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Clínico-Imagenológico
Valor  diagnóstico del tránsito intestinal  en  el   Ascaris  lumbricoide
         Estudio de un paciente       

Autores:  
Emma Rosa Rivero Pérez*
Orestes Mederos Trujillo **
Osmani  Álvarez Cabrera***

Tutoras:  

Lourdes Pérez Camejo****
Yanitza  Valdés Pérez ****
Misladys Santos Denis****

*    Estudiante de tercer año de la FCM  Comandante Manuel Fajardo, Alumna Ayudante de Anestesiología y Reanimación.
**  Interno de la  de la FCM  Comandante Manuel Fajardo. Alumno ayudante de Cirugía
 *** Estudiante de cuarto año de medicina de la FCM Faustino Pérez Hernández
****Especialistas de Primer Grado en Gastroenterología


IntroducciÓn

La enfermedad parasitaria es causada por protozoarios y helmintos, aunque en sus relaciones con el huésped, bacterias, virus y rikettsias llenan también las condiciones generales implicadas para clasificar un germen de parásito. Helmintos y protozoos se descubrieron relativamente temprano por los investigadores médicos. Ascaris lumbricoides y Tenia saginata son conocidos desde tiempos más remotos. Los protozoos se vieron con los primeros microscopios. El Centro para el Control de Enfermedades, de Atlanta, Georgia, proporciona servicios para los médicos de Estados Unidos de Norteamérica con el fin de tratar las enfermedades parasitarias. En nuestro país, el centro de Referencia Nacional es el Instituto de Medicina Tropical (IPK) “Pedro Kourí” (1).
 Son múltiples las infecciones parasitarias y su frecuencia de presentación difiere en los diversos lugares del planeta, con los mayores reportes en los trópicos. Se vincula directamente con los hábitos higiénicos de la comunidad. Dentro de los agentes causales, los nemátodos (gusanos redondos) constituyen la segunda clase más importante del reino animal, con 500 000 especies, muchas de ellas de vida libre. Los nemátodos más comunes en los humanos son el Ascaris, strongyloides, trichuris y oxiuros dentro de los intestinales, y en los titulares la trichinella y las diversas filariasis. Se plantea que el desarrollo de las entidades parasitarias en las últimas décadas a nivel mundial está asociado a la inmunodepresión del huésped y se reporta en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (1).
La ascaridiasis intestinal o infestación por Ascaris lumbricoides (nemátodos redondos), es un problema bastante común, especialmente en las poblaciones rurales, que carecen de los servicios básicos de agua potable y eliminación correcta de excretas, en las cuales se ha calculado que, hasta un 30% de la población puede estar infectada. El ciclo vital del parásito es como sigue: el reservorio natural es el humano, los parásitos adultos viven en el intestino delgado, en donde se mantienen para no ser arrastrados por el tránsito intestinal, gracias a sus movimientos musculares. El Ascaris lumbricoides es un comensal, es decir se alimenta de lo que ingiere el huésped y elimina los huevos fecundados al exterior junto con las heces del hombre. Los huevos maduros se enquistan, en condiciones óptimas de temperatura y humedad se vuelven infectantes y son ingeridos por el nuevo huésped a través de alimentos contaminados o por las manos sin asear. Una vez que los huevos llegan al estómago, la cápsula se disuelve por acción del jugo digestivo y las larvas penetran la pared del duodeno y el intestino para ir a través de la vena porta al hígado y posteriormente a los pulmones, en donde pasan a los alvéolos luego de perforar los capilares pulmonares. Las larvas ascienden el árbol bronquial hasta la tráquea, en donde son deglutidos hacia el esófago y luego llegan al intestino delgado en donde se desarrollan ya como parásitos adultos (2).
Ascaris lumbricoides puede autoprotegerse mediante la producción de péptidos que bloquean la acción de las enzimas pancreáticas como la tripsina, la quimiotripsina y la elastasa, produciendo así un estado de malabsorción y desnutrición que afecta negativamente las defensas corporales. Sin embargo, durante la maduración de las larvas se libera el antígeno ABA–1, que puede estimular una respuesta inmune protectora, mediada por IgG e IgE. Se ha encontrado que la IgE dirigida contra el ABA–1 puede proteger contra el desarrollo de estados atópicos, como el asma. El mecanismo de protección primario es de tipo celular, pero también hay una respuesta humoral (3).
Los Ascaris viven en el intestino delgado y pueden ser unos pocos, o varios cientos, según lo cual darán los síntomas y signos de la infestación. El grado de infección en la fase larvaria depende del número de parásitos que migran simultáneamente. El enfermo puede no tener ningún síntoma, o manifestar baja de peso, dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómitos y la eliminación por las heces de los parásitos. Los niños pueden tener retardo en el crecimiento de talla y peso, e inclusive llegar a la desnutrición. En los enfermos con infestación masiva puede haber obstrucción intestinal por apelotonamiento de los parásitos y vólvulo del segmento obstruido del intestino delgado, que en ocasiones requiere cirugía (2-5).
Terapéutica
Las drogas más utilizadas:
• Piperacina.
• Palmoato de Pirantel.
• Albendazol.
• Mebendazol.
• Flubendazol. (4)

