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Artículo original
 Comportamiento del Ántrax en el Hospital Manuel Fajardo en 3 años de estudio.
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
Facultad: “Comandante Dr. Manuel Fajardo Rivero”.

Autores:      
Gretell Raquel Hernández Avilés*
Jan Santa María de Armas**
                    
Tutor:
Dr. José Manuel Da Costa Gómez Fernández***

Asesores:
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo****
Dr. Miguel Ángel Castillo Aguilera*****

*Quinto año de Medicina
**Sexto año de Medicina
***Especialista de II  Grado. Profesor Auxiliar
****Doctor en Ciencias Médicas. Profesor e Investigador Titular.
*****Especialista de I  Grado. Profesor Asistente


Resumen


Antecedentes:
el ántrax es una infección aguda extremadamente virulenta por la asociación estreptococo-estafilococo que puede ocasionar la muerte al enfermo.
Objetivo: Determinar el comportamiento del ántrax en el Hospital Clínico Quirúrgico “Manuel Fajardo” (HCQMF) entre los años 2006-2009 (hasta febrero del 2009).
Diseño metodológico:
se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal, retrospectivo de los 17 pacientes que asistieron al Cuerpo de Guardia del HCQMF con diagnóstico de ántrax. Se tomó de las historias cínicas: sexo, edad, raza, síntomas, signos más frecuentes, enfermedades que padecen, gérmenes en el cultivo preoperatorio, localización de la lesión, tipo de intervención quirúrgica y cicatrización post-quirúrgica.
Resultados: Predominó el sexo masculino, con un 82%, la sexta década de la vida con 47%, y el color de la piel blanco, 82%. El 70% padecían de diabetes mellitas II. Se encontró un 100% de ocurrencia de tumor, rubor, calor, dolor y laxitud y asociación estreptococo-estafilococo. En un 52% la localización fue en la espalda y en un 82% se realizó la resección en Losange. El tiempo de cicatrización fue de más de 60 días en 10 pacientes.
Conclusiones: Fue más frecuente el sexo masculino, la década de los cincuenta, el color blanco de la piel, el  tumor, rubor, calor, dolor y laxitud como síntomas y signos. En más de la mitad de los pacientes, la localización fue la espalda, la intervención  quirúrgica fue la de Losange y el tiempo de cicatrización más de 60 días. En todos los pacientes se encontró la asociación estafilo-estreptocócica.

Palabras claves:
ántrax, carbunco, estreptococo.


INTRODUCCIÓN

El ántrax es una infección de gran virulencia por la asociación estreptococo-estafilococo, con una repercusión grave en el estado general del enfermo, incapacitándolo para cumplir su actividad laboral y su interrelación familiar y social. Por lo que resulta de gran importancia el estudio de su comportamiento.
La piel y los anejos constituyen la primera y principal barrera de defensa en el ser humano frente a los agentes externos. La infección de la piel por agentes bacterianos depende de tres factores: las propiedades patógenas de los agentes bacterianos, la integridad de la puerta de entrada y la capacidad de defensa del organismo frente a la invasión bacteriana (1).
Las infecciones bacterianas de la piel se clasifican según la forma de presentación y localización (anexo 1). La primera clasificación se subdivide en infección bacteriana primaria (cuando el agente bacteriano invade la piel sana), infecciones bacterianas secundarias (cuando se originan sobre la piel dañada) e infecciones bacterianas sistémicas, que cursan con manifestaciones cutáneas.
La flora normal de la piel está compuesta por: gram positivos (Micrococcus, Staphylococcus, Staphylococcus epidermidis y aureus, Corynebacterium, Propionibacterium acnes), Gram  negativo (Acinobacter) y levadura (pityrosporum) (2).
El ántrax existe desde los tiempos del Imperio Romano, llamado el virus del Nilo (3).
El ántrax, infección de la piel por estafilococo, infección estafilocócica de la piel, ántrax múltiple o infección cutánea por estafilococos (4),  es una infección aguda que ataca de forma simultánea a varios folículos pilosos y el tejido circundante, producido por la asociación estafilo-estreptocócica (5),  con cambios inflamatorios intensos (2),  acompañada de síntomas generales de variada intensidad, formando una protuberancia de material infectado llamada masa en lo profundo de la piel  y que evoluciona hacia la necrosis con eliminación de las partes atacadas (5,6).  
El líquido puede drenar por fuera del ántrax, pero algunas veces la masa es tan profunda que no puede drenar por sí sola (6).  El ántrax es más común en edad adulta, con mayor frecuencia en el hombre, debido a que está más expuesto a sufrir excoriaciones en la piel, facilitando la infección de los tegumentos (7).
Las causas más probables de ántrax son (6,7):
Fricción por ropas o por afeitarse.
Higiene deficiente.
Mala salud general.
La hiperglucemia y riqueza de los tejidos hacen un medio interno favorable al desarrollo del estafilococo en el diabético.
Las lesiones vasculares y nerviosas de la enfermedad.
Metabolismo hístico perturbado disminuyendo su resistencia a las infecciones.

