está realizando la punción.
imagen 3
• VlA DE LA VENA FEMORAL
El punto de referencia es la arteria femoral, si sabemos que la disposición es en el orden de vena, arteria y nervio, por dentro de la arteria estaría la vena femoral, dirigiendo el trocar en ángulo de entrada de 45 grados.


COMPLICACIONES DE LOS CATETERISMOS PROFUNDOS

1. Complicaciones locales: Hematoma del tejido blando, infección local, enfisema subcutáneo, hematoma extrapleural, punción del tiroides, punción de la tráquea.
2. Complicaciones vasculares: Perforación de grandes arterias y venas (vena cava, arteria cervical, perforación de una rama arterial de la pulmonar, conducto torácico), y la aparición de fístulas arteriovenosas. Trombosis venosa generalizada, de la vena subclavia, de la vena cava, trombosis de la arteria pulmonar y la vena hepática, taponamiento del catéter. Tromboembolia, embolia pulmonar, embolia aérea y embolia del catéter.
3. Complicaciones cardiovasculares: Arritmias, fibrilación o paro cardíaco, perforación cardíaca, taponamiento cardíaco.
4. Complicaciones respiratorias: Neumotórax, hidrotórax, pulmón infusional, quilotórax, fístula venobronquial, perforación del manguito del tubo endotraqueal, Hemotórax, hemomediastino, hidromediastino.
5. Complicaciones neurológicas: Lesión del plexo braquial, parálisis del nervio frénico, del nervio laríngeo recurrente, síndrome de Horner, hemiparesia contralateral, infarto cerebral.
6. Complicaciones inflamatorias: Flebitis, endocarditis, sepsis, osteomielitis.


INDICACIONES PARA RETIRAR LOS CATÉTERES

• Fiebre persistente, por posible causa del catéter, sin otra cusa que la justifique (tomar muestra de la punta del catéter para cultivo).
• Inflamación en proximidad a la zona de entrada del catéter.
• Embolismos o endocarditis.
• Bacteriemia comprobada.
• Final del tratamiento endovenoso.
• Mal funcionamiento o salida del catéter.


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