Facultad de Ciencias Médicas Isla de la Juventud
Policlínico Universitario “Leonilda Tamayo Matos”

 


Comportamiento de la neoplasia intraepitelial cervical en un  Policlínico. Isla de la Juventud. 1998-2007

 





Autores:
Est. Zaskia Matos Rodríguez*
Est. Maritza Yanet Ramírez Proenza**


Tutor:  
MsC. Dr. Heenry Luis Dávila Gómez*** 

*Estudiante 3er Año de Medicina. Alumna Ayudante de Ginecobstetricia. Policlínico Universitario “Leonilda Tamayo Matos”
**Estudiante 3er Año de Medicina. Alumna Ayudante de Cirugía. Policlínico Universitario  “Leonilda Tamayo Matos”
***Especialista 1er grado Medicina General e Integral. Residente Ginecobstetricia. Profesor Asistente. Máster en Atención Integral a la Mujer. Hospital General Docente “Héroes del Baire”



RESUMEN

Se realizó un estudio analítico de casos y controles durante el período comprendido entre los años 1998 y 2007 para estudiar el comportamiento de la neoplasia intraepitelial cervical en el área de salud del Policlínico Universitario “Dr. Juan Manuel Páez Inchausti”, según variables de interés. La muestra estuvo compuesta por 632 pacientes, de ellos 316 casos con un equiparamiento por edad y consejo popular de 1:1, a partir de la revisión de sus tarjetas individuales de citología y la realización de encuestas cara a cara. Se determinó que la neoplasia intraepitelial cervical se diagnosticó más frecuente entre 35 y 39 años y en las pacientes de piel negra. Dentro de los factores de riesgo encontrados en nuestra muestra resaltan el comienzo de las relaciones sexuales antes de los 15 años, la presencia del virus del papiloma humano, la paridad mayor o igual a cuatro y el uso de anticonceptivos hormonales por más de diez años.


Palabras Claves:
neoplasia intraepitelial cervical, factor de riesgo

 


INTRODUCCIÓN

El cáncer cérvico-uterino se ha convertido hoy en la principal localización anatómica de la neoplasia ginecológica en nuestro medio,1 de aquí que el estudio de la neoplasia intraepitelial cervical como forma más común de presentación de la citología orgánica de Papanicolau alterada es de vital importancia para el médico general integral, el ginecobstetra o cualquier otro profesional que labore con la salud de la mujer, fundamentalmente con su salud reproductiva; de aquí que conocer cuales son los principales factores riesgo que contribuyen a su aparición en nuestro medio es una preocupación constante de muchos investigadores.2,3
En el año 2000 se calculó que habría 470.606 casos nuevos y 233.372 defunciones por carcinoma del cuello uterino al año entre las mujeres de todo el Mundo.3
En México, donde ha estado en marcha un programa de tamizaje durante más de 20 años, se han evitado menos de 13 por ciento de los casos potencialmente prevenibles.  De manera análoga, en Costa Rica, ninguno de los programas de tamizaje implantados desde 1960 ha tenido repercusión sobre la incidencia o la mortalidad.  En Cuba, donde existe un programa de tamizaje desde 1968, se han observado ligeros incrementos en la incidencia y la mortalidad, especialmente entre mujeres jóvenes.4
En Cuba, esta enfermedad constituye un importante problema de salud, por sus altos índices de morbi-mortalidad y su impacto emocional en la población. Su enfrentamiento efectivo sólo es posible mediante un abordaje integral y multisectorial que incorpore el enfoque epidemiológico y que tenga por objetivo principal la prevención de factores de riesgo y la promoción de estilos de vida saludables.5
Según el Anuario Estadístico del 2006 editado por el Ministerio de Salud Pública en Cuba ocurrieron durante el periodo 473 defunciones por esta causa, con una tasa estimada de 8.4 fallecidas por cada 100 000 mujeres, con un predominio de las mujeres entre 40 y 59 años, las cuales representaron casi la mitad de los casos y una tasa de 13.9 casos por cada 100 000 mujeres. Este comportamiento global refleja un incremento en 2.6 veces en comparación con el año 1970 y con 14 casos más, respecto al año anterior.6
La Isla de la Juventud sigue siendo el territorio del país con mayor porcentaje de casos de neoplasias malignas en comparación con la población total. Durante el año 2006 el territorio pinero reportó una tasa de mortalidad ajustada para todas las edades de 141.3 fallecidos por cada 100 000 habitantes, tasa 1.2 veces mayor a la del país (117.6), 1.13 veces mayor al valor de la segunda provincia en tasa referida (Ciudad de la Habana – 125.2) y 1.39 veces mayor a la tasa de Villa Clara (101.5), la provincia de menor tasa.7