En el ántrax con marcada gravedad hay que sospechar la presencia de diabetes (7).
Las personas con diabetes, dermatitis y sistemas inmunitarios debilitados tienen mayor probabilidad de desarrollar infecciones por estafilococos (6).
Se localiza en zonas cutáneas gruesas,  duras,  inelásticas y espesas  como parte alta de la espalda o dorso, nuca, manos, muslo o nalga; su frecuencia de aparición es en este orden (8,9). La afección comienza por infección simultánea de varios folículos pilosos y se extiende en profundidad y lateralmente a tejidos vecinos para afectar en su evolución los distintos elementos de la piel y del tejido celular subcutáneo hasta la aponeurosis; allí es detenida por la resistencia de ésta; al entrar en contacto con las columnas de Collin  Warren (formaciones conjuntivo adiposas que ascienden como tractus verticale hacia la piel), siguen estos elementos columnares por los que estos gérmenes tiene afinidad y la infección sube de la profundidad a la piel, previa  formación de una flictena (anexo 2).  
Se inicia en la piel una induración rojiza, dolorosa, urente, con localización preferente en los sitios de fricción  y roce. Sobre la piel se observan uno o más pelos rodeada por pústulas, días después el proceso se extiende en superficie y profundidad. Pueden aparecer síntomas generales: laxitud, cefalea, anorexia, malestar general, fiebre y constipación.  En el 30-40% hay leucocitosis y bacteriemia (8, 10, 11). Después aparecen nuevas vesículas que se abren dejando una ulceración con escasa serosidad sanguinolenta, aún no transformado en pus. Luego la lesión pierde turgencia, se ablanda y comienza una descarga de pus amarillento con pequeños grumos. Los síntomas locales se atenúan al eliminar los tapones de esfacelos. Ocurre lentamente, los tejidos se fusionan y las bocas vecinas forman cráteres cada vez más grandes. En la periferia pueden aparecer nuevos focos o pequeños forúnculos.
Los esfacelos restantes incluidos en la eliminación purulenta dejan un amplio cráter central irregular de bordes policíclicos, blando, de coloración violácea y alguno que otro más pequeño en la vecindad. Por fuera rodeando la lesión, la piel aparece pigmentada. La supuración decrece al eliminar los tapones y del fondo brota un tejido de granulación rojizo vascularizado que llena la brecha dejando una cicatriz retraída, estelar, blanco nacarado, a veces con tendencia queloidea y resultado estético desagradable (11).  Algunas veces hay prurito en la piel antes del desarrollo del ántrax (4).
El diagnóstico es clínico y la confirmación etiológica con gram y cultivo (12).
El tratamiento consiste en la aplicación de fomentos calientes al principio, seguidos de duchas de aire caliente  2 ó 3 veces por día, asociado al uso tópico de pomadas antibióticas, además de antibioticoterapia oral o parenteral durante la fase de turgencia congestiva e inflamación. Con este procedimiento, a los pocos días se inicia una supuración fácil, cada vez más abundante, entrando pronto en fusión purulenta con eliminación temprana de los tejidos esfacelados. Hay mejoría local, el enfermo experimenta alivio de sus molestias y recuperación del estado general. Días después, para la eliminación de los elementos necrosados que aún no se han desprendido, puede usarse ungüentos con fermentos proteolíticos como quimiotripsina, la estreptodornasa y la estreptoquinaza.
Las complicaciones si las lesiones se encuentran  sobre la cara posterior del cuello, son los abscesos epidurales y la meningoencefalitis (3).  Puede haber abscesos en otros órganos o a distancia como los riñones, glomerulonefritis. Otras posibles complicaciones son las embolias sépticas, endocarditis, osteomielitis, cicatrización permanente de la piel, sepsis, propagación de la infección a otras áreas y al diabético puede llevarlo a la acidososis y con ella al coma (4, 13).
Hay que diferenciarlo de:
Furúnculo: lesión circunscrita cónica centrada por un pelo (anexo 3).
Pústula maligna del carbunco bacteriano: placa de piel negra endurecida rodeada de vesículas (11).
Linfangitis.
Erisipela.
Flemón circunscrito (7).
Foliculitis: pústulas de acné vulgar, candidiasis y miliaria pustulosa (12).

