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Artículo original

Hernia incisional: una deuda de la cirugía abdominal

Autores
:
Yosmel Posada Cabrera (*)
Félix Perna Vega (*)
Nathaly Navarro Pi (**)

Tutores:
Osvaldo F. Posada Beceiro (***)
José Y. Rodríguez Fernández (***)

Asesor:
Bárbaro A.  Armas Pérez  (****)

*  Estudiante de Medicina 4to año. Alumno ayudante de Cirugía General.
**  Estudiante de Medicina 4to año. Alumna ayudante de Medicina Interna.
***  Especialista de 1er grado en Cirugía General. Profesor Instructor.
 **** Especialista de 2do grado en Cirugía General. Profesor Consultante.

Resumen

Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal retrospectivo con el objetivo de describir el comportamiento de la hernia incisional en el Servicio de Cirugía General del Hospital Amalia Simoni de Camagüey entre enero de 2004 y diciembre de 2007. El universo de estudio estuvo constituido por los pacientes operados con el diagnostico de hernia incisional (118). El sexo femenino representó el 68,6%, entre los 43 y 58 años el 39%, como antecedente se presentó la obesidad en 32 casos (27.1%), la  histerectomía total abdominal en 29 (24.6%),  incisión media infraumbilical en 65 (55%) y variedad de hernia tipo mediana en el 58,5%. A pesar de las tendencias actuales predominó  una técnica de reparación que realiza cierre simple con colocación de una malla supraponeurótica en su mayoría de polipropilene  y  continúan presentándose el hematoma y la recidiva como  principales complicaciones.

Palabras Clave
: hernia, conducta, eventración..

IntroducciÓn


Según estudios realizados las referencias más antiguas sobre hernias incisionales  o eventraciones datan de la época de Guy de Chauliac (1300-1368) en su obra Chirurgia Magna. En fecha tan temprana como 1836 Gerdy señaló la reparación de eventraciones por sutura directa de los bordes aponeuróticos. (1)
Durante el siglo XIX y la 1ra mitad del XX las técnicas convencionales se pueden dividir en tres grupos: aquellas donde se realiza una reconstrucción de la pared abdominal por sutura directa, las que usan plastias aponeuróticas, musculares y cutáneas y otras que utilizan injertos libres de fascia y de piel, todas estas con un índice de recidiva elevado. (2)
No es hasta la segunda mitad del siglo XX que se abre una nueva página en la historia del tratamiento de esta entidad con la introducción de una serie de materiales protésicos, tal es el caso de las mallas de Nylon por Aquaviva (1944), el Mersilene por Adler (1946) y el Polipropilene por Usher  (1952) que trajeron como resultado una caída dramática del índice de recidiva global. (1)
La reparación de una hernia incisional es una de las operaciones más comunes en la Cirugía General actual y se define como aquella hernia que se produce en la pared abdominal a nivel de la cicatriz de una herida operatoria o de forma postraumática. En algunos textos se denominan eventración, palabra del griego ex = afuera y venter = vientre. (1)
Esta patología representa en fracaso en la reconstrucción de la pared en una cirugía abdominal (2) y actualmente existe  un índice general de aparición entre el 2- 45%, post-laparotomía en la línea media del 11-15% y post-laparoscopia del 0,2 - 1,2%. En los Estados Unidos de América (EUA) se realizan al año dos millones de laparotomías y se diagnostican más de 90 000 casos con la entidad, de ellos se tratan sin prótesis del 24-52% y con método protésico el 12-34%.(3) La reparación mediante suturas es el tratamiento estandarizado en Alemania utilizado en el 85% de las hernias primarias y  en el 63% de las recurrentes. Sin embargo más del 55% de estas rafias son fallidas.(4) En estudios nacionales se recoge como complicación de todo tipo de cirugías, pero como estadística aislada bien establecida se muestra claramente en investigación realizada por Pinilla en 1986.(5)  En nuestra provincia no existen estudios concretos acerca del tema por lo que en nuestro centro hospitalario, el cual cuenta con una casuística basta, se decidió describir su comportamiento para validar nuevas estrategias en su profilaxis y adecuado tratamiento.Se puede afirmar que la hernia incisional requiere y merece un análisis puntual y esto está dado por la determinación de que la cirugía de la pared abdominal no es ni puede ser relegada a planos inferiores. (6) Entonces, por qué luego de tantos años de experiencia y a pesar de todos los esfuerzos, sigue siendo esta entidad un problema objetivo. A esta y a muchas más interrogantes se les darán solución a partir de nuestra, por así decir, caracterización, para el futuro manejo de la entidad en nuestro centro.

