FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE CIEGO DE AVILA “José Assef Yara”




Comportamiento Clínico–Epidemiológico del asma bronquial en un consultorio del Médico de Familia.






Autores:
Liliams Yanet Hernández Castaño*
Luis Manuel Cornell García**
Danay Ramírez López***


Tutor:
Dra. Ileana Castaño Lam****


*Estudiante 5°año Medicina. Alumna ayudante de Cardiología
**Estudiante 5°año Medicina. Alumno ayudante de Ortopedia
***Estudiante 5°año Medicina. Alumna ayudante de Anestesia
****Profesora auxiliar. Investigador agregado. Especialista 2° Fisiología normal y patológica

 


RESUMEN

Se realizó un Estudio Observacional Descriptivo Transversal con los 78 pacientes con diagnóstico de asma bronquial (AB), atendidos en el Consultorio 2 del Policlínico “Centro”, en el período comprendido entre el 1º de septiembre del 2007  hasta el 1º de febrero del 2008 con el objetivo de caracterizar clínica -  epidemiologicamente  esta enfermedad. Se obtuvo un predominio del sexo femenino, en edades de 11-20 años, siendo la forma  persistente del AB la más representativa. La primaria sin terminar fue el grado de escolaridad más frecuente. Los estudiantes y trabajadores fueron los grupos poblacionales más afectados. Los animales domésticos constituyeron el principal factor de riesgo. La hipertensión arterial seguida de la obesidad fueron las enfermedades asociadas más frecuentes en nuestra serie.


Palabras Clave: Asma Bronquial / Comportamiento Epidemiológico/  Alergia



INTRODUCCIÒN

El Asma Bronquial (AB) es una enfermedad respiratoria recurrente, de evolución crónica y distribución universal, que se presenta tanto en la población pediátrica como adulta. Clínicamente, es una obstrucción bronquial del flujo aéreo causada por un proceso inflamatorio alérgico en el que los alergenos inhalantes como el ácaro del polvo doméstico, los hongos del ambiente (anemófilos) y los alergenos alimentarios (leche, huevo, mariscos, cereales, etc.) son las causas más frecuentes en los pacientes sensibilizados; pero donde, también, intervienen otros factores no específicos, como el humo de tabaco, los polvos y el humo de los químicos, las infecciones respiratorias y los cambios climáticos siendo por tanto una enfermedad heterogénea y multifactorial. Todo esto se complica si están presentes en el paciente factores genéticos de atopia, o una disfunción de los mecanismos inmunopatológicos de regulación celular, que hacen más compleja la fisiopatología del paciente asmático. (1- 7)

Hipócrates (460-370 AC) reconoció el AB como una entidad definida y notó su ocurrencia en diferentes trabajadores, incluyendo pescadores, granjeros, criadores de caballos, sastres y trabajadores de la industria metalúrgica (8).

El Asma Bronquial representa un problema de salud a nivel mundial. Se estima que alrededor de 300 millones de personas la padecen (9). En estos últimos años se reporta un aumento en la prevalencia del asma infantil en todo el planeta (10) y estudios epidemiológicos indican que está afectando al 20% de la población adulta mundial (11-13).

La prevalencia es generalmente más alta en los países desarrollados que en los países del tercer mundo (14). Las más recientes teorías apoyan el aumento de la prevalencia del AB, relacionándolo con múltiples factores, como: Status socioeconómico de la población, tamaño de las familias, higiene, infecciones tempranas en la niñez, exposición a alérgenos, dieta y obesidad, factores de riesgo perinatales y polución ambiental (15).

Actualmente se plantea el concepto de "teoría de la higiene" para prevenir la sensibilización a alergenos en el niño alérgico o controlar el curso de la enfermedad en los primeros años de vida, comenzando por la madre alérgica embarazada, las primeras semanas de nacido del niño con riesgo alérgico, así como sus primeros años de vida, tratando de lograrse una prevención de las enfermedades alérgicas y el asma bronquial (16-20).

El porcentaje de admisiones a los hospitales, así como el número de muertes por esta entidad se ha incrementado a nivel mundial (21, 22).

