Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
Facultad de Ciencias Médicas “Diez de Octubre”

 

 


Situación actual de la tuberculosis y su manejo terapéutico.

 




Autora:
Wendy Valdés Gómez*

Tutor:
Dr. Roberto Fernández Ávila**


*Estudiante de 5to año de medicina.
**Especialista en Medicina General Integral. Master en Epidemiología.

 


Resumen

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa causada principalmente por  el Mycobacterium tuberculosis. En el año 1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró un estado de emergencia mundial por la tuberculosis, pero ha pesar de los esfuerzos desarrollados, no se ha controlado esta situación., constituyendo  un problema sanitario de primera magnitud. Se analizaron 34 bibliografías con el objetivo de describir la magnitud, trascendencia y vulnerabilidad actual de la Tuberculosis y enunciar el manejo terapéutico de la Tuberculosis. Se constató que la entidad representa actualmente un importante problema de salud a escala mundial, cuya situación se agrava con la pandemia de VIH/SIDA y la aparición de cepas multirresistentes y extremadamente resistentes.
           
Palabras Claves: Tuberculosis, Tratamiento, Infección



Introducción

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa causada principalmente por  el Mycobacterium tuberculosis,  y en menor medida por Mycobacterium africanum y bovis, y se transmite fundamentalmente por vía aérea. Aunque los pulmones son los órganos afectados por excelencia, se le considera una enfermedad sistémica, pues puede encontrarse afectando cualquier órgano. (1, 2, 3, 4, 5)

La tuberculosis es conocida desde la más remota antigüedad y se supone que es tan antigua como el hombre mismo.(1). Investigaciones recientes han detectado el bacilo de la tuberculosis en dos esqueletos del 7.000 a. C.; los dos primeros casos de tuberculosis confirmados de la historia,  mediante el hallazgo del ADN de M. tuberculosis. (6)

Sus características clínicas y transmisibilidad se conocieron desde antes del año 100 a.n.e.(1) En Cuba, según Carlos María Trelles Govín, el impreso más antiguo sobre tuberculosis es una hoja suelta titulada "Sucinta Disertación sobre la Tisis", de 1791.(7); este artículo marcó el inicio de una larga de serie de publicaciones al respecto, donde se debatía si era una patología incurable, las formas para mejorar  el pronóstico, entre otros aspectos; demostrando la preocupación que por esta enfermedad existió siempre en nuestro país, debido a la gran afectación que provocaba la misma.
 
Siempre ha sido una causa importante de muerte a nivel mundial, y desde hace unos años, cuando ya muchos se habían olvidado de los cuadros más abigarrados e infrecuentes de esta, vuelve a azotar al hombre, con un alarmante incremento,  por lo que se considera una enfermedad reemergente.(1,8) Varios factores se han invocado para explicar este fenómeno, como son: el aumento de la población marginal con problemas de pobreza y hacinamiento, el deterioro de los programas de control de la enfermedad, la actual pandemia de VIH/ SIDA y la drogorresistencia de las cepas de M. tuberculosis. (1,2, 8)

En el año 1993 la Organización Mundial de la Salud(OMS) declaró un estado de emergencia mundial por la tuberculosis, pero ha pesar de los esfuerzos desarrollados, no se ha controlado esta situación., constituyendo  un problema sanitario de primera magnitud. (1, 8)
En 1994 la OMS produjo un Marco para el Control Eficaz de la Tuberculosis (9) que describió claramente los componentes principales de lo que, a posteriori, se conoció como la estrategia DOTS (sistema de tratamiento directamente observado), siendo esta la estrategia recomendada internacionalmente para asegurar la curación de la tuberculosis. El marco fue revisado y ampliado en 2002 (10). Actualmente internacionalmente se realizan grandes esfuerzos y se crean planes y alianzas en la lucha contra la tuberculosis, que serán abordados en el desarrollo del presente trabajo.
Cada año, el 24 de abril, se celebra el día en que el  Dr. Robert Koch detectó en 1882 la causa de la tuberculosis y sirve para generar un mayor nivel de conciencia respecto de la epidemia mundial de tuberculosis y de los esfuerzos para acabar con la enfermedad. La Alianza Mundial Alto a la Tuberculosis, red de organizaciones y países que lucha contra la enfermedad, organiza el Día Mundial para dar a conocer el alcance de la enfermedad y las formas de prevenirla y curarla.
En nuestro país contamos con el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, el cual rige todas las acciones que se realizan en este sentido, aunque antes del Triunfo Revolucionario ya se luchaba intensamente contra esta entidad.  La lucha contra la tuberculosis surgió oficialmente en nuestro país a partir de 1890, cuando se constituyó la primera Liga Antituberculosa, en Santiago de Cuba y con un carácter privado. Ya desde esta época, en nuestro país se consideraba la enfermedad como un problema social, que era evitable y curable en todos sus períodos. (7)

