Universidad de Ciencias Médicas de Granma
Hospital Provincial Universitário ¨Carlos Manuel de Céspedes¨
Bayamo. Granma.




Factores Predisponentes para la muerte por Infarto Agudo del Miocardio.





Autores:
Daily Silveira Sanchez *
Einmel López Jiménez *
Ailena Rodríguez Castro**

Tutores:
MSc. Juan Carlos Fonseca Muñoz***
Dra. Tamara A. Fonseca  Muñoz ****

Asesores:
MSc. Alicia Muñoz Farto*****
Lic. Natacha Pérez Ferrer******

*Estudiantes de 5to año de Medicina
**Estudiante de 4to año de Medicina
***Especialista de primer grado en Medicina Interna. Especialista de segundo grado en Medicina Intensiva.
****Especialista de primer grado en MGI. Profesora Asistente.
*****Profesora Auxiliar. Profesora Consultante.
******Especialista en Docencia Universitaria. Profesora Asistente.



RESUMEN


Se realizó un estudio de casos y controles, en 125 pacientes que ingresaron en el Hospital “Carlos Manuel de Céspedes” de Bayamo entre el 1ro enero y el 31 julio del 2007 con el diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) para determinar los factores que incrementaron la mortalidad por esta enfermedad. No se realizó muestreo pues se trabajó con el universo. Se determinó variables tales como edad, sexo raza, procedencia, hábitos tóxicos, antecedentes patológicos personales y cuadro clínico inicial. El procesamiento estadístico se realizó utilizando el Epinfo 2000 para calcular el Odds Ratio (OR) para un Intervalo de Confianza (IC) del 95 %, con P<0,05. Se observo una tendencia al incremento de la mortalidad en mujeres OR 6,30 IC (2,18-18,80) P 0,0000 y en mayores de 60 años OR 6,96 IC (2,05-26,00) P 0,0002, la raza y la procedencia no influyeron, tampoco lo hicieron los hábitos tóxicos. Los antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial OR 8,61 IC (2,24-38,76) P 0,0001, diabetes ellitas OR 8,77 IC (2,89-27,22) P 0,0000, y la Insuficiencia Cardiaca OR 8,52 IC (2,88-25,72) P 0,0000      se vieron estrechamente vinculados con la mortalidad, al igual que la forma de presentación como el Shock OR 11,45 IC (3,69-36,65) P 0,0000, el Edema Agudo del Pulmón OR 9,33 IC (2,95-30,35) P 0,0000 y la Fibrilación Ventricular OR 10,21 IC (2,01-57,49) P 0,0002.


Palabras Clave: IMA, Factores Predisponentes, Mortalidad.

 


INTRODUCCIÓN

La cardiopatía isquémica (CI) es considerada en la actualidad el principal problema de salud mundial, no sólo por su morbilidad y mortalidad, sino por la secuela de invalidez que trae consigo. En la mayoría de los países ocupa un lugar preponderante, llegando a causar 7,2 millones de muertes al año en todo el mundo; su máxima expresión, el infarto agudo del miocardio (IAM)  considerados por algunos como la plaga del siglo XX, evoca por sí solo la idea de la muerte y constituye una enorme carga económica, médica y social para cualquier país. (1)
La evolución después de un IAM depende de múltiples factores: la hipertensión arterial está presente en la mayoría de los fallecidos , la DM que actúa por múltiples mecanismos , ya sea alterando el perfil lipídico  o a través del hiperinsulinismo e insulina resistencia , por glicosilación de las proteínas o por combinación de las anteriores; así como aquellos factores  que predisponen a la aterosclerosis; otros como la edad, sexo y raza actuarían como factores  no modificables, especial importancia  hay que darle a los hábitos tóxicos.
Entre los pacientes ingresados  la mortalidad depende  de la edad y la gravedad del infarto, son signos de mal pronóstico la presencia de shock cardiogénico que constituye la forma más grave del fallo ventricular isquémico y se diagnostica por la aparición de hipotensión (presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg) junto a signos de hipoperfusión tisular (oliguria, obnubilación, piel fría y pálida) en ausencia de hipovolemia, dolor o una arritmia. (1,2). La CI continúa siendo la primera causa de mortalidad en la mayoría de los países industrializados, ocasionando entre el 12 y 45 % de todas las defunciones.
En nuestro país en el año 2003 hubo una tasa de mortalidad por IAM de 13,3 por 1000 000 habitantes y en Granma  34,8 por 100 000 habitantes. (3)
Las razones antes expuestas han servido para que muchos investigadores centren sus esfuerzos no sólo en la terapéutica, sino en los distintos factores que afectan la supervivencia y la calidad de vida de los enfermos .Esta problemática  motivó a investigar ¿cuáles son los factores que predisponen a la muerte por infarto agudo del miocardio en el Hospital Provincial Universitario Carlos Manuel de Céspedes de Bayamo en el período comprendido entre el 1 de enero -31 de julio del 2007?