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Motivo de consulta: Pérdida de peso.
Historia de la enfermedad actual: Paciente  M.G.G, femenina, blanca, de 53 años de edad. Antecedentes de artritis reumatoide. Comienza hace 6 meses con poco apetito, decaimiento, pérdida de peso (sin precisar cuantas libras), dolores de estómago, gases, diarreas ocasionales que aumentan cuando toma leche, en número de 3 o 4 al día (abundante cantidad), de color amarillo, que en ocasiones flotan en el agua y se acompañan de cólicos; muy ansiosa e irritable, además dolor en las articulaciones de las manos y calambres, por lo que es remitida a consulta para su estudio y tratamiento.

Datos positivos al interrogatorio


A.P.P: Artritis reumatoide hace 8 años.
            Sepsis urinaria a repetición.
A.P.F: Madre +/cáncer de colon.
            Padre +/IMA.
Tóxicos: café ++
 Decaimiento, poco apetito, pérdida de peso, dolores de estómago, gases, diarreas ocasionales, ansiedad, irritabilidad, dolores articulares y calambres.
Datos positivos  al examen físico: Dolor a la palpación superficial y profunda a nivel de flanco y fosa ilíaca derecha. Deformidad en articulaciones interfalángicas de ambas manos.

DISCUSIÓN


Diagnóstico Sindrómico
Síndrome diarreico crónico.
Síndrome osteomioarticular.
Síndrome general completo.
Síndrome doloroso abdominal.
Síndrome dispéptico.
Síndrome ansioso.Ante la presencia de una paciente femenina, con un síndrome diarreico crónico alto, acompañada de manifestaciones interpretadas como extraintestinales como las artropatías periféricas y síntomas generales con pérdida de peso corporal, sospechamos la posibilidad  en primer lugar de una enfermedad inflamatoria del intestino; específicamente la posibilidad de una enfermedad de Crohn, por lo que ordenamos los siguientes complementarios:
Complementarios:
-Hemograma: Hb: 12.0g/l.                               
Leucograma: Ltos:9,2x 10g/l                                                                    
Eritro: 30mmol/h.                                          
Segm: 0,66                               
Linf: 0,28
Eos: 0,06
P. de orina: Leuc:10xc
Epitelios planos algunos
Hematíes: no
-H. Fecales Seriados: 1,2, 3 y 4: No se observan parásitos.
-Glicemia: 4,5 mmol/l
-Colesterol:2,80 mmol/l
-Triglicéridos: 1,21mmol/l
-Creatinina:68 mmol/l
-Ac.Urico: 293 mmol/l
-T.G.P: 46,0 UI
-T.G.O:30,2 UI
U.S. Abdominal superior:
Hígado, Vesícula, Bazo, Riñones: Normales.
Páncreas: no se visualiza por presencia de gases.
Intubación duodenal: No se observan parásitos.
Tránsito Intestinal:
Adecuada disposición de yeyuno e ileon, presencia de algunos signos de yeyunitis, se hace evidente la presencia del patrón mucoso a nivel de los segmentos ileales. Se observan además imágenes alargadas de forma tubulares, con halo radiotransparente, que se corresponden con la presencia de Ascaris lumbricoides (radiografía  de 1 hora y 2 horas). No otras alteraciones.Esto mostró la  importancia capital que tuvo la imagenología en el diagnóstico de esta entidad ya que nos orientó  de manera decisiva en el diagnóstico y futuro tratamiento. Inicialmente se pensó en una enfermedad inflamatoria del colon por el antecedente de una enfermedad inmune hacía más de 40 años y por la sintomatología digestiva y extradigestiva,  a pesar que la enfermedad de Crohn produce diarreas crónicas con sangre  era el primer diagnóstico a pensar,  se le realizan todos los exámenes correspondientes para ratificar nuestra impresión diagnóstica y para nuestra sorpresa,   los estudios contrastados del intestino arrojaron los signos antes descritos de inflamación por presencia de Ascaris lumbricoides siendo la causa de toda la sintomatología de la paciente,  es importante  señalar que a pesar que en el marco contemporáneo  existan numerosos medios diagnósticos para poder llegar  a una posible etiología   la imagenología convencional sigue teniendo su peso en el diagnóstico de muchas entidades gastrointestinales. Presentamos  a continuación las radiografías realizadas a la paciente en la investigación imagenológica (Tránsito Intestinal) con el propósito  de mostrar los signos imagenológicos que nos permitieron orientarnos y diagnosticar a nuestra paciente. En cada imagen tratamos de señalar con círculos  y flechas los signos imagenológicos antes descritos.
imagen 1         
Círculo: segmento intestinal  donde           
 fue  encontrada la masa de ascaris
imagen 2
Flecha:  Ascaris Lumbricoide

