ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

CIRUGÍA SIN HUELLAS, ALTERNATIVA QUIRÚRGICA DEL SIGLO XXI

 

Autores:

Lázaro Javier Fernández López.*
Rafael Abreu Duarte**
Glenda Jones Pérez***

 

Tutora:

Dra. Yamiley García Rodríguez****

 

Asesores:

Lic. Josefa Pérez Rodríguez*****

MsC. Rosa María Hernández Maldonado******

 

* Estudiante de 1er. Año Medicina.
** Estudiante de 2do. Año Medicina. Alumno Ayudante de Cirugía General
**** Estudiante de 4to. Año Medicina. Instructor No Graduado de Cirugía Estética y Reconstructiva.
**** Especialista en I grado de MGI.
***** Prof. Auxiliar.
****** Lic. en Matemática. Profesor Asistente.

 

RESUMEN
La inquietud del cirujano por optimizar las ventajas de la cirugía laparoscópica no ha cesado. En ese camino ha recurrido hacia diferentes variantes, hasta eliminar el abordaje tradicional en el abdomen, por el uso de orificios naturales utilizando las vías de acceso transgástrica, transcolónica y transvaginal o culdoscópica. Dicho proceder ha logrado tal efervescencia  en diferentes grupos quirúrgicos a nivel mundial y nacional que la literatura médica y los congresos y eventos más recientes del mundo quirúrgico, muestran un porcentaje importante de trabajos de investigación acerca de la Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales, en inglés conocida como NOTES. En este trabajo se hace una revisión de lo más actual de la literatura acerca de este nuevo abordaje quirúrgico, sus ventajas, sus desventajas, equipamiento e instrumentación, además de las intervenciones realizadas hasta el momento y se vierten opiniones de los autores, con el propósito de describir los conocimientos sobre este proceder encontrados tras la revisión de 39 bibliografías.

Palabras Claves: Orificios naturales, cirugía endoscópica transluminal, transgástrica, transcolónica, transvaginal.

 

