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Actualidad Terapéutica
 Cirugía endoscópica por orificios naturales

Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana
Facultad de Ciencias Médicas "Calixto García"

Autores:  
Ismael Pavel Polo Pérez*
Dailis Bárbara Corría Cedeño**
Roberto Ismael Polo Gaspar***

Tutores:  

Loreto de la Concepción Pérez Gravié****
Ismael Luis Polo Amorín*****
Roberto Ramón Polo Amorín******

*Estudiante de 5to año de la carrera de medicina. Alumno Ayudante de Cirugía General
**Residente de 2do año de la especialidad de Medicina General Integral
***Estudiante de 1er año de la carrera de medicina.
****Especialista de primer grado en Anatomía Humana. Profesora Auxiliar.
*****Especialista de primer grado en Cirugía Pediátrica. Profesor Auxiliar.
******Especialista de primer grado en Gastroenterología. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor.


Antecedentes históricos

Los principios quirúrgicos de William Halsted de finales del siglo XIX cimientan las bases de la cirugía como arte de refinada ejecución y ciencia de gran exactitud. Existen aportes que han marcado hitos en el desarrollo de la cirugía tales como: el uso de la anestesia (1846) por Morton, la incorporación del concepto de asepsia y antisepsia de Joseph Lister (1867) y el descubrimiento de la penicilina por Fleming (1928), estos hechos pueden ser considerados como la primera gran revolución quirúrgica (1).
La cirugía laparoscópica ha sido uno de los acontecimientos más relevante en los últimos años, incluso pudiendo decir que no había existido un hecho tan significativo desde el comienzo del uso de la anestesia y los antibióticos (2).
La realización de la primera colecistectomía laparoscópica por Mouret en el año 1987 representó una nueva concepción de la laparoscopia y una verdadera revolución en el mundo de la cirugía (2,3). Se introdujeron conceptos radicalmente nuevos en los cuales el tamaño de la incisión si importaba.
El viejo dogma de “grandes cirujanos hacen grandes incisiones” ya no es compatible con la práctica quirúrgica moderna (4).
Surge de esta forma a finales de la década de los 80 del siglo XX la cirugía laparoscópica considerada por algunos como la segunda revolución francesa, por las valiosas contribuciones de los doctores Philippe Mouret y Jaques Perissat; que como era de suponer encontró resistencia en los cirujanos tradicionalistas por cambiar paradigmas quirúrgicos aunque no contradice ningún principio (1).
La historia de la cirugía endoscópica por orificios naturales se remonta a tiempos como el 1901 cuando Dimitri Oskarovich Ott realiza el primer examen endoscópico de la cavidad peritoneal a través de la vagina (5).
Las intervenciones quirúrgicas por orificios naturales consisten en el acceso a la cavidad peritoneal a través de algún orificio natural, ya sea la vía oral (transesofágica y transgástrica), anal (transcolónica), vaginal (transvaginal) y uretral y realizar la intervención quirúrgica mediante un endoscopio flexible (2,4).
De esta forma aparece el concepto de cirugía transluminal, denominado NOTES por sus siglas en inglés (Natural Orifices Transluminal Endoscopic Surgery) (1,6).
En humanos la primera apendicectomía transgástrica fue llevada a cabo por los doctores G. V. Rao y Nageswar, en Hyderabad, India (1,6,7). La primera cirugía por orificios naturales transvaginal fue una nefrectomía en modelos porcinos en el 2002 (5). El 2 de abril del 2007 el Dr. Jacques Marescaux lleva a cabo en Strasbourg, Francia, con un endoscopio flexible, la primera colecistectomía por vía transvaginal (culdoscópica), en una mujer de 30 años de edad (1,8).
Luego que el Dr. Marescaux abriera este camino se han realizado en diversos lugares pero de forma aislada otras colecistectomías auxiliándose en una plataforma rígida, es decir, con apoyo de mini instrumentos laparoscópicos como en el Hospital de Clínicas, en Buenos Aires, Argentina, por los doctores Horgan, Ferraina, Ferreres y Domínguez (1).
La especulación sobre NOTES es tan amplia que hasta se ha comentado si debe seguir perteneciendo a la cirugía general o convertirse en un especialidad independiente (4).


