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Artículo original
Comportamiento de la microalbuminuria en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1

Autores:  

José M. Basain Valdés.*
Jorge E. Abreu Cruz**
Heidy de la Noval Gato.***

*Estudiante de 5to año de Medicina. Alumno Ayudante en la especialidad de Embriología.
**Estudiante de 4to año de Medicina. Alumno Ayudante de Cirugía
***Estudiante de 4to año de Medicina. Alumna Ayudante de Medicina General Integral.

Tutores:
   
Dra. María del C. Valdés Alonso *
Dra. Yacquelín Junco Arévalos **

Asesor:
DrC. Regino Piñeiro Lamas***

* Especialista de Primer Grado en Endocrinología.
** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesora Asistente
*** Especialista de Segundo grado en Endocrinología. Doctor en Ciencias. Profesor Asistente.


RESUMEN


Introducción: La nefropatía diabética constituye un problema de salud, siendo una de las complicaciones de la Diabetes Mellitus, donde a una enfermedad tan multisistémica como esta, se le suman progresivamente los no menos generalizados daños de la insuficiencia renal crónica, lo que constituye una situación muy difícil para el enfermo, su familia, el equipo de salud y la sociedad en general, tanto desde el punto de vista humano, como científico, asistencial y económico; por eso, es necesario, la determinación precoz de la microalbuminuria para detectar alteraciones tempranas de la función renal, incluso, con el carácter predictor de neuropatía.
Objetivo: Determinar el comportamiento de la microalbuminuria en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1.
Material y Método: Se realizó un estudio descriptivo y de corte transversal en 50 pacientes, de ambos sexos, en edades pediátricas con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1,  atendidos en el servicio de Endocrinología del hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez” en el período comprendido de septiembre del 2007  a septiembre del 2008.  A todos se les realizó examen físico y se les indicó colesterol total, triglicéridos, HDLc, VLDLc, y microalbuminuria.
Resultados: La microalbuminuria fue positiva en 31 pacientes; de ellos, 10 presentaban hipercolesterolemia, 23 disminución de las LDLc y 19 aumento de HDLc. Conclusiones: Predominó el sexo femenino y en las edades mayores o iguales a 10 años en los pacientes con microalbuminuria positiva, y casi la totalidad de los mismos presentaban más de 5 años de evolución de la Diabetes Mmellitus, disminución de las LDLc y aumento de las HDLc.

Palabras clave: microalbuminuria, nefropatía diabética, Diabetes Mellitus tipo 1.

 

