UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS
DR. ZOILO  MARINELLO VIDARRUETA
LAS TUNAS
2010

 

 

 

Aspectos Bioéticos  en el Transplante Renal: Aproximación a un debate

 

 


Autores:
Dr. Ángel Becerra Pérez
Msc. Imilsis Olivet López
Dr. Luis Gómez Pérez
Dr. Santiago Palacios Pérez

 

 

Las Tunas 22 de Enero del 2009
“Año del 52 de la Revolución”

 

 

OBJETIVO:

Valorar las diferentes  concepciones bioéticas y religiosa acerca del trasplante de órganos como parte de la labor de los profesionales de la medicina.

 

 

Introducción

 

Con posterioridad a las atrocidades cometidas por el fascismo Alemán “en nombre de la ciencia“ la asociación medica mundial planteo por primera vez en la historia de la medicina (manifiesto de Neuremberg 1947) el principio de la necesidad de libre consentimiento de toda persona para someterse a la experimentación medica. Tales principios por supuesto, son válidos en el campo de la trasplantología, cuyo desarrollo ha sido un sueño largamente acariciado por el hombre.

El trasplante de órganos y tejido humano requiere de una fuerte base bioética que contemple tanto la practica medica  como los posibles consecuencias sobre la vida del sujeto. Surgiendo así como un binomio indisoluble formado por el donante y el receptor. Este  último sufre una enfermedad crónica y espera por un donante (vivo o cadavérico) para trasplante.

Analizar desde una posición bioética cualquier decisión medica y en este caso el trasplante de órganos exige, exponer en primer plano, la definición de la bioética y el deber ético del médico.

La bioética es el conocimiento y la acción interdisciplinaria para resolver los problemas éticos que la ciencia y la tecnología ofrecen en la atención, el cuidado de la vida y la salud.

Esta ciencia es de constitución reciente si se tienen en cuenta que el termino bioética aparece por primera vez en 1971 y que a partir de entonces se inicia aun sistemático desarrollo institucional de la misma. En la década de los 70 puede observarse una etapa fundamental en los Estados Unidos, durante los años 80 su consolidación en diversos países especialmente europeos, y ya en los 90 una amplia internacionalización en este nuevo campo.

El trasplante de órganos y tejidos constituye una esfera de primordial importancia para las ciencias médicas contemporánea. En el trasplante se sintetiza mucho de los logros científicos técnicos alcanzados en las más diversas áreas del saber, los cuales le imprime el impulso necesario para su constante progreso.

En nuestro país a pesar de las dificultades económicas actuales gran parte del presupuesto nacional se destina al campo de la salud, lo que ha permitido mantener un programa de trasplante renal a un considerable nivel de desarrollo dentro  de los países del tercer mundo.

Para ello se realizo una revisión bibliográfica sobre los diferentes aspectos bioéticas relacionados con el trasplante de órganos estando esto ligado con la muerte encefálica, condición sinequanón para este proceder en el caso del donante cadavérico.

 

Desarrollo

 

La bioética es un campo de estudios multidisciplinarios que tienen como fin ultimo establecer criterios y normas de comportamiento frente a los agentes de las ciencias en general  y de la biomedicina en particular  en el propósito de fomentar y/o restaurar la salud  psicofísica. Vinculado con los valores de la dignidad humana y principios imperativamente morales orientados al bien común, sin atentar contra la integridad de la persona ni soslayar la importancia de los problemas ambientales y ecológicos.

