Comportamiento de la úlcera péptica perforada en pacientes del Hospital Militar Dr. Carlos Juan Finlay





Autores:

Arturo Martínez García *
Liliana Águila Ramos **

Tutor:
Dr. Félix Armando Cabrera Cárdenas ***
Dr. Alfonso Pérez Espinosa ****


* Estudiante de 4to año de Medicina.  Alumno ayudante de Cirugía General.
** Estudiante de 2do año de Medicina.   Alumno ayudante de Cirugía General.
*** Profesor Auxiliar de Cirugía General. Especialista de Primer Grado de Cirugía General.
**** Especialista de Primer Grado de Cirugía General.



RESUMEN


Introducción: La úlcera péptica perforada constituye una causa frecuente de abdomen agudo quirúrgico.
Objetivo: Caracterizar el comportamiento de la úlcera péptica perforada en pacientes tratados en el servicio de Cirugía General del Hospital Militar “Dr. Carlos Juan Finlay”. Enero 2004 - diciembre 2008.
Diseño metodológico: Se realizó un estudio descriptivo longitudinal y retrospectivo. El universo quedó constituido por 140 pacientes, operados con el diagnóstico de úlcera péptica, confirmado durante el acto quirúrgico.
Resultados: El 48% de los pacientes estaban comprendidos entre 46 y 60 años, 80% fueron hombres, 68% presentaron una localización duodenal. El íleo paralítico afectó un 60.7%, la sepsis de la herida quirúrgica un 59.2% y la dilatación gástrica un 46.4%. Egresaron curados 57.8%, mejorados 31,5% y fallecieron 15 pacientes (10,7%).
Conclusiones: Predominaron como afecciones asociadas las enfermedades del tracto digestivo. El cigarro, café y alcohol fueron los hábitos tóxicos más representativos. La mayoría que recidivaron presentaron como tratamiento quirúrgico la sutura y epiploplastia. Un grupo considerable de pacientes fueron curados. El número de fallecidos se comportó por debajo de las cifras reportadas. La principal causa de muerte fue el shock séptico.

 

Palabras claves: úlcera péptica perforada, intervención quirúrgica, recidiva, complicaciones.