Al tener presente que el asma produce una gran restricción física, emocional y social en la vida de los pacientes, y teniendo en cuenta la importante labor social del médico, en cuanto a la necesidad de elevar el Estado de Salud de la Población, y por ende, la calidad de vida resulta indispensable el estudio del comportamiento de esta costosa y compleja enfermedad en la comunidad, para lograr establecer pautas que conduzcan a estrategias capaces de promover conductas saludables y que lleven a la prevención de factores de riesgo modificables (prevención primaria o multifactorial) asociados a esta enfermedad. Esta es la principal motivación para la realización de este trabajo.


OBJETIVOS


OBJETIVO GENERAL
Describir el comportamiento Clínico - Epidemiológico del Asma Bronquial (AB) en el Consultorio del Médico de la Familia 2 del Policlínico Centro, en el período comprendido entre el 1º de septiembre del 2007 y el 1º de febrero del 2008.


OBJETIVOS ESPECÌFICOS
Caracterizar la población estudiada según variables socio – demográfica (sexo y edad).

Identificar el comportamiento en los pacientes en estudio de las siguientes variables:
Nivel de escolaridad
Ocupación
Factores de riesgo (FR)
Antecedentes patológicos personales (APP)
Determinar el comportamiento del AB en cuanto a la severidad y sus grados.



MÉTODO

Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal de los pacientes con el diagnóstico de AB en el área de salud atendida por el consultorio 2 del Policlínico “Centro”, del municipio de Ciego de Ávila, en la provincia Ciego de Ávila, en el período comprendido entre el 1º de septiembre del 2007 y el 1º de febrero del 2008. El universo del estudio estuvo constituido por todos los pacientes dispensarizados como asmáticos, lo cual ascendió a un total de 78 pacientes, lo  constituyó a su vez nuestra muestra. El diagnóstico de esta enfermedad se basó en criterios clínicos y exámenes complementarios realizados por el Médico de Familia del consultorio.

Criterios de inclusión
Pacientes con AB, diagnosticados según criterios clínicos y auxiliados por investigaciones complementarias.
Pertenecer al área de salud antes mencionada.

Criterios de exclusión
Pacientes que no tuvieron un estudio uniforme de su enfermedad.

Técnicas de procedimiento
Obtención de la información: Se realizó una actualizada revisión bibliográfica sobre el asma bronquial y se revisaron las historias clínicas familiares disponibles en el consultorio del Médico de Familia del área en cuestión para obtener las variables en estudio.
Operacionalización de las variables:
Edad: según años de vida. Se utilizaron los siguientes intervalos: 1-10, 11-20, 21-30, 31-40, 41-50, 51-60, 61-70, y 71-80 años.  
Tipo de variable: cuantitativa discreta.
Sexo: según sexo biológico. Masculino  y femenino.
Tipo de variable: cualitativa nominal dicotómica.
Severidad del AB: La clasificación utilizada establece las siguientes categorías: Intermitente leve, Persistente leve, Persistente moderada, y Persistente severa.
Tipo de variable: cualitativa ordinal.
Escolaridad: Los niveles educacionales fueron: Primaria sin terminar, primaria terminada, secundaria terminada, técnico medio o preuniversitario, universitario y ninguno.
Tipo de variable: cualitativa ordinal.
Ocupación: Ama de casa, estudiante, trabajador, jubilado, desempleado y ninguna.
Tipo de variable: cualitativa ordinal.
Factores de riesgo: se consideraron los siguientes: animales domésticos, tabaquismo,  hernia hiatal.
Tipo de variable: cualitativa  nominal politómica.
Antecedentes patológicos personales: se consideraron los antecedentes referidos en la historia clínica: hipertensión arterial, obesidad, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, úlcera gastroduodenal  y otros.
Tipo de variable: cualitativa  nominal politómica.