En el marco actual de la reemergencia de la tuberculosis, es imprescindible que cada uno de nosotros, como relevo de los actuales profesores y médicos y futuros trabajadores en Salud Pública, nos mantengamos actualizados en relación a este tema y brindemos nuestro apoyo a la lucha contra este mal que afecta a la humanidad, a un nivel devastador.  Precisamente esta fue la motivación para la realización de este trabajo referativo en relación a la magnitud, trascendencia,  vulnerabilidad y manejo terapéutico de la tuberculosis,  donde se abordan los principales avances que se han logrado  en la lucha contra esta enfermedad.

Los objetivos fundamentales que guían el presente trabajo son: describir la magnitud, trascendencia y vulnerabilidad actual de la Tuberculosis y enunciar el manejo terapéutico de la Tuberculosis.



Desarrollo


La tuberculosis (TB) es una pandemia mundial. De los 15 países con las tasas de incidencia estimadas de tuberculosis más altas, 13 están en África, mientras que la mitad de los casos nuevos se producen en seis países asiáticos (Bangladesh, China, Filipinas, la India, Indonesia y el Pakistán). (11)

Los datos ofrecidos por la OMS ayudan a vislumbrar la magnitud que ha alcanzado la tuberculosis, pues se estima que un tercio de la población mundial está actualmente infectada de  TB y que los bacilos de la tuberculosis infectan a una persona cada segundo en todo el mundo. Una de cada 10 personas infectadas de tuberculosis contraerá la forma activa de la enfermedad, en algún momento de su vida, y si no reciben tratamiento, cada persona con tuberculosis activa transmitirá los microorganismos patógenos a unas 10 a 15 personas cada año. (11,12)