OBJETIVOS

General:

Describir el comportamiento de la hernia incisional en el Servicio de Cirugía General del Hospital  Universitario Amalia Simoni de Camagüey  correspondiente al período comprendido entre enero de 2004 y  diciembre de 2007.

Específicos:
Caracterizar los pacientes con hernia incisional según edad, sexo, factores de riesgo y clasificación de la hernia.
Identificar las principales técnicas quirúrgicas y materiales protésicos utilizados.
Describir las complicaciones postoperatorias más frecuentes.

DiseÑo MetodolÓgico

Características generales de la investigación: Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal retrospectivo con el objetivo de describir el comportamiento de la hernia incisional en el servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Amalia Simoni de Camagüey correspondiente al período comprendido entre enero de 2004 y diciembre de 2007.
Universo: Constituido por los pacientes operados en el Servicio de Cirugía General del l Hospital Universitario Amalia Simoni con el diagnóstico de hernia incisional en número de 118, total con el que se trabajó.
Bioética: Se tuvo en cuenta la no divulgación de información privada de los pacientes, existente en las historias clínicas, preservando el secreto profesional.
Obtención de la información: Los datos de los pacientes se obtuvieron de las historias clínicas.
Procesamiento de la información: El procesamiento de la información se llevó a cabo de forma computarizada y se consignaron en cuadros y gráficos, donde se plasmaron con la mayor claridad posible los resultados obtenidos, combinando variables. Para el análisis se utilizó el porcentaje como medida resumen. Las variables que se utilizaron fueron: edad, sexo, factores de riesgo, operaciones realizadas con antelación, clasificación de la hernia, tipo de intervención quirúrgica empleada, material protésico empleado, complicaciones postoperatorias.

Resultados

Cuadro 1: Hernia Incisional: una deuda de la Cirugía abdominal.
Distribución de pacientes con hernia incisional según grupo de edades y sexo. Hospital  Universitario ¨Amalia Simoni Argilagos¨. Enero de 2004 a diciembre de 2007.
    Grupo               Femenino       Masculino       Total
  de edades            No.    %           No.    %          No.    %
  27 – 42              18     15,3        12     10,2      30     25,4
  43 – 58              32     27,1        14     11,9      46     39
  59 – 74              28     23,7        8       6,8        36     30,5
  75 – 90              3       2,5          3       2,5         6       5,1
    Total                81     68,6        37     31,4      118    100
Fuente: Historia Clínica.

En el cuadro se aprecia que el 39% de los casos pertenecen al grupo etario de 43 a 58 años con una suma de 46 pacientes, seguido por el de 59 a 74 con 36 casos (30,5 %). En relación con el sexo;  puede apreciarse el citado trastorno en mujeres con 81 casos para un 68,6 %.

Cuadro 2: Principales factores de riesgo presentes en pacientes con hernia incisional.
Factores de riesgo                          No.      %
Obesidad                                          32      27,1
Diabetes mellitus                            13      11  
Neuropatía crónica                          12      10,2
Granuloma de la herida anterior    8        6,8
Infección de la herida anterior        4        3,4
    Total                                                  69      58,5
 Fuente: Historia Clínica.

En el Cuadro 2 se registran un total de 69 pacientes con factores de riesgo, de ellos, obesidad en 32 para un 27,1% del total seguido de la Diabetes Mellitus en 13 casos para un 11%.

