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Artículo original
Diabetes Mellitus y embarazo durante el año 2008 en la Isla de la Juventud

Autores:  

Zaskia Matos Rodríguez .*
Milay Agüero Ceijas.**

*Estudiante 3er Año Medicina. Alumna Ayudante Ginecobstetricia. Policlínico Universitario “Leonilda Tamayo Matos”
**Estudiante 5to Año Medicina. Alumna Ayudante Ginecobstetricia. Policlínico Universitario “Leonilda Tamayo Matos

Tutores:

MsC. Dr. Heenry Luis Dávila Gómez *
MsC. Dr. Mario Luis Peña Martínez **
                     
*Especialista de Primer Grado en  Medicina General Integral. Residente Ginecobstetricia. Máster en Atención Integral a la Mujer. Diplomado en Educación Médica. Profesor Asistente. Hospital Héroes del Baire.
** Especialista de Primer Grado en  Ginecobstetricia. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesor Asistente. Hospital Héroes del Baire.


RESUMEN


Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo para caracterizar el comportamiento de la diabetes mellitus en embarazadas de la Isla de la Juventud, durante el año 2008. Dentro del universo conformado por las 1003 gestantes del período, se estudiaron variables sociales y clínicas, así como factores de riesgo y otros elementos relacionados con el producto del embarazo en 180 gestantes  con éste diagnóstico, a partir de la revisión de historias clínicas y los registros de pacientes del Servicio de Ginecobstetricia del Hospital General Docente “Héroes del Baire”, Predominaron las gestantes con edad mayor de 30 años. La diabetes mellitus gestacional, el debut entre las 20 y 28 semanas fueron condiciones frecuentes (31,8%) en la muestra de estudio. Un por ciento importante de los casos diagnosticados no cumplen los criterios de O´Sullivan, predominando las pacientes con control metabólico al debut. No aparecieron puntuaciones bajas en el apgar del recién nacido ni malformaciones congénitas.

Palabras clave: diabetes mellitus, embarazo, factores de riesgo.

 

