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Artículo original
Comportamiento de Sepsis Nosocomial en pacientes ventilados. Hospital Provincial  Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo, Granma.

Autores:  
Daily Silveira Sánchez.*
Einmel López Jiménez.*
Ailena Rodríguez Castro. **                    

*Estudiantes de 5to año de medicina.
**Estudiante de 4to año de medicina. 
   
Tutores:

MSc. Juan Carlos Fonseca Muñoz. *
Dra. Tamara Fonseca Muñoz. **
                     
*Especialista de primer  grado en  Medicina Interna. Especialista    de segundo grado en Medicina Intensiva.
** Especialista de primer grado en MGI. Profesora Asistente.    

Asesores:

MSc. Alicia Muñoz Farto. *
Lic. Natacha Pérez Ferrer. **
*Profesora Auxiliar. Profesora Consultante.
** Especialista en Docencia Universitaria. Profesora Asistente. 

RESUMEN

Objetivos: Determinar el comportamiento de la sepsis nosocomial en los pacientes ventilados ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos
Diseño Metodológico: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en pacientes ventilados en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital general universitario “Carlos Manuel de Céspedes”, en el periodo comprendido desde 1ro de enero 2005 hasta 31 de diciembre 2007. El universo estuvo constituido por 78 pacientes.
Resultados: En los pacientes estudiados 40 (51,3%) se encontraron en el grupo de 50 años o menos, la edad media fue de 49,62+/- 19,2 años. De ellos 41 era del sexo masculino (52,5%). Un total de 47 casos, 60,2% tuvieron estadía de más de 8 días,  y 43 pacientes 55,1% estuvieron más de 5 días ventilados, en 40 casos, 51,3% comenzó la infección después de los primeros 10 días del ingreso.
Conclusiones: La neumonía nosocomial fue el diagnostico más frecuente, siendo el Enterobacter el gérmen que más se aisló. La mayoría de los enfermos egresaron vivos de la sala.

Palabras clave: Sepsis nosocomial, neumonía, bacteriemia.

 

INTRODUCCIÓN

Las infecciones originadas dentro del proceso hospitalario son un importante problema de notable actualidad por la mortalidad y morbilidad que producen, del 33-35% de todas bacteriemias o de las infecciones pulmonares nosocomiales se presentan en pacientes ingresados en las UCI, que es un área que solo representa actualmente entre el 10- 15% del total de cama del hospital.1
 Desde 1985 hasta la fecha cada vez es más evidente el regreso al pasado, las enterobacterias mantienen su importancia, pero los estafilococos son de nuevo los microorganismos más frecuentes en la mayoría de las infecciones, debido a la frecuencia con que aparecen y su importancia en el proceso asistencial.2
La infección en términos epidemiológico significa la penetración, multiplicación e invasión de un agente infeccioso en el cuerpo del hombre o de los animales. El término Nosocomial procede del griego Nosokomeain, “Hospital”, que a su vez, se deriva de la palabra griega Nosos “Varias enfermedades”. De aquí que la evidente relación de la infección con la hospitalización es suficiente para el diagnóstico de sepsis o infección Nosocomial, independientemente del momento de aparición.3
Existen microorganismos reconocidos como Nosocomicos dentro los que se encuentra la bacteria (Pseudomona Aeruginosa), ésta constituye uno de los patógenos oportunistas de mayor frecuencia de aislamiento de los diversos procesos infecciosos, por lo que se plantea que los brotes por pseudomona representan el 5 % de las infecciones Nosocomiales.4
La Federación Panamericana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva propone indicadores de calidad para las Unidades de Cuidados Intensivos dirigidos a evaluar la calidad permitiendo llegar a conclusiones eficientes, tales como  registro de APACHE, registro de ingreso y egreso, pacientes sometidos a ventilación mecánica, infecciones adquiridas, condiciones de alta entre otros.5
A pesar de los esfuerzos realizados en el mundo para erradicar las enfermedades infecciosas, estas continúan siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad. Las infecciones nosocomiales (IN) constituyen un problema de gran trascendencia económica y social además de ser un desafío para las instituciones de salud y el personal médico responsable. Ellas son de importancia clínica y epidemiológica porque condicionan altas tasas de morbilidad y mortalidad e inciden en los años de vida potencialmente perdidos de la población que afecta a lo cual se suma el aumento en los costos de atención.6
La sepsis adquirida en instituciones de salud se observan con mayor frecuencia en servicios donde ingresan pacientes con severas enfermedades de base y los procederes terapéuticos son más agresivos, afectan áreas como las salas quirúrgicas, de inmunodeprimidos, y las UCI. 7 Se plantea que del 5-10% de los pacientes que ingresan a una UCI adquieren una IN, porque aquí se trata a gran número de pacientes con diversos factores de riesgos asociados. 8 También las salas de quemados muestran una alta incidencia ya que las quemaduras pueden experimentar infiltración intensa y actúa como foco para bacteriemia subsiguiente, una complicación con frecuencia letal. 9
 En Cuba los estudios consultados muestran las sepsis asociadas a la cánula  endovenosa, Neumonía Nosocomial (NN) y sepsis quimiorgánicas como las más frecuentes halladas, por lo que se resume que 1 de cada 4 enfermos que ingresan en las UCI van a desarrollar una SN preferentemente respiratoria.10, 11
 Por la frecuencia de esta problemática  se decidió determinar ¿Cómo se comporta la Sepsis Nosocomial en pacientes ventilados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Provincial Carlos Manuel de Céspedes de Bayamo en el período comprendido desde el 1ro de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2007?