INTRODUCCIÓN

La perforación aguda de una úlcera es la ruptura de la base de una úlcera previamente existente por la acción de dos mecanismos fundamentales: primero por el aumento de la secreción clorhidropéctica con el consiguiente incremento de la acidez y segundo, por la disminución de la resistencia de la mucosa y de la pared en sentido general del órgano, a la acción erosiva de su contenido, lo que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal, produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis, que de no tratarse adecuadamente y en corto período de tiempo, conducirá al enfermo a un estado de shock y a la muerte. (1)
Son muchos los factores que contribuyen a la aparición de una úlcera péptica. No obstante, es conocido que una gran mayoría de las úlceras gástricas y duodenales son causadas por la infección por Helicobacter pylori y/o por el aumento en la ingestión de fármacos úlcero-génicos, particularmente los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Otros factores ligados al desarrollo de la civilización moderna contemporánea son el incremento en el hábito de fumar, el exceso de ingestión de alcohol, las drogas, los hábitos alimentarios inadecuados y el estrés a que nos somete la modernidad. (2)
La úlcera péptica perforada representa un problema de salud mundial afectando entre un 6 - 7 % de los pacientes con úlcera péptica y constituye el 10% de todas las hospitalizaciones relacionadas con esta afección. A nivel mundial 7 - 10 pacientes por 100 mil por año presentarán una úlcera péptica perforada en el transcurso de su vida. (2)
En los Estados Unidos, esta entidad, afecta a más de 10 millones de     ciudadanos por año. (3) 
En Cuba, en el Hospital Provincial Docente «Manuel Ascunce Domenech» de Camagüey, la úlcera péptica perforada ha presentado una incidencia mayor del   20% en los últimos cinco años. (4)
Se desconoce en qué momento de su evolución comenzó el hombre a sufrir los síntomas de la úlcera péptica gástrica o duodenal. El primer caso registrado de perforación por úlcera péptica data de 1670, y fue la hija de Carlos I de Inglaterra. La primera operación practicada a un paciente con esta complicación la realizó Mickulics en 1888; pero el primer reporte del tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica perforada se inicia con el primer cierre simple, en 1894, realizado por W. Bennett y por Dean HP. (5)
En 1940 Graham popularizó la sutura y epiploplastia, disminuyendo considerablemente la mortalidad de la úlcera gastroduodenal. (6)
En 1984, Marshall y Warren describieron la presencia del Helicobacter pylori en biopsias antrales de pacientes con gastritis y úlcera péptica, cuya erradicación produce la curación de la enfermedad ulcerosa, con unos porcentajes de recaída muy bajos. (4)
Los síntomas de la perforación son verdaderamente alarmantes, donde predomina el dolor en epigastrio, tenebroso, que algunos lo describen en puñalada, de aparición brusca o precedido por crisis de menor intensidad y que se irradia más tarde a fosa ilíaca derecha y a todo el abdomen. El paciente puede desfallecer o caer en un cuadro de shock franco, puede haber sudoración e incluso dolor en el hombro que lo obliga  a determinadas posturas. El vómito y el sangramiento alto no son la norma. (7)
El examen físico del abdomen, muestra escasa o nula movilidad con los movimientos de la respiración. La palpación, tanto la superficial como la profunda es dolorosa. Existe gran contractura muscular, con vientre en tabla. La percusión puede poner de manifiesto la desaparición de la matidez hepática que tiene gran valor diagnóstico (signo de Jaubert). Los tactos vaginales o rectales,  o ambos, son muy dolorosos; se pueden encontrar los fondos de sacos muy abombados. (8)
Su diagnóstico debe sospecharse siempre que un paciente tenga uno de los factores de riesgo de la enfermedad y se compruebe un examen físico sugestivo de dicha afección y la radiografía de tórax con el clásico neumoperitoneo (signo de Pompe). (7)
Las tendencias actuales indican utilizar la sutura y epiploplastia en caso de gravedad del paciente, con más de 12 – 24 horas de perforado, gran contaminación de la cavidad abdominal y/o la presencia de inestabilidad hemodinámica. En caso contrario es preferible una cirugía definitiva, pero planificada con tino, sabiduría y escalonadamente. Hay quienes optan por la vaguectomía troncular y píloro plastia  y  otros  por  la  sutura  y  epiploplastia  con vaguectomía altamente selectiva. (9,10)
El impacto de la supervivencia es de extrema importancia debido a que estos pacientes se consideran graves, muy graves y críticos en ocasiones y muchos de ellos de mal pronóstico, sobre todo los de la tercera edad, por lo que constituye un éxito salvar sus vidas. (6)
Al ser la úlcera gastroduodenal perforada y su evolución post quirúrgica un problema complejo para el cirujano, los autores decidieron analizar las historias clínicas de los pacientes que presentaron úlcera péptica perforada, tratados en el Hospital Militar Central “Dr. Carlos Juan Finlay”, con el objetivo de caracterizar su comportamiento, teniendo en cuenta la incidencia y gravedad de esta entidad en la cirugía de urgencia.

 


OBJETIVOS

General:

Caracterizar el comportamiento de la úlcera péptica perforada en pacientes tratados en el servicio de Cirugía General del Hospital Militar Central “Dr. Carlos Juan Finlay” en el período comprendido entre enero del 2004 y diciembre del 2008.

Específicos:

Caracterizar a los pacientes de acuerdo a un grupo de variables sociodemográficas.

 

Determinar los factores de riesgo en la génesis de la úlcera péptica y las complicaciones postoperatorias más frecuentes.