Como prevención, una buena salud e higiene general pueden evitar algunas infecciones de la piel por estafilococos. Estas infecciones son contagiosas, por lo que se debe tener cuidado para evitar la propagación de la bacteria a otras personas. Si la persona padece ántrax con frecuencia, el médico le puede administrar antibióticos preventivamente (4).
En todas las bibliografías revisadas no se encontró ningún estudio que reflejara el comportamiento de esta entidad tanto a nivel nacional o internacional.


OBJETIVOS

General:

Determinar el comportamiento del ántrax en el Hospital  “Manuel Fajardo” en el período  comprendido entre enero del 2006 hasta  febrero del 2009.

Específicos:
Registrar la incidencia de esta afección según: sexo, edad y color de la piel.

Identificar los antecedentes patológicos y enumerar los síntomas y signos.

Determinar la localización de la lesión, los gérmenes encontrados, las técnicas realizadas y el tiempo de cicatrización post-quirúrgica.


DISEÑO METODOLÓGICO

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal, retrospectivo; en el período de enero de 2006 hasta febrero de 2009 en el Hospital Clínico Quirúrgico “Manuel Fajardo” (HCQMF). Se seleccionaron todos los pacientes llegados al Cuerpo de Guardia de Cirugía General del HCQMF, a los cuales se les diagnosticó  ántrax. El universo estuvo conformado por 17 pacientes y no existió muestra al trabajarse con todos los pacientes.
La fuente de recolección de datos fueron las historias clínicas, siendo estas, fuentes secundarias de información, y se consideraron las  siguientes variables: sexo, edad, síntomas, signos, enfermedades, gérmenes, tipo de intervención quirúrgica, cicatrización post-quirúrgica, localización de la lesión, color de la piel.
Se realizo un análisis estadístico descriptivo, tomando frecuencia absoluta y relativa (porcientos), razones, valores máximos y mínimos. Se usó el programa Windows XP y el Microsoft Office: Word, Excel y Access 2003. Se presentó la información en forma de tablas y gráficos. Se tuvieron en cuenta todas las implicaciones éticas necesarias para llevar a cabo una investigación con pacientes.


RESULTADOS


En el período comprendido, fueron atendidos 17 pacientes diagnosticados de ántrax.  En los cuales se encontró que 14 de ellos son del sexo masculino (82%) y 3 del femenino (18%), todos los pacientes fueron operados. La sexta década de la vida fue la más afectada con un 47% (Tab. 1).

Tabla 1: Distribución de pacientes con diagnóstico de ántrax según grupos etéreos en el Hospital Clínico Quirúrgico “Manuel Fajardo” de enero de 2006 hasta febrero de 2009.