Cuadro 3:
Intervenciones quirúrgicas anteriores realizadas en los pacientes con hernia incisional.
Operación anterior                                           No.      %   
Histerectomía total abdominal                     29       24,6
Cesárea                                                            19       16,1
Apendicectomía                                               19       16,1
Colecistectomía                                               18       15,3
Ooforectomía                                                       7         5,9
Prostatectomía                                                    6         5,2
Laparotomía exp. herida por arma blanca    5         4,2
Salpingectomía bilateral                                    5        4,2
Gastrectomía subtotal                                        3        2,5
Nefrectomía                                                          3        2,5
Hemicolectomía derecha                                  2        1,8  
Cistostomía                                                          1        0,8
Herniorrafia crural (vía posterior)                     1        0,8
Total                                                                118        100
Fuente: Historia Clínica

El Cuadro 3 manifiesta la relación de las intervenciones quirúrgicas anteriores a las que fueron sometidos cada uno de los pacientes pudiendo observarse la histerectomía total abdominal en 29 casos para un 24,6% seguido de la cesárea y la apendicetomía, ambas con 19 casos para un 16,1% cada una.

Cuadro 4:
Tipo de incisión de la operación primaria.
Incisión anterior                                               No.       %
Media infraumbilical                                          65      55,1
Paramedia infraumbilical derecha                 20      16,9
Paramedia supraumbilical derecha              10        8,6
Paramedia derecha amplia                              8         6,8
Media supraumbilical                                         5         4,2
Subcostal derecha (Kocher)                             5         4,2
Incisión de lumbotomía anterior izquierda     3         2,5
Transversa suprapúbica                                    2         1,7
Total                                                                     118     100
Fuente: Historia Clínica.

Del total de cicatrices quirúrgicas encontradas al examen físico de los pacientes correspondiendo al tipo de incisión empleada en la operación primaria se observó la media infraumbilical en 65 casos para un 55,1% seguido de la paramedia infraumbilical derecha en 20 casos para un  16,9%.Las hernias fueron clasificadas, según el tamaño del anillo, de medianas en 69 pacientes (58,5%), de pequeñas en 21 (17.8%), de grandes en 19 (16.1%) y se ignoro en 9 (7.6%). Esto es importante ya que de estos datos dependieron las medidas preoperatorios y la técnica quirúrgica empleada.

Cuadro 5:
Técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento de la hernia incisional.
Técnica Quirúrgica                                               No.      %
Cierre simple + Malla supraponeurótica         67        56,8
Cierre simple                                                        24        20,3
Malla preperitoneal + Cierre simple                13         11     
Técnica de Mayo                                                  10           8,5
Técnica de Mayo + Malla supraponeurótica     3           2,6
Técnica de Cattel                                                   1           0,8
      Total                                                                118         100
Fuente: Informe Operatorio.

Existen varias técnicas para la reparación de la hernia incisional, las cuales difieren básicamente en la forma en que se cierra el anillo y/o coloca la malla. En nuestro estudio se observó un método que combina el cierre simple con la colocación de una malla supraponeurótica en 67 casos para un 56,8% seguido del cierre simple en 24 casos para un 20,3%.En 82 de los pacientes se utilizo material protésico en la hernioplastia incisional, siendo este de Polipropilene en 75 de los casos (91.5%) y de Poliéster en los 7 restantes (8.5%) Es de gran utilidad para el cirujano y el paciente el conocimiento del empleo o no durante el acto quirúrgico de un material protésico y aún más que tipo de este se utilizó

.Cuadro 6: Principales complicaciones postoperatorias encontradas.
Complicaciones                 No.       %
Hematoma                              6       5,1
Recidiva                                   6       5,1
Seroma                                    3       2,5
Celulitis                                    3       2,5
Granuloma de la herida        2       1,7
Infección de la herida            2       1,7
Rechazo a la prótesis           2       1,7
Total                                        24      20,3
Fuente: Historia Clínica.

En el Cuadro 6 nos referimos a la morbilidad postoperatoria donde se detectó el hematoma y la recidiva en igual número, 6 pacientes para un 5,1% cada uno. Tuvimos dos rechazos a la malla para un 1,7% con un seguimiento de 5 meses a 5 años.