Se cumplieron los principios éticos fundamentales a pesar de no entrar en contacto directo con los pacientes y familiares, los datos obtenidos no expresan nombres ni algún tipo de asociación, por lo cual presenta validez ética científica.
Procesamiento de la información: Para el análisis estadístico se tabularon los datos obtenidos presentándose las frecuencias absolutas y relativas para describir dichas variables. El procesamiento de la información se realizó con el paquete estadístico SPSS v.10 para Windows y se elaboró un Informe final según lo propuesto por el Vicedecanato de Investigaciones de la Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila.
  

RESULTADO

TABLA 1. Distribución según sexo y edad de los pacientes con Asma Bronquial. Consultorio 2. Policlínico  “CENTRO”. Ciego de Ávila. 1º de septiembre del 2007 – 1º de febrero del 2008.     


EDAD

M

%

F

%

TOTAL

%

1-10

6

8

6

8

12

16

11-20

12

15

10

12

22

27

21-30

5

6

7

9

12

15

31-40

3

4

8

10

11

14

41-50

2

3

2

3

4

6

51-60

3

4

5

6

8

10

61-70

0

0

6

8

6

8

71-80

0

0

3

4

3

4

TOTAL

31

40

47

60

78

100

Fuente: Historias Clínicas Familiares (HCF)


El sexo femenino predominó en esta serie para un 60%. El grupo de edades de mayor representatividad fue el de 11 a 20 años con 22 (27%) pacientes.


TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE LA SEVERIDAD DEL AB SEGÚN SEXO.


SEXO

IL

%

P

%

TOTAL

%

M

7

9

24

31

31

40

F

6

8

41

52

47

60

TOTAL

13

17

65

83

78

100

Fuente: HCF.


En cuanto a la severidad, el asma persistente fue la más frecuente (65 pacientes, 83%), con un predominio del sexo femenino. En cuanto a la forma intermitente leve no hubo una diferencia significativa con respecto al sexo (Tabla 2).


TABLA 3. Distribución de la severidad del asma bronquial según nivel de escolaridad.


ESCOLARIDAD

IL

%

P

%

TOTAL

%

TM O PRE

3

       4

8

10

11

14

PT

3

4

11

14

14

18

PST

2

3

20

25

22

28

ST

2

3

18

23

20

26

UNIVERSITARIO

1

1

3

4

4

5

NINGUNO

2

3

5

6

7

9

TOTAL

13

18

65

82

78

100

Fuente: HCF.
IL=INTERMITENTE LEVE, P=PERSISTENTE, PST=PRIMARIA SIN TERMINAR, PT=PRIMARIA TERMINADA, ST=SECUNDARIA TERMINADA, TM O PRE=TÉCNICO MEDIO O PREUNIVERSITARIO
               

En cuanto a la escolaridad, el asma intermitente leve no presenta diferencias significativas entre los diferentes grados. Sin embargo, el asma persistente es más común en pacientes con primaria sin terminar y secundaria terminada con 20 (25%) y 18 (23%) pacientes, respectivamente (Tabla 3).
TABLA 4. Distribución de la severidad del asma bronquial según ocupación


OCUPACIÓN

IL

%

P

%

TOTAL

%

TRABAJADOR

6

8

18

23

24

31

ESTUDIANTE

3

4

28

36

31

40

AMA DE CASA

1

1

10

13

11

14

DESEMPLEADO

1

1

4

5

5

6

NINGUNA

2

3

5

6

7

9

TOTAL

13

17

65

83

78

100.

Fuente: HCF.
IL=Intermitente Leve, P= Persistente


De acuerdo a la ocupación las dos formas de asma predominan en individuos que estudian y laboran con un total de 31 (40%) y 24 (31%) pacientes, respectivamente. Esto implica una gran afectación de estas dos importantes ocupaciones debido a las incapacidades y el ausentismo escolar que la enfermedad pueda producir (Tabla 4).

 

TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE LA SEVERIDAD DEL AB DE ACUERDO A LA PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO Y ENFERMEDADES ASOCIADAS


FR Y EA

IL

%

P

%

TOTAL

%

NO

8

10

30

38

38

49

SI

5

7

35

45

40

51

TOTAL

13

17

65

83

78

100.00

Fuente: HCF.
IL=Intermitente Leve, P= Persistente, FR=Factores de riesgo                             APP= Antecedentes patológicos personales


El 51% (40 pacientes) de la población asmática tiene FR y EA, que precipitan la enfermedad y hacen más difícil su manejo (Tabla 5).