INTRODUCCIÓN
Desde fines del siglo XIX, con los principios quirúrgicos de William Halsted se cimientan las bases de la cirugía como arte de refinada ejecución y ciencia de gran exactitud. Con la aportación de Morton a la anestesia (1846), la incorporación del concepto de asepsia y antisepsia de Joseph Lister (1867) y con el descubrimiento de la penicilina por Fleming (1928), se inicia el triunfo de la cirugía, constituyendo la primera gran revolución quirúrgica.1
Cuando surge la cirugía laparoscópica en 1989, considerada por algunos como la segunda revolución francesa, por las valiosas contribuciones de los doctores Philippe Mouret y Jaques Perissat, se encuentra con la resistencia de los cirujanos tradicionalistas que no aceptan un procedimiento nuevo que cambia paradigmas quirúrgicos; sin embargo, la cirugía laparoscópica no transgrede ningún principio quirúrgico y aunado esto a la gran aceptación del método por los pacientes se logra que poco a poco, pero con bases firmes, se vaya consolidando la cirugía laparoscópica hasta lo que es actualmente, un pilar sólido dentro del armamentario quirúrgico y base de la cirugía del futuro.
Después del uso de instrumental laparoscópico convencional de 5 y 10 mm surgen los miniinstrumentos, como una necesidad a esta nueva tendencia de ser cada vez menos invasivos en beneficio de los pacientes. Los miniinstrumentos inician su aparición en el escenario quirúrgico en diámetro de 3.5 mm, en diferentes marcas comerciales y con cambios propios que de acuerdo a la compañía que los desarrolla los hace más ergonómicos. Con el afán de obtener mejores resultados estéticos y funcionales se va reduciendo el diámetro de los miniinstrumentos a 3, 2.5, 2 y hasta 1.4 mm. Observando que a menor diámetro de los miniinstrumentos, se hacen cada vez más evidentes sus limitaciones, como lo son mordida pequeña, fragilidad, mayor costo, y esto a su vez los confina a utilizarse sólo en casos seleccionados.1-4 Es por ello que la minilaparoscopia no ha tenido una aceptación universal dentro de los cirujanos laparoscopistas, quienes sólo utilizan miniinstrumentos como apoyo en alguna técnica de cirugía laparoscópica tradicional o en casos seleccionados generalmente con enfermedades no agudas, o como en muchos casos, el cirujano inicia el procedimiento con miniinstrumentos y de acuerdo a la evolución o dificultad técnica que se vaya presentando durante la cirugía, anticipa tiempos de conversión, agregando miniinstrumentos o instrumentos convencionales de 5 ó 10 mm, hablando ahora de niveles de conversión dentro de la misma cirugía laparoscópica, independiente de la conversión a cirugía abierta tradicional.5
Con la misma intención de disminuir la invasividad sobre los pacientes, algunos grupos quirúrgicos han ido disminuyendo el uso de puertos de asistencia, en casos seleccionados.6-8
El concepto de cirugía mínimamente invasiva ha cristalizado en la actualidad con la consolidación del abordaje laparoscópico como estándar terapéutico para múltiples intervenciones. A la vez, el abordaje laparoscópico representa una opción claramente del futuro, que hace 15 años nadie se atrevía a soñar en procedimientos avanzados como la resección rectal, hepatectomías seleccionadas o la pancreatectomía distal 9. Inevitablemente, la maduración del concepto de mínima invasión ha ido paralelo, además de al ingenio y a la habilidad de muchos cirujanos pioneros en este campo, al desarrollo tecnológico en todos los ámbitos (electrónico, de imagen, energía, instrumental auxiliar, etc.), y cuyo ejemplo más reciente corresponde a la cirugía robótica, campo que ha avanzado de forma importante en los últimos años, con un perfeccionamiento técnico que ha permitido la realización de prácticamente todas la intervenciones abdominales, aunque continúa buscando su lugar definitivo en la práctica clínica 10.
El desarrollo de la cirugía endoscópica también ha ido paralelo a importantes avances en la endoscopía flexible endoluminal, y buenos ejemplos de ello son la consolidación de la esfinterotomía endoscópica, la colocación de stents endoluminales 11, la mucosectomía en tumores esofagogástricos iniciales, o, más recientemente, los intentos de creación de mecanismos valvulares endoluminales para el tratamiento del reflujo 12.
Pero la revolución que desencadenó la cirugía laparoscópica, despertó el ingenio de cirujanos, gastroenterólogos y endoscopistas a nivel mundial, quienes en un afán de lograr la cirugía del futuro, con mínimo trauma quirúrgico y psicológico, sin dejar alguna huella en el abdomen, conciben la cirugía a través de orificios naturales.13 (Anexo 1) Entonces, el acceso a la cavidad abdominal podría potencialmente realizarse por vía de los orificios naturales tales como la boca, vagina, ano o uretra. Kantsevoy y col. reportaron que la primera descripción de cirugía por un orificio natural fue en el año 2000 en una presentación en la Digestive Disease Week.14 El Dr. Anthony Kalloo, en Baltimore, 2004, con sus procedimientos transgástricos a través de la cavidad oral, en animales de experimentación 15 y los Doctores G.V. Rao y Nageswar, en Hyderabad, en la India, realizaron la primera apendicectomía transgástrica en humanos,16 los pioneros de este nuevo concepto de cirugía transluminal, denominado NOTES por sus siglas en inglés (Natural Orifices Transluminal Endoscopic Surgery) que además de las ventajas antes señaladas evitaría los potenciales riesgos de hernias en los orificios creados por los puertos usados en la cirugía laparoscópica tradicional. Atrás quedaron los  rechazos de los ofendidos cirujanos ante el atrevimiento innovador del Dr. Michael Gagner de exteriorizar una vesícula por el estómago del paciente por vía endoscópica.13
