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Presentación de caso.
Complicaciones de un trauma dental, a propósito de un caso.
Facultad de Estomatología.

Autores
:       
Claudia León Castell *
Iris Aguirre Espinosa**
Elizabeth de la Torre  Rodriguez***

*    Estudiante 4to año. Alumna ayudante de Prótesis.
**   Estudiante 4to año. Alumna ayudante de Periodoncia.
***  Estudiante 4to año. Alumna ayudante de Cirugía Maxilo-Facial.


Introducción


La enfermedad pulpar es la respuesta de la pulpa en presencia de un irritante, si no es atendida a tiempo o en forma adecuada se extiende a lo largo del conducto y llega a los tejidos periapicales a través del foramen (1, 2). El diagnóstico preciso de la enfermedad pulpar y periapical es la fase más importante del tratamiento endodóntico.
Las principales causas que ocasionan las patologías pulpares son:
a) Irritantes microbianos (caries dental).                                                                         
b) Irritantes mecánicos térmicos, químicos y eléctricos.                                                 
c) Lesiones traumáticas.                                                                                                
d) Enfermedad periodontal (2).
Autores como Miranda y colaboradores plantean que las causas que más inciden en la aparición de patologías pulpares y periapicales son las bacterianas (caries dental) (3-6) que se presenta en el 90% de la población tanto infantil como adulta, sin embargo los traumatismos aumentan de manera considerable y es posible que en el futuro se conviertan en el factor etiológico número uno de la pérdida del tejido pulpar (4), siguiéndole algunas disfunciones oclusales como sobrecargas e interferencias.
Entre 6 y 12 años de edad encontramos el grupo de mayor riesgo para sufrir lesiones traumáticas dentales. Suele afectar a uno o varios dientes de varias denticiones. Diversos estudios han revelado que aproximadamente un 24% de los niños con menos de 14 años han sufrido de un trauma dental. Los niños son mas propensos de sufrir este tipo de lesiones que las niñas, debido a que su principal agente desencadenante son los juegos violentos y los deportes, también son más frecuentes en dientes permanentes que en temporales. (2)
Datos estadísticos de la Clínica Docente de Especialidades de Santa Clara, Provincia Villa Clara, recopilados desde enero hasta septiembre del 2004, de cada 22.6 pacientes que acuden a consulta, 1 necesita tratamiento pulporradicular por padecer de una afección crónica en el ápice; representando el  4,42% de la población atendida. (4,5)
Dado su curso asintomático el paciente puede ser portador de una patología periapical crónica la cual se descubre accidentalmente por el estomatólogo, en una consulta rutinaria al realizar una radiografía, o por el propio paciente al encontrarse alguna alteración y acudir a la clínica (7;8;9;10).
La evolución de estos procesos es lenta, aún luego de realizarse satisfactoriamente un tratamiento endodóntico tradicional. La reparación de los tejidos radiográficamente apreciable ocurre en un período de tiempo comprendido entre los 6 meses y los 2 años, siendo este el dato principal para valorar el éxito del tratamiento. (1)
Los procesos periapicales representan para el estomatólogo una de las patologías dentarias de mas difícil pronóstico puesto que su evolución satisfactoria depende de varios factores como el nivel de resistencia orgánica, la capacidad biológica reaccional del enfermo, la accesibilidad a los conductos radiculares y el grado de afección del tejido óseo. (3)


Presentación del caso

Datos Generales: Paciente AFR de 21 años de edad, femenina, de biotipo racial blanco, Estudiante de la Universidad de La Habana, con historia clínica L1-1-77-10-101-5-112.

Motivo de consulta: “Bolita en la encía”

Historia de la enfermedad actual: Paciente que acude a consulta por presentar un aumento de volumen localizado a nivel apical en 11 y 12 (incisivo central superior derecho e incisivo lateral superior derecho), notándoselo por primera vez hace una semana, siendo detectado mediante la observación durante el cepillado. Refiere encontrarse asintomática, para lo cual no ha recibido tratamiento. Acude a consulta para su estudio y tratamiento.

APP: No refiere.                                                                                               
APF: Padres vivos sanos.

Datos positivos al interrogatorio: Paciente que refiere haber recibido un trauma a los 11 años que le provocó la avulsión del 21 (incisivo central superior izquierdo) y una fractura complicada de corona en el 11 y 12, produciéndose la línea de fractura a nivel cervical; en los cuales recibió tratamiento endodóntico (Tratamiento Pulpo Radicular) colocándosele un perno en cada conducto y realizándosele una prótesis fija que abarcaba estos dientes, la cual fue renovada hacía 4 años debido a que la encía migró y perdió continuidad con dicho puente, afectándose la estética y requiriendo la confección de una nueva rehabilitación.

Examen Bucal: Al examen bucal se observa un aumento de volumen localizado, de más menos 1 milímetro de diámetro en la encía adherida por vestibular apical a las raíces de 11 y 12 , de consistencia blanda y coloración amarillosa, presentando un halo eritematoso alrededor del mismo. Presenta además un cambio de coloración de la encía en la zona comprendida desde el 12 al 21, observándose una tonalidad roja más oscura, que el rosado pálido del resto de la misma, pero que conserva levemente su punteado. Presenta placa dentobacteriana en el sector anteroinferior. Resalte de 3 mm y un sobrepase de 1/3 de corona, la relación de caninos y molares es en neutrooclusión. Hay ausencia de 21 con prótesis fija hasta el 12.