 

Describir a los pacientes según el estado al egreso y las causas directas de muerte en aquellos que fallecieron.

 

 


DISEÑO METODOLÓGICO

  
Se realizó un estudio de tipo descriptivo longitudinal y retrospectivo de los pacientes ingresados con el diagnóstico de úlcera péptica perforada, los cuales recibieron tratamiento médico y quirúrgico, en el Hospital Militar Central             “Dr. Carlos Juan Finlay”, en el período comprendido desde enero de 2004 hasta diciembre de 2008.

Universo de estudio: Pacientes operados por úlcera péptica perforada
Criterios de inclusión:
Pacientes operados con el diagnóstico de úlcera péptica perforada
Pacientes cuyo diagnóstico fue confirmado durante el acto quirúrgico
Criterios de exclusión:
Pacientes de los cuales no se pudo obtener todos los datos

Las variables utilizadas en el estudio fueron: edad / sexo / localización de la perforación / afecciones asociadas a la úlcera péptica / factores de riesgo en la génesis de la úlcera péptica / proceder quirúrgico empleado / complicaciones postoperatorias / estado del paciente al egreso / causa directa de muerte.

La información se obtuvo de una fuente secundaria. Se seleccionaron los expedientes del archivo clínico del Hospital Militar “Dr. Carlos J. Finlay”. Las historias clínicas fueron seleccionadas acorde con la codificación intencional de entidades nosológicas, en su libro de códigos, para la úlcera péptica complicada (perforada).
Como instrumento de recolección de datos se confeccionó una hoja de vaciamiento, donde fueron plasmados los datos recogidos de las historias clínicas.
La información obtenida fue procesada a través de los programas Microsoft Office Word y Excel 2007.
Para las variables cuantitativas se utilizó como técnica estadística la distribución de frecuencia, siendo calculadas las frecuencias relativa, absoluta y el  por  ciento de los datos obtenidos.

 

 


RESULTADOS


La perforación de la úlcera péptica ocurrió con mayor frecuencia en los grupos etáreos comprendidos entre los 46 y 60 años de edad, agrupándose a 67 pacientes que representaron 48% del total de afectados.
Los pacientes con edades entre 61 y 75 años (35 casos), segunda en la serie, representaron 25% del universo de estudio.
Las décadas extremas fueron las menos afectadas, encontrándose 10 pacientes con edades entre 15 y 30 (7%) y 16 pacientes con más de 75 años de edad (11.5%).

 

Gráfico 1. Distribución de los pacientes según grupos etáreos. Hospital Militar Central “Dr. Carlos Juan Finlay”. Enero 2004 - diciembre 2008

 

GRAFICO 1

 

En la casuística estudiada, 112 pacientes (80%) resultaron ser del sexo masculino y los 28 restantes (20%) del femenino, para una proporción     de  4 – 1.

En relación con la localización topográfica de la perforación, la duodenal resultó la localización más frecuente con un total de 95 pacientes representando 68% del universo. La perforación a nivel del estómago afectó a 45 pacientes (32%).

Dentro del grupo de las afecciones asociadas, las pertenecientes al tracto digestivo fueron frecuentes, estando representadas por: gastroduodenitis crónica 120 enfermos (85.7%), úlcera péptica 43 pacientes (30.7%) y hernia hiatal 40 pacientes (28.5%).
Por otra parte, las cardiopatías crónicas afectaron 53 pacientes representando 37.8% del universo en estudio.
Otras enfermedades como la Diabetes Mellitus, 30 pacientes (21.4%), litiasis vesicular 27 pacientes (19.2%) y cirrosis hepática 25 pacientes (17.8%); también se reportaron como afecciones asociadas en la casuística en estudio.

