ARTÍCULO ORIGINAL

 

Comportamiento de la Diverticulitis de Colon Sigmoide en el Hospital Comandante Manuel Fajardo

 

Autores:

Manuel de la Cruz Seoane*
Mónica Gómez Ramos*
José Oscar Pérez Hernández*      
            

Tutor:

Miguel Ángel Castillo Aguilar**
                       

*Estudiante de 4to año de Medicina. Alumnos Ayudantes de Cirugía General y de Ortopedia, respectivamente.
**Profesor Asistente de Cirugía General

 

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
FCM “Comandante Manuel Fajardo Rivero”

 

RESUMEN

Introducción: Aunque la mayoría de pacientes con enfermedad diverticular de colon responde al manejo conservador, algunos persisten con síntomas o presentan complicaciones que requieren cirugía.

Objetivo: Caracterizar a los pacientes con  diverticulitis del colon sigmoides en el período comprendido entre 2002 – 2009 en el Hospital Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo Rivero.

Diseño Metodológico: Se realizó un estudio observacional, descriptivo longitudinal retrospectivo en 58 pacientes con el diagnóstico de diverticulitis del colon sigmoides. Se precisó en ellos: edad en años, sexo, síntomas, complicaciones, tratamiento médico y el tipo de técnica quirúrgica aplicada en relación con la edad. Se excluyeron aquellos pacientes cuyas historias clínicas no poseían los requisitos  para ser incluidos en el estudio (anamnesis, examen físico,  evoluciones e informe operatorio), así como los fallecidos que no tuvieran informe de necropsia.

Resultados: La edad que predominó fue mayores de 70 años, para un 60.4 %. El sexo femenino fue el más afectado: 74.1 %. El síntoma más frecuente fue el dolor abdominal en fosa ilíaca Izquierda, presentándose en 38 pacientes.

Conclusiones: La complicación más frecuente fue la hemorragia. El tratamiento médico fue el más aplicado y la técnica quirúrgica más empleada fue resección, colostomía y cierre del muñón (Hartmann).
Palabras Clave: diverticulitis, complicaciones, técnica quirúrgica

 

INTRODUCCIÓN
La descripción temprana bien detallada de los divertículos del colon, se le acredita a Cruveiller en 1849. Virchow en 1853 y Habersban en 1857 lo relacionaron con problemas inflamatorios; fue Grasser quien en 1899 describió claramente la forma de la enfermedad, conocida como Peridiverticulitis (1, 2). Con el advenimiento de los Rayos X por Roetgen se estableció que el estudio radiológico del colon sea la base fundamental para el diagnóstico de esta enfermedad. Así Dequarvian y Case (1914), fueron los primeros en demostrar los divertículos del colon a través de los rayos X. Mayo y col. recomendaron el uso de colostomía temporal, seguido de resección, para el tratamiento de la obstrucción, debido a la inflamación del divertículo. Pero no es hasta Lockhart-Mummery (1938) y Smithwick en 1942, quienes sugirieron y demostraron que la cirugía puede ser realizada con aceptable mortalidad cuando se realiza de manera electiva (3, 4, 5). Recientemente se ha puesto énfasis en la extirpación del segmento enfermo del intestino en la operación inicial; otros autores sugieren que en casos de obstrucción y perforación debe hacerse resección con anastomosis primaria.
Se considera que la enfermedad diverticular se produce en un 5% de la población, no es común antes de los 40 años de edad. La incidencia aumenta con la edad, de manera que para la novena década de la vida está presente en el 66% de la población, Parks consideró que está presente en un 5% en el quinto decenio, aumentando a 50% en la novena década, se estima que hacia los 60 años el 33% de la población en los países desarrollados tendrán algún grado de divertículos del Colon (6,7).
Asimismo, la incidencia de diverticulitis y sus complicaciones aumenta con la edad; por lo tanto, un 30% de todos los pacientes con enfermedad diverticular tendrán algún grado de complicación, y de estos, solo el 20% requerirán finalmente intervención quirúrgica. En los pacientes menores de 40 años que presentan diverticulitis, esta será más agresiva, requiriendo tratamiento quirúrgico hasta en 80% de los casos. La enfermedad diverticular es rara antes de los 20 años considerándose que un 6% se presenta por debajo de los 30 años, aunque se ha reportado divertículos del colon en niños entre 3 y 6 años. En Asia, África y América Latina, la incidencia es baja, en comparación con los países desarrollados, y esto está en consideración con la ingesta de fibra en la dieta, aceptándose de forma general que su consumo diario reduce considerablemente la tendencia a su desarrollo (8, 9, 10).