Según el informe del año 2009 publicado por la OMS sobre el control mundial de la tuberculosis, en el año 2007 hubo 9,27 millones de casos incidentes de TB en todo el mundo, es decir más que los 9,24, 8,3 y 6,6 millones registrados en 2006, 2000 y 1990, respectivamente. En 2007 la mayoría de esos casos se registraron en Asia (55%) y África (31%); en las regiones del Mediterráneo Oriental, Europa y América las cifras correspondientes fueron del 6%, 5% y 3%, respectivamente. Los cinco países con mayor número de casos en 2007 fueron la India (2,0 millones), China (1,3 millones), Indonesia (0,53 millones), Nigeria (0,46 millones) y Sudáfrica (0,46 millones). De los 9,27 millones de casos incidentes registrados en 2007, se calcula que 1,37 millones (15%) eran VIH-positivos, de los cuales el 79% correspondió a la Región de África, y el 11% a la Región de Asia Sudoriental.(13)
Aunque el número absoluto de casos incidentes de TB está aumentando debido al crecimiento de la población, la tasa de incidencia está disminuyendo, aunque a ritmo lento (menos del 1% al año). La tasa mundial de incidencia alcanzó su valor máximo (142 casos por 100 000 habitantes) en 2004; en 2007, la estimación fue de 139 casos por 100 000. La tasa de incidencia está disminuyendo en cinco de las seis regiones de la OMS; la excepción es la Región de Europa, donde se mantiene más o menos estable. (13)
Los casos prevalentes de TB en 2007 fueron 13,7 millones (206 por 100 000), es decir, menos que los 13,9 millones (210 por 100 000) estimados en 2006. (13)
La infección por el VIH y la tuberculosis constituyen una combinación letal, ya que se potencian mutuamente. Ante una infección por el bacilo de la tuberculosis, una persona VIH-positiva tiene muchas más probabilidades de enfermar de tuberculosis que alguien VIH-negativo. En África, la infección por el VIH es el factor aislado que más ha contribuido al aumento de la incidencia de tuberculosis desde 1990.(14)
La tuberculosis es una importante causa de mortalidad en la población VIH-positiva. Se calcula que en el 2007 hubo 1,3 millones de muertes entre los casos incidentes de TB VIH-negativos (20 por 100 000), y 456 000 entre los VIH-positivos. Estas últimas son consideradas como muertes por VIH en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), y representan un 33% de los casos incidentes de TB VIH-positivos y un 23% de los 2 millones de muertes por VIH que se calcula que hubo en 2007. (13)
En el 2007 las cifras estimadas de casos de TB y de muertes por TB en pacientes VIH-positivos se han duplicado en comparación con las publicadas por la OMS en años anteriores, pero eso no significa que el número real de dichos casos y muertes se haya duplicado entre 2006 y 2007. Lo que ocurre es que se han utilizado nuevos datos disponibles en 2008.(13)
Las últimas estimaciones del número de casos de TB y de muertes por TB en pacientes VIH-positivos se basaron, en las estimaciones de la prevalencia del VIH en la población general publicadas por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Los nuevos datos disponibles en 2008 fueron mediciones directas de la proporción de casos de TB coinfectados por el VIH en 64 países (frente a los 15 países de 2007). Esas 64 mediciones directas indican que, en comparación con los pacientes VIH-negativos, los VIH-positivos tienen una probabilidad 20 veces mayor de contraer la TB (en comparación con la estimación previa de una probabilidad 6 veces mayor) en países con epidemia generalizada de VIH, y entre 26 y 37 veces mayor en países donde la prevalencia del VIH es menor (en comparación con la estimación previa de una probabilidad 30 veces mayor). (13)
La tuberculosis multirresistente (TB-MDR) es una forma específica de tuberculosis drogorresistente. Se manifiesta cuando las bacterias causantes de la tuberculosis son resistentes por lo menos a la isoniazida y a la rifampicina, los dos medicamentos antituberculosos más potentes de primera línea. La tuberculosis extremadamente drogorresistente (TB-XDR) presenta resistencia a dichos medicamentos, más a todos los tipos de fluoroquinolonas y a por lo menos uno de los tres medicamentos inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina y amikacina). (15)
Ambas formas de TB se han incrementado y representan un obstáculo en la lucha contra la TB y también ensombrecen el pronóstico de esta enfermedad mundialmente.
La OMS estima que en el 2007 hubo 0,5 millones de casos de TB multirresistente (TB-MR), el 85% de los cuales corresponden a 27 países (15 de ellos de la Región de Europa). Los cinco países con mayor número de casos de TB-MR son la India (131 000), China (112 000), la Federación de Rusia (43 000), Sudáfrica (16 000) y Bangladesh (15 000). A finales de 2008, 55 países y territorios habían notificado al menos un caso de TB ultrarresistente. (13).  En Cuba es escasa la circulación de cepas MR. (16)
En los lugares donde la TB-XDR es muy común, las personas infectadas por el VIH tienen un riesgo mayor de contraer la TB-XDR, en comparación con las personas que no están infectadas por este virus; afortunadamente, en la mayoría de los lugares con tasas elevadas de infección por el VIH la TB-XDR no está difundida. Por este motivo, la mayoría de las personas infectadas por el VIH que contraen la tuberculosis tendrán tuberculosis sensible a los medicamentos. (15)
El tratamiento inadecuado es el medio más común por el cual se adquiere TB multirresistente y extremadamente resistente (TB-XDR), y estas cepas también son transmitidas a los contactos, multiplicando el riesgo de que la enfermedad se convierta en incurable con la medicación actual. En estos casos las tasas de curación son menores, según algunos estudios, aproximadamente de 67% y 60% respectivamente. El tratamiento es limitado, especialmente en la TB-XDR, más costoso, con más efectos colaterales y más prolongados. La forma de prevenir esta situación es aplicando el tratamiento correctamente, según las normas de la OMS. (17, 18)