El tabaquismo constituyó el hábito toxico más reportado (98 pacientes; 70%), seguido de la ingestión de café (89 pacientes; 63.5%) y el consumo de          alcohol    (54 pacientes; 38.5%).
La ingestión de fármacos ulcero génicos se registró en 45 pacientes (32.1%), representando el factor de riesgo menos frecuente.
Del total de pacientes solamente 6 no constituyen consumidores de agentes ulcero génicos, representando 4,2% del total de pacientes.
La asociación de los diferentes hábitos tóxicos representa un porcentaje considerable de los pacientes afectados, encontrándose que 25 son  consumidores de alcohol + tabaco + café (17,8%), seguido por los consumidores habituales de tabaco + café, 20 pacientes (14.3%).

 

Tabla 1. Factores de riesgo asociados a la génesis de la úlcera péptica.

Agentes ulcero génicos

Número de casos

Porcentaje

Tabaco

98

70

Café

89

63.5

Alcohol

54

38.5

Fármacos

45

32.1

No refieren

6

4.4

Asociación entre factores de riesgo

Tabaco + Café + Alcohol + Fármacos

10

7.1

Tabaco + Café + Alcohol

25

17.8

Tabaco + Café + Fármacos

15

10.8

Tabaco + Café

20

14.3

Tabaco + Alcohol

7

5

Tabaco + Fármacos

8

5.7

Café + Fármacos

5

3.5

Café + Alcohol

2

1.4

Solamente café

12

8.6

Solamente alcohol

10

7.1

Solamente tabaco

13

9.3

Solamente fármacos

7

5

Fuente: Historias clínicas

 

Tabla 2.  Proceder quirúrgico empleado

Procederes quirúrgicos

Número de casos

Sutura y epiploplastia

75

Sutura simple

3

Vagotomía troncular y píloro plastia

45

Gastrectomía distal Billroth I

7

Vagotomía troncular y antrectomía

10

Total

140

Fuente: Historias clínicas

 

En cuanto a las complicaciones postoperatorias en pacientes  operados de úlcera péptica perforada, el íleo paralítico constituyó la más frecuente, afectando 85 pacientes lo que representa 60.7% del total.
Otras complicaciones frecuentes fueron la sepsis de la herida quirúrgica               reportada en 83 pacientes (59.2%), la dilatación gástrica aguda 65 pacientes (46.4%), la peritonitis generalizada 58 pacientes (41.4%) y las hernias incisionales 52 pacientes (37,1%).

Tabla 3. Complicaciones posoperatorias en pacientes operados de úlcera péptica perforada.

Complicaciones inmediatas

Número de casos

Porcentaje

Íleo paralítico

85

60.7

Sepsis de la herida quirúrgica

83

59.2

Dilatación gástrica aguda

65

46.4

Peritonitis generalizada

58

41.4

Hernias incisionales

52

37.1

Abscesos subfrénicos

49

35

Neumopatías inflamatorias

45

32.1

Flebitis de miembros superiores

44

31.4

Shock séptico

42

30

Oclusión intestinal mecánica

27

19.2

Granuloma de la herida quirúrgica

25

17.8

Desequilibrios hidromineral y ácido básico

20

14.2

Sangramiento digestivo alto

12

8.5

Sepsis urinaria

11

7.8

Gastritis alcalina

8

5.7

Diarreas post vagotomías

7

5

Dehiscencia de la píloro plastia

4

2.8

Fuente: Historias clínicas

 

En relación con el estado al egreso, 81 pacientes se consideraron curados representando 57.8% del total, 44 pacientes egresaron mejorados (31,5%) y fallecieron 15 pacientes, cifra que representa el 10,7% del universo de estudio.

 

Gráfico 2. Estado del paciente al egreso de su hospitalización.

 

GRAFICO 2

Fuente: Historias clínicas

 

La causa directa de muerte más frecuente correspondió al shock séptico, que afectó a  4 pacientes (26.6%).

 

La peritonitis severa, el tromboembolismo pulmonar, la dehiscencia de la sutura, el infarto agudo del miocardio y el distrés respiratorio, ocasionaron cada una de ellas el deceso de 2 pacientes, representando 13.4%, respectivamente del total de fallecidos.

