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Artículo de revisión
El Virus de Inmunodeficiencia Humana/Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y las prácticas estomatológicas
Instituto Superior De Ciencias Médicas De La Habana
Facultad de Estomatología Raúl González Sánchez.

Autores:
Patricia Sánchez Barrio.*
Elizabeth de la Torre Rodríguez.*
Diana Rosa Pérez Echeverría.**

* Estudiante 4to. Año Estomatología. Alumna ayudante de Cirugía.
** Estudiante 4to. Año Estomatología. Alumna ayudante de Operatoria.

Tutores:

Dra Msc. Rosa González Ramos. Especialista de 2do grado en Administración. Especialista de 2do grado de EGI.
Dr. Leonardo Sánchez Santos. Especialista de 2do grado en Higiene y Epidemiología. Especialista de 1er grado en Medicina del Trabajo.  Profesor Titular de Salud Pública. Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP).


Resumen


La asistencia estomatológica en las personas viviendo con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) presenta una importante demanda, ya que la inmunosupresión favorece la aparición de diversas enfermedades bucales, siendo de vital importancia el cumplimiento de las normas de bioseguridad. Se realizó la presente revisión bibliográfica consultando 24 bibliografías tanto impresas como digitales. La información se presenta en Microsoft Word. Se plantea como objetivo describir las manifestaciones bucales del VIH y las medidas en las prácticas estomatológicas ante la infección por VIH. Llegándose a la  conclusión de que en la cavidad bucal de los pacientes con VIH se ponen de manifiesto diversos procesos infecciosos de difícil curación y los estomatólogos deben tomar una serie de medidas en la práctica diaria para evitar su contaminación con el virus y ante la sospecha de estar infectados deben también tomar mesuras.

Palabras claves: Estomatólogos, VIH/SIDA, inmunodepresión


Introducción:

Desde 1984 se reportaron los primeros casos de trabajadores de la salud que desarrollaron infección por VIH como resultado de transmisión ocupacional (1) En enero de 1986 se puso en ejecución el Programa Nacional de Prevención y Control del SIDA (PNPCSIDA)  (2)
Al cierre del 2007 se habían diagnosticado en nuestro país 7611 personas viviendo con VIH (3) Hoy en día debe aceptarse que las infecciones por VIH y SIDA son un problema de salud pública en todo el mundo. El estomatólogo forma parte del equipo de profesionales de la salud, y como tal, está expuesto a tratar con pacientes infectados por VIH y enfermos del SIDA (4,5). Las instituciones del sector de salud, requieren del establecimiento y cumplimiento de un programa de bioseguridad que logren un ambiente de trabajo ordenado y seguro. (6,7)La inmunosupresión favorece la aparición de procesos infecciosos oportunistas bucales y enfermedades odontológicas de difícil control o curación (8)
Debido a la importante demanda de asistencia estomatológica en la Persona Viviendo con VIH/SIDA  nos planteamos como objetivos: Describir las manifestaciones bucales del VIH y las medidas en las prácticas estomatológicas ante la infección por VIH.

Desarrollo:
Se realizó la presente revisión bibliográfica consultando 24 bibliografías tanto impresas como digitales.
La inmunosupresión del VIH frecuentemente se asocia con una variedad de infecciones oportunistas, enfermedades inmunológicas y malignidad las cuales podrían ocurrir en la cavidad bucal. (9,10)
Las manifestaciones orales relacionadas con el SIDA pueden clasificarse en: micóticas, virales, bacterianas, neoplásicas y otras lesiones, que se describen brevemente  a continuación:

Micóticas:

La Candidiasis de la Mucosa Bucal (CMB) es la más común en pacientes infectados por VIH (6). El Centro de colaboración de Manifestaciones Bucales de la Infección por el VIH, perteneciente a la OMS, que radica en Copenhague, clasificó CMB en cuatro tipos.
Seudomembranosa: Conocida también como algodoncillo, son placas o puntos blancos o amarillentos, que pueden ser removidos, pero queda una superficie sangrante y dolorosa. Se localiza fundamentalmente en paladar blando. Está asociada a una supresión inicial y progresiva del sistema inmune y es la más frecuente en pacientes de SIDA. (11)
Hiperplásica: También se conoce como Candidiasis leucoplásica, caracterizada por placas blancas firmes y adheridas, no se pueden remover. Es rebelde a todo tipo de tratamiento. Está asociado a supresión severa del sistema inmune.
Eritematosa: Se caracteriza por áreas rojas, sin puntos o placas blancas removibles, frecuentemente localizado en el paladar, carrillo y dorso de la lengua (aspecto liso).
Queilitis Angular (Estomatitis Comisural): Se presenta como fisuras o grietas, eritema o ulceración de la comisura labial. Puede presentarse durante los períodos iniciales y en el VIH progresivo, algunas veces en conjunto con Xerostomía. El padecimiento puede ser asintomático o asociarse a dolor, ardor o irritación (12)