Es deber nuestro, de todo el personal de salud, y de la población en general, influir en la reducción de esas cifras, aumentando primeramente la educación de las personas y la conciencia en relación a la importancia de realizar adecuadamente el tratamiento de la TB, así como aumentar el control de la administración correcta del tratamiento.
La contribución de América a la carga mundial de TB es del 4% de todas las formas de TB. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha declarado a la TB como prioridad sanitaria en  América, la cual es la segunda región del mundo con la mayor incidencia estimada de  coinfección TB/VIH, África es la primera con una amplia diferencia. (19)
Existen 12 países prioritarios para la OPS en el control de la TB, pues reportan más del  80% de los casos, dos de ellos, Brasil y Perú, reportan el 50% del total. El número absoluto de nuevos casos reportados de todas las formas de TB se ha mantenido alrededor de 240 000 por año, explicable por el crecimiento de la población. (19)
En la región de América el número de casos reportados es mayor en hombres; la mayoría de los casos, en ambos sexos, pertenecen al grupo de edad más productiva económicamente (edad media de 36,5 años). (19).
La diferente afectación entre hombres y mujeres, encuentra su explicación en patrones socioeconómicos, en relación a estilos de vida, cultura, entre otros, pues la TB no discrimina entre uno u otro sexo
En Cuba, las estimaciones del 2008 revelan que la incidencia total de TB fue de 778 casos (6,9 por 100 000 habitantes), uno de ellos desarrolló meningitis tuberculosa. La provincia de mayores tasas de incidencia y prevalencia de TB es Ciego de Ávila, y Ciudad de La Habana presenta el mayor número de casos, con 195 y 133 casos respectivamente, en el pasado año. La tasa de mortalidad fue bien baja, 0,3 por 100 000 habitantes (35 casos), destacándose que la mortalidad es ligeramente mayor en el sexo masculino.  La tasa de Años de Vida Potencialmente Perdidos fue en el 2008 de 0,1 por 1000 habitantes. (20)
La tuberculosis es una enfermedad de la pobreza, que afecta sobre todo a los adultos jóvenes en su edad más productiva (11); coincidiendo con ese enunciado, en nuestro país la mayor incidencia se observó en el 2008 en el grupo de 15 a 64 años (20),  etapas en las que se agrupan entre otros, los jóvenes y trabajadores, lo que aumenta el ausentismo laboral y afecta la economía.
El anexo 1 ilustra como la incidencia de TB, en los últimos años ha dejado de descender e incluso se mantiene en cifras ligeramente superiores a las de 1990; lo que indica que debemos incrementar el trabajo en este sentido. 
 La evolución natural de la enfermedad conduce en un 75% de los casos a un síndrome crónico de deterioro y muchas veces a la muerte, se considera que el 50% de los pacientes no tratados morirán en los años siguientes al inicio de su enfermedad; esta cifra aumenta en proporción directa con la edad. La probabilidad de curar espontáneamente es entre el 20 y el 25% de los casos, durante los 2 años siguientes de enfermarse. (1). También hay que tener presente las secuelas producidas, especialmente por las formas extra-pulmonares de la TB, que pudieran determinar discapacidad y afectar la funcionabilidad social del individuo. 0
Para la economía mundial y en particular, de cualquier país, representa una importante carga, pues es costoso desarrollar todas las acciones con vistas al control de la TB, aunque cuando este objetivo se logra son mayores los beneficios, incluso económicamente. 
Para el 2009 se dispone de US$ 3000 millones para el control de la TB en 94 países que han aportado datos y en los que se registra el 93% de los casos mundiales de TB. El déficit de financiación identificado por esos 94 países para 2009 es de US$ 1200 millones.(13)
El costo por paciente en la América se encuentra en un rango de 400 a   1100 dólares, con excepción, en un extremo, de Haití, con 190 dólares, y en el otro extremo,  México (1754 dólares), Republica Dominicana (1927 dólares) y Ecuador (2089 dólares).(19)
La TB representa un problema de salud, que puede ser solucionable, pero requiere voluntad política, esfuerzos masivos y grandes recursos, así como una adecuada organización de los servicios de salud. La estrategia de la OMS para el control de la TB, recalca la necesidad de contar con sistemas de salud adecuados y la importancia de una atención primaria de salud eficaz para frenar la epidemia de tuberculosis.  En relación a lo planteado anteriormente, nuestro país, a pesar de ser un país en vías de desarrollo, cuenta con los medios para solucionarlo, más rápidamente si todos aportamos nuestro “granito de arena”.
Nosotros, los trabajadores de la salud, y en especial, los estudiantes de medicina, debemos trabajar en incrementar las motivaciones, en relación a la lucha contra la TB, la percepción de riesgo de la población en este sentido y de forma general continuar educando a las personas en igual dirección.
Se ha pronosticado sobre bases teóricas (21), y ahora ha sido convincentemente demostrado en la práctica, que la tuberculosis puede ser controlada en casi cualquier situación socioeconómica. (22, 23). De forma sintética se puede decir que la carga de la enfermedad, la mortalidad, la prevalencia de la enfermedad, la tasa de infección y la incidencia de la enfermedad pueden reducirse rápidamente mediante el diagnóstico oportuno y el tratamiento eficaz. (24)
Si se cumple el objetivo mundial de la detección de casos, esto resultaría en una reducción global de la morbilidad por tuberculosis en la comunidad de alrededor de dos tercios, incluso sin tomar en cuenta la declinación en la incidencia. (24)
Aunque la epidemia de VIH dificulta el control de la TB, este puede lograrse con la ampliación de las actividades de colaboración entre los programas de TB y VIH.