INTRODUCCIÓN

La importancia de la asociación entre diabetes y embarazo es el alto riesgo materno perinatal que conlleva. Antes del descubrimiento de la insulina, la mortalidad materna variaba entre 30 a 50% y la mortalidad perinatal entre 50 a 60%. Posteriormente, con el uso de la insulina, con el conocimiento de los cambios fisiológicos del metabolismo de la glucosa durante el embarazo y con la introducción de mejores técnicas y equipos en el manejo neonatal, el pronóstico materno - perinatal ha cambiado notablemente. Es así que en la actualidad la muerte materna por diabetes es excepcional y la mortalidad perinatal disminuyó a rangos de 3 a 6%. (1)A comienzos del siglo XX la mujer diabética sufría de infertilidad, las pocas que lograban embarazarse enfrentaban un pronóstico lúgubre. (2,3)
En el mundo, la asociación de diabetes y embarazo tiene una frecuencia entre 1 y 5%, variando en relación a la población analizada, al área geográfica y a los criterios diagnósticos utilizados. (1) Kieffer en 1999 reportó en Canadá una serie de 372 embarazadas con una incidencia anual de 5.1% mientras Forsbach había reportado en México en 1998 una incidencia entre 6-8% de 667 gestantes estudiadas, sin embargo otros autores reportan promedios de incidencia anual algo superiores. Harris reportó en su serie de 1997 con 1305 pacientes en Canadá una incidencia de 8.4% y El Malah había reportado ese mismo año en Arabia Saudita un frecuencia de 9.8%. (4) Estudios más recientes muestran resultados similares. Rodríguez y Román reportaron en España en un estudio de 1059 gestantes una frecuencia de 6.4%. (5) Huidobro en Chile, reportó en una serie de 234 pacientes en el 2001 un 11.2% de diabetes, mientras que por su parte, Belmar y Salinas reportaron en este mismo país en el 2004 una frecuencia de 7.7%. Corcoy y Cerqueira encontraron en Valencia (España) en el 2008 un 16%. (6)
En Cuba la incidencia de la diabetes en el embarazo fue de 10,5 % en 1994, con un comportamiento anual creciente  que llega a 12,2 %.en el 2000. (7) Esta afección representa alrededor de 90 % de las complicaciones endocrinas durante la gravidez, aseguran algunos autores como Lemay Valdés. (8)  Sin embargo, algunos estudios muestran resultados diametralmente opuestos como el de Torres y Vázquez en Cienfuegos en el año 2005 y donde en una serie de 13 603 gestantes sólo encontraron diabetes en el 1.63%. (9)  
En nuestro territorio no se recogen antecedentes de trabajos anteriores que sirvan de referencias comparativas.
La asociación entre diabetes y embarazo puede presentarse de dos formas:
La diabetes pre – gestacional es aquella cuyo diagnóstico precede al embarazo. Está constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo I y II y las pacientes con intolerancia a la glucosa. Esta última está definida como una alteración del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200 mg/dl, dos horas después de una carga oral de 75 gramos de glucosa. Representa el 5 a 10% de todas las embarazadas diabéticas y se asocia a una importante morbi - mortalidad perinatal debida a muerte fetal, malformaciones congénitas, síndrome de dificultad respiratoria, macrosomía, retardo del crecimiento fetal y complicaciones metabólicas neonatales. (1,10)  
Por su parte, la diabetes gestacional constituye la intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina. Incluye un pequeño grupo de embarazadas con diabetes mellitus tipo I o II no diagnosticadas previamente.
Representa alrededor del 90% de las embarazadas diabéticas y condiciona alto riesgo obstétrico cuando no es diagnosticada o no es tratada adecuadamente, asociándose a macrosomía, sufrimiento fetal y complicaciones metabólicas neonatales. (1,10)  
Los factores de riesgo más utilizados han sido la edad materna mayor a 30 ó 35 años, obesidad, macrosomía fetal previa o actual y muertes fetales de tercer trimestre de causa no explicada. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que hasta un 50% de los casos se producirían en personas sin factores de riesgo y propician realizar screening universal. (11)  
Un gran número de autores han identificado una serie de factores de riesgo (12)   para padecer esta entidad, los cuales se suman a los anteriormente planteados, como son: glicemia en ayunas mayor de 4.4mmol/L (80 mg/dL), familiares diabéticos de primera línea, polihidramnios, hijos con malformaciones congénitas, diabetes gestacional en embarazos anteriores, glucosuria en la mañana, hipertrofia del tabique interventricular, hipertensión en el embarazo, entre otros.
Ante esta realidad en la que hoy nos desempeñamos como gestores de la salud de nuestras gestantes surge la problemática de ¿Cuáles serán las características comunes de las embarazadas diabéticas en nuestro medio?
Justificación del Estudio:La diabetes en el embarazo se ha convertido en los últimos años en uno de los más grandes problemas de la salud materna en la Isla de la Juventud, no sólo por la repercusión clínica que tiene sobre la morbilidad y mortalidad materna y perinatal, sino además por el elevado por ciento de gestantes que cada año ingresan en las salas de hospitalización de nuestro hospital – varias veces durante el período gravídico – para realizarse controles metabólicos, repercutiendo negativamente sobre los costos hospitalarios de la  atención prenatal. Hoy la Isla de la Juventud muestra valores de incidencia muy superiores a la media nacional, lo que por si sola es una razón para estudiar cuáles pueden ser las causas que motivan tal comportamiento, con la finalidad de trazar estrategias que permitan revertir tal situación.


OBJETIVOS


General:


Caracterizar el comportamiento de la diabetes mellitus en embarazadas en el Servicio de Ginecobstetricia del Hospital General Docente “Héroes del Baire”, del Municipio Especial Isla de la Juventud durante el año 2008

Específicos:

Determinar la frecuencia de diabetes mellitus en embarazadas de la muestra de estudio según grupos etáreos.