Desde sus inicios en 2004, la idea de la cirugía por orificios naturales  había sido solamente experimental. Esta etapa importante fue superada el 20 de marzo por el equipo de la Universidad de Columbia Nueva York, quienes realizaron la primera extirpación de la vesícula biliar a través de la vagina con la ayuda de tres pinzas de laparoscopia. Así, parte del instrumental quirúrgico se manejó como se hace en cirugía laparoscópica y parte, como forma novedosa, desde el interior de la vagina.17 A pesar de todo, la cirugía transluminal sigue su camino ascendente, y es así, como el Dr. Jacques Marescaux lleva a cabo exitosamente el 2 de abril del 2007, en Strasbourg, Francia, con un endoscopio flexible, la primera colecistectomía por vía transvaginal (culdoscópica), en una mujer de 30 años de edad.18 Posterior a esto se han realizado en diferentes partes del mundo, en forma aislada, otras colecistectomías auxiliándose en una plataforma rígida, es decir, con apoyo de miniinstrumentos laparoscópicos como en el Hospital de Clínicas, en Buenos Aires, Argentina, por los doctores Horgan, Ferraina, Ferreres y Domínguez.19 La fuerza del concepto de la cirugía transluminal, es que al evitar incisiones abdominales, logra una cirugía cosmética perfecta (sin cicatriz), y mejora las ventajas ya conocidas de la cirugía endoscópica tradicional.
 NOTES es un procedimiento quirúrgico multidisciplinario, emergente, basado en alta tecnología, con la participación de expertos laparoscopistas y endoscopistas, y con el desarrollo de instrumentos y accesorios, que permiten la investigación de estas técnicas de cirugía transluminal en hospitales de investigación a nivel mundial.13
NOTES nace en cuna de oro, un verdadero Junior, de la actualmente prestigiada cirugía laparoscópica. Con el aval de la comunidad médica, no se frena la inventiva del cirujano en aras del desarrollo de nuevas tecnologías, lo que lleva a la rápida exploración de otros orificios naturales para uso en cirugía transluminal, como son el abordaje de sigmoides a través del ano 20,21 y fondo de saco posterior en vagina, para el acceso de órganos abdominales.22 (Anexo 2) Rayando en lo estrambótico y la incongruencia se abusa del concepto, al llevar a cabo una biopsia de pulmón a través de la uretra, pasando por vejiga, abdomen y diafragma,23 haciendo difícil y riesgoso un procedimiento ya establecido y satisfactoriamente realizado por vía toracoscópica.
Es sorprendente el desarrollo de tanta tecnología en endoscopia flexible con el objetivo de la cirugía transluminal. Endoscopios quirúrgicos con 2 ó 3 conductos de trabajo por donde emergen finos instrumentos que manejados hábilmente son capaces de llevar a cabo diversas cirugías abdominales, como colecistectomía, apendicectomía, salpingoclasias y gastroyeyunostomía, entre otras.24-26 Estos instrumentos tienen tal versatilidad en sus movimientos, que parecieran extraídos de alguna película futurista de ciencia ficción.13 En la actualidad, el drenaje de pseudoquistes pancreáticos o de abscesos guiado por ecografía endoscópica (EE) es una práctica estándar  y la remoción completa de un bazo necrótico por desbridamiento transgástrico también ha sido reportada por Seifer y col. 14
Existe un número de potenciales efectos beneficiosos utilizando NOTES sobre las técnicas quirúrgicas tradicionales, que están asociados con una ausencia de infecciones de superficie, incluyendo la eliminación de la infección del sitio quirúrgico, y cualquier cicatriz visible, y la reducción del dolor, de la necesidad de anestesia y analgesia, del tiempo de recuperación, de la formación, de eventraciones y adherencias y la posibilidad de realizar procedimientos en pacientes en los que una incisión abdominal no es factible, como en los obesos mórbidos. NOTES comparte la potencialidad para muchas de las complicaciones asociadas con la cirugía laparoscópica: es probable que las dificultades por pobre visibilidad, maniobrabilidad y agarre estén incrementadas a medida que las distancias son mayores y el equipo requerido es más especializado. Sin embargo, se espera que los avances tecnológicos en dispositivos laparoscópicos y endoscópicos llevarán al avance de la NOTES, disminuyendo las dificultades esperables con la visualización y maniobrabilidad. Aunque los procedimientos de NOTES pueden ser técnicamente posibles y los desafíos llegar a ser teóricamente manejados, la realidad es más compleja, con estudios iniciales en animales que revelaron una serie de complicaciones que necesitan ser investigadas para que estos procedimientos se vuelvan viables.14  Por lo que nos propusimos realizar una actualización sobre los conocimientos referidos al tema, argumentando en la connotación de la utilización de la cirugía transluminal por orificios naturales y con la intención de dar respuesta a las siguientes interrogantes:
¿Qué es la cirugía transluminal? ¿Cómo se procede? ¿Qué instrumental se requiere? ¿Cuáles ventajas y desventajas posee? ¿Qué tipo de cirugía se ha efectuado con este proceder?

