NUESTROS PROFESORES ESCRIBEN

 

 

Fimosis… por qué y para qué conservar el prepucio…

 

 

      Por  los doctores Emilio Vega Ázcue y Santiago Palacios Pérez, profesores del Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, de Cienfuegos

                                   

 

 

Palabras claves: Fimosis, circuncisión, esteroides.

  

 


   El prepucio es una estructura, que al nacimiento, está casi siempre adherido al glande; de este modo, el prepucio cubre y protege al glande durante el tiempo en que el niño es incontinente, protegiéndolo contra lesiones y minimiza el contacto de este con los culeros mojados.

   Mundialmente la circuncisión ha sido siempre controversial variando de país en    país  de acuerdo al predominio de intereses sociales, culturales, religiosos y económicos. En Estados Unidos, a los recién nacidos le realizaban la circuncisión al nacer a un costo de 200 millones de dólares al año, ya en 1984 la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, plantearon que no existe una indicación médica absoluta para la circuncisión de rutina en el recién nacido, basados en los estudios de Metcalf y colaboradores, quienes sostuvieron “que la buena higiene del pene ofrece todas las ventajas sobre la circuncisión de rutina sin los riesgos asociados del proceder quirúrgico”. Como resultado de esto muchas compañías de seguros se negaron a pagar este procedimiento por lo que se estima que  a  solo el 70% de los recién nacidos en la actualidad, se les practica la circuncisión.

   En el aspecto religioso los primeros datos de la circuncisión se remontan a los tiempos de Abraham como lo cita la Torá (Génesis 17), y así sucesivamente, pero siempre sin el consentimiento del niño, los padres tomaban una decisión sobre el cuerpo del bebé, lo cual era irreversible.

   El fimosis no es un problema patológico en niños jóvenes, por lo que no es recomendada la retracción brusca del prepucio, ya que esto conduce al dolor, sangramiento o probablemente al fimosis secundario (parafímosis) con las consiguientes  cicatrizaciones en las márgenes distales.
Gaimer y Oster encontraron que el prepucio es retractable espontáneamente en una proporción importante a cualquier grupo de edad, Kayaba y col. lo clasificaron en 5 grados de acuerdo a la retracción del prepucio, no así en la verdadera fimosis, del que poco se ha hablado de su etiología a pesar de ser su frecuencia entre un  4 y 10%.

   En su libro de texto, en 1948, Winsbery-White, definió el fimosis como “el estrechamiento congénito del prepucio caracterizado por ser no retractable lo que puede llevar a retenciones de secreción debajo del mismo, resultando irritación y balanitis, así como presión retrógrada sobre vejiga, uréter y riñón”.

   La guía práctica más precisa que diferencia el prepucio no retractable o fimosis fisiológica, de la fimosis verdadera es cuando se intenta examinar de una manera gentil, el prepucio fisiológico no retractable está puntiforme en su porción distal y en la proximal se estrecha, mostrando un prepucio característico, en contraste, el fimosis patológico produce un modelo cónico de prepucio con una banda fibrótica que circula a la porción distal y  produce estrechamiento del mismo.

    Las consecuencias del fimosis o la imposibilidad de retraer el prepucio puede producir balanitis, aunque  Escala y Rickwood describieron eventos recurrentes solo en el 36% de 100 pacientes estudiados. También reportaron, que mientras el 4% de los niños desarrollaron balanitis, solo el 1% tenía un verdadero fimosis.

   El fimosis en corto tiempo puede causar además: globo vesical durante la micción, incomodidad, necesidad de pujar para el vaciado de la vejiga y dolor en la erección. A largo plazo puede ocurrir daño renal, balanitis xerosa obliterante y el carcinoma de pene, aunque estudios realizados por Reddy y col. sugieren que “el prepucio no fimótico unido a una buena higiene no incrementa la posibilidad de cáncer de pene”.

   El  tratamiento de la fimosis a través del tiempo se ha considerado de diferentes maneras. El manejo quirúrgico de la circuncisión de rutina, a pesar de las modificaciones de las técnicas quirúrgicas, los diferentes tipos de sutura, las dilataciones con balón y las dilataciones manuales bajo y sin anestesia, Persad y col. encontraron que se producía en un 8% estenosis del meato, en el 35% ulceraciones, infección, hemorragia, dehiscencia de la herida, cantidad excesiva o inadecuada de piel, daño del pene por el electrocoagulador, amputaciones parciales y complicaciones por la anestesia.
En los años recientes la aplicación de esteroides de forma tópica, por su efectividad, ha provocado una revolución en el tratamiento del fimosis  y han contribuido a  evitar la intervención quirúrgica, permitiendo que desde edades tempranas se logre la dilatación del anillo prepucial con una retracción normal del prepucio y mantener  así una higiene adecuada.

   La crema de esteroides es un tratamiento no doloroso, de fácil aplicación sin complicaciones, además de  ser una alternativa más económica que la circuncisión.
   Diversos autores han utilizado diferentes tipos de esteroides en el tratamiento de la fimosis basados en la acción de los corticoesteroides sobre los mecanismos del ácido araquidónico y la formación de interleukina 1, produciendo los efectos antiinflamatorios e inmunosupresivos deseados. Los corticoesteroides no solo inhiben tempranamente los fenómenos del proceso inflamatorio (edema, depósito de fibrina, dilatación de los capilares, migración de los leucocitos en el área inflamada y actividad fagocítica), sino también, las manifestaciones tardías (la proliferación de los capilares y fibroblastos, depósito de colágeno y cicatrización).