Virales:

Se han encontrado la leucoplasia vellosa muy relacionada con el virus Epstein-Barr (VEB)

Leucoplasia Vellosa o Leucoplasia Pilosa (LP)
La descripción de LP y su relación con el VEB contribuyó al reconocimiento como una manifestación bucal del VIH. La LP es una mancha blanca de superficie corrugada y forma pliegues, arrugas o plisados de orientación vertical. Esta lesión no se elimina por el raspado y tiene el aspecto en su superficie de pequeños mechones de pelos, característica por la cual toma su nombre. Se localiza fundamentalmente en el borde lateral de la lengua, puede ser unilateral o bilateral, también se puede extender a la cara dorsal o ventral de la lengua y ocasionalmente se puede hallar en otros sitios de la mucosa bucal. La LP es asintomática, aunque algunos pacientes sufren molestias leves por la aspereza o rugosidad de la superficie de la lesión.

Virus del Herpes Simple (VHS)
Las manifestaciones clínicas del VHS en los pacientes infectados por VIH son diferentes a aquellas en pacientes no infectados. En pacientes VIH positivos, estas lesiones pueden ocurrir en cualquier parte de la boca especialmente el paladar, labios y áreas alrededor de la boca; generalmente son de 0.5 a 3.0 mm de diámetro. Las úlceras son profundas, dolorosas y pueden persistir por varias semanas y hasta meses, siendo muy frecuentes las residivas. Puede acompañarse de neuralgias del trigémino o parálisis facial periférica.  
Una infección mucocutánea por el VHS de más de 30 días de duración en un paciente seropositivo al VIH es confirmativa de SIDA. (13)

Papilomavirus Humano (PVH)
La infección por el VPH se ha asociado con lesiones epiteliales hiperplásicas, papilomatosas y carcinomas verrugosos en la piel y en diferentes tipos de mucosas, incluyendo el tracto anogenital, uretra, mucosas traqueobronquial y nasal, laringe y la cavidad bucal. En la actualidad se han descrito alrededor de 100 tipos de Virus Papilomas Humanos, algunos de estos tipos están, frecuentemente, involucrados con la formación de neoplasias epiteliales benignas y malignas (Lorinez,1996). Entre las lesiones bucales más frecuente reportadas se incluyen: el Papiloma Bucal, (PB) Verruga Vulgar Bucal (VVB), Condiloma Acuminado Bucal (CAB), e Hiperplasia Epitelial Focal (HEF) o también llamada Enfermedad de Heck, (14)

Bacterianas:

Varios tipos de bacterias se han vinculado con las infecciones bucales en pacientes con SIDA. Las más comunes se manifiestan en forma de enfermedades periodontales.
En pacientes seropositivos el establecimiento de la enfermedad periodontal es muy precoz y rápido, puede ir desde una gingivitis específica y leve hasta una periodontitis severa y rápidamente progresiva.

Entre las enfermedades periodontales más frecuentes presentadas por pacientes infestados por VIH se encuentran

Gingivitis asociada al VIH o Gingivitis Linear o Eritema Gingival Linear:
Se caracteriza por una banda eritematosa en todo el trayecto de la encía marginal fácilmente sangrante. También se describe el eritema difuso y punteado. El punteado gingival puede involucrar por completo a la encía adherida. Esta gingivitis es una precursora de la periodontitis. (12)

Gingivitis Necrosante asociada al VIH.
Considerándose entre ellas por un lado la gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) y por otro la periodontitis ulcerativa necrosante (PUN), entendiendo que probablemente sean ambas parte de una misma condición clínicamente identificable y diferenciable.
Holmstrup y Westergaard engloban bajo el término enfermedad periodontal necrosante (EPN) a tres entidades diferenciables: la gingivitis necrosante (GN) cuando sólo está afectada la encía, la periodontitis necrosante (PN) si además hay pérdida de tejido de inserción periodontal y la estomatitis necrosante (EN) si hay afectación de los tejidos que están fuera del límite mucogingival. (15)
Se define a la GN como una infección gingival caracterizada por necrosis de la punta de las papilas gingivales, sangrado espontáneo y dolor.

Periodontitis asociada al VIH tiene todas las características de la gingivitis, aunque es más frecuente el eritema difuso que el punteado, además de graves manifestaciones de dolor profundo, sangramiento gingival, necrosis de los tejidos blandos y destrucción rápida de la unión periodontal, puede haber exposición del hueso subyacente. La movilidad dentaria puede ser profunda con riesgo de pérdida de los dientes.