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus tipo 1 se define como un estado de hiperglicemia crónico causado por un déficit absoluto de insulina provocado por la destrucción progresiva de las células beta de los islotes pancreáticos, de etiología multifactorial donde se invocan factores inmunológicos, genéticos y ambientales, que causan alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas.La incidencia mayor de Diabetes Mellitus (DM)  tipo 1 se ha encontrado en Finlandia (35/100 000) y la más baja en Corea (0,7/100 000); pero la incidencia ha ido incrementándose a nivel mundial en las últimas décadas. La incidencia de dicha enfermedad en Cuba (2,9/100 000) es mucho más baja que la de Finlandia. Un factor dependiente de la temperatura en cuanto al mayor riesgo de desarrollar diabetes, según sea mayor la distancia del Ecuador, ha sido propuesto (Diabetes Epidemiology Research Group, 1988), aunque algunos datos contradicen dicha hipótesis. En Cerdeña, Italia, la incidencia es alta (34/100 000) y en Noruega el riesgo es mayor en los condados sureños que en los norteños. En los últimos años ha aumentado la incidencia de la Diabetes Mellitus tipo 1 antes de los 15 años de edad. Estudios realizados en 43 centros que representan la mayoría de los países de Europa, han demostrado una incidencia anual de 3.6% al considerar el total de los centros (The Eurodiab Tigre Study Group, 1998).En muchos estudios, la incidencia presenta un pico en la temprana etapa de la pubertad, de 10 a 12 años de edad en las niñas y de 12 a 14 años de edad en los varones, aunque aparentemente la incidencia se ha incrementado más entre los mayores, entre 1989-1994 (The  Eurodiab Tigre Study Group, 1998). En Finlandia, el pico de pubertad ha sido sustituido por una incidencia constante y alta en niños entre los 3 y los 14 años de edad; sin embargo, la edad en el momento del diagnóstico sólo refleja la etapa de la hiperglicemia evidente y el proceso patogénico que conduce a la diabetes puede haber comenzado años antes.Debido a que la Diabetes Mellitus tipo 1 afecta el metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y grasas, ocurren complicaciones tanto a corto como a largo plazo. Dentro de estas últimas encontramos las complicaciones macro y microvasculares, siendo ejemplo de estas últimas la retinopatía, la neuropatía y la neuropatía diabética.
La nefropatía diabética es una complicación vascular crónica, específica de la diabetes, en la que se afecta la microcirculación renal y se originan una serie de alteraciones funcionales y estructurales a nivel glomerular, aunque también pueden afectarse los túbulos renales. El síndrome clínico se caracteriza por proteinuria persistente, HTA y deterioro progresivo de las funciones renales. Hísticamente se puede encontrar glomeruloesclerosis nodular difusa, así como hialinosis glomerular (1). En su aparición y desarrollo se involucran diversas teorías (2):
1. Teoría metabólica: relacionada con la presencia crónica de hiperglicemia.
2. Teoría genética: No todos los diabéticos la desarrollan. La frecuencia es mayor en la DMID con historia familiar de HTA y en especial en aquellos que tienen incrementado el cotransporte sodio-lítico eritrocitario.
3. Teoría hemodinámica: la hiperfiltración glomerular producirá un estímulo para la producción de matriz mesangial y para la proliferación de estas células.
La nefropatía diabética es una de las complicaciones más graves de la diabetes, considerada como una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en la Diabetes tipo I (3). Según Viberti y Keen (4) existe un 21 % de riesgo de desarrollar nefropatía en los primeros 20 años de evolución de la enfermedad y cuando se hace evidente, clínicamente, el promedio de supervivencia es de 7 años para ambos sexos y de 2 años, si ya los niveles de creatinina superan la cifra de 176 mmol/L.
Por eso, es necesaria, la determinación precoz de la excreción urinaria de albúmina (EUA) para detectar alteraciones tempranas de la función renal, incluso, con el carácter predictor de nefropatía.
La detección precoz de la nefropatía da la oportunidad de intervenir terapéuticamente para prevenir el fallo renal (5), ya que desde el momento en que la proteinuria clínicamente se manifiesta, observamos que el estricto control glicémico durante más de 2 años no produce cambios en el promedio de disminución de la filtración glomerular (6), de ahí la importancia del estricto control glicémico y la detección precoz de la complicación renal en sus estadios iniciales mediante la microalbuminuria.