Justificación del estudio
Teniendo en cuenta que no se recoge en los últimos años la existencia en nuestro territorio de un estudio analítico que intente identificar las principales condiciones que se relacionan con la neoplasia intraepitelial cervical, a la par de que en el país tampoco han sido muchos los estudios durante este tiempo referido y considerando la tendencia al incremento que muestra el comportamiento de esta entidad nosológica, que constituye una de las formas – sino la más prevenible – de cáncer en el cual se puede intervenir desde el punto de vista preventivo y que más afecta a corto y mediano plazo la salud reproductiva de nuestras mujeres, tanto cualitativa como cuantitativamente, nos motivamos a realizar este estudio con la finalidad de caracterizar el comportamiento en nuestra área de salud e identificar los principales factores de riesgo para su aparición, como forma de establecer un modelo predictivo sobre el cual trazar medidas de intervención más precisas y certeras, en aras de minimizar los efectos de este gran problema de salud.
Sobre la base de los conocimientos abordados, formulamos nuestro problema científico: ¿Existen en la población femenina del área de salud # 1 de la Isla de la Juventud algunas variables o condiciones que las predispone a padecer de una neoplasia intraepitelial cervical?



OBJETIVOS


General


Analizar el comportamiento de la neoplasia intraepitelial cervical en el área de salud del Policlínico Universitario “Juan Manuel Páez Inchausti”, según variables de interés.


Específicos


Caracterizar el comportamiento de la neoplasia intraepitelial cervical en la muestra de estudio según grupos etáreos y color de la piel.
Determinar los principales factores de riesgo para la aparición de la neoplasia intraepitelial cervical en nuestra muestra.

 


DISEÑO METODOLÓGICO


Se realizó un estudio analítico de casos y controles para determinar el comportamiento causal de la neoplasia intraepitelial cervical en las pacientes del área de salud del Policlínico Universitario “Dr. Juan Manuel Páez Inchausti”, durante el periodo comprendido entre los años 1998 y 2007. La muestra de estudio estuvo compuesta por 632 pacientes, incluida dentro del universo que representaban todas las mujeres dispensarizadas en esta área de salud con 25 años de edad o más (incluye aquellos casos que por edad están fuera del programa) se estudiaron 316 casos e igual número de controles, escogidos por muestreo aleatorio simple según edad y consejo popular. Se estudiaron las siguientes variables: edad, color de la piel, edad de inicio de las relaciones sexuales, infección por virus de papiloma humano, número de partos, edad del primer parto y tiempo de uso de anticonceptivos hormonales. Los datos fueron obtenidos a partir de sus tarjetas de citología orgánica y procesados con EpiInfo 6.04d 2001, el cual nos permitió evaluar los factores de riesgo con una confiabilidad de un 95% y una probabilidad p< 0,05, se obtuvo además la razón de productos cruzados o razón de disparidad (OR, odds ratio) y el intervalo de confianza (IC). Para el análisis de la significación estadística se utilizó el Test de Chi cuadrado (X2) de Mantel – Haenszel. Los resultados se exponen en tablas y gráficos confeccionados con este mismo paquete estadístico.

 


RESULTADOS

La edad no constituye por si sola un factor de riesgo para la aparición de una neoplasia intraepitelial cervical, sin embargo se sabe que esta es más frecuente a determinadas edades en las cuales existe una mayor probabilidad de coincidencia de factores de riesgo relevantes. De esta forma vemos como el intervalo de 35 a 39 años constituyó el grupo etáreo que con mayor porcentaje apareció la neoplasia con relación al universo previsto, con una de cada once mujeres, seguido del grupo de 30 a 34 años con una de cada doce mujeres, duplicando el riesgo de aparición del fenómeno – al igual que el intervalo anterior – en comparación con la muestra de estudio. Otros intervalos donde existió una prevalencia significativa fueron los grupos de 25 a 29  y 40 a 44 años, aunque estos no se comportaran como intervalos de riesgo. (Ver tabla 1)


Tabla 1. Distribución de pacientes con neoplasia intraepitelial cervical según grupos etáreos. Policlínico Universitario “Dr. Juan Manuel Páez Inchausti”. 1998 – 2007

Edad (años)

#

Universo

%

OR

IC 95%

p

menos 25

5

146

3,42

0,83

0,30-2,11

0,6795

25-29

54

1064

5,08

1,30

0,95-1,78

0,0826

30-34

80

1032

7,75

2,30

1,75-3,01

0,0000

35-39

89

1075

8,28

2,55

1,96-3,31

0,0000

40-44

47

1035

4,54

1,13

0,81-1,57

0,4375

45-49

30

1084

2,77

0,63

0,42-0,94

0,0173

50-54

6

1046

0,57

0,12

0,05-0,28

0,0000

55-59

4

1063

0,38

0,08

0,02-0,21

0,0000

60 o +

1

1038

0,10

0,02

0,00-0,13

0,0000

total

316

7399

4,27

 

Fuente: Registro de Citologías Orgánicas. Policlínico Universitario “Dr. Juan Manuel Páez Inchausti”


Uno de los factores de riesgo que se invocan en la epidemiología de la enfermedad cancerosa es el color de la piel, aplicado a nuestra sociedad donde existe un amplio mestizaje. En el gráfico 1 podemos ver como las pacientes de piel negra reflejaron un riesgo 2,6 veces mayor pues mientras en los casos incluyeron a la sexta parte de la muestra en los controles sólo se vieron representados en una de cada 20 mujeres.