De lo que se trata de apreciar que esto no es solo reflexión filosófica sino praxis que responde a los colectivos y ethos y que y que se traduce en leyes, normas y regulaciones. Los médicos en su  actitud deben tener en cuenta que esta se desarrolla en un ambiente cargado de valores, que corresponden a la sociedad, cultura y concepciones filosóficas, sin embargo nuestro etho enfatiza en valores generales que justifican la concepción bioética y profesional. En ellos están.
Beneficencia
No maleficencia
Justicia
Autonomía.
Importante resulta que el medico no debe solicitar acciones como aborto, donaciones de sangre y/o órganos, si no están justificados por razones axiológicas o morales personales.
Esta concepción ubica al medico en un modelo de asociación, donde es ante todo consultor. El paciente espera del medico que le brinde una atención concienzuda, diligente conforme al estado de los conocimientos médicos, pero que este ejercicio también lleva implícito una conducta ética donde el desinterés, la honestidad y el bien sean el sustento de su practica medica para la filosofía y la ética medica del siglo XXI, y teniendo en cuenta el adelanto tecnológico de la medicina, se aprecia en función de prolongar la Vida. Esta idea explica que los cuidados intensivos, la fecundación invitro, la reanimación, la amplitud de psicofármacos y el trasplante de Órganos sean ante todo conductas terapéuticas reconocidas  al servicio de la medina asistencial.

El trasplante de órganos se reconoce  como un método terapéutico eficaz en el tratamiento de enfermos, en la rehabilitación de pacientes  cuya alternativa  de curación es a través de aquellos, especificando  las condiciones y requisitos del receptor y el donante tanto vivo como cadáver, se prohíben internacionalmente éstos, como sujetos al comercio.
En la comunidad médica internacional existen diferentes posiciones a cerca del trasplante de órganos, cada una avalada por su concepción Filosófica y/o religiosa. Veremos cada uno de ellos.

Para los católicos no hay una posición oficial sobre la evaluación de la muerte cerebral, considerada como criterio para definir la muerte de una persona.
Se debe recordar que la doctrina católica acepta los resultados de la ciencia experimental a propósito de la verificación de la muerte del hombre. “Una vez que se ha determinado, no hay mas conflicto aparente entre el deber de respetar la vida de una persona y el cuidar o de salvar la vida de otra persona”.

Los protestantes plantean que no es seguro se pueda avanzar en materias complejas sobre la base de sanciones disciplinarias, lo que es necesario imperativamente, es no tener temor abrir un debate y a participar en él.

La religión judía acepta que la idea de influir una sanción disciplinaria parece ser una aberración y una falta de respeto a los derechos humanos mas elementales. Pues en realidad la ficha en estudio plantea dos problemas delicados.
La extracción de órganos.
La definición de la hora de la muerte.
El cadáver y todos los órganos llevan de memoria indeleble la marca sagrada y nosotros debemos testimoniarles gestos de respeto infinito. Solo las circunstancias bien determinadas se autorizan la autopsia y el trasplante de órganos.

Por otra parte, algunas autoridades no aceptan el criterio de la muerte cerebral y solo reconocen la muerte por ausencia de movimientos, latidos del corazón y respiración.

Los musulmanes consideran que los trasplantes de órganos extraídos del cuerpo de una persona muerta están autorizas en el Islam siempre que se cumplan las condiciones siguientes.
Establecimiento de la muerte cerebral constatada por 3 médicos, uno de ellos neurólogo (cirujanos no participan en este comité).
Ausencia de remuneración.
El trasplante debe realizarse en un centro reconocido por el Ministerio de salud del País concernido.
Ausencia declaración establecida por el difundo para oponerse a la extracción.

Los budistas consideran que es necesario hacer cualquier cosa para salvar al enfermo, evitando no obstante el encarnizamiento terapéutico. A partir del momento en que la muerte cerebral es constata por dos equipos médicos independientes, la cláusula de conciencia no puede ser reconocida. La donación de órganos es aceptada si el donante había previamente expresado la voluntad por una motivación altruista.

Los testigos de Jehová consideran que los trasplantes son un asunto que se debe decidir cada persona según conciencia.

Como se puede apreciar a pesar de las diferencias desde el punto de vista bioética, el trasplante es aceptado, solo cuando el donante ha expresado su conocimiento y fundamentalmente si se diagnóstico su muerte.