Dado el mayor riesgo de reactivación en pacientes ya infectados por el bacilo tuberculoso, así como al riesgo de diseminación rápida y amplia de la tuberculosis en las poblaciones infectadas por el VIH, la incidencia de la tuberculosis aumentará inevitablemente en la mayor parte de las regiones del mundo si la tasa de infección por el VIH en la población adulta es de 5% o más. Sin embargo, un programa eficaz de lucha antituberculosa puede atemperar la repercusión de este aumento y también evitar la aparición relacionada de la tuberculosis polifarmacorresistente.(24)

El control es un objetivo más modesto que la eliminación o erradicación. La eliminación ha sido arbitrariamente definida como no más de un caso nuevo por millón de población por año o como una prevalencia de la infección tuberculosa por debajo de 1% en la población general. La erradicación, que solo puede aplicarse a un número limitado de entidades morbosas, se define como el logro de un estado en el cual no aparecen casos adicionales de la enfermedad en parte alguna y las medidas de control son innecesarias. Actualmente, la tuberculosis no es candidata para las medidas de erradicación. (24)

En 2006, la OMS puso en marcha la nueva estrategia Alto a la Tuberculosis. El núcleo de esa estrategia es el DOTS, la propuesta de control de la tuberculosis iniciada por la OMS en 1995 . Desde su creación, se han tratado más de 22 millones de pacientes con principios basados en el DOTS. El éxito se fundamenta en la nueva estrategia de seis puntos, al tiempo que reconoce los principales desafíos de la Tuberculosis/VIH y la tuberculosis multirresistente. También tiene en cuenta los obstáculos al acceso, la equidad y la calidad, e incorpora innovaciones basadas en la evidencia en colaboración con los dispensadores de atención de salud privados, habilitando a las personas y comunidades y reforzando los sistemas de salud, así como fomentando la investigación. (14)
La aplicación de esta estrategia de 10 años de duración se describe en el Plan Mundial para Detener la Tuberculosis, 2006-2015. El Plan Mundial es una evaluación integral de las medidas y los recursos necesarios para aplicar la Estrategia y alcanzar las metas siguientes: (14)
para 2005: haber detectado al menos el 70% de los casos con esputo positivo, y haber curado al menos al 85% de estos casos
para 2015: haber reducido en un 50% la prevalencia y las tasas de mortalidad de la tuberculosis, en comparación con los niveles de 1990
para 2050: haber eliminado la tuberculosis como problema de salud pública (un caso por millón de habitantes)
En relación a la meta del 2005, los datos más recientes indican: que la tasa de incidencia viene disminuyendo desde 2004, aunque lentamente (menos del 1% anual); que la tasa de detección de casos alcanzó el 63% en 2007; y  que la tasa de éxitos terapéuticos alcanzó el 85% en 2006. (13)
Las tasas de prevalencia y mortalidad están disminuyendo en todo el mundo y en cada una de las seis regiones de la OMS. Las regiones de las Américas, Mediterráneo Oriental y Asia Sudoriental están en el buen camino para alcanzar las metas de la Alianza Alto a la Tuberculosis para el 2015. La Región del Pacífico Occidental también está en el buen camino para reducir la prevalencia a la mitad, aunque es posible que no alcance por poco la meta referida a la mortalidad. En las regiones de África y Europa no se alcanzará ninguna de las dos. Las grandes diferencias existentes en estas dos regiones entre las tasas de prevalencia y mortalidad registradas en 2007 y las metas fijadas hacen que sea poco probable que en 2015 se logre reducir en todo el mundo ambas tasas a la mitad de sus valores de 1990.(13)
El Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 2006-2015 tiene previsto: tratar contra la tuberculosis a 50 millones de personas; salvar 14 millones de vidas; someter a 3 millones de personas con coinfección VIH/tuberculosis a tratamiento antirretroviral; tratar a 800 000 personas contra la tuberculosis multirresistente; producir el primer medicamento nuevo contra la tuberculosis en 40 años para 2010; desarrollar una vacuna nueva para 2015; ofrecer pruebas diagnósticas rápidas y de bajo costo en el punto de atención.(25)
En Cuba, el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, se integra al resto de las actividades del Sistema Nacional de Salud, con un fuerte componente en la Atención Primaria de Salud y de carácter descentralizado; con la prioridad de disminuir la morbilidad y la transmisión de la enfermedad, hasta obtener la eliminación como problema de Salud Pública. (8)
Los estudiantes, como futuros trabajadores del sector de la salud, debemos conocer el correcto tratamiento de la TB, y comprender la importancia del mismo en relación a la prevención de la TB-MR y TB-XDR,  para de esa forma aplicarlo de forma eficaz.