 

El fallo multiorgánico causó la muerte a un paciente lo que representa 6.4% del total de defunciones.

 

Gráfico 3. Distribución de fallecidos según causa directa de muerte

 

GRAFICO 3

Fuente: Historias clínicas

 

 


DISCUSIÓN


La úlcera péptica gastroduodenal ocurrió con mayor frecuencia en los grupos etáreos comprendidos entre los 46 y 60 años. Estos datos obtenidos coinciden con los de Rodríguez Pascual y Leyva Carralero, donde de un universo de 104 pacientes, el grupo etáreo más afectado fue el comprendido entre los 46 y 55 años de edad, representando un 34,6 % del total de pacientes. (5) Otros estudios como el de Bejerano García, arrojaron resultados similares, ya que predominaron los pacientes entre 45 y 60 años, representando un 30.3% de un universo de estudio de 99 pacientes. (11)

En la serie estudiada, se observó un predominio marcado del sexo masculino. En el estudio realizado por Bejerano García el sexo masculino representó un 90 % del total de su muestra, para una relación varón/hembra de 9:1. (11)
La explicación al fenómeno y en correspondencia con lo que afirman otros autores, se basa en la mayor secreción de ácido clorhídrico en el sexo masculino por una mayor masa de células parietales en el estómago, en relación con las que se hallan en la mujer. El hombre además, se expone con mayor frecuencia a sustancias tóxicas como el café, tabaco y alcohol, lo que constituye un riesgo para que se establezca la enfermedad ulcero péptica. (12)

En cuanto a la  localización topográfica de la perforación, la duodenal resultó la más frecuente. Estos datos coinciden con los encontrados por Núñez Calatayud y Rivero León en el Hospital General Provincial Docente de Morón “Capitán Roberto Rodríguez F.”, donde 67.6% de su muestra de estudio presentaron úlceras duodenales perforadas, seguidas por un 32.4% de úlceras gástricas perforadas. (2)

Dentro del grupo de las afecciones asociadas, la mayoría de los pacientes presentaron antecedentes de trastornos digestivos, resultados coincidentes con los encontrados por Rodríguez Acosta en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, donde el 63,6% de los pacientes presentaban antecedentes de gastritis, seguidos de cerca por antecedentes de úlcera péptica (18.1%)  y en menor cuantía la hernia hiatal que se reportó en un 9% del total de afectados. (6)

El consumo de agentes ulcero génicos constituye uno de los factores de riesgo en la génesis de la úlcera péptica. La nicotina contenida en el tabaco, actúa disminuyendo el contenido de bicarbonato en el jugo pancreático y por ende al atenuar el efecto alcalinizante, disminuye su acción protectora sobre la mucosa duodenal, actuando dicho hábito como un factor ulcero génico. Además produce un descenso de la síntesis de la prostaglandina, alteraciones del vaciamiento gástrico e incremento del riesgo de infecciones por H. pylori. (12)
Se conoce que la cafeína tiene acción estimuladora sobre la secreción clorhidropéptica, hábito muy extendido en nuestro país y por tanto, de relevante importancia en la incidencia de la enfermedad.
El alcoholismo constituyó la tercera causa de la serie en estudio. Se  considera el alcohol como un irritante directo de la mucosa gastrointestinal.

