Universidad de Ciencias Médicas de  Cienfuegos.
HOSPITAL PEDIÁTRICO UNIVERSITARIO “PAQUITO GONZÁLEZ CUETO”



Varicocele




Autor:
Emilio Vega Azcúe *
Santiago Palacios Pérez*

Especialista de 1er Grado en Urología

 


Palabras claves:
varicocele, esterilidad, vena espermática, testículo


El varicocele era hasta no hace muchos años una patología del adulto joven, con presentación ocasional en la pubertad y la adolescencia. Se presenta como una  formación varicosa a nivel de la bolsa escrotal, evidenciándose por el aumento de volumen que se puede ver o palpar sobre el testículo. Consiste en una dilatación y tortuosidad anormal de las venas del plexo pampiniforme, debido a incompetencia venosa que ocasiona  reflujo en la vena espermática.
Constituye la causa más frecuente entre los varones infértiles y actualmente  se ha demostrado que afecta al 15% de los adolescentes,  esta prevalencia se mantiene en el adulto; sin embargo en hombres con infertilidad la tasa de varicocele llega al 80%: sugiere esto que existe una asociación entre varicocele e infertilidad.
Esta entidad ha generado un enorme interés en las últimas décadas. El reconocimiento cada vez más frecuente de esta patología por parte de los pediatras y médicos de adolescentes, ha aumentado notablemente. Es raro en niños menores de 10 años y su frecuencia aumenta progresivamente hasta tener una incidencia  del 15% en los adolecentes,  similar a la de los adultos. En el niño y el adolecente la disfunción testicular es potencialmente reversible de ahí que, el tratamiento quirúrgico oportuno no se debe hacer esperar.
La mayoría de los varicoceles ocurren del lado izquierdo, del 10 al 15%  es bilateral  y solo menos del 1%, exclusivamente en el lado derecho,  en estos casos es consecuencia de una compresión de la vena cava o de la espermática interna, debiéndose sospechar una masa retroperitoneal.
Desde el punto de vista anatómico, se recuerda que en el lado izquierdo el drenaje venoso testicular está dado principalmente por el tronco espermático principal (vena única o múltiple), que drena en la vena renal izquierda y por plexos accesorios que aseguran el retorno ante una interrupción de la vena espermática, drenando en la vena hipogástrica. En el lado derecho, este tronco drena en la vena cava inferior o, en el 10% de los casos, en la vena renal derecha.
El mecanismo por el cual se produce el varicocele, está relacionado con el reflujo de sangre venosa hacia el testículo por el recorrido anómalo y no valvular de la vena espermática izquierda, producido por el aumento de la presión en la vena renal.
La fisiopatología del deterioro testicular aún no está clara pero el aumento de la temperatura local, la disminución de la oxigenación a nivel del parénquima testicular y el reflujo de productos suprarrenales, podrían actuar de forma individual o por sumatoria de efectos. La patología testicular izquierda por varicocele, lleva a la disminución testicular ipsilateral.
La aparición de daño de la función testicular es un proceso gradual, provocando histológicamente cambios estructurales en las células de sertoli, detención incompleta de la espermatogénesis, daños en  las células de Leydig y alteraciones en el testículo contralateral.
Lo más importante para el diagnóstico del varicocele es el exámen físico. El paciente generalmente se encuentra asintomático. En pacientes niños o adolecentes pocas veces son conscientes de la patología, por lo que el exámen debe ser de pié. Los varicoceles pueden causar dolor,  sensación de pesadez, tensión y/o hipotrofia testicular (disminución de tamaño) y esterilidad.
El hallazgo más común en el adolescente es el aumento de volumen de la bolsa escrotal por la presencia de venas engrosadas (bolsa de gusanos) y la diferencia de tamaño testicular entre ambos testículos.
Para poder medir el trofismo testicular se debe emplear un orquidómetro, el más utilizado en nuestro medio es el de Prader, que consiste en figuras ovoides  que varían entre 2 cm3 y 25 cm3, que se comparan con ambos testículos.
La clasificación de Amelar y Dubin es todavía la más utilizada y práctica para definir el compromiso y consiste en tres grados: III visible a simple vista, II palpable sin maniobra de Valsalva y poco visible, I palpable sólo con maniobra de Valsalva.
La utilización de la ecografía combinada con estudio Doppler de flujo es una herramienta utilizada cuando existen dudas sobre la magnitud del reflujo venoso o sobre el diagnóstico de varicocele. Con ello se medirán varios parámetros:
- Diámetro de la vena pre y post maniobra de Valsalva.
- Presencia de reflujo venoso.
- Índice de la resistencia testicular.
- Volumen del testículo.
El tratamiento del varicocele implica siempre un procedimiento quirúrgico.  El tratamiento está justificado no sólo por su clínica, que en la mitad de los pacientes es escasa, sino porque puede, a medio o largo plazo, producir esterilidad, por lo que los criterios quirúrgicos son:
Varicocele Grado II-III con deformación de la bolsa escrotal.
Disminución del tamaño y la consistencia testicular.
Varicocele bilateral.
Alteraciones hormonales
Alteraciones en el espermograma
Existen diferentes técnicas quirúrgicas para el varicocele (a cielo abierto, laparoscópicas o angiográficas).Cualquiera sea la técnica utilizada, la desaparición del varicocele produce una mejoría  en el crecimiento testicular en el joven,  estabilización de los valores hormonales y del espermograma en un porcentaje mayor al 50% de los casos. El tratamiento quirúrgico del varicocele detiene el daño anátomofuncional del testículo y previene la infertilidad masculina.
El paciente tratado en edad  prepuberal tiene un espermatograma cuanticualitativo normal. La prevención de la infertilidad por  varicocele en etapas tempranas mejora la calidad de vida y la estabilidad emocional de la pareja.
La frecuencia de parejas infértiles a las consultas especializadas es cada vez mayor. Se ha demostrado que el hombre tiene una alta incidencia en este problema de salud  y que los estudios de infertilidad en el hombre son mucho más fáciles de realizar y menos agresivos que en la mujer. Está bien justificado que dentro de las afecciones de infertilidad masculina, el varicocele clínico o subclínico, tiene un lugar destacado y que factores anatómicos, sociales, laborales y de pareja, tienden a opacar la afección.
Debido a las implicaciones futuras que el diagnóstico de varicocele tiene en pacientes pediátricos y adolescentes, tanto en el orden físico como en el psicológico, es de importancia la información sobre trastornos actuales o futuros de la función testicular y de la fertilidad, por lo que debe ser adecuadamente transmitida al paciente y su familia, explicando claramente las posibilidades terapéuticas y sus resultados.
En nuestros días se están produciendo notables adelantos en el conocimiento y el tratamiento de la patología reproductiva, por lo que debemos mantener una adecuada actualización periódica de este tema.
La infertilidad es un problema de pareja y de la sociedad, por lo que se siente una alta satisfacción cuando se logra que una pareja infértil logre el embarazo.


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