Neoplasias. Entre las neoplasias vinculadas con la infección por el VIH se encuentran fundamentalmente Sarcoma de Kaposi, el Linfoma no Hodgkin, los Carcinomas Epidermoides

El sarcoma de Kaposi (KS), Es la neoplasia intraoral más relacionada con el SIDA. Se encuentra más comúnmente en el paladar y la gíngiva y otros autores lo describen también en mucosa de los carrillos, nariz, faringe y amígdalas. Las lesiones en etapas tempranas se presentan planas, azul púrpura o rojo púrpura, coloración que no blanquea con la presión, en estadios tardíos las lesiones se vuelven nodulares y elevadas, éstas al progresar se pueden ulcerar y se asocian con dolor y sangramiento.

El linfoma de no-Hodgkin (NHL)
Entre sus características clínicas están las linfomegalias cervicales, también se describe presencia de masas tumorales en la encía, el paladar y en la mucosa del carrillo. Pueden afectar con gran especificidad la glándula parótida.

Carcinoma Epidermoide:
Desde que se inicio la pandemia del SIDA se inició una mayor incidencia de carcinoma epidermoide en la boca, principalmente en la lengua de estos pacientes, aunque se han expresado dudas de que si realmente existe una correspondencia de causa efecto en la relación entre la infección por el VIH y los carcinomas epidermoides bucales. (12)

Desde el punto de vista clínico el carcinoma epidermoide se manifiesta como lesiones nodulares, planas, ulceradas, o vegetantes. En la cavidad bucal los carcinomas epidermoides que se ponen de manifiesto son los carcinomas superficiales los que se manifiestan clínicamente como una placa eritematosa verrugosa o queratósica. (16)

Otras Lesiones:

Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR)

En estos pacientes se caracteriza por úlceras de mayor duración y más severidad, generalmente múltiples y dolorosas que pueden interferir con el lenguaje y la deglución. Se clasifica de tres formas: EAR menor, EAR mayor y forma herpetiforme.
EAR menor: Úlceras planas, redondas u ovales de menos de 5 mm, cubierta por una pseudomembrana gris blanquecina y rodeada por un halo eritematoso. Se presenta con mayor frecuencia en la mucosa del labio, del carrillo y en el suelo de la boca.
EAR mayor: Úlceras grandes de más de 1 cm y hasta 3 cm de diámetro, muy persistentes, fuertemente dolorosas, socavadas, profundas y rebeldes a tratamiento, muchas de base nodular. Se encuentran en labios, paladar blando y lengua.
EAR herpetiforme: Es menos frecuente y se caracteriza por úlceras pequeñas distribuidas por toda la cavidad bucal.
(17,18,19)

Normas de Bioseguridad:

Etimológicamente Bioseguridad viene de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo (17). Se define como Bioseguridad al conjunto de medidas, normas y procedimientos destinados a controlar y minimizar el riesgo biológico, asegurando que el producto final de dicho procedimiento no atente contra la salud y seguridad de los trabajadores, pacientes, visitantes y medio ambiente.
En el campo de la estomatología se deben tomar una serie de precauciones aún cuando se piense estar frente a un paciente sano:

I. Uso de elementos aisladores:
Los guantes deben usarse cuando exista la posibilidad de establecer contacto con la sangre o saliva contaminada con sangre, y el estomatólogo, previo al tratamiento de cada paciente, debe lavarse las manos antes de colocarse los guantes y después del tratamiento.

II. Manejo de instrumentos punzo-cortantes:
Existen instrumentos punzo-cortantes como las agujas, bisturíes, alambres y tijeras, que pueden ser usados en el paciente de acuerdo con el tratamiento indicado, por lo que estos instrumentos deben considerarse como infecciosos, y por lo tanto, deben manipularse con cuidado para evitar accidentes y pinchazos. Se recomienda mantener las agujas dentro de su tapa durante el tratamiento y también la realización de la guardia durante el uso del instrumental de tartrectomía. (6)