 

OBJETIVO
Describir la Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales (NOTES).

 

DESARROLLO

¿QUÉ ES LA "CIRUGÍA SIN HUELLAS"?
El término NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) engloba a una gama de procedimientos endoscópico-quirúrgicos que tienen el potencial de ser menos invasivos que la cirugía laparoscópica.  Es una técnica quirúrgica experimental, según la cual puede realizarse cirugía abdominal sin incisiones en la piel. Mediante un endoscopio se llega a la cavidad abdominal pasando a través de un orificio natural (vulva, boca, uretra, ano, etc.) y luego a través de una incisión interna en el fondo del saco de la vagina, el estómago, la vejiga o el colon, evitando así cualquier incisión o cicatriz externa.27
Esta opción, claramente dependiente de la tecnología disponible, en el momento actual es técnicamente muy difícil pero no imposible para efectuarse de forma pura. Por ello, se han desarrollado de forma paralela opciones técnicas híbridas, que en sentido purista rompen el axioma NOTES, pero que desde el punto de vista práctico significan una forma intermedia de avance hacia una cirugía con las mínimas escaras visibles. Dentro del concepto de cirugía endoscópica transluminal híbrida, habría que incluir un NOTES asistido por laparoscopia (cuando el acto quirúrgico se efectúa mediante un endoscopio flexible bajo control laparoscópico), o un procedimiento laparoscópico asistido por NOTES cuando el endoscopio flexible introducido por un orificio natural ilumina y permite visualizar el campo operatorio.28
Existe una disquisición semántica respecto a la definición del ombligo ‘como orificio natural’ o ‘cicatriz natural’ y se ha acuñado el término e-notes (‘e’ de embriológico)  para el acceso transumbilical.(Anexo 3) La cirugía ‘single port’ se debe considerar como un invitado oportunista, que aprovechando la fiebre de la mínima invasión, renace tras tímidos inicios al principio de los 90`. Por todo ello se han acuñado múltiples nombres y acrónimos cuya duración y utilización dependerá del éxito clínico del procedimiento y de que el uso consagre alguno de ellos o bien simplemente se olviden: single-port access (SPA), one-port umbilical surgery (OPUS), single-incision laparoscopic surgery (SILS).  Tampoco son NOTES, aunque inevitablemente son un paso previo, las diferentes opciones de tratamiento funcional puramente endoluminal como el TOGA o TOFS, pero en los que no existe el paso del endoscopio a través de la pared del tubo digestivo.
Envuelto en el interés de ser el primero, o fuera del control de las sociedades (si estas son capaces de controlarlo), parece que el objetivo inicial del NOTES es simplemente demostrar que se puede hacer. Este primer paso, inevitablemente el más importante en el desarrollo de una nueva técnica, únicamente se puede justificar si tiene un claro objetivo y ventajas a demostrar, ya que si no, queda simplemente en el mero ejercicio técnico.17 En el caso del NOTES, el objetivo más importante es intentar minimizar aún más la agresión quirúrgica, en comparación con la drástica reducción que significó la cirugía laparoscópica.
La American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) y la Society of American Gastrointestinal Endoscopic Suregons (SAGES) organizaron un grupo de trabajo de cirujanos y gastroenterólogos en 2006 para desarrollar estándares para la práctica de esta nueva técnica. Este grupo es conocido como el Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research (NOSCAR). Dicho grupo elaboró un Libro Blanco sobre NOTES que fue publicado simultáneamente en dos revistas médicas, en mayo de 2006. En este documento se identifican los principales ámbitos de la investigación, necesarios para abordar la cirugía NOTES antes de que pueda convertirse en una alternativa viable para la aplicación clínica en los pacientes. Estas áreas incluyen el desarrollo de una técnica fiable para el cierre interno de las incisiones en el caso del abordaje transgástrico, la prevención de la infección, y la creación de herramientas avanzadas de cirugía endoscópica.
Paralelamente al grupo de trabajo NOTES que se concentra principalmente en el acceso peritoneal transgástrico, la New European Surgical Academy (NESA) fundó la NOS (Natural Orifice Surgery –Cirugía de Orificios Naturales-), grupo de trabajo que está estudiando otras vías quirúrgicas como la transdouglas.
La diferencia de términos no es casual. “T” en NOTES significa transluminal. NOS incluye la cirugía NOTES porque se refiere a todos los procedimientos quirúrgicos empleados a través de todas las aberturas naturales como la boca, la nariz, la uretra y la vagina.
 La NESA cree firmemente que en el futuro el nuevo enfoque de utilizar las aberturas naturales y las técnicas más "tradicionales" de las operaciones laparoscópicas deberán complementarse.27-29
La cirugía del futuro estará constituida, previsiblemente, por la combinación de laparoscopía, robótica y endoscopía transluminal a través de los orificios naturales del cuerpo.29 Podría considerarse que la técnica NOTES está en su infancia pero, a medida que la tecnología progrese, aparezcan nuevos instrumentos diseñados específicamente, y haya una mayor experiencia clínica y experimental, seremos testigos de mayores avances.17

EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL
Hace cien años se operaba sin guantes y con instrumental que hoy parece más propio de una cocina que de un quirófano. Y cuando ya se viajaba al espacio, los quirófanos aún parecían  de 1900. Pero en los últimos 25 años, el quirófano se ha tecnificado, ha habido cambios muy rápidos, uno trascendental, la laparoscopia, punto de asiento de NOTES. Esta, permite operar mediante material específico sin una gran incisión en el cuerpo, mediante pequeñas incisiones y evitando remover en lo posible músculos, nervios, arterias, venas y órganos. El cirujano ve el interior del cuerpo que opera por minicámaras conectadas a ordenadores en el quirófano.
Si se demuestra que el concepto es razonable, muy probablemente introducirá  tecnologías que permitan al cirujano una visualización correcta de las estructuras anatómicas, para exponerlas, retraerlas, dividirlas y suturarlas. Es un desafío enorme, que hay que asumir, y por esta razón las agencias de investigación y desarrollo están solicitando las destrezas de cirujanos, endoscopistas e ingenieros de telecomunicación y robótica.30 La cirugía endoscópica transluminal promete un profundo cambio en el medio quirúrgico y en los métodos de práctica e interacción de los cirujanos. (Anexo 4).
Para la realización de una intervención utilizando tecnología laparoscópica el material necesario consiste en  un quirófano doble con dos mesas, sistemas de video y anestesia. Estar dotado con:
Sistemas de imagen (dotación permanente):
Constituidos por cuatro plataformas de video digital de Alta Definición (HDTV 1080). La plataforma Exera II de Olympus es especialmente apta para intervenciones de NOTES, ya que ofrece una compatibilidad universal con toda clase de cámara quirúrgica y endoscópica, permitiendo así visualizar la intervención con el aparato más adecuado desde un mismo puesto. Dado que existen distintas vías de acceso NOTES (transvaginal, transgástrica y transrectal), es imprescindible la polivalencia de esta plataforma. Los sistemas también están dotados de insufladores y electrobisturíes de última generación.
La dotación de cámaras incluye dos videolaparoscopios de tecnología avanzada, que ofrecen imágenes quirúrgicas de calidad sin las limitaciones de ópticas convencionales. La dotación también incluye dos videogastroscopios de dos canales, ofreciendo así dos vías de trabajo para realizar técnicas de corte y sutura que hasta ahora se habían hecho por laparoscopia.
Existen distintos equipos avanzados que se utilizarán según las necesidades de la investigación y desarrollo. Los siguientes, son equipos avanzados en etapa de evaluación:
Para suturar:
- EagleClaw. Un sistema de sutura de lazo individual que permite traspasar con una aguja 2 paredes en un solo movimiento (parecido a la sutura tradicional).
- T-bar: Un sistema de sutura que permite juntar 2 paredes a través de 2 anclajes y un deslizador. Los 2 prototipos de sutura están diseñados para cerrar el estómago, después de una intervención de NOTES transgástrico.
Para visualizar y operar:
- R-scope: Un videogastroscopio con 2 angulaciones en el extremo distal y con 2 canales con elevadores. La primera prestación permite maniobrar con el endoscopio con mayores posibilidades dentro de la cavidad peritoneal, para obtener la mejor posición de trabajo. La segunda permite controlar de izquierda a derecha y de arriba y abajo los movimientos de los instrumentos dentro de cada canal, simulando la triangulación de la laparoscopia tradicional, pero sin llegar del todo a ello. Así, por ejemplo, por un canal se podría levantar la vesícula, y por el otro canal hacer resección debajo.
- EndoSamurai: Un video gastroscopio que incorpora en el extremo distal 2 brazos con canales de trabajo y un canal adicional para hacer tracción. De esta forma, un cirujano puede operar con verdadera triangulación y 3 instrumentos a la vez.31
 Algunos estudios además  incluyen dentro del instrumental un robot endoluminal (12 mm x 75 mm) capaz de realizar una exploración transgástrica bajo control esófago-gastro-duodenoscópico, para explorar exitosamente la cavidad peritoneal. El robot tiene la capacidad de avanzar, retroceder y girar y posee una cola para prevenir la contra-rotación de su cuerpo cuando sus ruedas están girando. El diseño de las ruedas del robot brindó suficiente tracción para atravesar la cavidad gástrica y su tamaño no entorpeció su movilidad. Después de la incisión gástrica, fue desafiante pero posible  maniobrar al robot alrededor de toda la cavidad peritoneal, incluyendo el hígado y el intestino delgado, mediante control remoto.32
Por otro lado, la tecnología debe progresar de forma importante con el fin de conseguir materiales que permitan lograr una buena tracción de los tejidos y su triangulación. La pincería actual, por su tamaño, no permite tensionar tejidos, traccionar lesiones de gran tamaño o atrapar estructuras cuando existen procesos inflamatorios sobreañadidos.33,34  Lo mencionado anteriormente se considera como una de las principales desventajas de estos tipos de procederes.
En cuestión de imagen, se han utilizado ópticas flexibles, alta definición con monitores planos y sistemas de iluminación que permiten identificar zonas hipervascularizadas dentro de la cavidad abdominal que pueden ser el inicio de pequeños implantes metastásicos de tumores.
Sobre las novedades instrumentales se destacan los sistemas de energía que coagulan y sellan vasos de mayor calibre, haciendo que la cirugía sea más rápida y segura para el paciente y el cirujano.
También se han utilizado pinzas flexibles, que facilitan el acceso a zonas difíciles, y más ergonómicas para el cirujano que evitan que éste sienta menos fatiga durante la operación al tener los músculos más relajados.14
Los especialistas también deben resolver aún obstáculos, por ejemplo, contar con material endoscópico para trabajar por orificios naturales que permita afrontar todas las posibles complicaciones que surjan. La industria, los fabricantes de los aparatos y material quirúrgico, que ahora actúan de manera muy dispar, trabajen de forma más coordinada para facilitar la labor a los cirujanos y proporcionarles un instrumental más integrado y que se adecue a las necesidades de trabajo.31

