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Artículo original
 Alveoloplastia secundaria con injerto óseo autógeno en pacientes con fisura alveolar unilateral.
ISCM-Camaguey
     

                                         
 Autores:
 Doris María Cabrera Rodríguez*   
 Ander De las Casas Hidalgo*
 Yenni Brito Losada*
   
*Estudiantes de 5to. Año de Estomatología.

 Tutor:
   Dr. Mario Carlos Crespo Guerra**         

 **Especialista de I grado de Cirugía Máxilo- Facial. Profesor Asistente.      

Asesores:

Carmen Rosa Hidalgo García***
Loreidys Castañeda Casal****
 
***Especialista de II grado de Estomatología General Integral. Profesora Auxiliar.
**** Especialista de I grado de Prótesis Estomatológica. Profesora Instructora.   

Hospital Pediátrico “Eduardo Agramonte Piña”, Camagüey, 2007


 
Resumen

Con el objetivo de determinar el comportamiento de la alveoloplastia secundaria con injerto óseo autógeno en  pacientes con fisura alveolar unilateral se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal prospectivo  en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Pediátrico “Eduardo Agramonte Piña” de Camagüey, en el período de enero del 2002 a diciembre del 2006. Las principales variables analizadas fueron: edad, sexo, localización de la fisura, logro del brote del canino y complicaciones postoperatorias. De los 14 pacientes intervenidos, el 71,4 % fueron féminas y la mayoría en el rango de edades recomendado por la mayoría de los autores. Ese mismo porciento correspondió a la localización derecha de las fisuras intervenidas y en el 85,8 % de los casos se logró el brote del canino.  Se constataron tres complicaciones postoperatorias y sólo una comprometió la integridad dentaria.

Palabras claves: Alveoloplastia secundaria. Injerto óseo. Fisura alveolar. 


 Introducción

Las fisuras del labio y el paladar son las  malformaciones congénitas más frecuentes del macizo maxilo-facial entre las que se originan de las estructuras derivadas del primer arco branquial (1). El mayor porciento de pacientes con estas anomalías presenta además fisuras del reborde alveolar; las cuales se manifiestan con mayor frecuencia en el lado izquierdo (1,2). En el tratamiento de esta anomalía interviene un equipo multidisciplinario integrado principalmente por el cirujano maxilo-facial, el ortodoncista, el protesista, el foniatra, psicólogo, psiquiatra y demás miembros del equipo de salud. (3)La técnica quirúrgica utilizada en el tratamiento de la malformación se denomina alveoloplastia y se define como la reparación de la fisura del reborde alveolar. Esta técnica puede realizarse con injerto óseo o sin él y a su vez existen dos tipos: primaria y secundaria (4-7). La alveoloplastia primaria coincide con la reparación quirúrgica del labio (queilorrafia) que se realiza alrededor de los seis meses de nacido el niño. Puede también realizarse con injerto óseo o sin él, en este último caso suele denominarse periostoplastia (4-6). Actualmente la técnica más utilizada en el tratamiento quirúrgico de la fisura del reborde alveolar es la alveoloplastia secundaria con injerto óseo descrita por el cirujano reconstructivo Boyne desde 1976 (4, 5,8).La alveoloplastia secundaria puede ser temprana o tardía. La temprana se realiza alrededor de los 6 a 7 años con el objetivo de facilitar la erupción del incisivo lateral, pero por ser el canino el diente más importante para la oclusión y para mantener la alineación de los dientes en el reborde alveolar en el Hospital Pediátrico de la ciudad de Camagüey se realizó la alveoloplastia tardía para provocar la erupción de este diente. (4, 5, 9,10)Un objetivo importante del injerto óseo en la fisura alveolar es la preservación de la dentición permanente sin defectos periodontales y sin necesidad de rehabilitación protésica (5).Diversos tipos de huesos para injertos óseos se han usado, tales como, hueso craneal, de la sínfisis mandibular, la tibia, las costillas y la región del tercer molar, pero el más utilizado es el hueso de la cresta ilíaca por su calidad y cantidad. Una ventaja adicional de utilizar la cresta ilíaca como sitio donador es que dos cirujanos pueden trabajar a la  misma vez y acortar el tiempo de la cirugía (11-4).Sin embargo, la alveoloplastia con injerto óseo aunque no presenta grandes complicaciones  se plantea en la literatura como más común las dehiscencias masivas, la necrosis tisular y reabsorción de la raíz de los dientes próximos a la fisura, entre otros (5). Todo ello se tendrá que tener en consideración en la  aplicación de la técnica para así extremar las medidas que aseguren el éxito.Como uno de los trastornos más importantes que presentan los pacientes con fisuras del reborde alveolar, es la falta de la erupción del canino en la arcada dentaria y teniendo en cuenta que la alveoloplastia con injerto óseo es una alternativa de tratamiento para esta afección, dicha técnica ha sido introducida en el protocolo de trabajo de los pacientes con fisura alveolar congénita en el Hospital Pediátrico de Camagüey, lo que ha resultado una motivación para estudiar los resultados de esta técnica.