Caracterizar las pacientes con diabetes mellitus y embarazo según la presencia de factores de riesgo y variables clínicas diagnósticas.

Describir el comportamiento de la diabetes mellitus en embarazadas según resultados perinatales.


DISEÑO METODOLÓGICO

Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo para caracterizar el comportamiento de la diabetes mellitus en embarazadas de la Isla de la Juventud, durante el año 2008 en el Servicio de Ginecobstetricia del Hospital General Docente “Héroes del Baire¨
 El universo  estuvo conformado por 1003 gestantes que parieron en el territorio durante el periodo de estudio,  quedando conformada una  muestra de 180 pacientes según  criterios de  inclusión y de exclusión:
 Criterios  de Inclusión.:
Pacientes gestantes que hayan parido en el Servicio de Ginecobstetricia del Hospital General Docente “Héroes del Baire¨ en el 2008.
  Criterios de exclusión: Pacientes que  no hayan presentado diagnóstico de diabetes Gestacional o Antecedentes de diabetes Mellitus previo a  la gestación.. Se estudiaron las variables siguientes: grupo etáreo materno, tipo de diabetes mellitus (gestacional o pre-gestacional), edad gestacional de debut, valor de la prueba de tolerancia a la glucosa a las 2 horas (PTG), perfil glicémico inicial, y la valoración nutricional del recién nacido (percentiles). Los datos fueron obtenidos a partir de la revisión de los registros de pacientes del Servicio de Ginecobstetricia del Hospital General Docente “Héroes del Baire”, además de los libros de registro de nacimientos de esta maternidad, así como las historias clínicas individuales y obstétricas de cada una de las pacientes. Los datos obtenidos fueron procesados en una base de datos en Microsoft Excel lo que nos permitió determinar medidas de resumen para las variables de estudio, como frecuencias absolutas y porcentuales. Se tuvieron en cuenta todos los parámetros éticos necesarios para llevar a cabo nuestra investigación.

RESULTADOS

La diabetes mellitus en el embarazo es hoy una condición frecuente asociada a la evolución de este y con gran implicación en la morbi – mortalidad perinatal.
En la Tabla 1 vemos como a pesar del ser el grupo de 20 a 24 años el de mayor incidencia de casos (47) no fue realmente el de mayor significación pues al analizar el porcentaje que representa cada intervalo con relación al universo de estudio, resalta el grupo de gestantes con 35 años o más donde se encontró casi la tercera parte de las pacientes (29.7%), seguido de los grupos de 30-34 años y 25 a 29 años, por ese orden, con un 23.7% y 14.8%, respectivamente. El grupo de gestantes adolescentes (menos de 20 años de edad) fue el de menor incidencia con sólo un 13.2%). De forma global se afectó por esta enfermedad el 18% de las gestantes del periodo.
Resultado  1

Las gestantes que presentaron alteraciones relacionadas con la Glucemia fueron 180  que representó el  17,95% de las 1003 pacientes   de nuestro Universo,  de  estas    el 29,71%  fueron pacientes ≥35 seguido por pacientes entre 30 y 34 años que representaron el 23,68% de la muestra.
La diabetes mellitus se puede presentar en el embarazo de dos formas independientes, desde el punto de vista fisiopatogénico, aunque en algunos casos el diagnóstico de una de ellas se haga en este periodo. Estas formas son la diabetes mellitus pre - gestacional y la diabetes mellitus gestacional. En el gráfico 1 apreciamos como en la forma pre – gestacional sólo estuvieron presentes 7 casos, no siendo así en la forma gestacional que se constataron 173 casos.
Gráfico 1. Distribución de gestantes con diabetes mellitus según tipo de enfermedad. Isla de la Juventud. 2008.
grafico1