DESVENTAJAS
Sin perder de vista en ningún momento las numerosas ventajas, hay que tener en cuenta que las técnicas de Cirugía mínimamente invasiva (CMI) también arrastran algunos inconvenientes respecto a la cirugía abierta. Uno de los principales afecta a los cirujanos, ya que la formación en esta área es un proceso largo y difícil. Son técnicas muy exigentes y que precisan un gran entrenamiento. La CMI priva de visión y palpación directas, por lo que los cirujanos deben aprender a ejecutarla de un modo distinto al convencional. Asimismo, es necesario ser muy meticuloso en su práctica, puesto que si se produce una hemorragia importante, las complicaciones para controlarla son mayores.  Además, el proceso de sutura puede resultar más lento y adverso que en otras cirugías clásicas. A todo ello hay que añadir la gran inversión necesaria en equipos e instrumentación, 32 los costos de tecnología y la dificultad de especialización pueden ser razones para que en muchos hospitales aún no se aplique la cirugía menos invasiva o sea muy minoritaria, así como la falta de evidencia científica suficiente que avale la relación costo-beneficio frente a la cirugía convencional.
La NOTES, por el momento, no se ofrece de forma rutinaria a los pacientes y todavía se practica junto a otras vías de acceso como la laparoscopia. Además, debido a que es una técnica novedosa, se desconocen sus resultados a largo plazo. Por esta razón, antes de someterse al procedimiento, al igual que ocurre con cualquier otra cirugía, es conveniente que el paciente se informe bien del tipo de intervención que le van a practicar y de la experiencia del equipo de cirujanos. Conviene leer con detenimiento el consentimiento informado y no descartar una segunda opinión médica en caso de considerarlo necesario.32
 Los críticos ven en esta técnica un desafío a la seguridad y ventajas mínimas respecto de otras opciones quirúrgicas mínimamente invasivas, tales como la cirugía laparoscópica.28  Otro de los riesgos en la cirugía por orificios naturales es la infección de la cavidad abdominal por el contenido gastrointestinal, con el consecuente peligro de que se produzca una peritonitis. Esto puede ocurrir si, tras el procedimiento quirúrgico, el orificio operatorio (del estómago, por ejemplo) no se cierra adecuadamente. No obstante, siempre que este orificio se pueda reparar de forma segura, la complicación será un problema menor.
Es probable que las dificultades por pobre visibilidad, maniobrabilidad y agarre estén incrementadas a medida que las distancias son mayores y el equipo requerido es más especializado.
Además de las restricciones técnicas de la CMI que mencionamos anteriormente existen otras limitantes para las NOTES como son que los endoscopios flexibles no son lo suficientemente estables para permitir una disección precisa y requieren incorporar una plataforma rígida o semirrígida. La retracción es limitada, ya que los instrumentos no permiten una triangulación adecuada. La insuflación de la cavidad peritoneal a través del endoscopio es inestable. La visión no puede ser garantizada en presencia de sangrado y la hemostasia es lenta en su ejecución e insegura. Aún no se ha establecido un cierre seguro del estómago o colon.35
Otros estudios centran la atención en las consecuencias de abrir un órgano hueco dentro de la cavidad peritoneal, con los riesgos de infección, adherencias y respuesta al estrés intraoperatorio. En términos generales, estos estudios demuestran que este novedoso abordaje tiene consecuencias fisiológicas similares a las de la cirugía laparoscópica.36-37
Los investigadores debemos responder las siguientes preguntas relacionadas con los aspectos técnicos y éticos. Entre las preguntas técnicas podemos incluir. ¿Cuál es la localización óptima que debe tener la gastrostomía? ¿Cómo se puede evitar lesionar las estructuras anatómicas adyacentes? ¿Cómo pueden ser separados los tejidos durante la disección? ¿Cómo puede controlarse un sangramiento mayor si ocurre? ¿Cómo puede ser realizada la rafia de los tejidos?  Entre las no técnicas se pueden incluir ¿Cuáles son las implicaciones y los beneficios que se ofrecen a los futuros pacientes? ¿Quién debe realizar el procedimiento (NOTES), el cirujano o el gastroenterólogo endoscopista? ¿Dónde debe realizarse el NOTES, en el quirófano o en la sala de endoscopia? ¿Cómo ha de realizarse el entrenamiento en estas técnicas? ¿Ofrecerá la NOTES ventajas significativas para los pacientes en términos de menor morbi-mortalidad? Estas preguntas dejan abiertas un grupo de inseguridades que como todo nuevo procedimiento tiende a la creación de conflictos científicos, que constituyen la base del desarrollo. A pesar de todas las desventajas que pueda tener, NOTES va en camino a ser una revolución de la cirugía, siendo considerada así, en el mundo, por muchos cirujanos de alto prestigio.