El aumento de la expulsión de proteínas es el primer indicio clínico de la existencia de una nefropatía diabética (7); sin embargo, la varilla medidora de la orina es un marcador relativamente insensible para detectar la proteinuria, ya que no da positivo hasta que la expulsión de proteínas no sobrepasa el margen de 300 a 500 mg/d (el límite superior de lo considerado normal es menos de 150 mg y la mayoría de los individuos expulsan menos de 100 mg). El empleo de una prueba específica para la albúmina es una técnica mucho más sensible. El índice normal de expulsión de albúmina es inferior a 20 mg/d (15 µg/min); los valores persistentes entre 30 y 300 mg/d (de 20 a 200 µg/min) en un paciente diabético se les califica como microalbuminuria y por lo general indican nefropatía diabética (a menos que exista alguna enfermedad renal coexistente) (7). Los valores por encima de los 300 mg/d (200µg/min) se consideran indicadores de una proteinuria manifiesta.
Resulta útil para su diagnóstico emplear la clasificación de Mogensen, pues explica que los cambios anatómicos y funcionales en el riñón del diabético tipo1 tiene  comienzos lentos e insidiosos, por lo que señala cinco etapas en la evolución de la neuropatía  (8).
Estadio 1: Hiperfunción e hipertrofia  con aumento del  filtrado entre un 20 a 40 %  de los valores normales, permaneciendo intacto el balance glomérulo-tubular.
La microalbuminuria está presente 15 – 300 mg/ min y se exacerba por el ejercicio. Estas alteraciones funcionales pueden ser revertidas tras un control metabólico estricto de semanas o meses.
La imagenología de los riñones revela que están aumentados de tamaño. Estadio 2: Lesiones glomerulares sin enfermedad clínica. Aparece dos años de iniciada la DM. Es también llamada etapa o estadio silente y en él se aprecia un filtrado glomerular con cifras superiores a lo normal entre un 20 y un 30 %.
La excreción urinaria de albúmina es normal, y en estudios morfológicos  se ha demostrado el engrosamiento de la membrana basal glomerular  (MBG) y el engrosamiento o ensanchamiento mesangial con evidencia de nefromegalia. Estadio 3: Nefropatía comenzante o  incipiente tiende a presentarse alrededor de los 10 años de evolución de la DM, y el filtrado glomerular permanece elevado aunque en valores próximos  a la normalidad.
Existe microalbuminuria en reposo 15 - 300 mg / min y se exacerba  con el ejercicio y la hipertensión está presente con gran frecuencia.
Estadio 4: La Nefropatía diabética  se establece tras una evolución de la DM  de más de 20 años. El filtrado está casi siempre disminuido, con evidente afectación del balance glomérulo-tubular.
La  proteinuria persistente queda comprobada por métodos tradicionales y alcanza rango nefrótico además se establece edema y la hipertensión. Las lesiones de glomeruloesclerosis están siempre presentes.
Estadio 5: Uremia. Nefropatía Terminal.
El filtrado glomerurlar cae por debajo de 15 cc/min  y aparecen síntomas y signos urémicos. Se observan patrones morfológicos de esclerosis y hialinosis  glomerular  (8).   
De forma resumida, la neuropatía diabética pasa por las siguientes fases: Hiperfiltración glomerular.
Microalbuminuria.
Hipertensión arterial.
Macroalbuminuria.
Insuficiencia renal.
La hiperlipoproteinemia es un factor de riesgo de lesión vascular, así como la elevación de otros tipos de lípidos plasmáticos (9). Todo esto se puede observar desde el inicio  clínico, y se ha encontrado relación  entre  el mal control metabólico e hiperglicemia (10).
El perfil lipídico anormal  tiene una patogénesis multifactorial. El término se utiliza para describir una forma más apropiada de las alteraciones, no solo de la concentración de los lípidos, sino de su composición. Representa o refleja aumento de colesterol total y triglicérido o ambos. En el niño debe referirse a  valores en ayuno de más de 12 horas (10).
Las lipoproteínas  son proteínas, fosfolípidos y lípidos neutros, que transportan los lípidos de una forma soluble y estable. Se conocen cinco clases: Quilomicrones (Integrados  por colesterol total y triglicéridos).
VLDL. Se sintetiza en el hígado y transporta colesterol total y triglicéridos hacia los tejidos.
IDL. Densidad intermedia, se deriva de la VLDL.
LDL. Derivan del catabolismo  de las IDL.
HDL. Provienen de la secreción hepática y de la lipólisis intravascular de los quilomicrones, remueve el colesterol de las células para ser usado en el metabolismo y excreción biliar (11).
Los pacientes con proteinuria a menudo tienen elevación plasmática de lipoproteínas, y se ha descrito además, asociación a trombogénesis y ateroesclerosis.
