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Actualidad Terapéutica
 Metformina: Primer pensamiento en el tratamiento medicamentoso de la Diabetes Mellitus tipo 2

Autores:
Alejandro Castellanos García*
Yandy Mariño**

Tutores:
Dr. Christian Leyva de la Torre***
Dr. José de Jesús Rego Hernández****

* Estudiante de 5to año de Medicina. Alumno ayudante de Medicina Interna.
** Estudiante de 4er año de Medicina. Alumno ayudante de Medicina Interna.
*** Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Especialista de Primer Grado en Nefrología. Farmacoepidemiólogo. Profesor Asistente.
**** Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Farmacoepidemiólogo.

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad de múltiples causas caracterizada por hiperglucemia crónica con trastornos del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas a causa de una deficiencia en la secreción de insulina por la destrucción de las células β de los islotes del páncreas y la consecuente ausencia de la hormona (DM tipo 1), o de su acción por el aumento de la resistencia periférica a la insulina debido a una variedad de causas (DM tipo 2), o de ambas. (1)
En la actualidad el tratamiento para la DM tipo 2 ha evolucionado grandemente gracias a los descubrimientos científicos y al avance tecnológico. El patrón por el cual se rige el personal médico para evidenciar el buen control glucémico es la hemoglobina glicosilada (HbA1c). El inicio de la terapéutica en el diabético tipo 2 de manera universal (el tratamiento debe ser individualizado) consiste en: dieta, cambios en el estilo de vida y Metformina. (2, 3)
El estudio de las primeras biguanidas (grupo al que pertenece la Metformina) data desde 1920, las cuales fueron abandonadas enseguida por su toxicidad hepática y renal. Posteriormente aparece la Fenformina, la Butformina y la Metformina, pero su utilización disminuyó en la década de los 60, por la frecuente asociación de su uso con casos fatales de acidosis láctica, y fueron restringidas severamente en muchos países. Actualmente, haciendo un buen uso del proceso de la prescripción razonada, a disminuido la incidencia de acidosis láctica por el uso de la Metformina (fue aprobada por la FDA en Estados Unidos en 1995). Además, estudios profundos y serios plantean que si bien es cierto que entre los principales antidiabéticos orales (ADO) tales como las sulfonilureas o biguanidas y la insulina, no existen diferencias significativas en cuanto a disminuir el nivel de glucosa en sangre, coinciden todos en que la Metformina disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular, disminuye el engrosamiento de la intima media en la insuficiencia cardiaca, no causa hipoglucemia y mejora el perfil lipídico, no ocurriendo así con el resto de los ADO antes mencionados. (2, 3, 4, 5).
La Metformina es un antihiperglucemiante, no un hipoglucemiante. Disminuye la HbA1c en un 2%. No provoca la liberación de insulina, no posee efectos significativos en la liberación de glucagón, cortisol, hormona del crecimiento o somatostatina. Entre las acciones que producen destacan las siguientes: aumento del metabolismo de la glucosa en los tejidos, en particular de la glucólisis anaerobia, incremento de la acción de la insulina en el músculo y en el tejido graso, reducción de la gluconeogénesis hepática e inhibición de la absorción de glucosa, aminoácidos y otros compuestos a nivel intestinal. A nivel subcelular, la Metformina se fija a la membrana mitocondrial, donde podría alterar los sistemas de transporte. Se ha comprobado en adipocitos y en células musculares que la Metformina aumenta la translocación de transportadores GLUT4 desde la membrana microsómica a la membrana plasmática provocada por la insulina y bloquea la regulación negativa de estos transportadores que se observa cuando la insulina actúa de manera crónica. En fibroblastos de individuos control y con DM de tipo 2 provoca aumento de la expresión del gen de transportador GLUT1. (4, 6)
Como consecuencia de su actividad metabólica, aumentan los niveles de lactato y piruvato; a largo plazo, disminuyen los niveles de colesterol y triglicéridos, lo que puede ser útil en diabéticos con valores aumentados de VLDL. No produce aumento de peso. (4, 6)
Esta se absorbe bien por vía oral, principalmente en el intestino delgado; no se fija a las proteínas plasmáticas y no sufre biotransformación, eliminándose casi por completo por orina en forma activa (el 90 % de una dosis oral en 12 horas). Su semivida de eliminación plasmática es de 2-4 horas, por lo que debe administrarse 2-3 veces al día. (4, 6)
Las reacciones adversas más frecuentes son las gastrointestinales: anorexia, náuseas, molestias abdominales, sabor metálico y diarrea, que aparecen en el 5-20 % de los pacientes; estas pueden ser minimizadas elevando la dosis lentamente y tomándola con las comidas. La reacción más grave, aunque rara, es la acidosis láctica, que puede llegar a ser letal, pero sólo aparece si se dan dosis tóxicas o dosis normales en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática, alcoholismo o en mujeres embarazadas; es decir, situaciones en las que la anoxia tisular o la alteración del metabolismo celular favorece la producción de lactato. No se debe usar, por lo tanto, en estos enfermos y en situaciones en las que pueda haber acumulación de lactato (cetoacidosis diabética, infarto agudo del miocardio, septicemia, insuficiencia pulmonar, alcoholismo, ayuno, dietas reductoras de peso y shock). (4, 6, 7)
Se debe parar temporalmente el tratamiento cuando al paciente se le va a administrar contrastes yodados o cuando se le va a realizar algún procedimiento quirúrgico, y reanudar el tratamiento 48 horas después de estas situaciones, debido a que estos procederes incrementan el riesgo de acidosis láctica. Este medicamento también puede interferir con la absorción de Vit. B12 y folato cuando su uso se hace prolongado, disminuyendo así la concentración plasmática de estos. Los suplementos de calcio revierten los efectos de la Metformina sobre la absorción de la Vit. B12. (4, 6)
Se inicia con 1 tableta ó 2 de 850 mg, 2 veces al día, durante o después de las comidas. Luego de 10 a 15 días, la dosis debe ser ajustada según los valores de glucemia, teniendo en cuenta la dosis máxima antes expuesta. (7)
La instrucción 05/2009 del CDF establece que a partir de este año se introduce en el mercado la METFORMINA 850 mg y que dada su importancia en el tratamiento de la Diabetes  Mellitus Tipo II pasa a ser dispensada por Certificado Médico y Tarjeta Control en toda la Red de Farmacias y que puede ser prescripto por cualquier facultativo.