Objetivo

General:


Determinar el comportamiento de la alveoloplastia secundaria con injerto óseo autógeno en pacientes con fisura alveolar unilateral. “Servicio de Cirugía Máxilo-Facial del Hospital Pediátrico de Camagüey” en el período de enero de 2002 a diciembre de 2006.

Específicos:

Caracterizar los pacientes según grupo de edades, sexo y localización de la fisura.

Determinar   el  número  de  operados  con erupción del canino en la arcada dentaria.

Precisar las complicaciones  presentadas.


Material y Método


Se realizó un estudio observacional  descriptivo longitudinal prospectivo  en pacientes que recibieron el tratamiento de Alveoloplastia  Secundaria con injerto óseo autógeno en el Servicio de Cirugía Maxilo-Facial del Hospital Pediátrico “Eduardo Agramonte Piña” de Camagüey,  en el período de enero de 2002 a diciembre de 2006. El universo estuvo constituido por 21 pacientes con fisura alveolar congénita y tratados en la Consulta Multidisciplinaria de fisuras cráneo faciales del Policlínico de Especialidades Pediátricas de Camagüey.De ellos se tomaron como muestra 14 pacientes que habían sido tributarios de alveoloplastia con injerto óseo. Estos pacientes para ser intervenidos con esta técnica,  en su momento habían tenido como criterios de inclusión los siguientes:

1-Fisuras alveolares unilaterales.
2-Consentimiento de los padres.
3-Canino no brotado en la arcada dentaria y su  presencia  en el maxilar.

Y como criterios de exclusión:

1- Fisuras alveolares bilaterales.
2- No consentimiento de los padres.

A los niños se les hicieron Rx periapicales y oclusales preoperatorios. Bajo anestesia general se les realizó alveoloplastia secundaria, injertando en el defecto óseo hueso medular extraído de la cresta ilíaca izquierda, simultáneamente  por un Especialista de Ortopedia y Traumatología. Estos niños fueron seguidos en consulta externa donde son evaluados periódicamente. Esto nos permitió contar con una fuente de información valiosa  obtenida a partir de la historia clínica (HC), la cual se recolectó de forma sistemática, de donde se extrajo aquella considerada útil para el estudio.
Las variables estudiadas en nuestro estudio fueron las siguientes: edad, sexo, localización de la fisura, brote del canino, complicaciones postoperatorias.
Los datos obtenidos a partir de las historia clínicas fueron tabulados  y llevados a tablas para su posterior análisis y discusión según diseño y  correspondencia con el tipo de estudio.
Se consideró como positivo el resultado que logró cumplir con el objetivo de permitir el brote del canino.Se tuvieron en cuenta los principios éticos necesarios para realizar cualquier investigación en ciencias médicas como respetar la identidad de los pacientes en la exposición de los resultados y ser aprobado por las entidades necesarias de nuestra institución.  