Definición y concepto
Se denomina divertículo colónico a una evaginación, protrusión o herniación de la mucosa y submucosa  entre las fibras de la capa muscular del colon. Anatómicamente son en realidad seudodivertículos, ya que no presentan en su pared todos los elementos constituyentes del intestino, como ocurre en los llamados divertículos verdaderos, que pueden desarrollarse en otros segmentos del intestino (7).
El término diverticulosis del colon,   propuesto indistintamente por  Dequervain y Case en 1914,  designa a la presencia de múltiples divertículos en este segmento del tubo digestivo, no complicados o inflamados.
Diverticulitis: Es la inflamación localizada de los divertículos (8, 9, 10).
Peridiverticulitis: Cuando la inflamación se extiende a los tejidos y órganos vecinos  (9, 10).
El término Enfermedad Diverticular es designado cuando las manifestaciones sintomáticas presentes tienen origen en los divertículos (11).

Diverticulitis

La manifestación clínica  principal de la diverticulitis es el  dolor localizado con mayor frecuencia en cuadrante inferior izquierdo del abdomen en 93%, aunque puede presentarse en otros sitios del abdomen. Puede haber además fiebre en 57% y datos de irritación peritoneal, así como leucocitosis del 69 % a 83%. Otros síntomas; náuseas, vómitos, cambios en el habito intestinal y en raras ocasiones disuria y polaquiuria. Se ha referido que la falla en el diagnóstico clínico se puede presentar hasta en una tercera parte de los casos. (12, 13).
Tratamiento médico
 Diverticulitis no complicada
El tratamiento consiste en un régimen líquido y antibióticos de amplio espectro que incluya cobertura de bacilos Gram (-) y gérmenes anaerobios (p. ej. Ciprofloxacino + Metronidazol) por 7 a 10 días. Si el paciente presenta un cuadro clínico severo, que no ha respondido adecuadamente al tratamiento ambulatorio, debe hospitalizarse y recibir hidratación parenteral y tratamiento antibiótico endovenoso de amplio espectro (Ciprofloxacino o Cefalosporinas + Metronidazol, Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol, Tazobactam, Piperacilina) (14, 17, 18).
Tratamiento Quirúrgico
Existen múltiples técnicas quirúrgicas, pero los principios básicos deben ser control de la sepsis, resección del tejido enfermo, eliminación de fístulas, obstrucción, sangramiento, plastrón y restauración de la continuidad intestinal con ostomía de protección o sin esta; esas técnicas son:

  1. Procedimiento en tres tiempos: inicialmente se realiza colostomía del transverso y drenaje del absceso, posteriormente resección del segmento con o sin anastomosis y por último cierre de la colostomía. Rara vez está indicado.
  2. Procedimiento en dos tiempos: es el procedimiento de elección cuando existe perforación y peritonitis porque se reseca completamente el segmento enfermo y se logra un mejor control del proceso séptico (15).

En este grupo existen varias alternativas:

  1. Exteriorización con resección, colostomía y fístula mucosa.
  2. Resección con colostomía y cierre del muñón rectal (Procedimiento de Hartmann).
  3. Resección con anastomosis primaria y ostomía de protección.
  4. Resección con anastomosis primaria (15) (16).