VENTAJAS
La finalidad de la cirugía sin cicatriz incluye menores requisitos de la anestesia, la recuperación más rápida y más corta estancia en el hospital, que se eviten las complicaciones potenciales de la herida, tales como: infecciones, menor inmunosupresión, mejor confort postoperatorio y función pulmonar, así como la posibilidad de una cirugía abdominal sin cicatrices ni incisiones además de evitarse  eventraciones, hernias o formación de adherencias.28 Otra ventaja es que reduce  el dolor intraoperatorio y postoperatorio, mientras que a los pacientes se les proporcionan beneficios estéticos y posiblemente armamentario como también evitar cualquier tipo de laparoscopía.30
 De manera  más detallada se puede afirmar que el menor dolor como ventaja de este procedimiento está dado porque es una intervención a través de una abertura mínima -que puede ir de unos milímetros a uno o dos centímetros- se traduce en menos dolor postoperatorio, menos analgesia y menos curas de enfermería para tratar las heridas, además de existir menor riesgo de infecciones, dado por la menor exposición de la zona intervenida; también se reduce la probabilidad de infección que tienen las heridas de cirugía abierta.  Los procedimientos de NOTES, menos agresivos para el paciente, pueden evitar la anestesia general y muchas intervenciones se pueden efectuar con anestesia local o sedación. Las cicatrices no son visibles, razón por la que estas técnicas han registrado una gran aceptación en el marco de la cirugía estética, entre otras muchas especialidades quirúrgicas. La duración del postoperatorio y la estancia del paciente en el hospital son más cortas, lo que le permite acabar de recuperarse en casa, de manera más confortable y reincorporarse antes a sus actividades cotidianas. Los procedimientos de NOTES se caracterizan  por la eliminación de las complicaciones tardías  que ocurrían en  la pared abdominal. La consecuencia de un menor postoperatorio, una menor estancia hospitalaria y la más rápida reincorporación a la actividad laboral suponen menores costos sanitarios y sociales.17
 NOTES comparte la potencialidad para muchas de las complicaciones asociadas con la cirugía laparoscópica. Además, proporciona  la posibilidad de realizar procedimientos en pacientes en los que una incisión abdominal no es factible, como en los obesos mórbidos.30
Debemos también referirnos a procedimientos específicos que ofrecen superioridades en relación a como se realizaba antes de la cirugía por orificios naturales, tales como colecistectomías y gastroectomías, que se realizan por vía vaginal. Estos procedimientos han demostrado ser eficaces por dos razones fundamentales: por un lado, la vía de acceso vaginal hacia el aparato digestivo -lo que supone un logro en el marco de la cirugía mínimamente invasiva-  y por otro, la utilización de instrumental “minilaparoscópico”, es decir, instrumentos laparoscópicos de menor diámetro que suponen un menor número de incisiones. Todo ello se traduce en beneficios para el paciente en términos de supervivencia, estancia en el hospital, dolor post-operatorio y tiempo de recuperación de la enfermedad, así como en la reducción del impacto estético, gracias a la mínima invasión del tejido.35 Disminuye el dolor, porque la herida es muy pequeña y la vagina es un órgano casi indoloro y está preparada para soportar traumas.27
En esta línea cabe destacar la segunda operación, consistente en la realización de un sleeve gástrico o gastroectomía en manga para extirpar, también a través de la vagina, una porción de estómago. En estos casos aplicar técnicas NOTES supone grandes ventajas desde el punto de vista de la disminución del dolor y la minimización de complicaciones a la hora de extirpar la porción de estómago, pues hasta ahora el sleeve gástrico se realizaba por laparoscopia y requería una incisión abdominal de 4 centímetros, que suele presentar complicaciones en personas con obesidad. También utiliza instrumental minilaparoscópico con las consecuentes ventajas que ello supone para la paciente.35
La técnica "abre un abanico de posibilidades muy grande, puede ser la tercera gran revolución en el mundo de la medicina”, después de la que supuso la anestesia, en el siglo XIX, y de la vídeo cirugía, a finales del siglo XX.39  La combinación de la cirugía laparoscópica, la robótica y la cirugía endoscópica transluminal a través de los orificios naturales del cuerpo, configura el futuro de la cirugía.29 Es evidente que la cirugía transluminal marcha a la delantera de la vanguardia científica, con la implementación de un conjunto de ventajas que le daría solución a  muchas problemáticas de la cirugía contemporánea.

