Misoprostol: Una opción en caso de emergencia

 




AUTOR:
Laudelys Pérez Centelles
Estudiante de cuarto año de medicina. Alumno  Ayudante de Cirugía
Facultad de Ciencias: Manuel Fajardo Rivero


   Las prostaglandinas comenzaron a ser estudiadas como agentes abortivos desde el inicio de los años setenta. La alta tasa de efectos secundarios y, en algunos casos, su costo, condujeron a su abandono en ese período (1).

   Recientemente, El Misoprostol, un análogo de la prostaglandina E1, se ha convertido en el medicamento complementario más comúnmente usado en los esquemas medicamentosos para interrumpir el embarazo. Esto se debe a su seguridad, su costo relativamente bajo, su mayor disponibilidad, su estabilidad a temperatura ambiente, su resistencia al metabolismo natural, su vía de administración y la menor frecuencia de efectos secundarios que genera. Algunos estudios han revelado que la administración vaginal de Misoprostol parecería incrementar la eficacia, especialmente en embarazos de mayor edad gestacional, y disminuir los efectos secundarios, y, por tanto, podría incrementarse la aceptabilidad de la terapia, también se utiliza para la prevención y tratamiento de la úlcera gastroduodenal (1-6).
Sus propiedades abortivas están siendo usadas por miles de mujeres en muchos países, especialmente en Brasil. (3-5) Esta acción abortiva es muy alta en el segundo trimestre del embarazo (6).
   El Misoprostol por vía vaginal es mucho más eficaz, y con la misma dosis del producto tiene menos efectos secundarios. Es muy útil como dilatador cervical en el aborto quirúrgico al disminuir la posibilidad de complicaciones. (7) Dando una dosis de 200-400 g cada 4-8 h, Koopersmith y Mishell obtuvieron el 61 % de abortos completos.(8)Bugalho y colaboradores, obtuvieron una tasa de éxito del 66 % con dosis similares (9).
   Este aumenta la frecuencia de las contracciones uterinas, lo que permite su utilización en la inducción del parto o en la interrupción del embarazo en combinación con otros fármacos abortivos. Al aumentar el flujo renal, el Misoprostol mejora la función renal en los pacientes con trasplantes renales, compensando la vasoconstricción renal producida por la Ciclosporina u otros inmunosupresores  (4,7, 8, 9,10).
   Otras investigaciones están demostrando su validez como el sustituto del legrado quirúrgico en el tratamiento de los abortos espontáneos.
Mecanismo de acción