Diverticulitis complicada
Los objetivos de la cirugía en la enfermedad diverticular complicada consisten en resecar el colon enfermo, control de sepsis abdominal, eliminación de fístulas, obstrucción, sangramiento, plastrón y el restablecimiento de la continuidad del tránsito intestinal. Se preferirá la resección y anastomosis primaria cuando sea posible en los casos Hinchey I y II, siempre que la anastomosis no quede en contacto con el lecho del absceso y la operación tipo Hartmann en los casos de Hinchey III y IV (19, 20). 
Dado que la literatura consultada reporta la edad como un determinante importante para la aparición de enfermedad diverticular del colon sigmoideo, nos propusimos caracterizar los pacientes atendidos en el hospital Manuel Fajardo con este diagnóstico con el fin de determinar si se comporta de manera semejante en nuestro medio.

 

OBJETIVO

Objetivo General
Caracterizar a los pacientes con  diverticulitis del colon sigmoides en el período comprendido entre 2002 – 2009 en el Hospital Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo Rivero.
Objetivo Específicos
1-Identificar el grupo de edad  y sexo más frecuentes.
2-Identificar los síntomas más frecuentes.
3-Señalar  el tipo de tratamiento más empleado
4- Mencionar las complicaciones presentadas por los pacientes estudiados y el tipo de tratamiento que recibieron por las mismas.
5- Precisar  la técnica quirúrgica de urgencia más utilizada en los pacientes operados.

 

DISEÑO METODOLÓGICO
Clasificación del estudio:
Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal retrospectivo de pacientes con el diagnóstico de  Diverticulitis del Colon Sigmoides,  tratados en el Hospital Clínico- Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo Rivero, en el período comprendido entre los años  2002 y 2009.
Población: Comprendió a 128 pacientes atendidos e ingresados por el Cuerpo de Guardia de Urgencia de Cirugía por dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda, requiriendo tratamiento médico y/o quirúrgico, por el servicio de Cirugía General.  

Muestra: Quedó conformada por 58 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión.

Criterios de Inclusión: Pacientes con diagnóstico de diverticulitis aguda del colon sigmoides y sus complicaciones, independientemente de su edad, sexo y color de la piel.
Criterios de Exclusión: Se excluyeron de este estudio todos los pacientes que no tenían diverticulitis del colon sigmoides y que fueron operados de manera electiva; también aquellos pacientes cuyas historias clínicas no poseían los requisitos mínimos para ser incluidos en el estudio (anamnesis, examen físico, evoluciones, indicaciones e informe operatorio).
Se revisaron las historias clínicas del Hospital Clínico- Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo y los datos fueron recogidos en un formulario diseñado con este fin. (anexo 1).
Se utilizó como medio de trabajo una computadora P4, calculadora, lápiz, hoja y  se procesó la información en Word 2003, se emplearon  estadísticas descriptivas, y se obtuvieron frecuencias absolutas y relativas en cada caso. Se usaron  tablas y  gráficos para la presentación de los resultados.
Se guardó la confidencialidad sobre la identidad de los pacientes de los datos obtenidos de las historias clínicas, siendo utilizados solamente los mismos por autores del estudio, con fines de beneficio para la comunidad científica.

 

RESULTADOS

Tabla 1: Distribución de los pacientes en estudio según grupos de edades en el Hospital Universitario Comandante Manuel Fajardo entre el 2002- 2009.


Edades

Pacientes

%

Menores de 45 años

1

1.7

Entre 45 y70 años

22

37.9

Más de 70 años

35

60.4

Total

58

100

Fuente: Historias Clínicas

 

Tabla 2: Distribución de pacientes estudiados según sexo.

Sexo

Pacientes

%

Masculino

15

25.9

Femenino

43

74.1

Total

58

100

Fuente: Historias Clínicas

 

Tabla 3: Distribución de los pacientes  según los síntomas presentados.