TABLA 6. DISTRIBUCIÓN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA SEGÚN LOS FACTORES DE RIESGO


FR

IL

P

TOTAL

ANIMALES DOMÉSTICOS

4

28

32

TABAQUISMO

0

4

4

HERNIA HIATAL

0

1

1

     Fuente: HCF.
 IL=INTERMITENTE LEVE, P=PERSISTENTE, FR= FACTORES DE RIESGO 


Los animales domésticos representan el principal factor de riesgo medioambiental con 32 pacientes en la población estudiada, seguidos por el tabaquismo (Tabla 6).

 

TABLA 7. DISTRIBUCIÓN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA SEGÙN ENFERMEDADES ASOCIADAS


EA

IL

P

TOTAL

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

0

16

16

OBESIDAD

0

7

7

DIABETES MELLITUS

0

4

4

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

0

3

3

ULCERA GASTRODUODENAL

1

1

2

OTROS

4

23

27

Fuente: HCF.
 IL=INTERMITENTE LEVE, P=PERSISTENTE,
 EA= ENFERMEDADES ASOCIADAS


Específicamente, la Hipertensión arterial con 16 pacientes, representa la enfermedad asociada más frecuente, seguida de la obesidad con 7 pacientes (Tabla 7). Es de anotar que en tres ocasiones se observaron núcleos familiares con el total de sus miembros afectados por AB, lo que habla a favor de un fuerte componente hereditario y genético.



