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HABILIDAD PRÁCTICA

Las sondas de balón en el control del sangramiento digestivo alto por varices esofágicas.

Autores:
*Orestes Luis Mederos Trujillo
*Michael Reyes Bolaños

Tutores:

**Dr. Juan Carlos Barrera Ortega
***Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo

* Estudiantes de sexto año de medicina. Alumnos Ayudantes de Cirugía.
** Profesor Auxiliar. Diplomado en Terapia Intensiva.
***Profesor Titular. Doctor en Ciencias. Investigador Titular.

La hipertensión portal de cualquier causa determina la aparición de dilatación en los plexos venosos submucoso y periesofógico en el tercio inferior del esófago (várices),  pudiendo cuando ocurre la ruptura de ellas provocar sangramientos digestivos altos (SDA) constituyendo la tercera causa de SDA  en nuestro medio y a nivel mundial.


Figura 1:
Imagen endoscópica que muestra una varice esofágica en un paciente con hipertensión portal por  cirrosis hepática.

En Cuba  la afección más frecuente que determina la aparición de várices esofágicas en el adulto es la cirrosis hepática post-hepatitis (en cualquiera de sus variedades: suprahepática, hepática o subhepática) y se producen a punto de partida de aumento de la presión portal y congestión retrógrada en todos los afluyentes de venas que la forman y en las anastomosis (ver  figura 2)


Figura 2: Muestra la formación de la vena porta  a partir  de la mesentérica superior y el tronco esplenomesentérico y todas las anastomosis que aparecen alrededor de estos afluyentes.   

Al ingurgitarse las várices debido a que las paredes de las venas son muy finas los pequeños traumas erosionan la pared venosa y determina una hemorragia digestiva severa y grave con síntomas de shock hipovolémico y graves complicaciones (Un porciento importante fallece en el primer episodio hemorrágico). Es por esta causa  que consideramos  de vital importancia para todo médico conocer como controlar el sangramiento profuso que se produce en estos pacientes mediante el empleo de la sonda de balón,  lo cual es un proceder relativamente sencillo y con demostrada efectividad en el tratamiento conservador de estas hemorragias. Entre las causas de ruptura de las varices se encuentran:
Incremento brusco de la presión portal por aumento súbito de la presión intrabdominal (crisis de tos, esfuerzos de defecación).
Lesión de una várice por alimentos o cuerpos extraños.
Aumento de la presión portal en el pospandrial o por mecanismos de incremento del "shunt" arteriovenoso.
Esofagitis erosiva sobre las várices.
Esofagoespasmo con zona de alta presión.

Figura 3:
Imagen endoscópica que muestra una várice esofágica  con signos de sangramiento en un paciente cirrótico.  

Entre los diferentes métodos  utilizados  para controlar el sangramiento luego de restablecer volumen   se encuentran las sondas de balón para producir compresión de las dilataciones venosas y controlar el sangramiento. Las más usadas son la  sonda de Sengstaken-Blakemore ( figura 4)  y la de Linton(  figura 5), la primera fue introducida en 1930 por Westphal y su mayor divulgación comenzó a partir de 1950 por Sengstaken-Blakemore, la de Linton se diferencia en que no tiene balón esofágico, lo que evita las complicaciones relacionadas con la compresión del esófago. Ambas sondas de balón tienen dos objetivos principales: permiten el diagnóstico y el control del sangramiento.
En nuestro medio la sonda de Sengstaken-Blakemore  es la más utilizada.
Con estas sondas se logra  un 90%   de  detención de la hemorragia  a pesar que en ocasiones puede recurrir.