OBJETIVOS


General:

Determinar el comportamiento de la sepsis nosocomial en los pacientes ventilados ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Carlos Manuel de Céspedes en el período comprendido desde el 1ro de enero de 2005 al 31 de diciembre de 2007.

Específicos:
Identificar la edad y el sexo de los pacientes estudiados.
Determinar la estadía, los días de ventilación mecánica y el comienzo de la infección.
Identificar el tipo de sepsis,  los gérmenes cultivados y el resultado al egreso de los casos.


DISEÑO METODOLÓGICO

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de la sepsis nosocomial presentada en los pacientes ventilados que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”, desde el 1ero de enero de 2005 hasta 31 de diciembre de 2007.
Universo: Fueron incluidos todos los pacientes ventilados que ingresaron durante el período señalado y presentaron sepsis nosocomial en el transcurso de su estadía hospitalaria, siendo un total de 78 pacientes.
Variables analizadas: Edad, Sexo, Estadía, Días de ventilación mecánica, Comienzo de la infección, Tipo de sepsis, Gérmenes cultivados, Resultado al egreso.
Fuentes de recolección de datos:
Los datos se tomaron del libro de ingresos, el registro de sepsis nosocomial del servicio y las historias clínicas. Los datos extraídos de las fuentes antes señaladas se plasmaron en una planilla (Anexo) y se llevaron a una base de datos diseñada en SPSS 11,5.
Análisis estadístico: Para el mismo se utilizó la estadística descriptiva. Las variables se describieron según su frecuencia. Se utilizaron medidas como el número, porciento, la media, la mediana. Se utilizó el programa SPSS 11.5. Se cumplieron todos los principios éticos necesarios para llevar a cabo la investigación.


RESULTADOS

En los pacientes estudiados 40 (51,3%) se encontraron en el grupo de 50 años o menos, la edad media fue de 49,62+/- 19,2 años. De ellos 41 era del sexo masculino (52,5%). Tabla 1.

Tabla 1. Distribución según edad y sexo de los pacientes ventilados con sepsis nosocomial.


Edad
 
Sexo Total
N          %
Masculino
N          %
Femenino
N          %
 Hasta 50 años
Más de 50 años
22       28,2
19       24,3
18      23,1
19      24,4
40      51,3
38      48,7
 Total 41       52,5 37      47,5 78      100
Edad media 49,62+/- 19,2 años.

La estadía de más de 8 días fue de 47 casos para un 60,2% y de menos de 8 días de 31 casos, 39,2%. Estuvieron más de 5 días ventilados 43 pacientes, 55,1% y menos de 5 días 34, 44,9%. Comenzó la infección después de los primeros 10 días del ingreso en 40 casos para un 51,3% y antes de los 10 días en 38, 48,7%.
Predominó la neumonía nosocomial con 65 casos 83,3%. El germen que con mayor frecuencia se aisló fue el Enterobacter, 22 casos 28,2%. Tabla 3.

Tabla 3. Distribución según el diagnóstico y el germen cultivado. de los pacientes ventilados con sepsis nosocomial.
 Variables Neumonía Nosocomial

N             %
Sepsis
Urinaria


N           %
Bacteriemia 

N             %
Sepsis de la punta del catéter
N            %
Total 


N          %
Enterobacter 19         24,3 3         3,84 0              0 0             0 22     28,2
E Coli 10         12,8 1         1,28 0              0 1         1,28 12     15,4
Staphilococo Aureus 11         14,1 0             0 3           3,84 0             0 14     17,9
Klebsiella 9           11,5 0             0 0              0 1         1,28 10     12,8
Proteus Vulgaris 8           10,2 2         2,60 0              0 0             0 10     12,8
Pseudomona Auriginosa 8           10,2 1         1,28 1           1,28 0             0 10     12,8   
Total 65         83,3 7         8,97 4           5,12 2         2,56 78      100

La mayoría de los enfermos egresaron vivos de la sala, 52 casos 66,7%. Fallecieron 26 pacientes, 33,3%.