Desarrollo tecnológico


El desarrollo del instrumental en la cirugía laparoscópica no ha cesado en ningún momento y cada vez aparecen equipos más sofisticados para así cumplir con las exigencias  superiores (1,3,7,9).
Luego de los instrumentos laparoscópicos convencionales de 5 y 10mm surgen los mini instrumentos, como necesidad de ser cada vez menos invasivos en beneficio de los pacientes. Los mini instrumentos inician su aparición en el escenario quirúrgico en diámetro de 3.5mm, pero el afán de mejores resultados estéticos y funcionales ha reducido el diámetro de los mismos a 3, 2.5, 2, y hasta 1.4mm; es correcto señalar que esto también limita su uso pues disminuye cada vez más sus opciones de maniobra (1).


Ventajas, Desventajas y Dudas


Esta cirugía al evitar las incisiones abdominales logra una cirugía cosmética perfecta y mejora las ventajas de la cirugía endoscópica tradicional (1,8).
El número de complicaciones asociadas a la práctica a través de los orificios naturales es menor que el que surge cuando ello se hace a través de la pared abdominal, aunque es conveniente advertir que la gravedad de un posible fallo de sutura puede ser muy importante y ocasionar la pérdida de los beneficios ligados a una invasión mínima que es el objetivo de este tipo de intervención (2,7).
Esta nueva práctica podría reducir el dolor postoperatorio de la pared abdominal, la infección de las heridas, y la formación de hernias y de adherencias. Estudios en humanos que no han sido muy amplios y han estado dirigidos a probar la seguridad, viabilidad y eficacia. La mayoría de las investigaciones en humanos son reportes de casos (4).
Los precios del equipamiento necesario son elevados pero a su favor tiene la posibilidad de no presentar ninguna complicación de la herida (como hernia), corta estadía hospitalaria, mínimos requerimientos para analgesia y menos posibilidades de complicaciones (4). Aunque una conclusión sobre esto llevara a un estudio profundo y serio del cual se puedan obtener resultados concluyentes (4,7).
Las mayores barreras que limitan su aplicación están dadas por los abscesos, la falta de seguridad del cierre, la infección, y la orientación insuficiente que ofrece (6,8).
La presencia de bacterias como en el colon o el peligro de la fuga de secreción gástrica o intestinal agregan un riesgo extra al procedimiento planeado, de esta forma ha aparecido un concepto cada vez más aceptado por los cirujanos donde el abordaje culdoscópico (vaginal) es el acceso más viable para la cirugía transluminal (1).
Esta práctica quirúrgica como es de suponer presenta grandes restricción técnicas como son: (1)
Los endoscopios flexibles no son lo suficientemente estables para permitir una disección precisa y requieren incorporar una plataforma rígida o semirrígida.
La retracción es limitada ya que los instrumentos no permiten una triangulación adecuada.
La insuflación de la cavidad peritoneal a través del endoscopio es inestable.
La visión no puede ser garantizada en presencia de sangrado y la hemostasia es lenta en su ejecución e insegura.
Aún no se ha establecido un cierre seguro del estómago o colon.
No hay datos disponibles de la seguridad (morbilidad y mortalidad).

El reducido diámetro de los canales de trabajo que presentan los endoscopios es responsable de la fragilidad y limitaciones de sus mini instrumentos, tanto en la disección y la tracción como en la coagulación. Se señala además la falta de estabilidad del neumoperitoneo al usar los endoscopios flexibles (1,7).
La cirugía transgástrica presenta muchas menos posibilidades de infección que la vía transcolónica sin embargo esta permite una identificación mayor de las estructuras del hemiabdomen superior, orientación y mayor estabilidad. La vía transvaginal presenta menos incidencia de contaminaciones y permite un acceso fácil al hemiabdomen superior, realizándose colecistectomías por esta vía (4,10). Se han descrito con éxito el uso de una vía transvaginal con apoyo laparoscópico (4).
En la vía transgástrica se usa la administración de una solución antibiótica en el estómago en modelos animales para obtener mejores resultados (7). El colon es preparado con enemas evacuantes de agua y de antibióticos (4,7). También se puede administrar antibióticos por vía parenteral (7).
Las complicaciones son secundarias a endoscopias donde existe perforación iatrogénica o fallo del sitio de sutura. El mayor reto esta dado por la posible aparición de peritonitis como consecuencia de una de estas complicaciones (4).