Grupos etáreos
Número %
30-39 años 3 18
40-49 años 5 29
50-59 años 8 47
> 60 años 1 6
Total 17 100
Fuente: historias clínicas.

Los pacientes fueron clasificados según el color de la piel  en: blanca (82%), negra (12%) y mestiza (6%).

Tabla 2: Distribución de pacientes con diagnóstico de ántrax según los antecedentes personales.


Enfermedades
Número %
Diabetes mellitus I 2 12
Diabetes mellitus II 12 70
Hipertensión arterial 1 6
Fuente: historias clínicas.

Tabla 3: Distribución de pacientes con diagnóstico de ántrax según manifestaciones clínicas más frecuentes.


Síntomas y signos
Número %
Dolor 17 100
Laxitud 17 100
Tumor 17 100
Rubor 17 100
Calor 17 100
Febrícula 2 12
Leucocitosis 12 70
Fiebre 10 58
Taquicardia 8 47
Supuración 8 47
Febrícula 2 12
Fuente: historias clínicas

Los síntomas y signos que estuvieron presente en todos los casos fueron: el dolor, laxitud, tumor rubor y calor.

Tabla 4: Localización de pacientes con diagnóstico de ántrax según  de las lesiones.

Localización
Numero %
Nuca y su proximidad 6 36
Espalda 9 52
Hombro 1 6
Brazo 1 6
TOTAL 17 100
Fuente: historias clínicas.

En los cultivos preoperatorios fue destacada la asociación estafilococo-estreptocócica en todos nuestros pacientes y sólo tuvimos un caso que presentó además de lo anterior un proteus en el cultivo.
La técnica más usada fue la resección en bloque (Losange) en 14 pacientes de los 17 pacientes, representando un 82%, en los restantes pacientes se realizó un drenaje en cruz.

Tabla 5: Distribución de pacientes con diagnóstico de ántrax según tiempo de cicatrización

Tiempo de cicatrización
Numero %
< 30días 1 6
30-45 días 3 18
 46- 60 días 3 18
> 60 días 10 58
TOTAL 17 100
Fuente: historias clínicas.

Todas las lesiones cicatrizaron  por segunda intención.


DISCUSIÓN


La mayoría de los pacientes fueron adultos coincidiendo con los resultados de Torroella; el sexo masculino fue el más afectado, con una relación 4/1, debido a que los hombres  son más propensos a sufrir excoriaciones, puerta de entrada para las infecciones (1,7). El color de la piel blanca fue el más afectado, consideramos que ocurre por ser una piel más sensible.
El antecedente patológico más encontrado fue la diabetes mellitas; Torroella., García  y Pardo, plantean la hiperglucemia como uno de los factores de riesgo más importantes.  En todos estuvieron presentes los síntomas y signos cardinales de la inflamación: dolor, laxitud, tumor, rubor y calor; similar a otros estudios, pero sin encontrar signos como  la constipación y anorexia, mencionados en los mismos (2, 4, 6, 7, 11, 12, 13).
La localización más frecuente fue en la espalda, seguida de la nuca, con un caso en hombro y brazo, sin lesiones en manos, muslo o nalga, coincidiendo la frecuencia de distribución con los otros autores; (1, 8, 9).
En todos los enfermos se encontró asociación estafilococo-estreptocócica. La otra bacteria proteus, apareció en un enfermo, teniendo la misma una piel enferma y vulnerable, además que en los pacientes diabéticos la hiperglucemia  crea las condiciones para que se asiente cualquier microorganismo (1, 2, 4, 5, 6, 7, 12).
En el ántrax el tratamiento operatorio no debe realizarse en el período de induración inflamatoria sin señales de limitación del proceso, momento en el que existe gran virulencia bacteriana. En este estadio es peligroso pretender extirpar el ántrax; cuando comienza a ablandarse y a supurar, es el momento eliminar los esfacelos. La operación se realiza con anestesia general y debe limitarse a extirpar todo el tejido necrosado aún adherente, flácido y desvitalizado; se suprimirán los puentes cutáneos que dificultan el drenaje, tratando en conjunto de tener un cráter único y se hará una limpieza lo más completa posible. Debe, sin embargo, reducirse la intervención a los límites del proceso. Después se taponará la herida con gasa vaselinaza que contenga un antibiótico tópico (7, 13). 
El tratamiento sistémico debe iniciarse con cefalosporinas de primera generación,  0,5  a 1g  cada 6 horas intravenosos o por vía oral. Alternativas: amoxicilina clavulánica, cloxacilina o cefadroxilo (9). En conclusión, el antibiótico sistémico que actúe sobre el estafilococo aureus, si esta deteriorado el estado general se debe realizar el tratamiento parenteral (12).
Otro aspecto a considerar es el control de los factores predisponentes. Debe realizarse el tratamiento del estado de portador. Desinfección de las guaridas bacterianas (narinas, cicatrices de forúnculos, ano) en el paciente y en quienes lo rodean al igual que parafurúnculo (9).
La técnica quirúrgica que más se utilizó en el estudio fue la resección en bloque o Losange, esta variante resectiva en bloque gusta a los cirujanos por su sencillez y posibilidad de no dejar restos de la lesión (7, 9, 12, 13). Más de la mitad de los casos cicatrizaron en más de 60 días, un caso de gran tamaño que cicatrizó aproximando la lesión con botones de retención, en 28 días. Éste parámetro no fue encontrado en otras investigaciones. Se explica lo anterior ya que las exéresis realizadas son profundas en una lesión que llega hasta la aponeurosis, cicatrizando las heridas por segunda intención (7, 8, 10, 11, 13).