El aumento de las LDL (lipoproteínas de baja densidad) induce aumento de los macrófagos, disfunción mesangial y de la célula endotelial, que en presencia de radicales de O2,  citokinas, factor de crecimiento y otras sustancias vasoactivas producen LDL oxidada, produciendo injuria  celular, aumento de la matriz, proliferación de las células mesangiales y aumento de la presión glomerular llevando así a la glomeruloesclerosis (12). 
En muestras tejidos de individuos diabéticos, se ha encontrado un incremento de los productos finales de la glicosilación avanzada al compararse con los niveles controles, y son altas tales concentraciones en los tejidos como en el plasma sanguíneo. Para explicar este  fenómeno  se habla de tres mecanismos fundamentales:
En la matriz extracelular -
 induciendo alteraciones estructurales en las proteínas, reduciendo las uniones del colágeno y heparán – sulfato, incrementado el entrecruzamiento de las fibras de colágeno e inactivando el óxido nítrico.
A nivel celular -
 los productos finales de la glicosilación avanzada interactúan  con su receptor en células musculares, hígado, endotelio, macrófago, etc. e inducen algunos factores pro-coagulantes como: factor de necrosis tumoral, interleucina1, y factor de crecimiento de la insulina-1
Cuando se forman los productos finales de la glicosilación avanzada a nivel intracelular - ellos pueden modificar el ADN o inactivar proteínas (13).
En el Instituto de Endocrinología Pedriática   de Australia, se ha detectado el gen para una enzima sérica, cuya ausencia desencadena oxidación  de lipoproteínas de baja densidad (LDL) por hidrolización y peroxidación lipídica. Este gen tiene dos polimorfismos: PON1 y PON2. El PON1 puede estar asociado a microangiopatía en pacientes  diabéticos y no diabéticos; su fórmula PON1  puede estar asociada a retinopatía y el PON2  (Cip 311 Ser) relacionado con la excreción urinaria  de albúmina. Ellos soportan la hipótesis de que la microangiopatía de DM I es genéticamente heterogénea. El tener el genotipo PON2  incrementa el riesgo para la microalbuminuria. (14,15)El rol de la TGF – beta  promueve acciones biológicas que pueden ser detectadas en el día 6,5 (organogénesis) parece tener relación en el desarrollo de la parte vascular del riñón, participando en la formación de capilares glomerulares (16).Este gen cumple aparentemente un importante rol en la nefropatía diabética. En un niño normal se produce esta proteína,  el ARNm y la proteína de la (TGFbeta) se encuentra en la célula del glomérulo y el túbulo proximal del riñón  normal, cuya expresión TGF – beta  es débil pero la TGF – beta  va aumentar sus niveles en varias condiciones incluyendo la DM; en esta particularmente se expresa en el mesangio  y en el intersticio tubular (16).En ratas diabéticas se encontró que el gen TGF – beta  II incrementa su expresión dos veces; en cambio el TGF – beta I  se aumenta cuatro veces (16).En el Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez” se atienden  pacientes diabéticos, pero ¿se cuenta en el Hospital Docente “Juan Manuel Márquez con el comportamiento de la microalbuminuria en los pacientes diabéticos insulinodependiente tratados en la consulta de Endocrinología? Precisamente, para dar respuesta a esta interrogante, es que se realizó este estudio, para diagnosticar desde sus inicios la nefropatía diabética, lo que brinda la posibilidad de intervenir terapéuticamente desde el principio, evitándose así otras complicaciones más graves, es decir, la microalbuminuria evita realizar un diagnóstico tardío de la nefropatía diabética, cuando ya la proteinuria se hace clínicamente manifiesta, evitando con ello que se le sumen progresivamente a una enfermedad tan multisistémica como es la Diabetes Mellitus, los no menos generalizados daños de la insuficiencia renal crónica (IRC), lo que constituye una situación muy difícil para el enfermo, su familia, el equipo de salud y la sociedad en general, tanto desde el punto de vista humano, como científico, asistencial y económico.
Consideramos que este trabajo resulta de gran utilidad tanto para pediatras como endocrinos pediátricos, pues permite conocer algunos factores que pudieran influir en la aparición de microalbuminuria, así como revelar la importancia de la indicación de este sencillo y no invasivo complementario en el chequeo anual de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1, no sólo con el objetivo de identificar precozmente el daño renal, sino también para poder realizar acciones en estos pacientes, todo lo cual permite evitar o retrasar el desenlace fatal de esta complicación.


