ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

CONSIDERACIONES NECESARIAS SOBRE EL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

 

Autores:                                                                                                                             

Javier Cabrera Reyes*                                                                                                     

Adiac Espinosa Hernández**                                                                                               

 

Tutor:                                                                                                                                    

Dr. Libardo Castillo Lamas***

 

*Estudiante de Medicina de Sexto Año. Alumno Ayudante de Cirugía General. Instructor no graduado.                                                                                                    

**Estudiante de Medicina de Sexto Año. Alumno Ayudante de Terapia Intensiva.

***Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en Cirugía General. Máster en Urgencias y Emergencias. Profesor Asistente.

 

Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente Dr. “Mario Muñoz Monroy”. Matanzas

 

RESUMEN
El trauma constituye un importante problema de salud a escala mundial, causa anualmente, según datos aportados por la Organización Mundial de Salud,  más de 5,8 millones de muertes, siendo la primera causa de mortalidad en menores de 45 años. Se realizó una revisión bibliográfica, para lo cual se consultó un total de 30 fuentes bibliográficas, con el propósito de sintetizar los elementos actuales relacionados con el manejo inicial del paciente politraumatizado. Se tratan aspectos relacionados con la cinemática, valoración primaria y resucitación, triage, referencia, y el tiempo, como factor determinante en la sobrevida del paciente.
Palabras claves: trauma, politraumatizados, cirugía.

 

INTRODUCCIÓN
El trauma constituye un importante problema de salud a escala mundial, causa anualmente según datos aportados por la Organización Mundial de Salud (OMS), más de 5,8 millones de muertes (1). El traumatismo se configura en la sociedad moderna como la primera causa de mortalidad en menores de 45 años y la tercera después de esta edad, dejando tras de sí una terrible lacra de discapacitados y pérdidas millonarias, al incidir fundamentalmente entre los jóvenes adultos económicamente activos (2).
Se entiende por trauma, palabra que deriva del griego τραῦμα que significa herida, a todas las lesiones en términos generales, internas o externas provocadas por una violencia exterior. (3) Otros definen al trauma como la lesión duradera producida por una agente externo (4). 
Aquella persona que sufre dos o más traumatismos, que pueden alterar las funciones vitales del organismo y poner en peligro la vida, se denomina politraumatizado (5).
La historia de la atención al trauma se comenzó a forjar desde el propio comienzo de la humanidad. En el papiro egipcio encontrado por Edward Smith y atribuido al médico y arquitecto Imhotep (3000 – 2500 ane) se relata de 48 casos de traumatismos, de los cuales 44 eran graves, ordenados de la cabeza al calce. Homero en La llíada (1000 ane) hace referencia a la atención organizada en el campo de batalla con la mención de 147 heridas con una mortalidad del 77%. Con posterioridad los romanos aluden a la atención de sus heridos en zonas o lugares especiales fuera del campo de batalla en los siglos  I y II (6). Fue el barón Larrey, jefe de los cirujanos de Napoleón, quien crea dos conceptos básicos en la atención inicial en los traumatismos en las guerras: el empleo de la ambulancia rápida, que redujo el tiempo inicial para la atención de los heridos y su concentración y tratamiento en zonas lo más cercanas posibles a la línea de combate, principios estos que conservan hoy su vigencia (7). En la Guerra Civil de los Estados Unidos (1862-1865), los tiempos de traslado de los heridos eran de días y la mortalidad global de un 14%.