CONCLUSIONES

La mayor frecuencia fue en el sexo masculino, en la década de los cincuenta años y el color de la piel blanco, casi todos padecían de diabetes (principalmente la tipo II). Los síntomas y signos más frecuentes fueron: el tumor, rubor, calor, dolor y laxitud. En más de la mitad de los pacientes, las lesiones se localizaron en la espalda. Los gérmenes encontrados en todos los pacientes fueron la asociación del estafilococo con el estreptococo, el tratamiento quirúrgico más realizado fue la resección quirúrgica en Losange, alcanzando la cicatrización después de los 60 días, excepto en un caso tratado con botones de retención y aproximación que cicatrizo en 28 días. 


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Infecciones cutáneas bacterianas. Disponible en:http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/18-Infeccionbacterianapiel.pdf.     Consultada el 18 de febrero del 2009.
2. Montoya M. Infecciones bacterianas de la piel. Disponible en:http://www.abmcusco.org/dermatologia/Clase%2011%20%20Infecciones%20bacterianas.pdf. Consultada el 18 de febrero del 2009.
3. Alfaro M. Infección en Cirugía. Disponible en: http://www.binasss.sa.cr/infeccioncirugia.pdf. Consultada el 18 de febrero del 2009.
4. Ántrax. Disponible en:         http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000825.htm. Consultada el 18 de febrero del 2009.
5. Cecil and Loeb: A texbook of medicine, 10th Ed. p. 161.W. B. Saunders Co. Philadelphia, Pa., E.U. de N. A., 1959. Consultada el 18 de febrero del 2009.
6. Ántrax. Disponible en: http://www.umm.edu/esp_ency/article/000825.htm. Consultada el 18 de febrero del 2009.
7. Torroella, E.: Lecciones de clínica quirúrgica. P. 982. Ed. Cultura, S.A. La Habana, Cuba, 1951.
8. Infecciones de partes blandas. Disponible en: http://www.ces.edu.uy/adolescenciaysalud/estafilococos%20aureos.htm. Consultada el 18 de febrero del 2009.
9. Guía para el manejo de las infecciones bacterianas de piel y partes blandas. Disponible en: www.infecto.edu.uy/terapeutica/guiaatb/erisip.html. Consultada el 18 de febrero del 2009.
10. Warren, C.: The pathology of carbuncle. P.15. Cambridge U.P., Boston, Mass., E.U. de N. A., 1981.
11. Begouin, P.: Précis de pathology chirurgicale spéciale, Sexta Ed., t. I. p. 445. Masson et Cie., Paris, France, 1937.
12. Infección por estafilococos. Disponible en: http://www.searchmedica.es/search.do?q=Infecciones+Estafilococicas&cq=s%3Amen%5C.D013203+(f%3AmedBestPract_searchMedSp)&c=main&ss=defLink&p=Convera&lp=category&cn=Gu%C3%ADas%20y%20Protocolo. Consultada el 18 de febrero del 2009.
13. García A., Pardo G. y colectivo de autores. Cirugía. t II. Editorial Ciencias Médicas, Cuaba, La habana 2006; p. 718 – 724.
14. Enfermedades de la piel. Disponible en: http://personal.telefonica.terra.es/web/fmedranog/enfermedades_de_la_piel2004.htm. Consultada el 18 de febrero del 2009.