OBJETIVOS


General:


Determinar el comportamiento de la microalbuminuria en pacientes con Diabetes mellitus tipo 1 atendidos en la consulta de Endocrinología del Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez”, en el período comprendido de septiembre del 2007 a septiembre del 2008.

Específicos:

Caracterizar los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 según edad y sexo

Identificar algunos factores que pudieran influir en la aparición de la microalbuminuria


DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio descriptivo y de corte transversal en 50 pacientes, de ambos sexos, de ellos 27 del sexo femenino y 23 del masculino, en edades comprendidas entre 1 y 18 años, con el diagnóstico de Diabetes Mellitus insulinodependiente, tratados en el servicio de Endocrinología del Hospital Pediátrico Universitario “Juan Manuel Márquez” de septiembre del 2007 a septiembre del 2008.
Criterios de inclusión

Pacientes con Diabetes Mellitus de acuerdo con la clasificación de la OMS.
Criterios de exclusión
Insuficiencia renal diagnosticada.
Sepsis urinaria.
Pacientes tratados con medicamentos nefrotóxicos.
La no autorización de padres o tutores.
 
Diseño de la investigación
Se estudiaron los pacientes diabéticos tipo 1 que acudieron a la consulta de Endocrinología del Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez”, en el período de tiempo de septiembre del 2007 a septiembre del 2008, previo consentimiento de los padres y/o tutores. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas de los pacientes, siendo considerados: la edad, el sexo y el tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus. Dichas historias están en correspondencia con los pacientes seguidos secuencialmente por consulta con el diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1.Todos los pacientes fueron examinados clínicamente, realizándose mediciones antropométricas (talla) y toma de la tensión arterial, en busca de hipertensión arterial, la cual se interpretó según la clasificación de la OMS.; posteriormente se les indicó a estos pacientes exámenes complementarios. Se registraron las medidas antropométricas con el paciente de pie, vestido con ropa interior, descalzo y sin medias, y se adoptó la posición antropométrica de atención, la cual se caracteriza por:
Paciente en posición firme.
Los talones unidos y en contacto con el tallímetro.
Los bordes mediales de los pies separados en ángulo de 45°.
La parte superior de la cabeza, las escápulas y los glúteos  en el mismo plano vertical y en contacto con el tallímetro.
El peso distribuido entre las dos piernas.
Los brazos colgando libremente al lado del cuerpo.
La cabeza  según el plano horizontal de Frankfurt (se determinó mediante una línea imaginaria que une el borde superior del meato auditivo externo con el borde inferior de la órbita).
El equipo necesario para realizar esta investigación consistió en un tallímetro en escala decimal. Dicho equipo está ubicado en un local con la privacidad, el espacio y la iluminación adecuada, así como bien calibrado para realizar las mediciones.La tensión arterial se midió en mmHg con un esfigmomanómetro aneroide calibrado, siguiendo el siguiente procedimiento:
Se acomodó al paciente en posición  sentado en una silla, con la espalda apoyada y los brazos sujetos y levantados a la altura del corazón.