OBJETIVOS

General:
Determinar los factores predisponentes para la muerte por IAM en el HCMC en el periodo del 1ero de enero al 31 de julio del 2007.

Específicos:
1. Identificar posibles relaciones entre la presencia de factores sociodemográficos como el sexo, la edad, la raza y la procedencia  con el riesgo de morir por IAM.
2. Determinar la existencia o no de correlación entre la mortalidad por IAM y hábitos tóxicos.
3. Identificar la existencia de asociación entre antecedentes patológicos personales y el incremento del riesgo de morir en el curso de un IAM.
4. Determinar la correlación entre la forma de presentación del infarto agudo del miocardio (cuadro clínico inicial) y la probabilidad de morir en el mismo.

 


DISENO MÉTODOLÓGICO

Se realizó un estudio de caso y controles en pacientes con el diagnóstico de IMA que acudieron al Hospital “Carlos Manuel de Céspedes” HCMC en el periodo del 1ero de enero al 31 de julio del 2007.
No se realizó muestreo pues se trabajó con el universo el cual estuvo integrado por 125 pacientes que acudieron a nuestro hospital con dicho diagnóstico, de ellos 26 fallecieron.

Definición de caso: Pacientes fallecidos en el HCMC con necropsia compatible con  IAM.
Definición de control: Paciente egresado vivo del HCMC con el diagnóstico clínico, eléctrico o enzimático de IMA.

Se estudiaron las siguientes variables: sexo, edad, raza, procedencia, hábitos tóxicos, antecedentes patológicos personales, forma de presentación del IAM.

Se  creó una encuesta con las variables antes mencionadas (anexo1), los datos se obtuvieron de las historias clínicas que obran en el archivo del hospital.
Se realizó un análisis univariable mediante el programa Epinfo 2000. La fuerza de la asociación se midió calculando la Odds Ratio (OR), se consideraron factores predisponentes aquellos  con OR mayor 1, con un intervalo de confianza (IC) donde no incluyera el 1 y un valor de P<0.05.



RESULTADOS

Los factores sociodemográficos que influyeron en la mortalidad por IMA fueron la edad ≥60 años con OR 6,96 IC (2,05-26,00) P 0,0002 y el sexo femenino OR 6,30 IC (2,18-18,80) P 0,0000.
Ni la procedencia urbana con OR 0,74 IC (0,28-1,94) P 0,5019, ni la raza negra con OR 54 IC (0,37-6,00) P 0,4913 influyeron en la misma.


Tabla 1. Mortalidad por IAM. Influencia de los factores sociodemográficos


                                             IAM                 
Factor                Fallecido             Vivo                OR          IC 95%            P
                          No        %         No        %

         ≥60           21       32,8       43       67,1
Edad                                                                     6,96      (2,05-26,0)     0,0002
         <60            4        6,55       57       93,4

            F            18       38,2       29       61,7
Sexo                                                                     6,30       (2,18-18,8)    0,0000
           M             7        8,87       71       91,0

Urbana               11       17,4       52       82,5
                                                                             0,74       (0,28-1,94)    0,5019
Rural                  14       22,5       48       77,4

         Negra         4        26,6       11       73,3
Raza                                                                     1,54       (0,37-6,00)    0,4913
         Otras         21       19,0       89       80,9

Fuente: Estadística.


Los hábitos tóxicos como el café OR 1,54 IC (0,47-4,91) P 0,4191 y el tabaco OR 0,34 IC (0,09-1,16) P 0,0551 no influyeron en la mortalidad. El alcoholismo no estuvo presente en ninguno de los casos.


Tabla 2. Mortalidad por IAM. Influencia de los hábitos tóxicos.


                                             IAM                 
Factor                Fallecido             Vivo                OR          IC 95%            P
                          No        %         No        %

           Si             6       26,0        17       73,9
Café                                                                     1,54       (0,47-4,91)     0,4191
          No            19      18,6        83       81,3

             Si           4        10,0       36        90,0
Tabaco                                                                 0,34       (0,09-1,16)    0,0551
            No          21       24,7       64       75,2

Fuente: Estadística.