Síntomas

Pacientes

Dolor abdominal

38

Fiebre

32

Constipación

2

Diarrea

12

Vómito

25

Hemorragia

15

Neumaturia

1

Fuente: Historias Clínicas

 

Tabla 4: Distribución de pacientes con Diverticulitis según tipo de tratamiento.

Tipo de tratamiento

Pacientes

%

Tratamiento Medico

51

87.9

Cirugía de Urgencia

7

12.1

Total de Pacientes

58

100

Fuente: Historias Clínicas

 

Tabla 5: Complicaciones presentadas y su relación con el tratamiento aplicado.

Complicaciones

Pacientes

Tipo Tratamiento

Absceso de la Pared Abdominal

1

Drenaje del absceso

Hemorragia

15

Tratamiento Médico

Fístula

1

Tratamiento Médico

Oclusión

1

Tratamiento Quirúrgico

Plastrón

7

(6) Tratamiento Médico y (1) Quirúrgico

Perforación

4

Tratamiento Quirúrgico

Fuente: Historias Clínicas

 

Tabla 6: Distribución de pacientes operados según técnica quirúrgica.

Técnica Quirúrgica

Pacientes

%

Resección, Colostomía y Cierre del muñón.

5

71.4

Sigmoidectomía

1

14.3

Drenaje del Absceso

1

14.3

Total

7

100

Fuente: Historias Clínicas

 

Discusión
En el presente estudio, realizado  en el Hospital Clínico Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo, de 58 pacientes,  la edad predominante fue por encima de 70 años, lo cual concuerda con lo reportado por Elliot (19), en una serie de 403 pacientes con diverticulitis en un  período de 20 años, así como con otros  estudios (18, 20-24, 26). Hoy en día se sabe que la edad es un factor de riesgo, que favorece la aparición de divertículos y esto, para nosotros, es debido a que el anciano presenta un mayor deterioro del sistema digestivo provocando que se acumulen heces fecales en el colon (más frecuente sigmoides), las cuales provocarán con el tiempo una protrusión (divertículo).
En nuestra casuística, el sexo más afectado fue el  femenino lo cual coincidió con algunos estudios (25, 27); no ocurrió así en la investigación retrospectiva de 104 pacientes del  Dr. José Naves González, donde el sexo no tuvo relevancia (29), y otros obtuvieron el mismo resultado (19, 20, 24, 28).

Los síntomas de esta entidad pueden variar según la forma en que se presente: complicada o no complicada, siendo los síntomas más frecuentes el dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda, fiebre, náuseas, vómitos, cambios en el hábito intestinal, y en raras ocasiones, disuria y polaquiuria. En nuestra investigación, la fiebre, el dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda y vómitos fueron los síntomas que más se presentaron, lo que concuerda con numerosas literaturas revisadas (18, 22- 27, 29).

El tratamiento médico de un paciente con diverticulitis varía de acuerdo con la severidad de los síntomas, duración de la misma, enfermedades asociadas y  el estado de su sistema inmunitario. Afortunadamente, la mayoría de los episodios de diverticulitis son leves o moderados y se resuelven satisfactoriamente con tratamiento médico. En nuestro estudio el tratamiento médico fue el más empleado. El manejo inicial consistió en reposo intestinal, líquidos endovenosos y antibióticos para Gram negativos y anaerobios: Metronidazol + Gentamicina o quinolona, la mejoría clínica fue entre el segundo y tercer día. Carbonell Tatay  (20), en un estudio de 100 pacientes con diverticulitis, realizó cirugía de urgencia a 9 pacientes y al resto tratamiento médico, el cual consistió fundamentalmente en dieta absoluta, reposición hidroelectrolítica y antibióticos de amplio espectro (ciprofloxacino con metronidazol). Los resultados de este autor coinciden con los hallazgos del presente trabajo, al igual que los reportados por otras bibliografías consultadas. (26, 28-30).