DiscusiÓn

Resultado similar al nuestro en  relación a la edad, se reporta en la investigación realizada por Milá y colaboradores (7)  En igual sentido,  Canals y colaboradores (1) plantean que la totalidad de sus pacientes se hallaban entre la quinta y séptima décadas de la vida lo cual se acerca a lo confirmado por nosotros.
Con respecto al sexo; resultados similares a los nuestros  están recogidos en la literatura internacional mostrando al  femenino como el que con  mayor frecuencia presenta la entidad. (7-10) En este aspecto concordamos, debido a la elevada frecuencia de las operaciones ginecológicas en nuestros pacientes, aunque para algunos autores existe una proporcionalidad (7) y Akman (11) y Grace (12) hayanencontrado mayor incidencia en los hombres.
La mayoría de la literatura revisada agrupa los siguientes factores de riesgo: Obesidad, Diabetes Mellitus, Cardiopatías y Broncopatías, lo cual demuestra la complejidad del tratamiento en estos pacientes (6) aunque Da Silva (13) en Brasil la excluye de este temido grupo. Reconocemos que dentro de su múltiple fisiopatología la diabetes brinda un “un caldo de cultivo” para el desarrollo de la infección e inhibe la fagocitosis lo que constituye una amenaza para el proceso de cicatrización. (6)
Los estudios epidemiológicos actuales han identificado a la obesidad como un importante factor de riesgo debido al aumento de la tensión sobre las líneas de sutura en el período postoperatorio temprano, a las complicaciones de tipo respiratorias y al índice mayor de infección de la herida quirúrgica. (7, 8,14)
Si sumamos todas las operaciones ginecológicas que se recogen como antecedentes en el estudio estas representan más de la mitad de los casos (50,9%) lo que demuestra su elevada incidencia. En la investigación ya citada,  Canals y colaboradores (1) tienen en cuenta esta variable y reflejan los mismos resultados dado que la histerectomía total abdominal fue la intervención predominante. Más del 73% de las hernias incisionales estudiadas pertenecían al hemiabdomen inferior y sólo un escaso número al hemiabdomen superior, esto demuestra una vez más la debilidad de la pared inferior del abdomen más allá del arco de Douglas. (1, 5,14)
Está demostrado que las incisiones transversas u oblicuas subcostales o pelvianas tienen menos posibilidades de desarrollar una hernia que las longitudinales, pues además de lesionar menos vasos, nervios y escasamente músculos, las líneas de tensión del abdomen actúan en sentido horizontal y no ejercen tensión sobre la línea de sutura, pero a pesar de esto, los cirujanos siguen utilizando más las incisiones longitudinales que transversales. (5,15)
En cuanto al criterio de clasificación de las hernias de modo cuantificado no encontramos puntos de comparación en la literatura revisada, pero podemos decir que Kaira y colaboradores (16) en su estudio plantean que es el grupo de hernias medianas las que más tienden a recidivar con lo que coincidimos, sin embargo algunos insisten que las hernias pequeñas no necesariamente requieren prótesis. (3)
Estudios publicados hasta 1998, utilizando diferentes técnicas de cierre primario, reportaban tasas de recurrencias de hasta un 49%. La única excepción era un trabajo de la Clínica Shouldice, en la cual se utilizaba una sutura cubierta de una capa de acero, con una tasa de recurrencia que se movía alrededor de un 2%. Sin embargo éste era un material rígido y difícil de manipular, por lo que se abandonó. (14)
Estamos concientes de las ventajas del uso de los nuevos materiales protésicos en la reparación de este tipo de hernia. Kung y colaboradores (17)en Alemania, encontraron en un estudio de 5 años que las herniorrafias primarias con técnicas convencionales presentaban una tasa de recidiva de 23 %, y eran más frecuentes en el primer año de la operación, estas cifras disminuyeron con el uso de bioprótesis. Schumpelick y colaboradores (18) hallaron en un estudio de 272 herniorrafias un índice de recidivas de 32 % en las operaciones con técnicas hísticas puras y una significativa disminución de 6,8 % en las operaciones con reparaciones protésicas.