De los antecedentes patológicos personales influyeron en la mortalidad la Hipertensión Arterial OR 8,61 IC (2,24-38,76) P 0,0001, la Diabetes Mellitus OR 8,77 IC (2,89-27,22) P 0,0000 y la Insuficiencia Cardiaca OR 8,52 IC (2,88-25,72) P 0,0000. Los antecedentes de Cardiopatía Isquémica OR 0,73 IC (0,27-1,90) P 0,4742 no tuvieron influencia sobre la misma.


Tabla 3. Mortalidad por IAM. Influencia de los antecedentes patológicos personales.


                                             IAM                 
Factor                Fallecido             Vivo                OR          IC 95%            P
                          No        %         No        %

            Si           13       54,1       11       45,8
DM                                                                       8,77      (2,89-27,2)     0,0000
            No          12       11,8       89      88,1

            Si            22       32,3       46      67,6
HTA                                                                     8,61       (2,24-38,7)    0,0001
            No           3        3,26       34       94,7

             Si           14       51,8       13       48,1
ICC                                                                       8,52       (2,88-25,7)   0, 0000
             No          11       11,2       87       88,7

            Si            11       17,4      52       82,5
CI                                                                          0,73       (0,27-1,90)    0,4742
            No           14       22,5      48       77,4

Fuente: Estadística.

 

Las Manifestaciones clínicas al ingreso del paciente que tuvieron influencia sobre la mortalidad fueron la presencia de Shock OR 11,45 IC (3,69-36,65) P 0,0000, el Edema Agudo del Pulmón OR 9,33 IC (2,95-30,35) P 0,0000 y la Fibrilación Ventricular OR 10,21 IC (2,01-57,49) P 0,0002. Las arritmias en general OR 1,56 IC (0,51-4,67) P 0,3846 no influyeron.


Tabla 4. Mortalidad por IAM. Influencia de las manifestaciones clínicas al ingreso


                                             IAM                 
Factor                Fallecido             Vivo                OR          IC 95%            P
                          No        %         No        %

            Si           14       58,3       10       41,6
Shock                                                                   11,4      (3,69-36,6)     0,0000
            No          11      10,8        90      89,1

            Si           12       57,1        9        42,8
EAP                                                                     9,33       (2,95-30,3)    0,0000
            No          13       12,5       91       87,5

                Si        7         25,9      20       74,0
Arritmia                                                               1,56       (0,51-4,67)    0,3846
                No      18       18,3       80       81,6

            Si            6         66,6       3         33,3
FV                                                                        10,2       (2,01-57,4)    0,0002
            No          19       16,3       97       83,6

Fuente: Estadística.

 