 

CONCLUSIONES
Las Cirugías Endoscópicas Transluminales por Orificios Naturales constituyen un conjunto de procedimientos endoscópico – quirúrgicos que permiten el acceso a diferentes cavidades de nuestro organismo, con un menor número de incisiones superficiales o sin huellas, como se conoce mejor, utilizando para esto los orificios naturales.
El material necesario consiste en  un quirófano doble con dos mesas, sistemas de video y anestesia. Dotado con diferentes sistemas de imagen. El cirujano ve el interior del cuerpo que opera por minicámaras conectadas a ordenadores.
Podemos mencionar entre las principales ventajas los  menores requisitos de la anestesia, la recuperación más rápida y más corta estancia en el hospital, que se eviten las complicaciones potenciales de la herida como infecciones; menor inmunosupresión, mejor confort postoperatorio y función pulmonar, así como la posibilidad de una cirugía abdominal sin cicatrices ni incisiones además de evitar eventraciones, hernias o formación de adherencias.
Sin dejar de tener en cuenta las ventajas, estos procedimientos también tienen sus desventajas entre las que podemos mencionar la preparación del profesional que realiza la cirugía por la alta exigencia que precisa en el entrenamiento. Priva de visión y palpación directas  además, el proceso de sutura puede resultar más lento y adverso que en otras cirugías clásicas. A todo ello hay que añadir la gran inversión necesaria en equipos e instrumentación.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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http://www.elsiglodetorreon.com.mx/secciones/sucesos.

 

ANEXOS

Anexo 1. Evolución del abordaje para colecistectomía.
12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tomado de: Dallemgne B, Marescaux J.NOTES: another step forward! Epublication: WeBSurg.com, Mar 2007:7(3)


Anexo 2. Vista  que muestra cómo se presenta el trócar en fondo de saco posterior y su ulterior introducción a la cavidad abdominal


3

Tomado de: Fausto Dávila Ávila, Daniel A. Tsin. Cirugía por orificios naturales (NOTES y manos) ¿La tercera revolución quirúrgica?, Rev Mex Cir Endosc 2006 Vol 7 Nos 1-4 pp6-13.

 

Anexo 3. Vista externa de colecistectomía con un puerto umbilical.


4

 

Tomado de: Fausto Dávila Ávila, Daniel A. Tsin. Cirugía por orificios naturales (NOTES y manos) ¿La tercera revolución quirúrgica?, Rev Mex Cir Endosc 2006 Vol 7 Nos 1-4 pp6-13.

 

Anexo 4. Simulador- entrenador personal para cirugía endoscópica transluminal
5

 

Tomado de: Ruiz Castillo, j., de la Maza Inza,J. Mª., Ruiz Rabelo,Jj. Una nueva versión del SEPEC el kit básico de entrenamiento.Endosurgery.com

 

Anexo 5. Secuencia de imágenes
A: Colocación del trócar de 12 mm en el fondo de saco vaginal seccionado.
B: Introducción del endoscopio para la extracción de la pieza quirúrgica desde su lecho vesicular.
C: Retiro de la vesícula biliar con el endoscopio a través del trócar vaginal.

6

         A                                                     B                                                   C

Tomado de: edifarm.com [homepage on the Internet] "Cirugía por orificios naturals ¿en qué consiste?" Intramed Ecuador [Actualizado  Ene, 2009, citado 21 Feb, 2009]

 

Anexo 6. Videoendoscopio entrando a través del trócar colocado en el fondo de saco posterior de la vagina.


7

 

Tomado de: El Rincón de la Cirugía [homepage on the Internet] "Cirugía NOTES: El  futuro". [Actualizado 5 Feb, 2008, citado 12 Feb, 2009] Disponible en http://www.cirugíaesmas.blog.spot.com.