Fuente: Historia clínica obstétrica. Departamento de Estadísticas. Hospital Héroes del Baire.
En la Tabla 2 se muestra como, de las 173 embarazadas que presentaron una diabetes mellitus gestacional, el 31.8% debutó entre las 20.0 y 28.0 semanas, mientras que el 28.3% lo hizo entre las 28.1 y las 32.0 semanas de gravidez. Sólo en el 22.5% de las pacientes apareció la enfermedad después de las 32.1 semanas, siendo el grupo de las embarazadas que debutó en la primera mitad del embarazo el de menor frecuencia, con sólo un 17.3%.
Tabla 2. Distribución de pacientes con diabetes mellitus gestacional según edad gestacional de debut. Isla de la Juventud. 2008.
Edad Gestacional de debut (semanas) No. %
< 20.0 30 17,34
20.0 – 28.0 55 31,79
28.1 – 32.0 49 28,32
≥ 32.1 39 22,54
TOTAL 173 100,00
Fuente: Historia clínica obstétrica. Departamento de Estadísticas. Hospital Héroes del Baire.
Uno de los temas que ha suscitado controversias en los últimos años es el referente a los valores diagnósticos de la prueba de tolerancia a la glucosa (PTG). En el Gráfico 2 vemos como casi dos de cada cinco casos presentaron un valor de glicemia a las 2 horas entre 7.0 y 8.0 mmol/L, seguidas de aquellas que presentaron cifras entre 8.1 y 9.0 mmol/L y el grupo de 9.1 a 10.0 mmol/L. Las pacientes con glicemia superior a los 10 mmol/L representaron una menor parte entre las gestantes.
Gráfico 2. Distribución de pacientes con diabetes mellitus gestacional según valor de la prueba de tolerancia a la glucosa a las 2 horas. Isla de la Juventud. 2008.
grafico2
Fuente:
Historia clínica obstétrica. Departamento de Estadísticas. Hospital Héroes del Baire.
Relacionado con lo expuesto en la tabla 9, en la Tabla 3 podemos ver como más de la mitad de los casos estudiados (52.2%) presentó un perfil glicémico normal en el estudio inicial que se le hace a toda gestante que debuta con esta enfermedad o a las pacientes que eran diabéticas antes de concebir el embarazo. (Diabetes mellitus pre -  gestacional)
Tabla 3. Distribución de gestantes con diabetes mellitus según perfil glicémico inicial. Isla de la Juventud. 2008.
Resultado del              perfil glicémico inicial No. %
Adecuado 94 52,22
Inadecuado 86 47,78
TOTAL 180 100,00
Fuente: Historia clínica obstétrica. Departamento de Estadísticas. Hospital Héroes del Baire.
Uno de los criterios más importantes para evaluar la adecuada evolución de esta enfermedad es el peso del producto de la gravidez, sin embargo, en el Gráfico 3 vemos como el intervalo más representado fue el de 25-50 percentil con la cuarta parte de los casos, seguido del intervalo de 50-75 percentil y el de 75-90 percentil. Los intervalos de 90-97 percentil y más del 97 percentil fueron los menos representados por ese orden.
Gráfico 3. Distribución de gestantes con diabetes mellitus según valoración nutricional del recién nacido. Isla de la Juventud. 2008.
grafico3
Fuente:
Historia clínica obstétrica. Departamento de Estadísticas. Hospital Héroes del Baire.