DISCUSIÓN

La determinación del pronóstico del IAM es tópico difícil, pero de gran utilidad; se analizó una serie de variables en la que se intentó demostrar si son o no eficaces para estos objetivos.
Se pudo observar como la edad ≥60 años predominó entre los fallecidos  teniendo significación estadística lo que coincide con la literatura donde se plantea que la mayor afectación aterosclerótica o las enfermedades  multivaso con reserva coronaria disminuida son más frecuentes en las edades avanzadas lo que hace que la recuperación del miocardio isquémico sea más trabajosa y las complicaciones son más frecuentes. (4, 5, 6)
El sexo femenino fue más frecuente entre los fallecidos siendo también significativo estadísticamente lo que coincide con algunas publicaciones donde se plantea que la mujer presenta un peor pronóstico, con una mayor mortalidad ya que en la etapa postmenopáusica por la degeneración de los ovarios están sometidos a grandes cambios hormonales y con ello las alteraciones del metabolismo y resto de las funciones del organismo que estos influyen, los estrógenos disminuyen el valor total del colesterol, además disminuyen el colesterol de baja densidad (LDL) y aumentan la fracción de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) . En consecuencia, el efecto neto de cambiar la relación entre HDL – LDL  lleva una disminución del riesgo de afecciones cardiovasculares. Los estrógenos al parecer  retardan la oxidación del LDL y con esto aminora la aterogenisidad de estas lipoproteínas. Los estrógenos ocasionan vasodilatación coronaria por su efecto en el metabolismo de la prostaglandinas y al aumentar los niveles de prostaciclinas (vasodilatador) y disminuir la de tromboxanos (vasoconstrictor). Efecto que se pierde en la menopausia. (6, 7, 8)
La procedencia urbana y la raza negra no tuvieron significación estadística.
Con respecto a  la influencia de los hábitos tóxicos. La cafeína puede desencadenar respuesta vasoconstrictora aguda e hipertensión transitoria, su relación con la cardiopatía  isquémica no esta bien establecida, tampoco como elemento que agrave el pronóstico (9), en este trabajo no se vio con significación estadística. El tabaquismo ha sido ampliamente señalado como factor de riesgo para padecer de cardiopatía isquémica y asociado a una alta mortalidad. Sin embargo, en muchos estadíos no ha tenido influencia, o se ha comportado como protector (4,7), en nuestro estudio  no tuvo valor significativo.
Los antecedentes de hipertensión arterial fueron significativos estadísticamente. Según múltiples estudios la presencia de este factor tiene una asociación elevada con la mortalidad por IAM. La hipertensión arterial además de acelerar la aterosclerosis coronaria produce hipertrofia ventricular izquierda, disminuyendo el suministro del oxígeno e incrementando la demanda, que trae aparejado una elevada incidencia de cardiopatía isquémica, arritmia e insuficiencia cardiaca coincidiendo con nuestro trabajo. (7, 10, 11). La diabetes mellitus es un factor que de forma directa o indirecta se vincula a la cardiopatía isquémica y contribuye a elevar la mortalidad, en este estudio se presentó, siendo significativo este resultado. La aterosclerosis comienza en fechas más tempranas y es mucho más grave en los diabéticos que en los no diabéticos, pues se ha demostrado la existencia de una lesión endotelial primaria con aumento de la permeabilidad del endotelio a los lípidos intravasculares. (4, 12)
Los antecedentes de insuficiencia cardiaca parecen estar relacionado con un aumento de la mortalidad. Las alteraciones estructurales presentes como dilatación e hipertrofia incrementa el consumo de oxígeno, aunado a una menor oxigenación de la sangre por congestión pulmonar, mayor permanencia de esta última en los tejidos periféricos, lo que implica que constituya un factor de riesgo importante de cardiopatía isquémica. (6, 8, 13, 14). El antecedente de cardiopatía isquémica como son la angina y el IM, como es de suponer por las alteraciones existentes en las coronarias y el daño miocárdico son un pilar importante. En este estudio esto no constituyó  un elemento significativo, porque teniendo en cuenta que generalmente estos pacientes llevan tratamiento con medicamentos cardioprotectores, vasodilatadores, antiagregantes plaquetarios, un seguimiento estricto por personal calificado, y si la función ventricular está conservada no han sido avalados como factor de gran influencia en la mortalidad. (10, 14)
Las características clínicas en el momento de presentación del episodio coronario han sido consideradas en muchos estudios en los que se ha determinado que el shock cardiogénico con la reducción excesiva y prolongada del riesgo hístico origina alteraciones importantes en la función de las membranas celulares, en la agregación de las células sanguíneas, en la circulación y la sedimentación de los capilares. (10, 13, 14, 15), en nuestro estudio estuvo presente en la mayoría de los fallecidos siendo significativo estadísticamente.
El edema agudo del pulmón también fue significativo, coincidiendo con la literatura donde se plantea  que en el mismo el alveolo se inunda de fluido intersticial y el intercambio gaseoso se altera. En definitiva el alveolo lleno de líquido tiene tendencia a perder todo su aire. Esta situación explica el efecto de Shunt del edema pulmonar y su relación entre este y la hipoxia. (8, 14)
Las arritmias de manera general no tuvieron valor significativo a pesar de que estas comprometen el gasto cardiaco. (6)
 La fibrilación ventricular presentó significaciones estadísticas, esta constituyen el sustrato fisiopatológico de la muerte súbita cardiaca, con esta el corazón pierde su función como bomba, por lo cual el paciente que la sufre se encuentra en un cuadro de paro cardiorrespiratorio. (5, 6, 14)



CONCLUSIONES

Se observó una tendencia al incremento de la mortalidad en mujeres y en mayores de 60 años de edad, la raza y la procedencia no tuvieron influencia. La presencia de hábitos tóxicos como el tabaquismo y la ingestión de café no fueron predisponentes para la muerte por  IAM. Los antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la insuficiencia cardiaca están también estrechamente vinculados con la mortalidad, así como el shock, el edema agudo del pulmón y la fibrilación ventricular que fueron elementos del cuadro clínico al ingreso  y tuvieron  probada influencia sobre la mortalidad.

 


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


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