   En las últimas décadas, y especialmente en años recientes, se han investigado una serie de medicamentos capaces de interrumpir la gestación.
   Este fármaco bloquea la acción de la progesterona endógena y por este bloqueo ocurren las siguientes reacciones fisiológicas: alteración de la inhibición de la contractilidad del miometrio, alteración del endometrio a través de cambios directos en la vascularización de la decidua, como consecuencia de esto último se pierde el contacto de la decidua con el trofoblasto, lo que a su vez produce una caída en los niveles de HCG en sangre  materna. También se cree que la Mifepristona produce dilatación y reblandecimiento del cuello uterino, lo cual facilita la expulsión del contenido uterino. Adicionalmente existe un aumento de la sensibilidad del miometrio hacia las prostaglandinas (18).  Este último efecto es el fundamento de la terapia combinada de mifepristona+misoprostol. Así, cuando el esquema del tratamiento abortivo consistía solo de Mifepristona y la tasa de éxitos era menor del 70% en embarazos de menos de 49 días (12,13); esto resulta significativamente bajo si se compara con el 95% de éxito logrado cuando se combina con un análogo de prostaglandinas (7,14).
   El fármaco se absorbe muy bien cuando se administra por vía intravaginal, pero se desconoce con exactitud cómo se distribuye el mismo, y tampoco se conoce si es capaz de atravesar la placenta o de excretarse en la leche materna. El Misoprostol experimenta una extensa metabolización de primer paso y produce el metabolito más importante y activo: el ácido misoprostólico. Al parecer, este tipo de metabolismo también tiene lugar en el interior de la célula parietal La semivida de eliminación del Misoprostol es de unos 20-40 min, aumentando a 80 min en los pacientes con disfunción renal. Menos del 1% de la dosis es eliminada en la orina sin metabolizar (11-15).
Indicaciones en Ginecobstetricia
Terminación del embarazo
Administración intravaginal
Misoprostol 800 µg vía vaginal cada 24 h, hasta un máximo de 3 dosis, se alcanza aborto completo para la terminación de embarazos  de hasta 9 semanas de gestación en 90-92 %, y entre el 8-10 % de fracasos que deben ser legrados (16).
En combinación con la Mifepristona oral
Administración oral
Mujeres adultas: el tratamiento aprobado consiste en una dosis única de 600 mg de Mifepristona por vía oral, seguida a las 48 horas, a menos de que se confirme el final del embarazo, de 400 µg de Misoprostol por vía oral, en forma de una dosis única. Con este régimen se han alcanzado entre el 71 y el 92% de interrupciones del embarazo, dependiendo de la semana en la que se provocó el aborto. No obstante, se han descrito otros regímenes como la administración oral de 800 µg de Misoprostol a las 36-48 horas de la administración de Mifepristona.
Terminación del embarazo durante el segundo trimestre
Administración intravaginal
Mujeres adultas: se han administrado 200 µg de Misoprostol colocados en la parte posterior del fórnix vaginal cada 12 horas hasta conseguir el aborto. Aproximadamente el 89% de las mujeres que recibieron este tratamiento durante el segundo trimestre del embarazo abortaron en 24 horas y el 100% en 38 horas (16, 17,18).
Dilatación cervical en la inducción de un parto
Administración intravaginal
Mujeres adultas: se han utilizado dosis de 25 µg de Misoprostol intravaginales cada 3-6 horas para la inducción del parto.
   El uso de Misoprostol en mujeres que hayan experimentado una cesárea o cirugía uterinas con anterioridad debe evitarse, porque existe la posibilidad de una ruptura del útero. Ocasionalmente, pueden ser útiles dosis más altas (50 µg cada 6 horas intravaginales), aunque en este caso es mayor el riesgo de complicaciones y los datos sobre la seguridad de estos tratamientos son limitados. En cualquier caso, en estos protocolos la administración del Misoprostol no es superior a las 5 dosis (24 horas) (17,18).
Inducción del parto en el caso de muerte fetal en el tercer trimestre
Administración intravaginal
Mujeres adultas; se consideran como óptimas las dosis de 25 µg colocadas en la parte posterior del fórnix vaginal cada 3-6 horas. Debe evitarse el uso del Misoprostol en mujeres que hayan sufrido una cesárea anterior debido a la posibilidad de ruptura del útero. En algunos casos, puede ser apropiada una dosis de 50 µg cada 6 horas, aunque esta posología incrementa el riesgo de complicaciones. En la mayor parte de los estudios realizados, el medicamento solo se administró durante 24 horas.
Dosis máximas recomendadas
Adultos: 800 µg/día por vía oral.
Niños y adolescentes: no se ha establecido la seguridad y eficacia del Misoprostol en esta población.
Pacientes con disfunción hepática: no se han publicado pautas de tratamiento para estos pacientes. No parecen ser necesarios reajustes en las dosis.  Con disfunción renal: no se han desarrollado pautas de tratamiento para estos pacientes. Aunque no parecen ser necesarios reajustes en la dosis, ocasionalmente puede ser necesaria una reducción de la misma si la tolerancia no es óptima (1, 3, 10, 16).
REACCIONES ADVERSAS
     --  Mareos, dolor de cabeza, diarreas.
     --  Náuseas, dolor en la parte baja del abdomen.
    --   Aumento de la sensibilidad en las mamas, retraso en la menstruación,
         menstruación excepcionalmente intensa, sangrado.
    --  Fatiga.
   La diarrea es la más frecuente de las reacciones adversas inducidas por el Misoprostol, con una frecuencia del 14 al 40%. Sin embargo, suele remitir de forma espontánea. Ocasionalmente, la diarrea inducida por el medicamento, ha estado asociada a acidosis metabólica, siendo lo suficientemente intensa como para requerir la retirada del mismo. La diarrea en dosis dependiente ocurre usualmente en las dos primeras semanas de tratamiento.
   Otras reacciones adversas sobre el aparato digestivo son: dolor abdominal (7-20%), náusea/vómitos (3.2%), flatulencia (2.9%), constipación (1.1%) y dispepsia (2%).
   Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central incluyen cefaleas (2.4%) y, con menos frecuencia, vértigo y letargia. También se han comunicado irregularidades sobre la menstruación luego de ser utilizada como método  abortivo (6,12).
Efecto teratógeno del Misoprostol
   En Brasil y Cuba ha sido utilizado el Misoprostol con fines abortivos, lo cual ha permitido comprobar que puede llegar a producir malformaciones congénitas en niños que han nacido pero por un efecto abortivo que ha fallado y las madres han decidido continuar con el embarazo. En este sentido se pudo comprobar una inusual malformación congénita en los huesos de la región fronto-temporal en mujeres que habían ingerido el fármaco con intención de abortar (Lancet 338: 56, 1991).
   Más recientemente  (N Engl J Med 338: 1881-5, 1998), en Brasil, se ha podido confirmar la relación entre el Misoprostol y  el síndrome de Mobiüs, que se caracteriza porque los niños presentan parálisis facial.
   Todo ello ha sido ampliamente confirmado en un estudio publicado recientemente (Lancet 351: 1624-7, 1998) en el que se han valorado malformaciones congénitas en 42 niños nacidos en Sao Paulo (Brasil) de madres que habían utilizado Misoprostol durante su embarazo;  17 de estos niños presentaron malformaciones congénitas, especialmente en sus extremidades.
   También, en dos estudios franceses en los que se incluyeron 2 480 mujeres, se detectaron 21 embarazos; en otras tantas mujeres, en las que la combinación RU-486 + Misoprostol no produjo el aborto y en los que las madres decidieron no abortar, tres de estos 21 niños nacieron con malformaciones congénitas (Lancet 348; 256,1996).