Resultados
           

TABLA 1. Distribución de  pacientes estudiados según el sexo. Hospital Pediátrico “Eduardo Agramonte Piña”. Enero de 2002 a diciembre de 2006.
________________________________________________
Sexo                  Paciente                   %
________________________________________________
Masculino                 4                          28.6
Femenino                10                         71.4
________________________________________________
 Total                       14                          100
Fuente:
Historia Clínica 

La tabla1 muestra la cantidad de pacientes masculinos y femeninos sometidos a la    alveoloplastia secundaria con injerto óseo en nuestro servicio. Del total de pacientes tratados, 10 pertenecen al sexo femenino para con 71.4% y solo 4 al sexo masculino para un 28.6 % .                    

TABLA 2. Distribución de  pacientes estudiados según el grupo de edades.

______________________________________________________
Grupo de edades (años)   Pacientes      %
______________________________________________________
 6 - 9                                       3                     21.4
10 -  13                                  7                     50.0
Más de 14                             4                     28.6
______________________________________________________
 Total                                     14                    100   
Fuente:
Historia Clínica

En la tabla 2 se presentan los pacientes estudiados por grupos de edades. En el rango de 6 a 9 años tres pacientes fueron tratados para con 21.4%, de 10 a 13 años fueron sometidos a la intervención 7 pacientes para un 50% del total. Los 4 restantes tenían más de 14 años que reportan el 28.6%.

TABLA 3. Distribución de  pacientes estudiados según la localización de la fisura.
                           
___________________________________________________________
Localización de la fisura        Pacientes              %
___________________________________________________________
Derecha                                             10                   71.4
Izquierda                                             4                    28.6
___________________________________________________________
Total                                                  14                   100 
Fuente:
Historia Clínica

En la tabla 3 se recogen los pacientes operados a los que se les ha realizado la alveoloplastia secundaria con injerto óseo, distribuidos de acuerdo a la localización de la fisura del reborde alveolar. Del total de 14 pacientes estudiados, 10 presentaban la fisura localizada en el lado derecho (71,4 %).

TABLA 4. Distribución de  pacientes estudiados según la erupción del canino.

__________________________________________________________
 Erupción del canino            Pacientes                  %
__________________________________________________________
             Sí                                     12                         85.8
             No                                      2                         14.2
__________________________________________________________
            Total                                 14                        100    
Fuente: Historia Clínica

En la tabla 4 se muestra como se comportó la variable erupción del canino en los pacientes estudiados. De un total de 14 pacientes, en 12 de ellos erupcionó el diente para un 85.8 %(anexo 4).  

 
TABLA 5. Distribución de  pacientes estudiados según complicaciones presentadas en los pacientes estudiados.
______________________________________________________________
Complicaciones                             No.                   %
_______________________________________________________________
   Sepsis de  la  herida sin
  exfoliación  de    injerto.                1                     7.14

  Reabsorción  de  la  raíz
  del canino y exfoliación.                1                     7.14                       

  Granuloma Gingival.                      1                     7,14                               
  _______________________________________________________________
Total                                                   3                    21.42
 Fuente: Historia Clínica

En la tabla 5 se muestran las complicaciones presentadas en los pacientes  sometidos a la técnica quirúrgica. Según los resultados obtenidos, solo 3 pacientes presentaron complicaciones.