Figura 4:
Sonda de Sengstaken-Blakemore

 
Figura 5: Sonda de Linton  


Materiales y método


La Sonda de Sengstaken-Blakemore está constituida por un tubo de 1 metro de largo semejante al de Levine, que tiene adosados en su interior dos tubos delgados de distinta longitud que comunican respectivamente con un balón esférico situado cerca de la extremidad inferior del esófago. La sonda presenta tres ramas: una gruesa que es la continuidad del Levine y dos delgadas a través de las cuales se inyectara aire o liquido en los balones (esofágico y el gástrico). Antes de utilizar la sonda se deben probar la hermeticidad de los balones, utilizando aire que se instila por la sonda correspondiente.
El paciente debe estar en posición semisentado (figura 6)  se realiza una técnica similar al introducir una sonda de levine y se va avanzando poco a poco la sonda con ayuda de la deglución y respiración profunda del paciente hasta pasar el instrumento dejando solo los tres cabos proximales, se comprueba que la sonda este en la cámara gástrica, aspirando el contenido gástrico.
Insuflar el balón gástrico con 250 a 350 ml de aire, es preferible llenar con una solución de contraste yodado (20ml) y una gota de Azul de metileno que permite conocer si el cierre del globo gástrico es hermético o con 20 ml de contraste yodado y 100 ml de agua con una gota azul de metileno.

Figura 6:
Posición semisentada y lista para el proceder.

Realizar tracción de la sonda mediante una tira unida a un objeto de 1 kilogramo de peso (equivale a un pomo de suero de 500ml).
Colocar alrededor de la sonda al nivel de la emergencia nasal un anillo de esparadrapo que impida el desplazamiento de la sonda hacia adentro y que avisa cualquier desplazamiento hacia afuera.
De insuflar el balón esofágico se realiza con aire (60 a 80 ml) manteniendo el control manométrico entre 30 y 40 mm Hg.
Es preferible no insuflar el balón esofágico por las complicaciones relacionadas con la isquemia vascular.

Figura 7:
Muestra un detallado esquema de cómo queda el balón en el tercio inferior del esófago y comprime las várices sangrantes.

Cuando retirar la sonda:
Si la evolución es favorable y ha cesado el sangramiento se deja la tracción entre 24 y 48 horas.
Se deja la sonda sin tracción y posteriormente de no haber sangramiento se desinfla el balón gástrico, se  deja la sonda durante 24 horas y luego se retira. 
Si al realizar la prueba del cese de la compresión volviera el sangramiento en pacientes con mal estado general o insuficiencia hepática avanzada se coloca la compresión otras 48 a 72 horas.                         


Complicaciones


Alteraciones respiratorias del pulso y cuadros pseudoanginosos al insuflar el globo esofágico.
Isquemia y rotura esofágica.
Estenosis por isquemia esofágica
Introducción de la sonda por vías respiratorias.
Dificultades en la extracción.
Fenómenos de asfixia al desplazarse los globos llenos hacia fuera.
Rotura del globo gástrico.
Necrosis de las alas de la nariz.


Bibliografía


1. Méndez Catasuz R. Estado actual del tratamiento del sangramiento por varices esofágogastricas 2007.
2. García Gutiérrez A. Pardo Gómez G Libro de Cirugia 2006.
3. Grupo Nacional de cirugía Manual de procedimientos de Diagnostico y Tratamiento en Cirugía. Ciudad de la Habana. 2004
4. Suárez, Marcia Samada; Hernández Perera, Julio César; Márquez, Lissette Barroso; González, Lisset Chao; Hevia, Marcia González; Maderos, Irma Fernández. Identificación de factores de riesgo de presencia de várices esofágicas en pacientes con cirrosis hepática. Texto completo disponible Revista Cubana de Medicina Militar, jan-mar2008, Vol. 37 Issue 1, p5-12, 8p, 4 charts; Language: Spanish; (AN 36289489)
5. Magaña-Sánchez, Ignacio J.; Arana-Pozos, Guillermo; Silva-Ortiz, José. Hemorragia por várices esofágicas. Alternativas actuales de tratamiento. (Spanish) .Revista de Sanidad Militar, jul-ago2001, Vol. 55 Issue 4, p144, 4p; Language.
6. Muñoz Espinosa, Linda E.; Blanco López, Yamidt M.; Briones Martínez, Alejandra M.; Calvillo Valadez, Elena; Cardenas Rolston, Sandra A.; Ramos Quiroga, Rogelio; Cavazos Ortega, Mario A.. Complicaciones y supervivencia en pacientes con cirrosis hepática.Medicina Universitaria, ene-mar1999, Vol. 1 Issue 2, p33-39, 7p; Language: Spanish.