DISCUSIÓN


Nadie duda de lo multicausal que pueda resultar la etiopatogenia de la diabetes en el embarazo, donde se interrelacionan una serie de condiciones o variables que predisponen a la mujer grávida a padecer la enfermedad.
La edad es una condición obligada a analizar en casi todas las afecciones y la diabetes no escapa de ella. La Diabetes Gestacional es más frecuente según fuentes bibliográficas en edades superiores a los 30 años de edad. (13,14)
Otro estudio chileno del 2004, este realizado por Huidobro encontró que el 25% de las gestantes entre 30-39 años y el 50% de aquellas con más de 39 años desarrollaron una diabetes gestacional. (4)
Rodríguez Bújes y Catalina Balaguer, en un estudio realizado en España en el 2005 señalan como por debajo de los 25 años de edad sólo un 8.95% de los casos, aunque defiere algo con nuestros resultados al plantear que por encima de los 30 años no se encontró a más de la mitad de los casos. (5) Un estudio en Perú por Cárdenas y Arroyo en el 2004 encontró un comportamiento similar a este al reportar una edad promedio de 25.9 ±5.3 años, inferior a la reportada por nosotros. (15)
Los resultados obtenidos en nuestro estudio, coinciden con otros realizados dentro del país, donde Gertrudis Rimbao (13), con 134 pacientes con Diabetes Gestacional encontró un porcentaje de 45.6% para las pacientes comprendidas en edades entre 30-35 años; otros autores como Cortés, son un ejemplo de estudios internacionales que coinciden con resultados similares a nuestro estudio para la edad 30-36 años, un 47.8%. (14)  Igualmente, un estudio de Lemay Valdés y Osvaldo Santana publicado en el 2008 cita como el 67% de su muestra excedía los 30 años de edad. (16)
En un estudio realizado por Rimbao y Cruz en el hospital “América Arias” en el 2007 encontró sólo un 2.7% de casos de diabetes gestacional en una serie de 113 pacientes, lo que refuerza el planteamiento de que el riesgo de padecer la enfermedad aumenta con el incremento de la edad materna. (13)
Consideramos que este comportamiento de la diabetes en el embarazo con relación a la edad es consecuencia de los cambios metabólicos y homeostáticos que se suceden en la mujer que, aunque joven aún, ya comienza el fenómeno del envejecimiento, con compromiso de la microcirculación local  y los fenómenos de compensación metabólica.
En cuanto a la forma en que se presenta la diabetes en el embarazo, esta puede depender de su curso como ocurre con la forma gestacional o estar presente antes del período gravídico, la forma pre-gestacional. Esta última representa según muchos autores como Arteaga y Villanueva (17) entre el 5-10% del total de casos, coincidiendo nuestros resultados con lo expresado por estos autores. Algunos estudios internacionales como los de Huidobro en el 2004 señalan frecuencias inferiores a esta, en el caso del estudio chileno sólo el 0.4% de las diabéticas tenían este diagnóstico antes de comenzar el embarazo. (4) Un estudio realizado en Cienfuegos en el 2006 por Espinosa y Vázquez encontró en una serie de 69 casos que sólo el 5.8% de ellos correspondió a la forma pre-gestacional. (18)  Otro estudio nacional, este en Matanzas entre los años 2006-2007 por Caraballoso y Mosquera encontró una incidencia mayor a la planteada por el resto de los autores revisados por nosotros, con una prevalencia de diabetes pre-gestacional de 13.46% entre 52 pacientes. (19)Otro de los elementos significativos es la aparición de macrosomía fetal. Esta obedece su aparición al mantenimiento de un estado de hiperglicemia materna mantenida que hace que pasen a través de la barrera placentaria altas concentraciones de glucosa al feto, las cuales se almacenan en este en forma de glucógeno o lípidos. La explicación está sustentada además en la hipótesis que relaciona el estado de hiperglicemia del feto con una hipersecreción de insulina, que es la principal hormona anabólica y de crecimiento fetal. Estos niños concentran al nacer patología metabólica y traumatismo obstétrico. En diabéticas pre-gestacionales con compromiso vascular existe el riesgo de que ocurra un retraso del crecimiento intrauterino. (1)
En España algunos autores han encontrado valores de hasta un 11% de nacimientos con peso superior a 4000 gramos. (5)
Un estudio realizado en Santiago de Cuba entre los años 2000-2001 encontró un 12% de macrosomía fetal en hijos de madres diabéticas,(20) porcentaje muy similar al reportado por Lemay Valdés   en su serie de casos del 2008, (16) mientras que un estudio en Cienfuegos mostró una incidencia de este factor en un 21.8%. (18) Otros estudios nacionales han reportado valores muy similares. (13)
En nuestro estudio se comportó diametralmente opuesto a otros estudios referidos, encontrándose la macrosomía fetal en la minoría de las pacientes.
Es necesario, cuando se habla del producto de la concepción, hacer referencia a otros dos parámetros, que aunque no se encontraron estudios que tocaran el tema son muy importantes: la puntuación de apgar y la aparición de malformaciones congénitas en estos recién nacidos.
En el caso de la puntuación de apgar, no se encontraron datos relevantes en nuestro estudio,  sólo un recién nacido recibió una puntuación de 7/9 y el resto fue evaluado como apgar (9/9).
En cuanto a la aparición de malformaciones congénitas, no se constataron recién nacidos que sufrieran de estas en el periodo de estudio.