Durante la Primera Guerra Mundial el tiempo que transcurrió entre la producción de las lesiones y la atención fue entre 12 y 18 horas, ya en la Segunda Guerra Mundial, este es menor y pasa a ser de entre 6 y 12 horas, disminuyendo considerablemente las bajas. En la década del 50 del siglo XX se revoluciona la atención al paciente politraumatizado de manera espectacular, pues un equipo de cirujanos describen las ventajas del uso de la fluidoterapia con soluciones de cristaloides en la atención al paciente traumatizado, usando la administración temprana de solución salina y ringer lactato (8).
Ya en Corea, los norteamericanos lograron desarrollar una terapia antishock, lo que unido al traslado rápido de los heridos a hospitales quirúrgicos móviles, logró una reducción de las muertes totales a un 2,4% de sus efectivos. En Viet Nam los norteamericanos desarrollan las medidas iniciales de terapia intensiva y logran reducir considerablemente el tiempo de evacuación usando helicópteros para este fin. En la década del 80 del siglo XX se crea el programa ATLS (Advanced Trauma LifeSupport) (7,9). Actualmente la atención al trauma continúa siendo el centro de múltiples investigaciones.
Se estima que hoy en los países desarrollados, cada 20 minutos muere un paciente víctima de un multitrauma grave (10). Se calcula que para el 2020 continúe siendo una de las primeras causas de muerte a nivel mundial (11). Ello nos obliga a estar actualizados y preparados, siendo los propósitos fundamentales de la presente revisión.

 

OBJETIVOS

  • Describir la conducta inicial del paciente politraumatizado así como la influencia del factor tiempo  en la sobrevida del paciente.                                      

 

DESARROLLO
La atención al trauma abarca los siguientes aspectos: prevención, asistencia prehospitalaria, asistencia hospitalaria y rehabilitación (10). Se tratarán en esta revisión los aspectos referentes al manejo prehospitalario.
Cinemática del trauma, su importancia para la predicción de lesiones
La cinemática se define como el proceso de analizar un accidente y determinar qué daños pueden haber resultado de las fuerzas y movimientos que intervinieron (11).
El Colegio Americano de Cirujanos en la última revisión del curso ATLS establece una relación entre el mecanismo del trauma y la posible lesión a sospechar (10):

Mecanismo del traumatismo

Tipo de lesión a sospechar

Impacto frontal:

  1. - Deformaciones del volante
  2. - Huella de la rodilla en el tablero
  3. - Estallido radiado del parabrisas (e ojo de buey)
  1. - Fractura de columna  cervical
  2. - Tórax inestable anterior
  3. - Contusión miocárdica
  4. - Neumotórax
  5. - Ruptura traumática de la aorta
  6. - Ruptura de hígado o bazo
  7. - Fractura/luxación posterior de cadera y/o rodilla

Impacto lateral del automóvil

  1. - Esguince cervical contralateral
  2. - Fractura de la columna cervical
  3. - Tórax inestable lateral
  4. - Neumotórax
  5. - Ruptura de la aorta
  6. - Ruptura de hígado o bazo (dependiendo del lado del impacto)
  7. - Fractura de pelvis o del acetábulo

Colisión con impacto posterior

  1. - Lesión de la columna cervical
  2. - Lesión de tejidos blando en el cuello

Eyección fuera del vehículo

- La eyección fuera del vehículo impide la predicción del tipo de lesiones, pero le confiere al paciente un riesgo mayor, pues lo expone a sufrir todo tipo de mecanismos traumáticos.

Impacto vehicular con peatón

  1. - Trauma craneoencefálico
  2. - Ruptura traumática de la aorta
  3. - Lesión de vísceras abdominales
  4. - Fracturas de extremidades inferiores


Aspectos esenciales a considerar durante el traslado y de gran importancia para el personal médico que brindará los cuidados definitivos al paciente.
Valoración primaria y actuación ante un paciente politraumatizado:
La evaluación del lesionado debe ser realizada de manera ordenada, atender en primer término lo que pone en peligro la vida, en segundo lo que puede causar pérdida de una extremidad y por último el resto de los problemas, en dependencia de la severidad del daño. Su objetivo es evitar la muerte inmediata del paciente detectando las situaciones que ponen en riesgo su vida, resolviéndolas de inmediato (2). En la evaluación inicial se debe tener en cuenta además, la evaluación de la escena, atendiendo a: la seguridad, teniendo muy presente el principio de que el socorrista no debe convertirse en víctima, si el escenario es inseguro, debe protegerse hasta que haya sido asegurado por el personal de policía y bomberos; la escena, evaluando el número de vehículos, fuerzas que actuaron, grado y tipo de daño; situación ¿qué ocurrió?, edad y número de personas, se sugieren otras posibilidades médicas, por ejemplo, choque automovilístico a consecuencia de un conductor que sufrió un infarto (12).
Para efectuar la valoración primaria se utiliza la nemotecnia ABCDE. Se iniciará con la A y finalizará con la E; no se pasará de una letra a otra sin haber resuelto previamente la anterior (2).
A: Vía aérea y control de la columna cervical