Referencias Bibliográficas

1. Roca Goderich R, Smith Smith V, Paz Presilla E. Diabetes Mellitus. En: Zeila Robert Lora, Guadalupe Hechevarría Rivera, editores. Temas de Medicina Interna (4ta ed.) La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2005. Vol 3: p. 211- 252.
2. Capítulo 7: Tratamiento con antidiabéticos orales. En: Maximino Ruiz, editor. Guías ALAD 2006 de diagnóstico control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. ALAD, 2006.
3. Zinman B, Nathan D, Buse J, Davidson M, Heine R. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. DIABETES CARE, agosto 2006;29( 8):1963-1972.
4. Davis S. Chapter 60: Insulin, oral hypoglycemic agents, and the pharmacology of the endocrine pancreas. En: Laurence L. Brunton, editor. Goodman & Gilman's the pharmacological basis of therapeutics (11th ed.). USA: McGraw-Hill; 2006.
5. U.K. Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet, 1998b, 352:854-865.
6. Freijanes J y Flórez J. Capítulo 54: Insulina e hipoglucemiantes orales. Glucagón. En: Jesús Flórez, editor. Farmacología Humana (3ra ed.) España: MASSON S.A; 1998. p. 927-944.
7. Alonso I, Calvo D, Cires M, Cruz M, et al. Capítulo 18.5: Insulina y otros agentes antidiabéticos. En: Dulce Ma. Calvo Barbado, Míriam Cires Pujol, editores. Formulario Nacional de Medicamentos (2da ed.) La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. P 373.