La complicación más presentada en nuestro estudio fue la diverticulitis hemorrágica, resolviéndose con tratamiento médico, coincidiendo con varias literaturas revisadas (18, 22, 24). El plastrón fue la segunda complicación más presentada, donde solo uno  de los siete llevó tratamiento quirúrgico de urgencia (sigmoidectomía); esto se realizó  porque el paciente gozaba de un buen estado de salud, a pesar de su edad (79 años) y no presentaba ninguna enfermad que le pudiera comprometer la vida en el acto quirúrgico, su evolución fue satisfactoria.
El tratamiento quirúrgico más empleado  en los pacientes estudiados fue la resección, colostomía  y cierre del muñón (Hartmann), asociado a las medidas habituales de actuación en cualquier peritonitis, (lavado exhaustivo de la cavidad abdominal y drenajes), lo cual se comporta de manera semejante a lo reportado por otros autores (19, 20, 22, 23, 26, 28, 30). Sin embargo, aunque este procedimiento es ampliamente aceptado, otros autores ponen más énfasis en que una alternativa válida es la anastomosis primaria, asociada o no a colostomía por encima (31- 33). Los tiempos dependen del cuadro clínico del paciente y de los hallazgos en el acto quirúrgico  y entonces será en dos tiempos o en tres. Ejemplo: un plastrón difícil de resecar, se hace la colostomía y se deja para el segundo tiempo la resección del plastrón y en el tercer tiempo se establece la continuidad intestinal.
La actitud ante un cuadro  de diverticulitis en personas jóvenes es más agresiva, especialmente en los cuadros severos y así un grupo suizo (34) encontró en un estudio de 118 pacientes tratados médicamente a largo plazo, promedio de edad (95 años), 80 no tuvieron complicaciones y 38 sí. Los problemas fueron más frecuentes en los menores de 50 años y menos frecuentes en los mayores de 50 años, sugiriendo el grupo suizo, cirugía a los menores de 50 años, pero no todos los estudios están de acuerdo.  Guzzo y cols (35) estudiaron, retrospectivamente, un grupo de 196 pacientes de 50 años o menos tratados satisfactoriamente de forma conservadora por una diverticulitis sigmoidea y hallaron, después de una mediana de seguimiento de 5,2 años, que solo un paciente (0,5%) presentó una perforación posteriormente.   Grandes estudios retrospectivos multicéntricos recientes que se cuestionaban la evolución de los pacientes, cuyo primer episodio de diverticulitis,  era tratado de forma conservadora, confirman también esta tendencia a una evolución mucho más benigna. (37, 38)
En nuestro estudio se presentó un caso de 44 años de edad con diverticulitis, al cual se le impuso tratamiento médico, obteniéndose resultados satisfactorios, concordando con la literatura revisada (20, 26, 35- 38).

 

CONCLUSIONES

Esta entidad afectó mayormente a pacientes con edades por encima de los 70 años y del sexo femenino. El síntoma dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda fue el más frecuente y el tratamiento médico el más empleado. La hemorragia, como complicación de esta entidad predominó sobre otras. La técnica quirúrgica más utilizada fue la resección, colostomía y cierre del muñón (Hartman).

 

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ANEXO 1 

Planilla de recolección de datos

Datos de Identificación:

HC……….
Estudiante……… Ama de Casa………..
Obrero……… Jubilado……… Intelectual………… otra……..
Se desconoce……………
Edad………….. Sexo F……… M………….

Principales Síntomas:

Dolor en Fosa Iliaca Izquierda……….
Nauseas……… Vómito……….
Fiebre…………… otros……………..
3-Complicaciones de la diverticulitis
Obstrucción……………. Perforación………………..
Fístula…………… Absceso diverticular………….
Plastrón…………… Otras…………………

4-Tratamiento:
Tratamiento medico…………….
Tratamiento quirúrgico………………………….

6-Técnica Quirúrgica Pacientes
Resección, colostomía y cierre del muñón
Resección con anastomosis primaria
Sigmoidectomia. 
Drenaje

Otras