Una vez evaluada la vía aérea, enfatizando en la presencia de obstrucciones, esta se debe abrir utilizando fundamentalmente las maniobras de elevación del mentón o levantamiento mandibular, se preconiza evitar la hiperextensión del cuello hasta cerciorarnos de que no existen lesiones en la columna cervical capaces de lesionar a la médula espinal, también se debe llevar a cabo la remoción de cuerpos extraños (prótesis, coágulos, fragmentos óseos). Para el aseguramiento de la vía aérea cuando fracasan los métodos no invasivos, se recomienda actualmente la cricotiroidotomía, proceder que consiste en el establecimiento de una vía aérea a través de la membrana cricotiroidea (10, 13, 14,15), sencillo de realizar por personal sin grandes conocimientos quirúrgicos, ganando terreno frente a la traqueostomía, procedimiento que consume mucho tiempo para su realización respecto al anterior y puede traer complicaciones inesperadas (12,13). La instauración de una vía aérea definitiva, que no es más que un tubo presente en la tráquea con un balón inflado y conectado a alguna forma de ventilación asistida con oxígeno enriquecido, sigue teniendo su principal indicación en pacientes con Glasgow de 8 puntos o menos (10).

Respecto a la intubación endotraqueal otros autores opinan que se debe tener en cuenta que existe considerable evidencia en relación a que la intubación en la escena del accidente es riesgosa o al menos inefectiva para la mayoría de los pacientes traumatizados. Shafi y Gentilello (16) realizaron un análisis del National Trauma Data Bank de Estados Unidos, demostrando que la intubación prehospitalaria es un predictor independiente de mortalidad en los pacientes con injurias severas con trauma encefalocraneano. Es interesante que los efectos desfavorables de la intubación prehospitalaria sobre la sobrevida están limitados a los pacientes con lesiones más severas, grupo en el cual se supone que esta intervención podría producir beneficios. Los resultados demuestran que la intubación prehospitalaria también se asocia con un aumento del riesgo de hipotensión a la presentación en el departamento de emergencia. Otras explicaciones para el aumento de la mortalidad observada con la intubación prehospitalaria señalan que: los estudios han mostrado que el personal que actúa en la escena del accidente generalmente provee en forma inadvertida una frecuencia ventilatoria elevada y un volumen corriente alto, resultando en hiperventilación. La hipocapnia consecuente se asocia con una disminución de la perfusión cerebral en pacientes con trauma encefalocraneano. La intubación prehospitalaria también se asocia con un aumento de los requerimientos de fluidos, riesgo de intubación esofágica o desplazamiento inadvertido del tubo endotraqueal, brindando una falsa seguridad, hipoxia transitoria asociada con la concurrente bradicardia y aumento del riesgo de neumonía. En resumen, se ha demostrado que en pacientes adultos una Escala de Coma de Glasgow 8, la intubación endotraqueal prehospitalaria y la ventilación con presión positiva se asocian con hipotensión y subsecuente riesgo de muerte. La conclusión es que la práctica corriente de intubación endotraqueal precoz antes de la resucitación sea suspendida en pacientes traumatizados que respiran espontáneamente hasta que se demuestren sus beneficios en estudios clínicos controlados (16).
Referente al control de la columna cervical, se deben manejan como víctimas con trauma cervical, hasta que no se demuestre lo contrario a todo paciente politraumatizado, para ello se debe colocar collarín cervical o algún artificio que lo sustituya, lo que permite mantener la cabeza en una posición neutra (17).
B: Respiración y ventilación
Se recomienda la exposición del tórax evaluando la mecánica ventilatoria y la búsqueda de movimientos o signos de lesión (5, 17,18). Por ser la hipoxia la condición que pone en peligro la vida del paciente, se recomienda: Corroborar la ventilación y si no está presente, suspender la evaluación y pasar a maniobras de ventilación. La oxigenación y ventilación incluye la administración de volumen y concentración de oxígeno con una fracción inspirada (FiO2) > 0,85 (12).
Se debe además, aliviar la tensión intratorácica en el caso que sea necesario, a través de la colocación del dedil de guante, la evacuación del contenido torácico o la fijación del tórax (17).
C: Circulación y control de la hemorragia
El restablecimiento de una perfusión adecuada se puede lograr con la obtención de dos vías venosas, canalizadas con trócar gruesos. No se debe perder tiempo intentando realizar abordajes venosos profundos en otro lugar que no sea la unidad quirúrgica. Se ha usado con éxito los pantalones neumático antishock, ya que han demostrado ser un método efectivo para la restauración de la perfusión cardíaca, cerebral y pulmonar en presencia de volumen cardiovascular bajo (12,19); sin embargo, en la última revisión del curso ATLS (10) se introdujeron algunas modificaciones sustanciales a la conducta de resucitación. Prácticamente desaparecieron las referencias respecto al empleo del pantalón antishock y el énfasis sobre la restauración rápida y agresiva de la volemia fue reemplazado por detener la hemorragia y luego restaurar la volemia. Este concepto marca un cambio mayor en la práctica tradicional de reemplazo generoso de volemia, potencialmente riesgoso, hacia una conducta más contemporizante. Surge de este modo el concepto de resucitación limitada o moderada con fluidos, definida como la administración de una cantidad de líquidos adecuada como para permitir una perfusión tisular y un consumo de oxígeno críticos, sin elevación de la presión arterial ni de la presión venosa central, a un nivel que pueda aumentar la magnitud de un nuevo sangrado en sitios no controlados de hemorragia. Este es el concepto de resucitación hipotensiva (16).