Esta idea no desestima la donación de personas viva siempre y cuando la conducta que lo asiste es ante todo altruista  y justificado en el deseo de salvar la vida de un enfermo crónico, así mismo es evidente que el dilema medico se encuentra en la determinación o diagnostico de la muerte y en la labor informativa y sin interés del lucro, sobre los pacientes y sus familiares para colaborar en su tarea de prolongar la vida de un paciente e incorporarlo a la sociedad.

Aceptar estas prácticas como resultado del desarrollo científico técnico, conduce a reconocer los problemas éticos y legales, básicamente relacionados con la existencia o no de órganos disponibles.

Uno de los problemas más importante es la toma de decisiones sobre el donante. Para ello se establecen reglamentaciones legales nacionales sustentadas en pautas y resoluciones de la O.M.S. y otras instituciones.

En Cuba, el 13 de Julio de 1983 entra en vigor la ley 41 para la donación voluntaria de órganos, se comienza a utilizar para la selección de los donantes, el consentimiento de éstos por medio de la tarjeta de donante, el cual constituye la presencia de un cuño en el carnet de identidad, de los ciudadanos que en vida y en pleno juicio, dan su consentimiento voluntario de donar sus órganos en caso  de fallecimiento. Esto puede resultar un hándicap en aquellos países donde la tarjeta de donación voluntaria  es independiente  del documento de identidad personal establecido.

La petición obligatoria de donación de órganos consiste en la discusión del equipo creado en el hospital con los familiares más cercanos, sobre la posibilidad  de extracción de un órgano, en caso  de negativa de éstos últimos, no se realiza la extracción. En esta discusión no participa el equipo  de cirujanos.

Se utiliza la definición de muerte cerebral diagnóticada por un equipo multidisciplinario, Neurólogos, neurocirujanos, intensivistas y clínicos.

Él diagnostico de muerte cerebral se realiza por ausencia de respuestas cerebrales, apnea, midriasis paralítica bilateral, ausencia de reflejos del tallo encefálicos, electroencefalograma plano al menos 6 horas después del trauma cerebral, ausencia de administración de drogas depresivas del sistema nervioso central, así como la hipotermia, en niños menores de 5 años y en intoxicaciones por psicofármacos es necesario contar con una arteriografía cardiovertebral en la que no se observe ascensión del contraste.

El primer trasplante que se realizo en el mundo fue de un riñón por el cirujano Belga Guy Alexandre a partir de muerte encefálica en 1963, cinco años antes de los criterios difundidos por la escuela de medicina de la universidad de Harvard, en 1968.

El trasplante renal de donante vivo, aunque constituye una pequeña proporción de los trasplantes renales que se realizan en Cuba, ha ido en ascenso en los últimos años, la supervivencia al año es alrededor del 90%. Y en caso del donante cadáver hay un salto positivo en cuanto a la supervivencia (alrededor del 70-90%), justificando esto su utilización como alternativa quirúrgica. A partir de estos resultados se considera que es un fenómeno moralmente terapéutico, voluntario y libre, es lícito y absolutamente justo.

El ejercicio de nuestra labor se enmarca en el donante cadáver, por lo que desde una posición ética y profesional debemos tomar decisiones acerca de la determinación de la muerte.
Los galenos de este grupo se enfrentan a un dilema bioético. Si bien debemos determinar la muerte, nuestra tarea como medico será siempre la de prolongar la vida.

Desde las reglamentaciones y disposiciones legales, nuestro ministerio establece en la resolución ministerial numero 90 del ministerio de salud publica firmada el 27 de agosto del 2001, donde se exponen aspectos claves que tienden, en el plano legal  y moral a justificar nuestras practicas.
En 1er lugar la concepción de la muerte está sujeta a criterios diagnósticos de manera que se garantice que la idea de beneficiar al receptor no esté presente en el momento de diagnosticar la muerte. Por ello el MINSAP define la muerte como: “la perdida combinada e irreversible de los atributos humanos y del funcionamiento del organismo como un todo, resultando ambos del cese permanente de las funciones encefálicas esenciales.”