III. Esterilización del instrumental:
Esterilización: Es la eliminación total de todos los microorganismos, incluyendo las esporas, esto se logra con tratamiento térmico, es decir con vapor bajo presión en la autoclave que es el método más seguro y económico, quedando esterilizados los materiales en un lapso de 15 m a 120 oC o en 4 m a 133 oC. Debemos señalar que un material está o no estéril, jamás se puede hablar de algo casi estéril. (20)
La esterilización del instrumental es otro aspecto que se debe considerar dentro de las medidas de control del SIDA, es decir, que todo aquel instrumento que se utilice debe ser esterilizado, ya sea usando vapor bajo presión (autoclave) o calor seco (horno), de acuerdo con las normas de esterilización, y el equipo para dicha esterilización debe ser mantenido y regulado periódicamente. (21)
Ante la presencia de un paciente portador conocido de VIH se deben tomar una serie de precauciones, al igual que ante un paciente sano, pero incluyendo otras como:
1-Desechar los objetos cortantes en contenedores resistentes a pinchazos.
2- Las superficies ambientales difíciles de desinfectar con los procedimientos sistemáticos simples y donde puede producirse contaminación, por ejemplo: mangas de la lámpara de luz o equipo para radiografías, se recomienda cubrirlas con algún material plástico o nailon y cambiarlo para cada paciente.
3-  Limitar la atención a estos pacientes por parte de técnicas y estomatólogas embarazadas.
4-  Utilizar material desechable.
5- Colocar al paciente en adecuada posición para minimizar la generación de aerosol o las salpicaduras.
6- Toda muestra quirúrgica para procesar posteriormente, ha de ser manipulada y almacenada en recipientes adecuados para el transporte, evitando que la superficie externa se contamine. (6)

 
Medidas a tomar por los estomatólogos que sospechen estar infectados   por el VIH.

1. Deben cumplir las normas de bioseguridad para preservar su salud y la del paciente
2. Cualquier trabajador que sospeche que pueda estar infectado por el VIH, debe realizarse, los test de determinación de anticuerpos frente a estos virus. Para ello, puede acudir a la Unidad de Salud Laboral/Medicina Preventiva de su centro autorizado dentro de la red sanitaria.. (22)
3. Deben continuar en su centro de trabajo, a menos que la infección menoscabe su aptitud para el trabajo
Respecto al planteamiento anterior en la "Reunión Consultiva sobre el SIDA en el lugar de Trabajo" que, promovida por la OMS y la OIT, se celebró en Ginebra del 27-29 de Junio de 1988 se llegaron a los siguientes acuerdos:
Los portadores o enfermos de SIDA no deben cesar, involuntariamente, su actividad laboral, mientras estén médicamente en condiciones de desempeñar un empleo apropiado.
Si la infección por el VIH menoscaba la aptitud para el trabajo, se tomarán medidas para un cambio razonable de las condiciones de trabajo. (23)          
4. En el caso de que un trabajador de la salud sanitario sea portador del VIH, su seguimiento clínico se realizará por un médico elegido por el propio trabajador sanitario, el cual podrá pertenecer o no, al centro donde éste desarrolla su actividad e informar a la comisión de evaluación.
El riesgo de transmisión del VIH de un estomatólogo  es muy remoto. (22) Sólo se ha conocido un caso, donde el estomatólogo Acer, portador del VIH  aparentemente fue la fuente de infección en 6 de sus pacientes entre 1986 y 1989. La prueba que señaló al Dr. Acer como la fuente de la transmisión del VIH fue la siguiente: la proteína RNA del VIH de Acer y de los casos con VIH era similar (pero no idéntica) y no existía ningún otro factor de riesgo identificable en sus 6 pacientes. (23)

Accidentes de trabajo: Medidas a tomar por los estomatólogos
Una vez que se produzca el accidente se deben tomar una serie de medidas inmediatamente:
1-  En los accidentes con lesiones punzo cortantes:

a)- Favorecer el sangrado de la herida (exprimiéndola)
b)- Lavado minucioso con jabón cremoso por 10 minutos
c)- Antisepsia con alcohol al 70 grado
d)- No se incorporará a sus tareas habituales hasta que se restablezca
e)- Notificar el hecho
f)- Realizar muestras serológicas para determinar anticuerpos contra el VIH la que se debe repetir durante un año.
2- Salpicaduras en piel intacta: lavado de arrastre mecánico con abundante agua por 10 minutos.
3- Salpicaduras de las mucosas: Lavado mecánico de arrastre con abundante solución salina fisiológica estéril por 10 minutos y aplicar colirio simple. (24)


Conclusiones:


En la cavidad bucal de los pacientes con VIH se ponen de manifiesto diversos procesos infecciosos de difícil curación.

Los estomatólogos deben tomar una serie de medidas en la práctica diaria para evitar su contaminación con el virus y ante la sospecha de estar infectados deben también tomar mesuras.


Referencias bibliográficas.


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Anexos

Imagen1: CMB Seudomembranosa


Imagen 2 :  CMB Eritematosa


Imagen 3: Queilitis angular


Imagen 4:  Candidiasis Hiperplásica en la mucosa del carrillo


Imagen 5: Leucoplasia Pilosa en la parte posterior del borde lingual


Imagen 6: Ulcera provocada por el virus del herpes simple


Imagen 7:: Gingivitis linear asosiada al VIH


Imagen 8:: Sarcoma de Kaposi en la encía superior e inferior