El torniquete es un método que está actualmente en desuso por las múltiples complicaciones que trae su uso, quedando para algunos autores recomendado como medida heroica.
Tampoco son recomendables, para el control de la hemorragia, los pinzamientos a ciegas (12).

D: Evaluación neurológica breve
Determinar el estado de conciencia del paciente utilizando la nemotecnia AVDI, que establece si el paciente está Alerta, responde a estímulos Verbales, responde a estímulos Dolorosos o está Inconsciente. A continuación se deben evaluar las características de las pupilas, precisando si son redondas y de apariencia normal, si reaccionan a la luz o si permanecen fijas y sin respuesta (12,17).
La escala de coma de Glasgow puede ser de mucho beneficio en el manejo del traumatizado a largo plazo y debe ser aplicada en la evaluación secundaria (12,20).
E: Exposición y examen

Es importante exponer totalmente al paciente examinándolo en todos los planos, anterior y posterior, cuidando de la hipotermia, que representa un serio problema en el manejo de este tipo de paciente, por tanto, la exposición debe de hacerse en el ambiente de la ambulancia y volverse a cubrir tan pronto como sea posible (12).
Se debe además, en este paso, cubrir las lesiones óseas y heridas, así como inmovilizar fracturas (17,21).
¿Cómo actuar ante víctimas en masa?
Situación difícil resulta cuando el número de pacientes y la severidad de las lesiones sobrepasan las capacidades de proporcionar la atención médica necesaria; es aquí donde se ponen en práctica algoritmos y protocolos encaminados a clasificar a los pacientes y establecer jerarquías en su atención, priorizando los que presentan peligro inmediato para la vida. De esta manera surge el triage, palabra francesa de origen militar que significa ordenar y separar (12,22). El ATLS lo define como: método de selección y clasificación de pacientes basados en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles para su atención (10, 12, 17,23).
El Triage establece las prioridades de atención y a su vez tiene valor pronóstico.

Prioridad roja: Traumatizados cuya lesión es crítica con amenaza para la vida, requieren evacuación inmediata.   