Gráfico 1. Distribución de pacientes con neoplasia intraepitelial cervical según color de la piel. Policlínico Universitario “Dr. Juan Manuel Páez Inchausti”. 1998 – 2007
1
Fuente: Registro de Citologías Orgánicas. Policlínico Universitario “Dr. Juan Manuel Páez Inchausti”


Otro elemento de interés relacionado con el comienzo de la capacidad reproductiva es la edad con que se inician las relaciones sexuales en la mujer, la cual tiene gran significación estadística cuando éstas comienzan antes de los 15 años, pues mientras en los casos representaban a la octava parte de las pacientes en los controles solo incluía una de cada veinticinco mujeres, lo cual casi cuadruplica el riesgo de aparición de la neoplasia. Similar comportamiento tuvieron las mujeres que iniciaron las relaciones sexuales entre15 y 16 años pues si bien se incluyen en este grupo a poco más de la tercera parte de los casos solo una de cada seis controles formaron parte de este intervalo, reflejando un riesgo casi triplicado. (Ver gráfico 2)


Gráfico 2. Distribución de pacientes con neoplasia intraepitelial cervical según edad de inicio de las relaciones sexuales. Policlínico Universitario “Dr. Juan Manuel Páez Inchausti”. 1998 – 2007.
2
Fuente: Registro de Citologías Orgánicas. Policlínico Universitario “Dr. Juan Manuel Páez Inchausti”


Específicamente dentro de las infecciones cérvico vaginales denota gran importancia etiológica la infección por el virus del papiloma humano (HPV), identificado por todos como el principal agente causal. En la Tabla 2 podemos ver como también fue significativa la diferencia entre casos y controles en cuanto a la infección por este germen pues mientras estuvo presente en una de cada 8 casos solo se encontró en una de cada 25 controles, representando un riesgo 3,5 veces mayor.


Tabla 2. Distribución de pacientes con neoplasia intraepitelial cervical según presencia o no de infección por el virus del papiloma humano (HPV).  Policlínico Universitario “Dr. Juan Manuel Páez Inchausti”. 1998 – 2007

Infección por HPV

casos

controles

OR

IC 95%

p

#

%

#

%

SI

39

12,34

12

3,80

3,57

1,76-7,36

0,0001

NO

277

87,66

304

96,20

0,28

0,14-0,57

0,0001

total

316

100,00

316

100,00

 

Fuente: Registro de Citologías Orgánicas. Policlínico Universitario “Dr. Juan Manuel Páez Inchausti”


Como se muestra en el gráfico 3 fue significativa la diferencia entre el 8% de los casos y el 2,5% de los controles que tuvieron 4 o más partos, reflejando un riesgo 3,4 veces mayor a las que tuvieron menos de 4 partos. En las mujeres que tuvieron o han tenido 3 partos también existió una diferencia entre el 17% de los casos y el 13% de los controles, pero esta no fue significativa.


Gráfico 3. Distribución de pacientes con neoplasia intraepitelial cervical según número de partos. Policlínico Universitario “Dr. Juan Manuel Páez Inchausti”. 1998 – 2007
3

Fuente: Registro de Citologías Orgánicas. Policlínico Universitario “Dr. Juan Manuel Páez Inchausti”


En la Tabla 3 podemos ver como fue significativa la diferencia encontrada en las mujeres que han consumido anticonceptivos por más de 10 años, lo cual reflejó un riesgo 3,3 veces mayor, existiendo además una diferencia aunque no significativa en aquellas que la consumieron por 5 a 10 años. El consumo de estos fármacos por menos de 5 años mostró valores protectores y de riesgo, lo que habla a favor del efecto dependiente del tiempo de consumo.