Luego de revisar detenidamente el tema nos detuvimos en el detalle de la colocación anatómica de la malla y en la gran mayoría de las naciones se aboga por su introducción en posición preperitoneal o subaponeurótica, sin embargo en nuestro centro se mantienen conductas terapéuticas tradicionales lo que pudiera influir en la posterior aparición de complicaciones. La herniorrafia debe hacerse sólo en los casos en los cuales puede garantizarse una sutura sin tensión; de lo contrario, la norma será la recidiva de la hernia a corto plazo. Por esta razón, cuando se planea la corrección de una hernia incisional debe considerarse siempre la posibilidad del uso de materiales protésicos con el fin de procurar un cierre sin tensión que contribuya a disminuir las probabilidades de recurrencia.
Partiendo de que el uso de la malla fue según disponibilidad del centro hospitalario, el rechazo a la malla se presentó en 2 de los pacientes a los que se les realizó la reparación protésica, ambas de poliéster y cuyo seguimiento se realizó entre 5 meses y 5 años. La malla de polipropileno es fuerte y elástica (19) superior a otros materiales protésicos, y unido a sus características inertes produce un tejido de granulación útil que se caracteriza por capas de tejido conectivo útil en 4 a 6 semanas, además ofrece una importante resistencia a la infección por la característica de sus poros. (20) La malla de poliéster ofrece buenos resultados, con un riesgo teórico mayor de infecciones por la característica multifilamentosa de sus hebras, sin embargo fue utilizada por autores como Stoppa, Rives y Palot en Francia, así como Wantz en EE.UU., con óptimos resultados y sin hallar aumento del índice de sepsis en comparación con las mallas de polipropileno. (21)  
Una de las complicaciones locales más frecuente es el serohematoma, dato que al considerar en la literatura médica se informa un índice que oscila alrededor del 5 % (18,22) sin embargo el hematoma como complicación independiente tiene una tasa de aparición ínfima lo que la relaciona directamente con la minuciosa hemostasia durante el acto quirúrgico, el adecuado afrontamiento de los bordes de la herida, uso del vendaje compresivo y del drenaje en el caso de espacios muertos sin embargo en nuestro caso constituye un verdadero problema. Flament (23) presentó en el Congreso de la European Hernia Society de Madrid en 1999, un artículo sobre complicaciones donde se alude a la elevada incidencia del seroma dato con el cual Goderich y colaboradores (9) coinciden en sus investigaciones.
En los últimos años ha disminuido la tasa de recidiva internacional de las hernias incisionales, fundamentalmente por la adecuada utilización de las prótesis, entendiendo que éstas deben quedar sin tensión, idealmente en contacto con tejidos bien irrigados a los cuales pueda integrarse y siendo fijada con material irreabsorvible monofilamento. (20,24)La reparación con malla es hoy la técnica de elección para el tratamiento de la hernia incisional y tiene tasas de recurrencia que varían entre 2% a 32% comparadas con tasas de recurrencia que varían entre 12% a 63% para las técnicas que no utilizan prótesis. (25) Autores nacionales como  Milá y colaboradores (7) plantean un índice de recidiva general de 17,3%. En comparación con estas estadísticas podemos decir que el comportamiento en nuestro centro fue óptimo debido a que nuestro índice general 5,1% queda muy por debajo del nacional al igual que sin el uso de mallas 11,1%, mientras que, con el uso de materiales protésicos, estamos muy próximos a los valores de menor incidencia del mundo 2,4%.

Conclusiones


La hernia incisional fue más frecuente en el sexo femenino, entre los 43 y 58 años, con la obesidad como  principal factor predisponente, histerectomía total abdominal la operación primaria más común, incisión media infraumbilical la más herniógena y tamaño de la hernia mediana.
En nuestro estudio predominó un método de reparación híbrido que  realiza un cierre simple con colocación de una malla supraponeurótica en su mayoría de polipropilene.
Las complicaciones postoperatorias de mayor incidencia fueron el hematoma y la recidiva.

Referencias BibliogrÁficas


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