Existen cuatro principios en los que descansa el tratamiento antituberculoso: combinado, la utilización de varias drogas evita la aparición de resistencia y aumenta la eficacia; prolongado(duración generalmente de 7 meses), evita que el periodo de inactividad metabólica del bacilo haga fracasar el tratamiento por no actuación de los medicamentos antituberculosos; continuado, evita la proliferación de los bacilos en los periodos de interrupción del tratamiento y por tanto las recaídas, además las interrupciones arbitrarias conspiran contra la eficacia y aumenta la probabilidad de resistencia; directo y controlado, pues la experiencia internacional ha demostrado que debe ser directamente controlado, por la frecuencia de abandono temprano cuando el paciente se siente curado, que resulta en fracaso terapéutico y aumento de la posibilidad de resistencia. (1)

En concordancia con lo anterior, el Programa Nacional de Control de la TB establece que el tratamiento efectivo se basa en la aplicación sistemática de la terapia multidroga directamente supervisada y en el seguimiento de los resultados de este tratamiento (8).

La OMS ha recomendado esta estrategia de tratamiento directamente supervisado y acortado (DOTS), para la cura de la TB basado en las altas tasas de curación que se sitúan en el 95 %, su eficacia en la prevención de nuevas infecciones, prevención de la multirresistencia y su alta efectividad en las intervenciones de salud.(8,10)
Además de evitar secuelas trágicas y complicaciones graves, la duración de la enfermedad es reducida drásticamente por la quimioterapia eficaz, ya que la aplicación del tratamiento acortado bajo observación directa, por lo general, restablece la función completa dentro de uno o dos meses. También conlleva a una rápida declinación de la mortalidad, las tasas de la misma en los programas DOTS en todo el mundo son por lo general menores de 5%.(24)
Los estudiantes podemos educar a la comunidad en la que estamos insertados en la importancia de buscar ayuda médica ante la posibilidad de estar enfermos de TB, para de esta forma comenzar el tratamiento precozmente, lo que disminuiría el número de personas que se infectan a partir del caso bacilífero ( de 8 a15 días de iniciado el tratamiento deja de ser contagioso (1)), y la necesidad de que el tratamiento se cumpla correctamente;  también podemos participar en nuestra comunidad, o donde sea más necesario, en el control del cumplimiento estricto del tratamiento, según la estrategia trazada para este, Tratamiento Ambulatorio Directamente Observado; puesto que no solo seria una forma de luchar contra la tuberculosis, sino que nos educa en la responsabilidad que debemos ser capaces de poseer como médicos y nos prepara para las labores que tenemos que desarrollar como futuros médicos generales integrales.

Existen 5 drogas que son consideradas de primera línea para el tratamiento de la TB, la isoniacida rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol, por ser considerados como los más eficaces en su acción, rapidez y poca toxicidad, dentro de ellas se señala como más potentes las 2 primeras. (1) Como drogas de segunda línea, dirigidas principalmente al tratamiento de las cepas multidrogorresistentes se encuentran: la ethionamida, la ofloxacino, la ciprofloxacino, la kanamicina, amikacina, capreomicina, cicloserina. (1,8)