Tabla 3. Distribución de pacientes con neoplasia intraepitelial cervical según tiempo de uso de anticonceptivos hormonales. Policlínico Universitario    “Dr. Juan Manuel Páez Inchausti”. 1998 – 2007

Uso de ACH*

casos

controles

OR

IC 95%

p

#

%

#

%

no uso

239

75,63

246

77,85

0,88

0,60-1,30

0,5102

menos 5 años

43

13,61

47

14,87

0,90

0,56-1,44

0,6492

5-10

21

6,65

19

6,01

1,11

0,56-2,21

0,7441

más 10 años

13

4,11

4

1,27

3,35

1,00-12,29

0,0270

total

316

100,00

316

100,00

 

* Anticonceptivos hormonales

 


DISCUSIÓN


Hoy en día, el cáncer cérvico uterino sigue siendo una causa preponderante de mortalidad en las mujeres a nivel mundial, aunque es la neoplasia con el mayor potencial demostrado de prevención secundaria.8
Un análisis de los datos sobre mortalidad por cáncer cérvico uterino notificados por los países de América Latina y el Caribe indica que las mujeres entre los 35 y 54 años de edad conforman reiteradamente la mayor proporción de las defunciones anuales.8 En el año 2005 un tamizaje realizado en Perú bajo la supervisión de la OPS muestra un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad en aquellas con edades comprendidas entre 35 y 50 años.1 Otros estudios muestran una mayor prevalencia a edades más precoces, como el realizado en Montevideo (Uruguay) en el 2003 donde se observó una concentración entre los 30 y 49 años con 67%.9 En nuestro país se han reportado resultados similares. Un estudio realizado en Camaguey en el 2003 comprobó que el grupo etáreo más afectado es el que corresponde a las mujeres entre 35-59 años, hecho que se corresponde con la literatura revisada donde se considera esta enfermedad más frecuente en edades de mayor actividad sexual.10
Aunque algunos estudios muestran gran predominio de la raza blanca en sus resultados como un estudio realizado en el cienfueguero municipio de Cumanayagua en el año 2000 con una prevalencia mayor al 90%,11 no se ha demostrado la existencia mayor de riesgo en diferentes razas o color de la piel y si se han encontrado diferentes indicadores según raza, han sido relacionados con factores socio-culturales y no precisamente raciales.12
Sin lugar a dudas uno de los factores más importantes en la patogenia de la neoplasia cervical es el inicio precoz de la actividad sexual, relacionado este con una mayor probabilidad de asociación a infecciones cérvico vaginales y entre ellas, la infección por papiloma  humano. Así, Benia – Tellechea encontraron en Uruguay que uno de cada cinco casos de su estudio inició el sexo precozmente.9  El riesgo de neoplasia intraepitelial es mayor en la medida en que el inicio de la vida sexual activa es más temprano; así, en el estudio de Muñoz y colaboradores en Zacateca, al tomar como referencia a las mujeres que iniciaron su vida sexual después de los 20 años, se estima que aquellas que lo hicieron antes de los 15 años tienen un riesgo dos veces mayor (RM 2.0, IC95% 1.2-3.5).13  Similares resultados encontró Torres – Lobaton en Chihuahua (México) en el 2003 14  y Sun – Liu – Wu en su estudio en China, en el 2002.15
El VPH es una de las infecciones de transmisión sexual más comunes. Sin embargo, la infección desaparece o se torna indetectable en uno o dos años en la gran mayoría de los casos. Por ejemplo, entre una cohorte de mujeres universitarias sero-negativas al VPH, el 46 por ciento contrajo una infección por el VPH dentro de los tres años. Después de una mediana de seguimiento de 60 meses, la mayoría de estas infecciones por el VPH no progresaron a lesiones cervicales.16  Algunos estudios nacionales muestran resultados realmente significativos. Un estudio en Camaguey señala que la infección por HPV estuvo presente en el 47.6% de los casos. En este estudio, la infección vaginal por HPV tuvo un comportamiento similar a los factores antes mencionados, es significativo que la presencia del mismo eleva en 5,26 (OR) veces la posibilidad de contraer la enfermedad, esto coincide con los planteamientos de otros autores que reportan infección por este virus en la mayoría de los pacientes con lesiones del cérvix, además de considerar que es el principal factor de riesgo reconocido. 17                        
Algunos estudios en Chihuahua (México) en el 2004 muestran que casi una de cada diez mujeres con neoplasia intraepitelial cervical ha usado los anticonceptivos hormonales por más de 5 años.18  No obstante, 19 en otros estudios se sugiere la existencia de una interacción entre el uso de anticonceptivos de tipo hormonal y la infección por HPV en el desarrollo de cáncer cervical, que no tiene otra explicación que el promover la transición de la infección crónica por HPV a la neoplasia cervical.

 


CONCLUSIONES


La neoplasia intraepitelial cervical fue más frecuente en nuestro estudio en las mujeres entre 35 y 39 años y en las de piel negra. Dentro de los factores de riesgo encontrados en nuestra muestra resaltan el comienzo de las relaciones sexuales antes de los 15 años, la presencia de infecciones cérvico - vaginales asociadas y/o la presencia del virus del papiloma humano, la paridad mayor o igual a cuatro y el uso de anticonceptivos hormonales por más de diez años.

 


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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