DISCUSIÓN


En los pacientes estudiados se observó que el grupo de edades más afectadas corresponde a pacientes jóvenes los cuales son los que con mayor frecuencia ingresan en este servicio. Hernández Torres12 en su estudio por el contrario, encontró que los pacientes de más de 66 años fueron los que prevalecieron aunque seguidos del grupo de 26 a 35 años. Sabemos que a mayor edad se deprime el estado inmunológico y se es más susceptible a contraer infecciones, pero hay que señalar que en UCI se admiten por lo general pacientes jóvenes, que por ser la mayoría son en los que predomina esta complicación. 13
Los hombres predominaron, lo cual coincide con Jiménez Guerra14 quien encontró que el sexo masculino representó el 52.78% de los casos, no encontramos referencias acerca de la influencia del sexo sobre la aparición de la infección.
La mayor cantidad de casos tuvo una estadía larga, donde se prolongó los días de  VMA, apareciendo la sepsis después de los primeros 10 días del ingreso, lo cual coincide con los diferentes autores8,9,10 que plantean la influencia de estos factores en la aparición de la sepsis. Mientras más se prolongue el tiempo de ingreso mayor es el  riesgo de contraer una infección por estar más tiempo expuesto a factores que en el medio hospitalario en los que son manipulados, además al estar estos pacientes más días acoplados a la VMA, donde el uso de los tubos endotraqueales y las cánulas de traqueotomía con los que se pierden las barreras anatómicas de defensa de las vías respiratorias, catéter venosos, sonda nasogástrica, sonda vesical y otros drenajes que son puerta de entrada de gérmenes al organismo, además que el encamamiento también influye de forma negativa en dichos casos.
La sepsis que se encontró con mayor frecuencia fue la neumonía, lo que coincide con Jiménez Guerra.14 Como se explicó  anteriormente en los pacientes ventilados con la presencia de los tubos endotraqueales se pierden las barreras de defensa, además que la manipulación sobre todo con el uso de las sondas para aspiración de secreciones, la posición en decúbito supino que causa acumulación de secreciones que luego pueden ser aspiradas, el uso de las sondas nasogástricas las cuales son un factor de riesgo para aparición de sepsis respiratoria alta y que luego pueden extenderse hacia el árbol respiratorio inferior, son factores que además del encamamiento están bien definidos tienen influencia sobre la aparición de este tipo de infección.
Como podemos observar las bacterias Gram Negativas predominan como los agentes patógenos productores de la sepsis nosocomial, algo que corresponde con otros estudios actuales, seguidos de los estafilococos que cada día se ve con mayor frecuencia en el medio hospitalario. La sepsis urinaria ocupó el segundo lugar, asociada al uso de la sonda vesical, lo cual coincide con muchos estudios.11
A pesar de que la sepsis continua siendo la principal causa de muerte en los pacientes ventilados,15 en la serie estudiada el mayor porciento egresó vivo de la sala, lo que demostró un diagnóstico oportuno, un seguimiento multidisciplinario a este tipo de enfermos y el uso adecuado de una política de antibiótico en el servicio, por lo que se ha logrado disminuir la mortalidad por esta complicación.


CONCLUSIONES


La mayoría de los pacientes eran adultos de más de 50 años y el sexo predominante fue el masculino.

Predominó una estadía mayor de 8 días, la duración de la ventilación mecánica más de 5 días, y el comienzo de la infección después de los primeros 10 días del ingreso.

La neumonía nosocomial fue el diagnostico que más frecuente encontramos, siendo el Enterobacter el germen que más se aisló.

La mayoría de los enfermos egresaron vivos de la sala.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA

1- Nseir S, Di Pompeo C, Soubrier S. Outcome of ventilated COPD with nosocomial tracheobronchitis: a case-control study. Infection 2004; 32(4): 210-6.
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3- Girou E, Oppein F.: Infection control in the UCI. Intensive Care Med 2000 Jan; 26 (1): 131-2.
4- Zaidi M, Martin G, Rosado R.: Epidemic of pneumonia associated with mechanical ventilation in Mérida, Yucatán. Salud Pública Mex 2004; 41 Suppl. 1: S38-43.
5- Ponce de Leon S, Rangel-Fausto MS, Elias-López JL, Romero-Oliveros C, Huertas-Jimenez M.: Nosocomial infections: Secular trends of control programs in México. Salud Publica Mex 2003; 41 Suppl I: S5-11.
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8- Niederman MS et al: Pneumonia in the critically ill hospitalized patient. Chest 2003; 97: 171-81.
9- Shan SA: Continuous lateral rotational therapy and nosocomial pneumonia. Chest 2005; 99:1263-67.
10- Bello J et al: Incidence, etiology and outcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest 1991; 100: 439-44.
11- Salazar González T, Morejón Carbonell D, Alonso Díaz T, Ayala Pérez JL, López Palomares M,  Castillo López B. Gérmenes nosocomiales más frecuentes en la Unidad de Terapia Intensiva. Rev Cub Med Int Emerg 2006;5(1):302-311.
12- Hernández Torres A, Morales Atienza JC,  Gutiérrez Gutiérrez L. Comportamiento de la Sepsis Nosocomial en Cuidados Intensivos. Rev Cub Med Int Emerg 2007;6(2):426-31.
13- Garibaldi RA et al: Factors predisposing to bacteriuria during indweling uretral catheterization. New England Journal Medicine 2006; 291: 215-19.
14- Jiménez Guerra JD. Sepsis en pacientes con ventilación artificial mecánica. Rev Cub Med Int Emerg 2007;7(1):512-26.
15- Rojas Medina J. Neumonía asociada a ventiladores. Disponible en: http://www.encolombia.com/medicina/neumología/.htm. (Consultado el 11 mayo 2007).