DISCUSIÓN

El  Asma Bronquial es la más  común de las afecciones crónicas en niños en el mundo desarrollado constituyendo una importante causa de morbi-mortalidad en muchos países. Es una enfermedad crónica respiratoria, inflamatoria de origen multifactorial, que se caracteriza por hiperreactividad bronquial. Esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente durante la noche. Estos síntomas se asocian habitualmente a un grado variable de obstrucción de las vías aéreas, que es con frecuencia reversible, ya sea de forma espontánea o mediante tratamiento (23).
La enfermedad puede comenzar a cualquier edad, aunque la mayoría de los casos se presentan entre los cuatro y siete años. Algunos estudios reportan que es más frecuente en varones que en hembras y que a mayor edad de inicio, menor es la severidad de los síntomas (24, 25).
La preponderancia de evidencias epidemiológicas demuestra disparidad cuando se compara hombres con mujeres (24). Los hombres desarrollan asma en edades más tempranas que las mujeres, y en la literatura se reporta con mayores valores en el sexo masculino durante la preadolescencia, con una relación 2:1 a predominio masculino durante la niñez (14). La literatura refiere la existencia de 3 fenotipos de asma en edades pediátricas, cada uno con pronóstico y factores determinantes diferentes:
Sibilancias transitorias tempranas en niños menores de 2-3 años, que posteriormente desaparecen, y relacionadas con la exposición de la madre al cigarrillo como fumadora pasiva durante el embarazo. Los síntomas aparecen una vez se exponen a infecciones virales y no hay relación con la historia familiar de atopia.
Sibilancias de comienzo en la edad preescolar, relacionadas con infecciones virales, tienen el mejor pronóstico y desaparecen durante la edad escolar.
Sibilancias en niños en edad escolar, asociadas con historia de atopia, hiperreactividad bronquial y predisposición familiar.
Estos fenotipos son difíciles de identificar a través de estudios retrospectivos (15).
El riesgo incrementado para el AB entre los hombres se revierte en la pubertad.  entre adultos, la tasa de incidencia en mujeres aumenta (14) resultando en una relación 2:1 a predominio femenino; lo cual está en correspondencia con nuestra serie: (Tabla 1). Tanto en niños como en adultos el asma es más común en países industrializados que en el tercer mundo (si bien, la prevalencia ha aumentado mundialmente). Sin embargo, en ciudades chinas como Beijing y Hong Kong, con un acelerado proceso de occidentalización la prevalencia de enfermedades alérgicas y asma se ha intensificado, lo cual indica la existencia de un gradiente occidente-oriente en el comportamiento de la enfermedad (15).
En cuanto al grado de severidad (Tabla 2) fue patente la diferencia entre los casos de asma intermitente y persistente con un marcado predominio del segundo resultado que está en correspondencia con lo referido por diferentes autores. El AB fue considerada por mucho tiempo una enfermedad más incapacitante que letal, sin embargo en los últimos años ha ocurrido un aumento de la morbilidad y mortalidad por esta enfermedad, fenómeno que fue reportado primero por Inglaterra y Gales, después por Cuba y actualmente por EUA, Canadá, Alemania y Australia entre otros. El porcentaje de admisiones a los hospitales sigue en aumento en los diferentes países (10 - 13), ello se relaciona con un aumento en su prevalencia así como también con una mayor severidad (14), los factores subyacentes que pueden explicar el aumento de la morbimortalidad pueden ser: aumento de la severidad, subtratamiento de los pacientes con terapia antiinflamatoria, abuso en el uso de los broncodilatadores, ausencia de monitoreo funcional de los pacientes y el retardo en instaurar un tratamiento adecuado en presencia de una exacerbación asmática (26, 27), gran parte de esto está explicado en el tercer mundo por la pobreza, las malas condiciones higiénico-sanitarias, contaminación ambiental, hábitos tóxicos y el deficiente acceso a los servicios de salud ( 28).
En cuanto a lo encontrado respecto a la escolaridad (Tabla 3), es importante mencionar que los altos porcentajes encontrados entre individuos con primaria sin terminar y secundaria terminada están relacionados con la alta frecuencia de pacientes que se están desempeñando en este ámbito escolar (menores de 15 años) (Tabla 1); en este sentido toma validez lo anteriormente mencionado, por cuanto la prevalencia sigue en aumento en los niños (28). Lo mismo puede decirse en relación con la ocupación, al encontrar a los estudiantes dentro de los más afectados por AB. Además el nivel cultural pudiera influir negativamente en aquellos pacientes que por desconocimiento no cumplan cabalmente el tratamiento médico, la prevalencia estará dada entonces por la incultura sanitaria.
En cuanto a los trabajadores, la literatura médica confirma nuestro hallazgo (Tabla 4) ya que se menciona cómo el asma es la más prevalente enfermedad ocupacional respiratoria en el mundo (11,12, 21, 27). Se estima que el asma de comienzo en el adulto está relacionada con el ambiente laboral en un rango del 2 al 33% (28).