Discusión
 

En relación al sexo el estudio tuvo predominio del sexo femenino a pesar de que la fisura del reborde alveolar es una anomalía que afecta en mayor proporción a los varones, según  lo planteado por diferentes autores (1-4).Los investigadores consideran que  la mayor importancia que suelen dar los padres a la apariencia estética de las niñas, puede ser una razonable hipótesis para dar explicación a la proporción invertida que se constató al contabilizar por sexo los pacientes intervenidos.Según la literatura, las edades más apropiadas para la realización de la alveoloplastia secundaria con injerto óseo son las comprometidas entre los 8 y 11 años; ya que en estas edades la raíz del canino sólo se ha formado dos tercios y en esta etapa del desarrollo radicular se acelera la erupción, lo que favorece el brote del diente, pero no puede dejar de evaluarse particularmente cada caso pues sabemos que esto puede variar. (5, 11, 15, 16) Cuando el injerto se hace después de la erupción  de los dientes permanentes, además aumenta el riesgo de dañar las raíces de los dientes adyacentes y propiciar las reabsorciones externas. (5, 11) Cuando los dientes hacen erupción en sitios de fisuras no reparadas, la pérdida de los tejidos de soporte es evidente y los tejidos no pueden ser restaurados mediante injertos de hueso dentro del defecto. (5, 11)Aunque el mayor número de los pacientes en la tabla 2 se incluyen dentro de las edades más recomendadas para el injerto óseo en la fisura del reborde alveolar, los investigadores piensan que  no debe ser razón de contraindicación absoluta o desaliento por parte del cirujano la aplicación de la técnica en los pacientes que exceden este rango de edades, al contrario, la misma debe ser indicada y realizada puesto que la mayoría de los pacientes estudiados resultaron beneficiados de alguna forma con la técnica quirúrgica. Si no se cumple algún objetivo, la mejoría estética ante la posibilidad de instalación de una prótesis donde antes era imposible ya es un logro importante. (17-20) Con respecto a la localización de la fisura el mayor porciento de pacientes estudiados la presentaba localizada en el lado derecho, contrario a lo que se plantea en la literatura acerca de su mayor frecuencia, hasta dos veces más, en la parte izquierda. (1, 2). Los investigadores consideran que esto puede deberse a que los paciente fueron tratados por el deseo de sus padres, lo que no siempre ocurre, a lo cual se une el hecho de que se trata de pacientes de la localidad, por tanto, la casuística no es tan alta y puede que algunos niños hayan sido atendidos en otros centros asistenciales.El canino es un diente muy importante en la oclusión ya que mantiene la alineación de los dientes anteriores en el reborde alveolar y al encontrarse en la parte más curva de la arcada, mantiene el contorno facial. Por eso uno de los objetivos más importantes de esta técnica quirúrgica es facilitar el brote de este diente. (4, 5, 9, 10)Como se puede apreciar en la mayoría de los casos reflejados en la tabla 4, se logró dar cumplimiento a este objetivo, lo que nos permite evaluar de eficaz la técnica de la alveoloplastia secundaria con injerto óseo  como  alternativa de tratamiento de este defecto. De los caninos no brotados, el primero de ellos se debió a la complicación presentada (reabsorción de la raíz del canino y exfoliación) en uno de los pacientes tratados, sin embargo; el segundo no erupcionó debido a que el mismo quedó retenido e impactado al incisivo lateral, por lo que se hizo preciso su extracción.Como se puede apreciar, solo uno de los pacientes estudiados en la tabla 5 presentó una complicación que llevó a consecuencias graves para el diente (reabsorción  de  la  raíz del canino y exfoliación). Las complicaciones que se manifestaron se ubican dentro de las más comunes citadas por los autores (5), excepto el Granuloma gingival posquirúrgico, que no se menciona en la literatura revisada. Los investigadores aunque no lo consideran como un indicador, el hecho de haberse comportado bastante adecuado este elemento, pudiera incluirse como otro argumento que conlleve a la valoración positiva del resultado de la técnica.

Se puede concluir planteando que:
De los pacientes estudiados la mayoría pertenece al sexo femenino.
La mayoría de los pacientes intervenidos se encontraban en las edades más apropiadas para el tratamiento.
La mayor parte de los pacientes estudiados presentaron la fisura del reborde alveolar en el lado derecho.
La erupción del canino se logró en más de las tres cuartas partes de los pacientes intervenidos.
Se presentaron tres complicaciones postoperatorias y sólo una comprometió la integridad del diente.


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