El cese de las funciones cardiocirculatorias y respiratorias espontáneas por un tiempo debidamente prolongado, da lugar y es prueba suficiente, de la pérdida irreversible de las funciones encefálicas esenciales y por tanto de la muerte del individuo.

En condiciones de cuidados progresivos, donde las funciones cardiocirculatorias y respiratorias espontáneas son suplidas, se toman una serie de medidas  para preservar el resto  de los órganos de los pacientes que pueden ser sujetos a extracción de órganos como son mantener la hemoglobina + = 100g/l – diúresis + 100 ml/ hora. Tensión arterial sistólica > 100 mm hg, presión parcial O2 arterial = 100mm hg, además de corregir los desequilibrios hidrominerales, acido – básico y metabólicos que se presentan.

Sin embargo aspecto esencial de este método terapéutico  es el consentimiento informado por parte del familiar en el caso del donante cadáver ya que aún teniendo su consentimiento en el carnet de identidad expresado  en vida la extracción, depende de la conducta familiar que en nuestra provincia muchas veces se ve afectada por creencias religiosas.

En nuestro país contamos con criterios jurídicamente legales para la selección del donante , y del receptor, en el caso del donante tenemos la edad entre 5 a 65 años, causa de la muerte encefálica, traumatismo cráneo –encefálico, accidentes vasculares encefálicos, tumores primarios del encéfalo no metastizantes,  creatinina sérica con valores inferiores a 200 mmol/l y evaluación  serológica, en el receptor, la selección optima se realiza a través del empleo de un sistema computarizado que permite una selección preferentemente nacional, en  caso  excepcional , regional. Esta  se realiza a partir de un algoritmo que incluye básicamente el grupo sanguino, el sistema mayor de histocompatibilidad (HLA) y el porcentaje  de sensibilización. Este  se ejecuta en el centro coordinador de trasplante renal que radica en el instituto de Nefrología.
Nuestra provincia crea el grupo multidisciplinario en el año 1994, donde solo funciona como rescate ya que el trasplante se realiza en otro centro, debemos señalar que en año 2007 se trasplantaron de Las Tunas 6 pacientes y en el 2008 se logra uno mas  o sea 7, de ellos sólo uno con donante vivo en el año 2007 y el resto con donante cadavérico. En  estos momentos tenemos 104 pacientes en diálisis y se espera un incremento en los próximos años si se tiene en cuenta que hay 13 239 pacientes diabéticos, 112 481 pacientes hipertensos y una prevalencia de 239 con insuficiencia renal crónica.

El valor que expresa la concepción bioética de nuestro país tiene como elemento significativo, el carácter gratuito de los beneficios del trasplante renal, si se tiene en cuenta que en Cuba un paciente dialítico cuesta al estado cada año alrededor de 3 mil dólares. Con un donante solamente de riñón se benefician dos pacientes, es por eso que se necesita sensibilizar tanto al personal medico como la población en general, que conozca la justeza y el humanismo de esta practica.

 

 

Conclusiones

 

En conclusión puede afirmarse que el debate bioético acerca del trasplante parece estar jurídicamente resuelto, pero no ha podido resolverse del todo en la practica, pues siempre la decisión de extraer el órgano o donarlo estará sometido a las concepciones de médicos y pacientes. Sin embargo lo alentador de este dilema esta a nivel de desarrollo cultural que se logra para que cada vez sea mas viables esta practicas en bien del hombre y por la salud y la vida.

Para ello debemos realizar acciones:

  • Divulgación de las concepciones bioéticas y jurídicas acerca del trasplante de órganos en la población a través de plegables, programas radiales, etc.
  • Promover mediante el medico de la familia el consentimiento de todas las personas y familiares ante situaciones de donación de órganos con carácter educativo.
  • Desarrollar debates, talleres en coordinación con los sindicatos, escuelas, CDR, FMC para promover la conciencia de los donantes vivos a favor de la donación. Estimulando las mejores posiciones, teniendo en cuenta el nuevo cambio del carnet de identidad.

 

 

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