Prioridad amarilla: Traumatizados con lesión seria, pero que no ponen la vida en peligro de inmediato; su evacuación puede esperar un tiempo prudencial.            

Prioridad verde: Lesionados con problemas menores, no requieren de evacuación inmediata, pudiendo incluso colaborar a asistir a otros lesionados.                                         

Prioridad negra: Muertos o pacientes en paro, no requieren evacuación médica.
Se hace la distinción dentro de la prioridad amarilla de dos subgrupos: el retardado, que se trata de pacientes con lesiones serias que no requieren manejo inmediato para salvar su vida, y el expectante tratándose de pacientes cuya lesión es tan seria que solo tienen un mínimo de posibilidad de sobrevida.
¿Hacia donde referir al paciente?
De extremo valor resulta, una vez realizado el triage en la escena del accidente, la selección adecuada al centro donde se remitirá al paciente, siendo lo ideal para ello los centros de trauma, calcificándose estos en niveles I, II, y III (24). En el politraumatismo, es necesario llevar “al paciente indicado, en el tiempo indicado, al lugar indicado”. El paciente indicado en el tiempo indicado se consigue con la adecuada categorización, tratamiento y transporte prehospitalario. El lugar indicado es aquel donde el paciente sea el centro de una atención integral y normatizada (16). Los críticamente lesionados deben ser trasladados a un centro de nivel I.
A continuación se enumeran las características que debe tener dicho centro:

  • Guardia física de cirugía, ortopedia, neurocirugía, anestesiología e internista de emergencia.
  • Laboratorio diagnóstico, transfusiones e imagenología.
  • Contar con unidades de terapia intensiva.
  • Organización de los sistemas de atención al trauma.
  • Entrenamiento del personal del hospital o del centro de trauma y de la fase prehospitalaria.
  • Adecuada recolección de datos y desarrollo de investigaciones en la esfera del traumatizado.
  • Mantener una exigente auditoría institucional (12).

Importancia del factor tiempo

En el traumatizado crítico debe instituirse el tratamiento quirúrgico en un período de 60 minutos a partir de que sufrió la lesión, de otra manera, las posibilidades de recuperación disminuyen (25, 26,27). Este período se ha denominado “hora de oro”, el tiempo de atención definitiva del traumatizado en la hora de oro en la escena del accidente no debe exceder de los “diez minutos de oro” (1). Lo anterior halla su explicación en  la distribución trimodal de la muerte en el paciente politraumatizado. En la primera etapa la muerte sobreviene en segundos o minutos inmediatos al accidente, debiéndose, fundamentalmente, a lesiones de grandes vasos y/o destrucción de centros nerviosos superiores; pocos de estos pacientes pueden ser salvados. En la segunda etapa (entre las 2 a 4 horas la muerte sobreviene como consecuencia de un hematoma subdural o epidural; hemoneumotórax; ruptura esplénica; laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con lesiones graves. La tercera etapa (entre las 2 y 4 semanas)sobreviene a varios días o semanas después del traumatismo y la muerte suele ser secundaria a la sepsis o falla múltiple de órganos (10, 26, 28, 29,30).
Por tanto, en cuanto más rápido se actúe, más se podrá influir positivamente sobre la segunda y tercera etapas, lográndose una menor mortalidad. Luego, la primera persona que asiste a un politraumatizado debe hacer lo necesario en el menor tiempo posible para lograr con esto un impacto positivo en la salud del paciente.

 

CONCLUSIONES

  • El estudio de la cinemática permite predecir lesiones ocultas y sirve como marcador de la magnitud del trauma.
  • Se recomienda el algoritmo ABCDE para la evaluación inicial del paciente politraumatizado.
  • El triage permite el establecimiento de prioridades cuando se asiste a lesionados masivos, jerarquizando la evacuación posibilitando una mayor sobrevida en el trauma.
  • Se recomienda referir los politraumatizados críticos hacia un centro de trauma nivel I.
  • El intervalo de tiempo transcurrido entre la injuria y la atención quirúrgica definitiva es directamente proporcional a la mortalidad.

 

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