En cuanto a la presencia de factores de riesgo y enfermedades asociadas (Tabla 5), aproximadamente la mitad de los pacientes están expuestos (vale mencionar que es posible que algunos factores no hallan sido tomados en cuenta, por lo tanto la cifra podría ser mayor). Es llamativo en los reportes, que los centros con más bajas tasas de asma tienen los más bajos niveles de enfermedades atópicas; pero no lo contrario, pues hay territorios con alta prevalencia de enfermedades alérgicas que no tienen altas cifras de asma. Esto indica que el asma y la atopia son fenotipos pobremente relacionados y que la fuerza de la asociación depende del medio ambiente. El momento de la exposición a determinados factores y la duración de la exposición tienen importancia en el desarrollo del asma, de hecho, la exposición temprana en la niñez es determinante en la enfermedad (15). La prevalencia del AB en la niñez en países en desarrollo en ambientes rurales es menor que en áreas urbanas (14, 15); esta diferencia es atribuible a la presencia de factores protectores inespecíficos en zonas rurales, antes que a la ausencia de factores de riesgo urbanos (2).
 La literatura menciona, que existen factores de riesgo que ejercen papel importante en el desarrollo o comienzo del asma, y algunos precipitadores, comprometidos en las exacerbaciones (15, 24, 28).
Los animales domésticos (Tabla 6) son importantes sensibilizadores y diversos autores le atribuyen específicamente a algunos de sus alergenos como la caspa, el pelo, la saliva y la orina, gran importancia en el desarrollo de la enfermedad. No obstante, en Alemania, algunos estudios han demostrado una relación entre la exposición a animales de granja y las bajas tasas de prevalencia del AB y atopia entre hijos de granjeros (14, 31,32)
Si bien el tabaquismo (Tabla 6) tuvo una baja frecuencia en nuestra serie, la literatura refiere que los niños expuestos al humo tienen un riesgo aumentado para el asma y sus exacerbaciones (28 -30), similares cuestiones se plantean para los adultos.
El reflujo gastroesofágico asociado a hernia hiatal (Tabla 6) es considerado como la causa mas común de asma dificultosa y ha sido documentada en casi el 60% de los pacientes asmáticos sin síntomas de reflujo. Por otro lado llama la atención, en un estudio publicado recientemente, que más de las dos terceras partes de los pacientes con reflujo gastroesofágico presentan síntomas respiratorios altos en el ultimo año. Es importante la relación de este factor de riesgo con el AB de aparición nocturna y en particular con las exacerbaciones del AB severas e inexplicables (18, 20).
La hipertensión arterial (Tabla 7) fue la enfermedad asociada más frecuente y está relacionada quizás con el manejo esteroideo de la enfermedad. Por otro lado, 27 pacientes presentan otras enfermedades y factores de escasa relevancia etiológica, pero que pueden representar un obstáculo en el manejo del AB, como por ejemplo: El riesgo materno perinatal, alcoholismo, retraso mental, epilepsia, y enfermedades pulmonares crónicas de diversa índole, entre otros.
La obesidad (Tabla 7) siguió a la hipertensión arterial, como enfermedad asociada en nuestro estudio. Resulta interesante, según reportes en la literatura, que la dieta ha sido identificada como un factor de riesgo o un modificador del efecto de otras exposiciones ambientales sobre el comienzo del AB. La dieta materna puede influenciar el peso al nacer de sus hijos, y este a su vez, tiene efectos sobre el índice de masa corporal durante la adultez. Los niños bajo peso tienden a tener una distribución troncular o abdominal mayor que los normales cuando son adultos. El crecimiento fetal alterado y la subsecuente obesidad en la adultez han sido identificados como factores de riesgo para el AB. La prevalencia del AB entre adultos jóvenes es inversamente proporcional al peso corporal al nacer (29,33).
En cuanto a los tres núcleos familiares afectados por asma, es notorio mencionar que la herencia juega un papel importante como determinante de la reactividad de la vía aérea y de la aparición de procesos atópicos, aunque el la literatura internacional se comenta que no se considera una enfermedad netamente hereditaria, aunque si con patrones genéticos bien establecidos que dan una falsa creencia de heredabilidad. (28,33,34).
Como cadena primordial en la atención primaria de salud, resulta pues nuestro trabajo más vital, en el orden de prevenir y tratar oportunamente esta enfermedad, es a ello que debemos nuestros días de esfuerzo e intenso trabajo, por recuperar nuestros pacientes y hacer de nuestro desempeño un arte.
Si logramos alcanzar un conocimiento científico más sólido, y manejamos preponderantemente desde nuestra trinchera preventiva esta enfermedad, así como el actuar oportuno sobre los factores de riesgo y predisposición, entonces habremos cumplidos nuestros objetivos.



CONCLUSIONES

Los pacientes de sexo femenino fueron los más afectados por AB, y el grupo de edades de 11-20 años fue el de mayor representatividad.
La forma  persistente fue la más frecuente, en cuanto a la severidad del AB; y de ésta, la persistente leve superó con marcada diferencia a los otros dos grados.
La primaria sin terminar y la secundaria terminada fueron las categorías de escolaridad con mayor frecuencia en nuestra serie.
Pacientes estudiantes y trabajadores son los más afectados por AB en nuestro estudio.
La mitad de nuestros pacientes está expuesto a factores de riesgo y tienen enfermedades asociadas.
Los animales domésticos son el principal factor de riesgo asociado al AB en el estudio.
La hipertensión arterial seguida de la obesidad, son las principales enfermedades asociadas al AB en nuestros pacientes.

 


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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