El Programa Nacional de Control de la TB (8), establece cuatro categorías de pacientes y según las mismas el esquema de tratamiento que se debe seguir en cada caso( anexo 2), además presenta el acápite Tratamiento en situaciones especiales, donde explica que debe hacerse en pacientes con reacciones adversas, embarazadas, seropositivos al VIH y enfermos con SIDA, en el embarazo y la lactancia, trastornos hepáticos y renales, y en alcohólicos y desnutridos; también señala que procedimiento seguir en los casos de abandono terapéutico y según sea la evolución del paciente.
En algunas circunstancias, bien establecidas, generalmente cuando es un cuadro grave y si aparecen determinadas complicaciones, se puede añadir al tratamiento corticosteroides; nunca en enfermos crónicos con resistencia o posible resistencia al tratamiento antituberculoso, y en los casos sospechosos o enfermos que no estén bajo tratamiento antituberculoso.  (1,8, 26)
Actualmente la tisiocirugía es complementaria del tratamiento médico, siendo sus indicaciones el tratamiento de secuelas y algunas formas de TB multirresistente, logrando conversión bacteriológica del esputo entre 50-96%. Los procedimientos operatorios con los que se cuenta actualmente son disímiles y en líneas generales, las indicaciones quirúrgicas están reservadas a pacientes que no se hallen gravemente inmunosuprimidos. (1,27)
La vigilancia del tratamiento se realiza mensualmente y se basa en dos aspectos fundamentales: la evolución clínica del paciente y el seguimiento de las muestras bacteriológicas, mediante baciloscopia. (8)

Internacionalmente se realizan numerosas investigaciones, intentando descubrir nuevos medicamentos en esta era de la tuberculosis farmacorresistente, entre ellos tenemos los derivados rifamicínicos que incluyen la rifabutina (Rb), rifapentina (Rp) y rifalazil, pero hasta ahora, al tener resistencia cruzada con la rifampicina, no se pueden utilizar en casos de multidrogorresistencia. (27, 28) También están las fluoroquinolonas de amplio espectro, gatifloxacina y moxifloxacina, que son efectivas en TB multidrogarresistente, la primera retirada del mercado por los efectos adversos y la segunda parece ser la más activa y efectiva, motivo de numerosos estudios y mayores esperanzas. (26, 27,29).  
Aunque se continúan las investigaciones, ya se han detectados varios fármacos para aplicar en TB-MR, como son: el PA-824 (nitroimidazopiran PA-824), un compuesto derivado de la mefloquina, denominado R-207910 o TMC-207, un análogo del etambutol denominado SQ-109, derivados de la tiolactomicina, linezolid, Mixopironina (Mix), coralopironina (Cor) y ripostatina (Rip) y dos antiparkisonianos, el entacapone y el tolcapone. (26, 27, 28,31, 30, 33,34) 
Entre los fármacos no antibióticos, las  fenotiazinas son inhibidores in vitro del crecimiento del M. tuberculosis. (32); y los inmunomoduladores podrían ocupar un futuro rol en el tratamiento de la tuberculosis. Existen experiencias en pequeño número de pacientes con interferón gamma y alfa (27) El agente inmunomodulador más probado es la inmunización con M. vaccae muerto. Pero aún no se ha arribado a conclusiones definitivas. (26)
Conclusiones
La Tuberculosis representa actualmente un importante problema de salud a escala mundial, cuya situación se agrava con la pandemia de VIH/SIDA y la aparición de cepas multirresistentes y extremadamente resistentes. Es una enfermedad re-emergente, pero hasta el momento solucionable. Es deber de todos velar porque el tratamiento se desarrolle de forma continuada, controlada, combinado y prolongado, para así disminuir los fracasos terapéuticos, evitar la aparición de cepas resistentes  y disminuir la prevalencia e indirectamente la incidencia de la Tuberculosis. Actualmente se desarrollan numerosas investigaciones en la búsqueda de nuevos fármacos antituberculosos, para lograr una mayor eficiencia del tratamiento.

 


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Anexos

Anexo 1 Gráfico de incidencia de tuberculosis en Cuba. (20)


           

Anexo 2    Esquemas de tratamientos según categoría del paciente (8):

Categoría I. Casos  nuevos de TBp BAAR+, casos de TBp BAAR+ gravemente enfermos y casos nuevos de formas graves de TB extrapulmonar.
 



Primera fase: diaria (60 dosis)
 

Droga                          Presentación                        Dosis                        Módulo
                                                                 Diaria               máxima           promedio                        
 

Isoniacida  (H)            Tab.  150 mg        5 mg/kg            300 mg             120 tabs.        
Rifampicina ( R)           Tab.  300 mg       10 mg/kg           600 mg             120 tabs.        
Pirazinamida (Z)         Tab.  500 mg        15-30 mg/kg      1,5-2 g            180 tabs.
Etambutol(E)    o        Tab.  400mg         25mg/kg                2,5g                              
Estreptomicina (S)      Bbo.     1 g           15 mg/kg       1g (<50 años)       60 Bbo. 
                                                         >50 años 750 mg
 

Segunda fase: intermitente 2 veces por semana (40 dosis)
 
Droga                          Presentación                      Dosis                  Módulo
                                                                   Diaria          máxima       promedio                        
 
Isoniacida  (H)            Tab 150 mg             15 mg/kg     750 mg        200 tabs.        
Rifampicina ( R)           Tab 300 mg             10 mg/kg     600 mg          80 tabs.        
 