Complementarios: Se le indicó un Rx periapical en zona del 11 y 12, observándose un área radiolúcida a nivel apical de 11 y 12, con pérdida de la continuidad del ligamento periodontal de ambos, fractura de la cara distal  del conducto en el 12 y reabsorción de 1/3 de su raíz.

Diagnóstico: Gingivitis crónica fibroedematosa  localizada difusa y absceso cronico.


Discusión

Grossman definió los procesos periapicales como todas aquellas lesiones de origen endodóntico que involucran a los tejidos periapicales. Demostró que tanto la enfermedad pulpar como la periapical, han sido sujetas a innumerables esquemas de diagnóstico, sistemas de clasificación y terminologías para su correcto tratamiento (11).
Los abscesos crónicos son procesos inflamatorios de baja virulencia y larga duración, en el que existe una invasión de microorganismos al periápice, que se localiza en el hueso alveolar periapical, donde ocurre lisis de tejido y aparece la presencia de pus limitada por una fibrosis, que puede acompañarse de un proceso fistuloso y drenar en forma continua o intermitente.(12)
La carie dental es una de las enfermedades más diseminadas en los seres humanos a escala mundial, siendo el factor etiológico principal y más frecuente de las enfermedades pulpares y periapicales (13), sin embargo los traumatismos dentarios constituyen también factores etiológicos de la pérdida del tejido pulpar, que van en ascenso (14), y que afectan la pulpa debido  a que cuando se altera la circulación pulpar puede llevar a la muerte de la misma o necrosis pulpar, con una posterior complicación periapical si esta etapa no se atiende adecuadamente. (13). Este contenido necrótico puede pasar a la región periapical y ocasionar enfermedades, como en dicho caso, donde se presenta una reabsorción radicular externa inflamatoria progresiva.
Una de los primeros indicios de que nos encontramos ante un proceso periapical crónico es la presencia de la fístula, la cual es el  primer signo que se nota la paciente, y por la cual acude a consulta. El proceso infeccioso del diente ha buscado el camino más fácil para salir: el lado óseo vestibular a nivel del diente.
También puede descubrirse su existencia accidentalmente al hacerle una radiografía de rutina, o como en este caso, para corroborar el diagnóstico y emitir uno definitivo, o cuando el aumento de virulencia del microorganismo patógeno convierte el proceso en un estado subagudo o agudo. (7;9)
No es prudente realizar en el caso en cuestión un retratamiento endodóntico, pues el perno de la retención intrarradicular del puente fijo que presentaba en 12 era de mayor diámetro que el del conducto radicular, provocando la fractura de la cara distal del mismo, y el 11 presentaba reabsorción radicular. Por lo que se decide como plan de tratamiento la exodoncia de 11 y 12 y la colocación de implantes en esta zona con un puente fijo provisional, ferulizado a los dientes contiguos, en 13 y 22, para una futura restauración definitiva con puente fijo semirrígido implantosoportado.


Referencias Bibliográficas:

1. Colectivo de Autores. Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la población. 2nd edición. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002.
2. Díaz D. Eficacia de la terapia combinada de gel flurofosfato acidulado mas láser en la hiperestesia dentinaria. Trabajo para optar por el título de Especialista de 1er grado en EGI. Facultad de Estomatología. C Habana. 2002.
3. Miranda Naranjo y Colaboradores. Comportamiento epidemiológico de los tratamientos pulpo radicular. Revista Cubana de Estomatología. Dic.2004.V 39(2)
4. Irigoyen E, Cepeda M, Molina N. Prevalencia e incidencia de la caries dental y hábitos de higiene bucal en un grupo de escolares del sur de Ciudad de México. México DF: Ed. ADN; 2001.
5. Irigoyen E, Cepeda M, Molina N. Prevalencia e incidencia de la caries dental y hábitos de higiene bucal en un grupo de escolares del sur de Ciudad de México. México DF: Ed. ADN; 2001.
6. Jaafar N, Rasero I. A trend in tooth loses due to caries and periodontal disease by tooth type. Singapore: Ed; 2002.p. 39-41.
7. Rodríguez SA, Duque de Estrada. Factores de Riesgo en la predicción de las principales enfermedades bucales. Revista Cubana de Estomatología. 2004. 39(2): 111-119.
8. Corrales A., Mitdre ; Guardado V. Yamilé; Moreno M. Yuliet; Broche P. Ada; Suarez M. Xiomara; Benavides S. Yasmín. Laserterapia en procesos periapicales. Disponible en: http://www.odontologiabonline.com/verarticulo/Laserterapia_en_procesos_periapicales.html
9. Cavalcanti Mde G, Antunes JL. 3D-CT imaging processing for qualitative and quantitative analysis of maxillofacial cysts and tumors. Pesqui Odontol Bras. 2002;16(3):189-94.
10. Joseph A. Regezi, D.D.S., M.S. Odontogenic Cysts, Odontogenic Tumors, Fibroosseous, and Giant Cell Lesions of the Jaws. Modern Pathology 2002; 15:331-341.
11.  Ustuner E, Fitoz S, Atasoy C, Erden I, Akyar S. Bilateral maxillary dentigerous cysts: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003 May;95(5):632-5.12. Colectivo de Autores. Guía Práctica Clínica. Generalidades. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002. 13. Gonzalez, Gonzalez J M. Esterilizacion del canal radicular mediante laser como tecnica sustitutiva de la endodoncia tradicional. Av edontoestom 2000;16(1):5714. Grossman L. Enfermedades de la pulpa dentaria en la Práctica Endodóntica. Edición Revolucionaria. La Habana: Editorial Científico Técnica; 1999: 142-80.