Se esperó hasta que transcurrieron 5 minutos, de manera que el paciente estuviera en reposo para proceder a la medición de la tensión arterial.
La persona que realizó la medición de la tensión arterial se encontraba sentada.
El manguito del esfigmomanómetro tuvo el tamaño adecuado, para asegurar una medición exacta. La cámara del manguito rodeó al menos el 80% del brazo.
Se colocó el brazalete del esfigmomanómetro al paciente 5 cm por encima de la cara anterior de la articulación del codo, con cuidado de que los tubos que salen de él no obstruyeran el lugar de la arteria braquial en donde se colocó el estetoscopio. El brazalete quedó bien fijado.
Se situaron las olivas del estetoscopio en dirección hacia el conducto auditivo externo.
Se palparon los latidos de la arteria sin hacer presión y se colocó el diafragma del estetoscopio sobre ella.
Se cerró la válvula.
Se insufló el aire por encima de las cifras normales atendiendo a las características de cada caso, después se abrió la válvula lentamente con la observación del manómetro.
Se puso atención a los latidos, al primero y al último, los cuales indicaron las cifras de presión máxima o sistólica (primero) y la mínima o diastólica (último).
Se abrió la válvula y se dejó salir el resto del aire que había quedado en el brazalete.
Después de transcurridos 2 minutos, se repitió nuevamente el procedimiento para determinar con precisión las cifras de presión. Si las primeras dos lecturas difirieron en más de 5 mmHg, se procedió a obtener lecturas adicionales para sacar una media.Con relación a los parámetros hemoquímicos, las muestras de laboratorio fueron obtenidas por punción venosa en el Laboratorio Central del Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez” y las determinaciones fueron realizadas en  dicho laboratorio. Estas determinaciones fueron colesterol total, HDLc, LDLc y triglicéridos, para determinar la función lipídica; así como urea, creatinina, ácido úrico, filtrado glomerular y microalbuminuria, para determinar la función renal.
Método de determinación: Las determinaciones realizadas fueron realizadas por método enzimático, utilizando para su lectura el lector ROCHE / HITACHI.La microalbuminuria se realizó mediante la aglutinación en lámina, basándose el método en una reacción inmunoquímica donde las partículas de látex sensibilizadas con anticuerpos anti-albúmina humana reaccionan con la albúmina presente en la muestra de orina en forma sensible y específica, produciendo una aglutinación visible macroscópicamente.
Interpretación de los resultados: se interpretaron según lo establecido en los puntos de corte reflejados en la definición de variables.La recolección de la información se realizó mediante un modelo confeccionado para ello (anexo 1).
Procesamiento Estadístico
Los datos fueron incluidos en una base de datos Excel y se procesaron en el programa MedCalc versión 4.0 para Windows, los que fueron resumidos y representados en tablas estadísticas  y expresados textualmente. Se utilizó el por ciento como análisis estadístico.
Aspectos Éticos
Se aplicarán para cumplir con este principio planillas de consentimiento informado (Anexo 2), explicándole a cada paciente padres y/o tutores la importancia de la investigación, y que los resultados obtenidos son plenamente confidenciales.