Categoría II. Casos con tratamiento previo (retratamiento), por  recaídas, fracasos y abandonos en segunda fase BAAR+.



Primera fase: 3 meses; diario

      
Droga                        Presentación                     Dosis                                Módulo
                                                                Diaria              máxima                 promedio
 

Isoniacida  (H)          Tab.  150 mg            5 mg/kg         300 mg                 80 tabs.       
Rifampicina (R)          Tab.  300 mg            0 mg/kg         600 mg                 180 tabs.       
Pirazinamida (Z)        Tab.  500 mg       5-30 mg/kg        1,5-2 g                  270 tabs.       
Etambutol (E)            Tab.  400 mg          20 mg/kg           2,5 g                  330 tabs.       
Estreptomicina (S)     Bbo.     1 g             15 mg/kg      1g (<50 años)         60 Bbo.

                                                               x 2 meses    750 mg (>50 años)
                            
Segunda fase: 5 meses; 3 veces por semana

        
Droga                     Presentación                      Dosis                   Módulo
                                                              Diaria          máxima       promedio
           
Isoniacida  (H)       Tab. 150 mg            10 mg/kg    750 mg         300 tabs.        
Rifampicina (R)       Tab. 300 mg            10 mg/kg    600 mg         120 tabs.        
Etambutol (E)        Tab. 400 mg             20 mg/kg    2,5  g           420 tabs.        
 


Categoría III. Casos nuevos de TBp con baciloscopia negativa (no incluidos en la categoría I) y casos nuevos de formas menos graves de TBe. 
 


Primera fase: diaria  (60 dosis)
         
Droga                          Presentación                            Dosis                         Módulo
                                                                       Diaria               máxima          promedio
           
Isoniacida  (H)             Tab. 150 mg              5 mg/kg               300 mg        120 tabs.        
Rifampicina ( R)           Tab. 300 mg             10 mg/kg               600 mg        120 tabs.        
Pirazinamida (Z)           Tab. 500 mg          15-30 mg/kg           1,5-2 g         180 tabs.        
 

Segunda fase: intermitente  2 veces por semana (40 dosis)
            
Drogas                        Presentación                        Dosis                   Módulo
                                                                    Diaria          máxima        promedio
                       
 Isoniacida  (H)            Tab. 150 mg            15 mg/kg     750 mg        200 tabs.        
Rifampicina ( R)           Tab. 300 mg             10 mg/kg     600 mg        80 tabs.
_________________________________________________________________________

Categoría IV. Casos crónicos. (MDR)
 


Primera fase: 3 meses; diario 5 drogas
 
Drogas                           Presentación                              Dosis                      Módulo
                                                                        Diaria                    máxima      promedio
 
Ethionamida (ET)        Tab. 250 mg            15-20 mg/kg                   1 g       360 tabs.
Ofloxacina (OF) o       Tab. 200 mg        600-800 mg/kg               800 mg    360 tabs.
Ciprofloxacina (CF)     Tab. 250 mg    1000-1500 mg/kg             1500 mg    540 tabs.
Etambutol (E)             Tab. 400 mg                 20 mg/kg               2,5 g       540 tabs.
Pirazinamida (Z)         Tab. 500 mg            15-30 mg/kg             1,5-2 g      270 tabs.
Kanamicina (K)           Bbo.       1 g                 15 mg/kg                    2 g         90 amp.


Segunda fase: 18 meses; intermitente, 5 veces por semana
 
Drogas                       Presentación                                    Dosis                               Módulo
                                                                            Diaria               máxima                  promedio
 
Ethionamida (ET)        Tab. 250 mg             15-20 mg/kg                1 g                      1 800 tabs
Ofloxacina (OF) o       Tab. 200 mg        600 - 800 mg/kg            800 mg                   1 440 tabs.
Ciprofloxacina (CF)     Tab. 250 mg      1000-1500 mg/kg          1500 mg                   1 440 tabs.
Etambutol (E)             Tab. 400 mg                   20 mg/kg              2,5 g                      2 160 tabs.
Cicloserina                 Tab.  250 mg                  20 mg/kg             7,5 mg                   1 300 tabs.