CONCLUSIONES


Predominaron las gestantes con edad mayor de 30 años. La diabetes mellitus gestacional, el debut entre las 20 y 28 semanas fueron condiciones frecuentes en la muestra de estudio. Un por ciento importante de los casos diagnosticados no cumplen los criterios de O´Sullivan, predominando las pacientes con control metabólico al debut. No aparecieron puntuaciones bajas en el apgar del recién nacido ni malformaciones congénitas.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA

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8- Valdés Amador L, Santana Bacallao O, Márquez Guillen A, Sánchez Texedó C. Estudio de 2 grupos de diabéticas gestacionales clasificadas mediante diferentes criterios y procederes diagnósticos. Rev Cub Obstet Ginecol 1991; 17(1): 38-51
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14- Cortez H, Ocampo I, Villegas A. Prevalencia de Diabetes Mellitus gestacional en una población de Medellín de 1999/2000. Valor predictivo positivo de la prueba tamiz y comparación de los criterios de la NDDG y la ADA. (Disponible on-line:http://www.encolombia.com/medicina/ginecolo gía/ginecolog53102-revi-predic1htm) [fecha de acceso 2 de abril de 2005]
15- Cárdenas J, Arroyo L. Prueba de tolerancia oral a la glucosa modificada en puérperas como diagnóstico retrospectivo de diabetes gestacional. Anales de la Facultad de Medicina 2004; 65(1): 7 - 13
16- Valdés Amador L, Santana Bacallao O, Rodríguez Anzardo B, Lang Prieto J, Santurio Gil A, Márquez Guillén A. Repercusión materna y perinatal de la glucemia alterada en ayunas. (Disponible on-line: http://www.bvs.sld.cu/ revistas/gin/vol34_3_38/t0602308.html) [Citado: 26/09/2008]
17- Arteaga A, Villanueva CL, Espinosa R. Estudio clínico de 290 casos de diabetes y embarazo. X Congreso Chileno de Medicina Interna. Libro de Resúmenes, 2008.
18- Espinosa Pérez M, Vázquez Villazán Y, Cruz Gago N, Rossell Y, Zerquera JC, Caracterización del periparto en gestantes diabéticas de Cienfuegos. Un año de estudio. (Disponible on-line: http//www.promociondeeventos.sld.cu/xxforum/) [Citado: 17/03/2009]
19- Caraballoso García L, Mosquera García M, Hernández Yagudín, Alteraciones placentarias en las pacientes con Diabetes Mellitus. Hospital Materno Matanzas. 2006-2007. (Disponible on-line: http//www.promociondeeventos.sld.cu/xxforum/) [Citado: 17/03/2009]
20- Terrero Llago A, Venzant Massó M, Reyes Salazar IS, Hechavarria Rodríguez AA. Efecto de la diabetes gestacional sobre los resultados perinatales. MEDISAN 2005; 9(2): 1-3