La técnica quirúrgica más empleada fue la sutura y epiploplastia; este proceder posee un carácter paliativo que trata a la perforación pero no actúa en la curación de la úlcera.
Estos resultados coinciden con los obtenidos por Núñez Calatayud y Rivero León en el Hospital General Provincial Docente de Morón “Capitán Roberto      Rodríguez F.” en cuyo estudio la sutura y epiploplastia constituyó la técnica quirúrgica más empleada por los cirujanos y constituyó la técnica con mayor número de recidivas de la úlcera representando un 32% del total. (2)
La sutura simple constituye un proceder quirúrgico que permite tratar la perforación de forma rápida, pero que no es un proceder quirúrgico definitivo.
La práctica de una operación definitiva debe aplicarse en quienes han tenido menos de 24 horas de perforados, hemodinámicamente estables y sin factores de riesgo que limiten la seguridad para la práctica de una operación más extensa.  
La sepsis de la herida quirúrgica continúa siendo una de las complicaciones más frecuentes y se debe a varios factores dados por el propio desarrollo. En la actualidad se realizan operaciones más complicadas y prolongadas, las pirámides de estructuras de la población han cambiado y existen muchas más personas de edades avanzadas que se intervienen quirúrgicamente y con el uso y abuso de antibióticos se crean cepas más resistentes que aumentan la virulencia de los gérmenes que pululan en los hospitales del mundo entero.
En los estudios realizados por Rodríguez Acosta, la complicación más frecuente fue la peritonitis generalizada afectando a un 61.2% del total de pacientes que requirieron de una intervención quirúrgica por úlcera perforada, seguido por la sepsis de la herida quirúrgica para un 25.8%, y en menor cuantía el íleo paralítico y los abscesos subfrénicos e interasas.(6)
Las oclusiones intestinales obedecieron fundamentalmente a una causa mecánica, originadas por adherencias o bridas post quirúrgicas, que obstaculizan el fluido intestinal. Las asas delgadas fueron las mayormente reportadas y fue la reintervención quirúrgica la que solucionó el problema por esta complicación.
El granuloma de la herida quirúrgica depende, fundamentalmente, del tipo de material de sutura empleado, y en la serie se produjo por rechazo a suturas de poliéster y de seda fundamentalmente.
Las complicaciones relacionadas con el síndrome postgastrectomía estuvieron presentes de forma discreta. Según la literatura revisada estas complicaciones pueden ocurrir en más del 20% de los pacientes donde se practica cirugía gástrica, en dependencia de la extensión de la resección, el estado del píloro y el tipo de reconstrucción  realizada. (13)
Consideramos la baja incidencia de ellas en nuestro estudio debido a que solamente se practicaron procederes de resección quirúrgica gástrica en un porcentaje bajo del total de pacientes.

La mortalidad por úlcera péptica perforada sigue siendo un problema grave y representa alrededor del 20% en series importantes. Por regla general el perforado muere por colapso, peritonitis o por afecciones agudas bronco pulmonares. (14)
Se demostró que  la causa directa de muerte más frecuente obedeció al shock séptico.
Estudios de envergadura en la Clínica Mayo de Estados Unidos (que incluyeron 6174 pacientes) reportaron un 18.8% de pacientes fallecidos por esta    enfermedad. (14)
Otro estudio retrospectivo realizado en el Hospital General de Taiwán a 179 pacientes con úlcera perforada en un año, mostró un total de 15% fallecidos, siendo la edad, el estado preoperatorio del paciente, así como la técnica quirúrgica empleada,  factores que influyeron en la misma. (15)
De ahí la importancia de un diagnóstico precoz. Muchos autores plantean que el tipo de técnica quirúrgica no determina la mortalidad, dándole más valor a la edad, shock inicial, grado de peritonitis, así como afecciones orgánicas concomitantes. (15)




CONCLUSIONES


Los pacientes comprendidos entre 46 y 60 años y del sexo masculino representaron la mayor incidencia por edad y sexo.
La localización anatómica de la úlcera en la mayoría de los pacientes fue duodenal.
Dentro del grupo de las afecciones asociadas, las pertenecientes al tracto digestivo fueron las más frecuentes, estando representadas por, gastroduodenitis crónica, antecedentes de úlcera péptica y hernia hiatal.
El cigarro, café y el alcohol fueron los hábitos tóxicos más representativos. La asociación de los diferentes hábitos tóxicos representa un porcentaje considerable de los pacientes afectados.
El íleo paralítico, la sepsis de la herida quirúrgica, la dilatación gástrica aguda y la peritonitis generalizada constituyeron las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes.
Un grupo considerable de pacientes fueron curados de forma definitiva. El número de fallecidos se comportó por debajo de las cifras reportadas a nivel mundial y en nuestro país.
La causa directa de muerte más frecuente fue el shock séptico.