 



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


    1. U. Kiran, P Amin, RJ. Penketh. Self-administration of misoprostol for termination of pregnancy: safety and efficacy. Journal of Obstetrics and Gynaecology(February 2004) Vol. 24, No. 2, 155–156 (ref.1)
    2. VO Oboro, TO Tzabowei: A randomised controlled trial of misoprostol versus oxytocin in the active management of the third stage of labour Journal of Obstetrics and Gynaecology (2003) Vol. 23, No. 1, 13–16 (ref.2)
    3. S Vyjayanthi, N Piskoroeskyj. Medical termination of pregnancy at 9–12 weeks of gestation. Journal of Obstetrics and Gynaecology (2002) Vol. 22, No. 6, 669–671 (ref.3)
    4. Shetty A, Martin R, Danielian P, Templeton, A. A comparison of two dosage regimens of oral misoprostol for labor induction at term. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, Apr2002, Vol. 81 Issue 4, p337-43 (ref.4)
    5. Yeomans N, Wilson I, Längström, G, Hawkey C, Naesdal J, Walan A, Wiklund I. Quality of life in chronic NSAID users: a comparison of the effect of omeprazole and misoprostol.Scandinavian Journal of Rheumatology, (2001), Vol. 30 Issue 6, p328-335 (ref. 5)
    6. Gulmezoglu AM, Villar J, Nguyen Thi NN, Piaggio G, Carroli G, Adetoro L, Abdel-Aleem H, Cheng L, Hofmeyer GJ, Lumbiganon P, Unger C, Prendiville W, Pinol A, Elbourne D, El-Refaey H, Schulz KF. WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labour.Lancet, (2001), Vol. 358 Issue 9283, p689-696 (ref.6)
    7. Chan FKL,Sung JJY, Ching JYL, Wu JCY, Lee YT, Leung WK, Hui Y, Chan LY, Lai ACW, Chung SCS. Randomized trial of low-dose misoprostol and naproxen vs. nabumetone to prevent recurrent upper gastrointestinal haemorrhage in users of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, (2001), Vol. 15 Issue 1, p19-25 (ref.7)
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    17. ACOG Technical Bulletin No. 10. Guidelines for induction of labor. November 1999 (replaces Technical Bulletin No. 217 of December 1995).
    18. Moran M, Mozes MF, Maddux MS et al. Prevention of acute graft rejection by the prostaglandin E1 analogue misoprostol in renal-transplant recipients treated with cyclosporine and prednisone. N Engl J Med 1990;322: 1183—8.