Alternativas o soluciones


TUES (transumbilical endoscopic surgery)
Ante las dificultades encontradas en NOTES se ha indagado con algunas variantes de vía de acceso y así es como vemos abrirse camino a la vía transumbilical. Los resultados encontrados al utilizar como vía de acceso al ombligo, TUES según las siglas en inglés (transumbilical endoscopic surgery), han sido alentadores (1,8).
El 21 de mayo del 2007 se reportó una TUES para el drenaje de un quiste hepático seguido de apendicectomía. Solo se necesita un trócar de 12 mm en el ombligo similar a la cirugía laparoscópica estándar (8).
Híbridos
Aprovechándose que la técnica laparoscópica esta bien establecida y aceptada, se ha combinado con NOTES; formando una modalidad híbrida que parece representar una opción muy conveniente (4).


Se organizan y regulan


Ha causa de la efervescencia mundial generada, el cuerpo de gobierno de las principales asociaciones de cirugía endoscópica gastrointestinal en Europa (ASGE) y América (SAGES), han constituido un organismo rector que dirija, coordine, dé normatividad y vigile la adecuada realización de la novel cirugía transluminal, constituyéndose en NOSCAR (Natural Orifices Surgery Consortium Assessment Research) (1,3,5,6,9,11).De esta forma vemos como asciende una nueva técnica quirúrgica que será decisión y tarea de las nuevas generaciones probar o negar si en verdad será tan beneficioso su uso luego de toda la expectación que ha suscitado.


Referencias Bibliográficas

1. Dávila F, Tsin D. Cirugía por orificios naturales (NOTES y manos) ¿La tercera revolución quirúrgica?. Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C. Vol.7 Nos.1-4 Ene.-Dic., 2006 pp 6-13
2. Cugat Andorra E., Varas Lorenzo M. J.. Cirugía endoscópica por orificios naturales (NOTES): ¿Visión de futuro?. Rev. esp. enferm. dig.  [revista en la Internet]. 2008  Jul [citado  2009  Sep  16] ;  100(7): 383-386.
3. Rattner D. Introduction to NOTES White Paper. Surgical Endoscopy [serial on the Internet]. (2006, Feb), [cited September 13, 2009]; 20(2): 185. Available from: Academic Search Premier.
4. Hussain A, Mahmood H. NOTES: current status and expectations. European Surgery: ACA Acta Chirurgica Austriaca [serial on the Internet]. (2008, Aug), [cited September 13, 2009]; 40(4): 176-186. Available from: Academic Search Premier.
5. Kobiela J, Stefaniak T, Mackowiak M, Lachinski A, Sledzinski Z. NOTES—third generation surgery. Vain hopes or the reality of tomorrow?. Langenbeck's Archives of Surgery [serial on the Internet]. (2008, May), [cited September 13, 2009]; 393(3): 405-411. Available from: Academic Search Premier.
6. Ponsky J, Rosen M, Poulose B. NOTES: of caution. Surgical Endoscopy [serial on the Internet]. (2008, July), [cited September 13, 2009]: 1561-1562. Available from: Academic Search Premier.
7. KO C, KALLOO A. Per-oral transgastric abdominal surgery. Chinese Journal of Digestive Diseases [serial on the Internet]. (2006, July), [cited September 13, 2009]; 7(2): 67-70. Available from: Academic Search Premier.
8. Zhu J. Scarless endoscopic surgery: NOTES or TUES. Surgical Endoscopy [serial on the Internet]. (2007, Oct), [cited September 13, 2009]; 21(10): 1898-1899. Available from: Academic Search Premier.
9. Pomp A. Notes on NOTES: The emperor is not wearing any clothes. Surgical Endoscopy [serial on the Internet]. (2008, Feb), [cited September 13, 2009]; 22(2): 283-284. Available from: Academic Search Premier.
10. Bessler M, Stevens P, Milone L, Hogle N, Durak E, Fowler D. Transvaginal laparoscopic cholecystectomy: laparoscopically assisted. Surgical Endoscopy [serial on the Internet]. (2008, July), [cited September 13, 2009]; 22(7): 1715-1716. Available from: Academic Search Premier.
11. Gettman M, Cadeddu J. Letter to the Editor: Surgical Endoscopy. Surgical Endoscopy [serial on the Internet]. (2008, Jan), [cited September 13, 2009]; 22(1): 268. Available from: Academic Search Premier.