 

 

REFERENCIAS  BIBLIOGRÁFICAS

  1. Jiménez Prendes, R.  Úlcera gastroduodenal perforada. 2005. [Monografía en Internet] [citada 12 de marzo de 2010]. Disponible en: http://www.monografías.com/trabajos33/ulcera-gastroduodenal-perforada.
  2. Núñez Calatayud M, Rivero León A. Morbimortalidad por úlcera péptica perforada en cinco años. Rev Esp. 2001;69:118-120. 2001
  3. Gómez Triana J, Gallego Díaz B, Odales Ibarra R, Aquino Pérez L. Resultados del tratamiento de la úlcera gastroduodenal perforada. Estudio en 10 años.  Lancet 1998;  1: 489-492.
  4. Flores MirandaE, Flores DelgadoE. Resultados del tratamiento de la úlcera péptica perforada. Rev. Cub. Cir 48: 2, 2009
  5. Rodríguez Pascual Y,  Leyva Carralero C, Vega Abascal L, Rodríguez García M, Pupo Zúñiga A. Comportamiento de la úlcera péptica perforada en pacientes atendidos en Cirugía del Hospital "V. I. Lenin". Departamento de Cirugía General. Hospital Provincial “V. I. Lenin” de Holguín. 2008. Rev. Cub. Cir 15: 1, 2008.
  6. Rodríguez Acosta Y. Tratamiento quirúrgico definitivo como alternativa en la úlcera gastroduodenal perforada. Departamento de Cirugía General. Hospital Provincial “V. I. Lenin” de Holguín. Correo Científico Médico de Holguín 2008;12(1)
  7. Rodríguez I. Vagotomia altamente selectiva en la úlcera duodenal complicada. Rev Cub. Med Milt 2005; 34(1)
  8. Grupo Nacional de Cirugía. Normas de cirugía. Segunda edición. Editorial pueblo y educación. Cuba. 1982.
  9. Ng EK, Lam YH, Sung JJ. Erradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation: Randomized controlled trial. Ann Surg. 2000; 231: 153-158.
  10. Dempsey DT, Ashley SW, Mercer DW, Sillin LF. Symposium: Peptic ulcer surgery in the H. pylori era – part 2: Indications for operation. Contemp Surg. 2001; 57: 433-441.
  11. Bejerano García R. Perforación gastroduodenal por úlcera péptica. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico «Dr. Ambrosio Grillo Portuondo». Santiago de Cuba. Rev. Cub. Cir. vol46_3_07. 2007.
  12. Sánchez Bueno F, Marin P, Aguayo JL, Robles R, Piñero A, Parrilla P. ¿Ha disminuido la incidencia de la úlcera péptica perforada en la última década? Rev Esp. 2001;69:118-120.
  13. Klingensmith M; Amos, Keith D.; Green, Douglas W.; Halpin, Valerie J.; Hunt, Steven R. Washington Manual of Surgery, 4th Edition. Department of Surgery, Washington University School of Medicine. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 2005
  14. Herman Rolf L, Soren Norrby E: Úlcera Duodenal Perforada. Resultado a largo plazo con la sutura simple. Acta Chir Scand  2005; 149: 77- 81,
  15. Yera AL, Rodríguez I, López JA, Gutiérrez AR, Ramos N, Fernández E. El resultado del tratamiento quirúrgico en la úlcera duodenal: estudio multicéntrico. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2006/12/2006-09-15.htm