ANEXOS
 

ANEXO 1: Clasificación según su localización de las infecciones bacterianas.
LOCALIZACIÓN DE LA INFECIÓN TIPO DE INFECCIÓN
Epidermis Impétigo
Folículo piloso Foliculitis
Forúnculo
Ántrax
Glándula
sudorípara
Hidrosadenitis
Dedo Paroniquia
Dermis Ectima
Erisipela
Vasos linfáticos Linfangitis
Tejido celular subcutáneo Celulitis
Fascia muscular Fascitis necrotizante
Músculo Piomiositis
Mionecrosis

ANEXO 2: Esquema de la formación de un ántrax. Los gérmenes penetran en el folículo pilosebáceo  e invaden la dermis, desde donde la infección asciende por las columnas de Collin Warren hacia la superficie, mientras su progresión, en profundidad es limitada por la aponeurosis.


ANEXO 3: Diferencias entre furúnculo y ántrax.5, 14
CARACTERÍSTICAS FURÚNCULO ÁNTRAX
Concepto Forma necrotizante de inflamación de un folículo piloso. Coalescencia de varios forúnculos.
Gérmenes presentes Estafilococo dorado de la misma flora de la piel. Infección mixta de estreptococos y estafilococos.
Virulencia Menor Mayor
Extensión de la lesión Se limita a la dermis en profundidad, la necrosis se localiza en el aparato pilosebáceo y su vecindad inmediata Comprende a todos los elementos de la dermis y tejidos subdérmicos.
Expulsión del clavo Se hace siempre a través del osteum folicular necrozado y agrandado. Se hace indistintamente en diversas porciones de la piel comprendida en la lesión.
Constitución de los clavos Únicamente de restos del aparato pilosebáceo. Están constituidos por conglomerados de pus, gérmenes y esfacelos de elementos variados, no únicamente de restos del aparato pilosebáceo.

ANEXO 4: Ántrax de la espalda en un paciente diabético. Se observa la boca central con un tapón purulento y varios puntos de drenaje en su periferia, algunas alejadas de ella.



ANEXO 5: Ántrax en la nuca.


ANEXO 6: Ántrax en el brazo (a la izquierda) y hombro (a la derecha).

 

ANEXO 7: Distintas incisiones que se han utilizado en el drenaje del ántrax.


A:
En parrilla (paralelas).
B: Estrellada con despegamiento de los colgajos.
C: Excisión circunferencial completa.
D: Empaquetamiento con gasa vaselinaza o con pomada de antibióticos.
E: Incisión crucial simple (arriba) o doble (abajo).
F: Excisión del tejido necrótico y aproximación de los bordes de la piel con una cinta adhesiva estéril.
G: Sección de un ántrax, donde se muestran los trayectos fistulosos y se señala la aponeurosis, su límite inferior.

ANEXO 8: herida post-quirúrgica (a la izquierda) y su aproximación con botones de retención (a la derecha).