RESULTADOS

Edad y Sexo de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1.
De los 50 pacientes estudiados, 27 (54%) eran del sexo femenino y 23 (46%)  del masculino. De ellos, 11 presentaban menos de 10 años y 39 tenían 10 años o más de edad.Tabla 1: comportamiento según edad y sexo de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1. Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez”  2007-2008.
Edad
(años)
Masculino Femenino
# % # %
< 10 6 12 5 10
≥ 10 17 34 22 44
Total 23 46 27 54

Fuente: Historia clínicas
                                           
Edad y Sexo de los pacientes con microalbuminuria positiva

De los 50 pacientes estudiados, se detectó microalbuminuria positiva en 6 (12%) pacientes menores de 10 años de edad y en 25 (48%) pacientes mayores de 10 años de edad. De los 31 pacientes con microalbuminuria positiva hubo 13 (26%) del sexo masculino y 18 (34%) del sexo femenino.Tabla 2: Comportamiento de la microalbuminuria según edad y sexo. Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez” 2007-2008.
 Edad
(años)
Masculino Femenino
Microalbuminuria Microalbuminuria
+ % % + % %
< 10 2 4 4 8 4 8 1 2
≥ 10 11 22 6 12 14 26 8 18
Total 13 26 10 20 18 34 9 20
                         Fuente: Historia clínicas
                         Talla de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 y microalbuminuria positiva
De los 31 pacientes con microalbuminuria positiva, 28 (54%) pacientes tenían talla normal,   1 (2%) paciente se encontraba en percentil crítico de talla y 2 (4%) pacientes presentaban talla alta.Tabla 3: Comportamiento de la microalbuminuria según percentiles de talla. Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez” 2007-2008.
Percentiles
de talla
Microalbuminuria
+ % %
< 3 - - - -
≥ 3 – 10 1 2 % - -
≥ 10 – 25 - - - -
≥ 25 – 50 4 8 % 9 18 %
≥ 50 – 75 16 32 % 2 6 %
≥ 75 – 90 8 14 % 5 10 %
≥ 90 – 97 2 4 % 3 6 %
≥ 97 - - - -
Total 31 60 % 19 40 %
Fuente:   Base de datos del Laboratorio Central Hospital Juan Manuel Márquez y Examen físico 
Microalbuminuria según tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus tipo 1
La microalbuminuria positiva se presentó en 6 (14%) pacientes menores de 5 años de evolución de la Diabetes Mellitus tipo 1en relación a los 25 (50%) pacientes en el grupo de los que tenían más de 5 años de evolución de la enfermedad.Tabla 4: Comportamiento de la microalbuminuria según tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus tipo 1. Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez” 2007-2008.
Tiempo de
evolución
(años)
Microalbuminuria
 Positiva  %  Negativa  %
≤ 5 6 14% 11 20%
≥ 5 25 50% 8 16%
Total 31 64% 19 36%
Fuente:   Base de datos del Laboratorio Central Hospital Juan Manuel Márquez e HC
Niveles de lípidos en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y microalbuminuria positiva

De los 31 pacientes que presentaron microalbuminuria positiva, 10 de ellos tenían niveles de colesterol total elevados, mientras que otros  6  presentaban cifras de triglicéridos altas. En relación con las cifras de HDLc, encontramos que 33 de los 50 pacientes estudiados tuvieron cifras bajas, que se correspondió con 23 de los pacientes con microalbuminuria positiva. Con respecto a las LDLc, hubo un comportamiento similar a las HDLc en cuanto al número de pacientes, pues de 27  con aumento de las HDLc, hubo 19 que presentaban microalbuminuria positiva.Tabla 5: Comportamiento de la microalbuminuria según los niveles séricos de lípidos. Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez” 2007-2008.
 Microalbuminuria Colesterol Total Triglicéridos HDLc LDLc
 
Positiva 10 21 9 25   23 6 19 4 8
Negativa 1 18 3 16   10 11 8 11 -
Total 11 39 9 41   33 17 27 15 8
                  Fuente:   Base de datos del Laboratorio Central Hospital Juan Manuel Marquez
Leyenda
↑: aumentado
↓: disminuido
→: normal
Niveles de tensión arterial en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 y microalbuminuria positiva
De los 50 pacientes estudiados se detectó hipertensión arterial en 20 (40%), de los cuales 17 (34%) pacientes tenían microalbuminuria positiva.Tabla 6: Comportamiento de la microalbuminuria según niveles de tensión arterial. Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez” 2007-2008.
 Tensión arterial Microalbuminuria
Positiva % Negativa %
Normal 14 28% 16 32%
Elevada 17 34% 3 6%
Total 31 62% 19 38%
                                    Fuente:  Examen Físico