   El segundo mecanismo de acción es el de adelgazamiento de la piel por la inhibición del ácido hialurónico resultando de este la disminución de su grosor.
El problema de la circuncisión es controvertido; como cualquier costumbre, se ha vuelto arraigada en nuestra cultura, y a menudo existe  poca o ninguna consideración de por qué está haciéndose y la repercusión futura que podría tener en el paciente pediátrico teniendo en cuenta los principios bioéticos (autonomía).

.
   A la luz de los conocimientos actuales, el prepucio no es simplemente un pedazo redundante de piel que alberga infecciones, está ahí para un propósito y el propósito más probable es el placer sexual masculino siendo, un componente integral y multifuncional de la respuesta reproductiva y sexual masculina. La parte interna del prepucio contiene un conjunto de nervios altamente especializados de la respuesta sexual masculina y  provee protección inmunológica para los tejidos mucosos de la punta del pene.
El glande  no tiene función inmunológica per sé, su protección deriva del contacto íntimo con la superficie interna del prepucio. La parte exterior del prepucio provee cobertura física y protección para ambos (el delicado prepucio interno y el glande), mientras que la superficie mucosa interna del prepucio provee emolientes, lubricantes y anticuerpos protectores para mantenerse a sí mismo y al glande húmedo, flexible, sensible y saludable.

   La longitud de la piel del cuerpo del pene, incluyendo el prepucio interno, no es redundante, sino que está específicamente "diseñado" para que en el futuro adolescente, sea más largo que el cuerpo del pene que cubre, esto permite al cuerpo del pene deslizarse sin esfuerzo dentro de su propia funda durante el coito, previniendo la fricción y el rozamiento para ambos. El prepucio es una porción altamente evolucionada de la anatomía masculina y una estructura  especializada única, con importantes funciones inmunológicas, protectoras, mecánicas, erógenas y sexuales.
Si se efectúa una alteración de los genitales durante los primeros años de la infancia, al llegar a adulto el sujeto nunca sabrá qué sensaciones le faltan.
Por todo lo anterior, más importante es conservar la higiene dentro del pene y no debemos lograrlo con la circuncisión, esta solo debe realizarse cuando hay una indicación médica por: Liquen Esclero Atrófico, Balanitis  Xerosa Obliterante o una Fimosis Adquirida.
El uso tópico de esteroides es una alternativa de valor en el  tratamiento de esta afección, que contribuye a  conservar y preservar el prepucio.

   La efectividad del tratamiento con esteroides en el mundo y en nuestro país ha comenzado a tener importancia y la no circuncisión se comienza a aceptar como norma.
En la actualidad el costo-beneficio del tratamiento con esteroides debe ser considerado, porque es de fácil aplicación, no doloroso y no existen evidencias de  complicaciones,  habiéndose obtenido hasta la fecha, magníficos resultados.

 

 

 

Referencias Bibliográficas

 

    1. Winsberry-White  HP The Penis. In: Winberry-White  HP ed,Testbook of Genito-Urinary Surgery. Livinstone, Edimburgh 1948; 600-4
    2. Gainer D. The fate of the foreskin:A study of Circuncision BMJ 1949; 2: 1433-7
    3. Metcalf. TJ Osborn LM Mariam EM, Circuncision:  A study of current practices. Clin. Pediatr.  1983; 22: 575-9
    4. Oster J. Further: Fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions phimosis and smegma among Danish schoolboys. Arch. Dis Child. 1968; 43: 200-3
    5. Persad R, Sharma S, Mc Tavish J, Imber C Mourquand PDE. Clinical presentation and Pathophysiology of meatal stenosis following circumcision. Br. J. Urol. 1995. 75; 91-3
    6. Kayaba H, Tamura H, Kitajima S, Fujiwara Y, Kato T, Kato T et al. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 japanese boys. J Urol 1996;156:1813-1815.
    7. Gaidner D. The fate of the foreskin. Br J Med 1949;2:1433-1437.
    8. Jogersen. ET  Svensson A. Treatment of phimosis in boys, with potent topical steroid (clobetazol propionate 0,05%) cream, Acta Derm. Venereol (Stockholm) 1993; 73. 55-3
    9. Kikiros CB Beasley Woodward  AA The response of fhimosis to local steroid application. Pediatr. Surgery int. 1993;  8 : 329-32
    10. Dewan PA, Tieu HC, Chieng ES. Phimosis: is circumcision necessary? J Paediatr Child Health 1996;32:285-289.
    11. Wright JE The treatment of childhood phimosis with topical steroid Aust. N.Z. J. Surg.  1994; 64 : 327-8
    12. Escala  JM  Rickwood  AMK Balanitis  Br. J. Urol. 1989; 63: 196-7
    13. Reddy CRRM Devendranath V. Sopendra  Pratap  DCP Carcinoma of the penis role of phimosis. Urology 1984; 26: 85-8
    14. Anna Orsola, Jorge Cafforate and José María Garat. Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid. Department of Pediatric Urology Fundacion Puigvert Barcelona Spain 2000 vol. 56, Number 2; pag. 307-10
    15. Dr. Francisco Javier Barbancho Cisneros, Lic. Francisco Tirado Altamirano, Lic. Luis M. Hernández Neila, Lic. Emilio Macías Bravo Comparación de dos tratamientos conservadores alternativos  a  la circuncisión para la resolución del fimosis. Univ. Extremadura España Rev. Cubana Pediatr. 2005; 77 (3-4)