 imagen 3  
Debemos señalar que los protozoos (giardia, ameba), afectan entre el 20 y 50 % de la población mundial, seguido de los Nemátodos (áscaris, necator, oxiuro), que se comportan con una frecuencia  de 3 200 millones de personas y entre los Platelmintos, los céstodes (Taenia Saginata y Solium, etc) tienen una frecuencia de 1110 millones de personas, presentándose los tremátodos ( Fasciola Hepática, Schistosomas) en 240 millones de personas infestadas a nivel mundial (2-5).
Este parásito (Ascaris), habita en el intestino delgado y puede ser responsable de un cuadro diarreico crónico, dolores abdominales, trastornos nutricionales debido al daño de la mucosa intestinal, que conlleva a cuadro de malabsorción con atrofia de vellosidades, pérdida de enzimas como la lactasa, justificando  la presencia en este paciente de intolerancia a los lácteos. Esta infección es causa además de eosinofilia, estando también presente en los resultados de los estudios realizados.
Parásitos que cursan con eosinofilia severa:
Toxocara catis o canis.
Fasciola hepática.
Strongiloides estercoralis.

Eosinofilia moderada:
Ascaris lumbricoides
Necator americanus.
Trichuris trichura.
Isospora belis.

Medidas higiénicas
:
Consiste en actuar sobre la cadena epidemiológica:
-Evitar el fecalismo al aire libre.
-Control de los residuales sólidos y líquidos.
-Hervir el agua.
-Lavar bien las verduras.
.-Lavarse las manos antes de preparar o ingerir alimentos y después de ir al baño (1-4).

Esta infección parasitaria no debe dejarse de sospechar ante la presencia de un cuadro diarreico, pérdida de peso (teniendo en cuenta que llegado a 20 áscaris, se presenta un consumo de 2 a 8 gramos de carbohidratos al día, con repercusión del estado nutricional del paciente), dolores abdominales, eosinofilia y en su ciclo pueden aparecer síntomas por infiltración pulmonar hasta llegar al Síndrome de Loeffler (frecuente en niños), además encefalitis, meningitis, endoftalmitis, síntomas hepatobiliares por migración de las larvas.
También pueden aparecer complicaciones por localización aberrante como son:
-Obstrucción intestinal (mecánica), a veces con invaginación.
-Obstrucción de vías biliares y pancreáticas con ictericia.-Apendicitis aguda y perforación intestinal (1,3, 4). .

Referencias BibliogrÁficas


1-Bembibre R, Olivert M, Barrios PJ. Parasitismo Intestinal Grave. Revista Electrónica de las Ciencias M&eacut. [serie en Internet]. 2006 [citado 8 Diciembre 2009]; 4(1): [aprox 0p.]. Disponible en: http://www.bvs.cfg.sld.cu/servicios/acotes/forms.php?muestraf=f2

2-Serrano Arizaga J. Ascaridiasis de las vías biliares abordaje. Revista Mexicana de Cirugía Endoscóp. [serie en Internet]. 2003 [citado 8 Diciembre 2009]; 4(4): [aprox 0p.]. Disponible en: http://www.bvs.cfg.sld.cu/servicios/acotes/forms.php?muestraf=f2

3-Góez Gutiérrez  I, Ortiz Giraldo B, Bustamante Gallego A, Aguirre Muñoz C. Granulomatosis peritoneal por Ascaris lumbricoides.. iatreia. [serie en Internet]. 2008 [citado 7 Diciembre 2009]; 21(2): [aprox 0p.]. Disponible en: http://www.bvs.cfg.sld.cu/servicios/acotes/forms.php?muestraf=f2

4-Yriberry Ureña S, Cervera Reyes Z. Parasitosis intestinal. Enfermedades del Aparato Digestivo. [serie en Internet]. 2002 [citado 8 Diciembre 2009]; 5(1): [aprox 0p.]. Disponible en: http://www.bvs.cfg.sld.cu/servicios/acotes/forms.php?muestraf=f2

5-Beauregard Ponce GE, Pavón del Rivero FI, Castaneda Flores JL, Alonzo Carrillo CA, García Cabañez G, Rivas Moreno LM. Invasión masiva de la via biliar por ascaris lumbricoide. Salud en tabasco. [serie en Internet]. 2004 [citado 8 Diciembre 2009]; 10(2): [aprox 0p.]. Disponible en: http://www.bvs.cfg.sld.cu/servicios/acotes/forms.php?muestraf=f2