DISCUSIÓN


La dislipidemia  es una  condición metabólica desfavorable, que no solo aparece en enfermedades endocrino-metabólicas como la DM tipo I, sino que  se asocia a otros síndromes. La dislipidemia puede aparecer  desde los inicios clínicos de la diabetes  y para que exista afectación renal  debe transcurrir un período de evolución de la DM; según  algunos autores más de 5 ó 7 años y para otros, de 11 a 17 años (17, 18, 19, 20). Está demostrado que la secuencia de eventos bioquímicos establecidos en la diabetes, se producen para la obtención de energía como son: la gluconeogénesis a expensas de la proteolisis muscular y lipólisis del tejido graso que llevan secundariamente  a elevación de grasas en sangre; además de existir una síntesis alterada de lipoproteínas transportadoras o pérdidas renales de proteínas que depende de su peso molecular; todos estos eventos fisiológicos anormales condicionan trastornos lipídicos (10, 17, 18, 21, 22).Se ha planteado que la lesión renal se expresa incipiente a través de la microalbuminuria porque los pacientes tienen un aumento de TGF beta , gen  presente en diabéticos y no diabéticos; pero en menor concentración es responsable de una serie de eventos en cascada fisiológica anormales que destruyen la membrana basal o engrosan la misma lo suficiente, con depósito de colágeno IV, fibrina y otras sustancias de estrés oxidativo, con aumento de oxidación de la LDL Colesterol y disminución del HDL Colesterol y como  consecuencia se pierde la barrera electrostática como también la capacidad de hemostasis que establece el sistema de túbulos renales de estos pacientes (16).En nuestro estudio detectamos que a partir de los 5 años de evolución de la Diabetes Mellitus, se localiza un mayor número de diabéticos con excreción urinaria de albúmina positiva (n=23), En el riñón diabético, los cambios anatómicos y funcionales tienen comienzo lento e insidioso. Mogensen et al. (8) señalan 5 etapas en la evolución de la nefropatía. La excreción urinaria de albúmina (microalbuminuria) en ocasiones se encuentra aumentada en los 2 primeros estadios y, francamente persistente en la fase 3, también denominada nefropatía diabética incipiente. Hasta este momento los cambios funcionales y estructurales del riñón diabético pueden ser reversibles si el paciente mantiene un grado de control metabólico estricto con cifras de tensión arterial dentro de límites normales.
Algunos autores (23) señalan que el riesgo de desarrollar nefropatía diabética es mayor cuando la enfermedad aparece antes de los 11 años, con predominio del sexo masculino. En la actualidad se acepta el valor de la microalbuminuria para detectar los estadios iniciales de la nefropatía diabética. Wisseman et al. (24)  encontraron correlación significativa entre niveles altos en EUA y tensión arterial. Igualmente, diversos autores (25) constatan relación directa entre el tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus y las alteraciones de la función renal. Recientemente, el cálculo del incremento  de la excreción urinaria de albúmina,  fue señalado por Almdal et al. (26) como el método más específico de identificar a los pacientes que podían desarrollar nefropatía diabética. En nuestro trabajo se detectó aumento de la tensión arterial en pacientes con incremento de la excreción urinaria de albúmina. Al parecer se ha detectado incremento (5-10 %) de la presión arterial en pacientes con microalbuminuria, así como, correlación estadísticamente significativa entre el incremento de la excreción urinaria de albúmina y la presión arterial, aun en ausencia de hipertensión manifiesta. Parving et al. (27) demostraron que la hipertensión glomerular está relacionada con los niveles de albuminuria. Wisseman et al. (24) señalaron que las cifras de tensión arterial más altas están relacionadas con concentraciones mayores de microalbuminuria que se consideran predicen el desarrollo subsiguiente de proteinuria clínica. Opinamos que, aunque no es frecuente la nefropatía diabética (estadio IV-V) en el niño, se debe investigar en estos pacientes la excreción urinaria de albúmina, para detectar precozmente sus fases iniciales. Además, debemos insistir en la mejoría del control metabólico y evitar cifras de presión arterial elevadas, principalmente la diastólica, pues son factores que se relacionan significativamente con la excreción urinaria de albúmina aumentada en el diabético. En 1993, el informe del DCCT (28) señala que el tratamiento intensivo con insulina reduce significativamente el riesgo de albuminuria y microalbuminuria. Finalmente, consideramos que no debemos olvidar que la nefropatía diabética puede ocurrir en el adolescente o adulto joven diabético con inicio de su enfermedad en la niñez y, por tanto, es desde esa época de la vida que se debe prevenir o retrasar su aparición.


CONCLUSIONES


En nuestro estudio predominó el sexo femenino en pacientes con más de 10 años de edad.
Más de la mitad de los pacientes estudiados presentaron  microalbuminuria positiva.
Casi la totalidad de los pacientes con microalbuminuria positiva presentaban más de  5 años de evolución de la Diabetes Mellitus, disminución de las HDLc y aumento de las LDLc.


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