ARTÍCULO ORIGINAL

 

DIABESIDAD Y SU RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

 

Autores:
Alain Gutiérrez López 1
Enis Luis Laourou Pérez 2
José Ángel Álvarez Díaz 3 

 

Tutores:
Dr. Antonio Ariel Gutiérrez Álvarez 4
M.Sc. Dra. Bárbara Blas Rodríguez Carrasco 5

1Estudiante de 3.er año de Medicina. Alumno ayudante de Medicina Interna.
2Estudiante de 3.er año de Medicina. Alumno ayudante de MGI.
3Estudiante de 3.er año de Medicina.
4 Especialista de 1. er grado en Medicina Interna. Profesor asistente.
5 Especialista de 2.o grado en Medicina Interna. Profesor auxiliar

 

RESUMEN

Introducción: La diabetes mellitas tipo 2 (DM-2)  es una enfermedad crónica y sistémica. Se ha visto que tiene una estrecha relación con la obesidad, lo que ha dado lugar al surgimiento del término “diabesidad”. Es un problema creciente el aumento del riesgo cardiovascular en las personas que padecen diabesidad por lo que se hace necesario su prevención.
Objetivo:Determinar el riesgo cardiovascular global y su relación con la obesidad en los pacientes diabéticos del área norte de Güines.
Diseño Metodológico: Se realizó un estudio observacional descriptivo y transversal, para evaluar el riesgo cardiovascular global en pacientes diabéticos que asistieron a la consulta de diabetes mellitus del área norte de Güines. Se dividió el universo de estudio en sobrepesos y no sobrepesos, se calculó el riesgo cardiovascular.
Resultados: El 77% de los pacientes investigados fueron valorados como sobrepeso, predominó el riesgo cardiovascular moderado y la posibilidad de desarrollar eventos cardiovasculares fue menos probable, en aquellos pacientes que presentaban sobrepeso solo detectado por IMC. Las lesiones más frecuentes encontradas, fueron la estenosis de las arterias retinianas (45,3%) y la presencia de placa ateroscleróticas (37,5%).
Conclusiones: La diabesidad es un fenómeno frecuente en los diabéticos tipo 2 que participaron en la presente investigación. La probabilidad de desarrollar eventos cardiovasculares en los pacientes sobrepesos diagnosticados por IMC es baja, esta se incrementa si el método utilizado es el cálculo de la circunsferencia de la cintura y es aún mayor en aquellos pacientes donde coincide el cálculo del sobrepeso por ambos índices.
Palabras claves: diabetes mellitus, riesgo cardiovascular, obesidad, índice de masa corporal, circunsferencia abdominal.

 

INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitas (DM) es una enfermedad crónica y sistémica que fue mencionada por primera vez en el papiro de Ebers (1550 a.n.e.). Esta se ha incrementado tan vertiginosamente en los últimos tiempos, que ha llegado a alcanzar proporciones insospechadas, por lo que constituye un verdadero problema de salud mundial. (1)
La DM es considerada un síndrome heterogéneo por ser una alteración metabólica de etiología múltiple, donde la interacción genético-ambiental es fundamental en su génesis. La hiperglucemia crónica aparece acompañada de trastornos del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas. Estas alteraciones son producidas por defectos de la secreción de insulina, de su acción periférica o de ambos. La elevación crónica de la glucosa, puede producir complicaciones agudas y crónicas. (2)
Es inevitable pensar en la DM y no ver un problema mundial de salud. Esta realidad la confirman fuentes que plantean que la DM afecta a 200 000 000 de personas en el mundo, y se vaticina que en el 2030 afectará a 366 000 000, con un aumento mayor en la población de 45 a 64 años en los países en desarrollo. Esta enfermedad está alcanzando proporciones pandémicas, siendo los países en vías de desarrollo los que presentan mayores incrementos. La diabetes mellitus  tipo 2 (DM-2) supone entre el 85% y el 95% de todos los diabéticos, con un porcentaje aún mayor en las regiones en desarrollo. (3)
Nuestro país no está exento de esta situación pues en el último decenio del siglo XX en Cuba, se incrementó la tasa de prevalencia de diabetes mellitus, y esta tendencia continuará según reportes de la OMS. Esta enfermedad por sus efectos discapacitantes afecta la calidad de vida de quienes la sufren. (4)
En medio de este mar de cifras que predicen el aumento del número de personas afectadas por esta enfermedad, es bueno destacar que es potencialmente prevenible al modificar los dos mayores factores de riesgo, la obesidad y la inactividad física. (5) 
Se conoce que las complicaciones de la DM (macrovasculares y microvasculares) guardan una estrecha relación con las alteraciones cardiovasculares que esta produce. (6)
Recientemente, la Asociación Americana de Diabetes ha definido la DM, particularmente la de tipo 2, como un proceso cardiovascular generalizado de origen metabólico. (7)
En este punto es inevitable definir “el riesgo cardiovascular”; el cual no es más que la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular en un determinado período, generalmente 5 o 10 años. Dentro del concepto de riesgo cardiovascular se incluye la probabilidad de padecer las enfermedades arterioscleróticas más importantes: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica. (8,9)
Algunos autores utilizan el término diabesidad para caracterizar esta interrelación entre la obesidad y la Diabetes Mellitus tipo 2 (10), situación cada vez más frecuente. El término de diabesidad fue acuñado por Paul Zimmet et al. en el 2001 para destacar la estrecha relación entre las 2 epidemias del siglo XXI. (11)
Ambas entidades tienen como denominador común el daño endotelial. La visión original del endotelio, como una simple barrera pasiva o aislante, ha evolucionado drásticamente hasta ser considerado un órgano multifuncional (12). El endotelio está situado estratégicamente para monitorizar estímulos de origen tanto sistémico como local y para modificar su propio estado funcional. Este proceso adaptativo transcurre de un modo imperceptible, contribuyendo a mantener la homeostasis. Sin embargo, pueden producirse cambios no adaptativos, provocados por estímulos fisiopatológicos, que dan lugar a alteración de las interacciones normales del endotelio con elementos celulares y macromoleculares de la sangre circulante y de la pared vascular. Dentro de los factores que alteran la función del endotelio se encuentran el hábito de fumar, la hipertensión arterial y la dislipoproteinemia aterógeno que aparece en los pacientes afectados por diabetes mellitas. (13)
Estas alteraciones de la fisiología del endotelio que produce una descompensación de las funciones reguladoras del mismo se conoce genéricamente como disfunción endotelial y desempeña un papel importante en el inicio y el curso de diversas enfermedades vasculares inflamatorias y degenerativas, dentro de las que se encuentra la ateroesclerosis que es la base de las complicaciones más temibles de la DM tipo 2. (13)
Teniendo en cuenta que este tipo de diabetes, es de alta prevalencia en la población, y se acompaña de un mayor número de complicaciones en el momento del diagnóstico, las cuales se incrementan en presencia de otros factores de riesgo ateroescleróticos, decidimos realizar esta investigación que dará respuesta a las siguientes interrogantes:
¿Cuál es la frecuencia de la diabesidad en los pacientes objetos de estudio y la probabilidad que tienen estos de desarrollar eventos cardiovasculares?
¿Cómo se comportarán el riesgo cardiovascular global, las lesiones en órganos diana, y los eventos clínicos asociados según las variables antropométricas?

 

OBJETIVOS

Objetivo General
Describir el riesgo cardiovascular global en relación con la obesidad en los pacientes diabéticos del área norte de Güines.
Objetivos Específicos

  • Describir la diabesidad en los pacientes objeto de estudio.
  • Identificar la probabilidad de desarrollar eventos cardiovasculares en los pacientes objeto de estudio.
  •  Determinar la presencia de riesgo vascular, lesión en órganos diana (LOD) y eventos clínicos asociados en los pacientes estudiados.

 

DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio observacional descriptivo y transversal, para evaluar el riesgo cardiovascular global en pacientes diabéticos que asistieron a la consulta de diabetes mellitus del área norte de Güines en el periodo comprendido del 1.o de septiembre al 1.o de noviembre del 2009.
Universo y Muestra
El universo estuvo constituido por todos los pacientes que asistieron a consulta en el periodo evaluado que fueron en total 64, por lo que en este caso no se realizó diseño o muestral.
Criterios de Inclusión

  • Pacientes mayores de 20 años, por ser más frecuente la enfermedad a partir de esta edad.
  • Paciente con diagnóstico de diabetes mellitas tipo 2.
  • Voluntariedad                                                                                                 

Criterios de Exclusión

  1. Pacientes diagnosticados como diabéticos tipo 1.
  2. Mujeres diagnosticadas como diabéticas durante la gestación.
  3. Mujeres con diagnóstico previo de diabetes que en el momento del estudio se encontraban embarazadas.
  4. Diabetes asociada a entidades específicas.

Técnicas e Instrumentos de recolección de la Información

Para obtener la información correspondiente a los objetivos trazados se realizó la revisión de las historias clínicas de los pacientes objeto de estudio, y esta se recogió en una planilla recolectora de datos, previamente confeccionada (Anexo 1).
Las variables epidemiológicas utilizadas fueron: edad, sexo, raza y hábito de fumar; las variables clínicas utilizadas fueron: diabetes mellitus tipo 2, tensión arterial, dislipidemia y riesgo cardiovascular; las variables antropométricas utilizadas fueron: Índice de Masa Corporal (IMC) y circunsferencia de la cintura (CC); variables cuya información fue recogida en el interrogatorio: edad y sexo los cuales serán confirmados con el carné de identidad; variables cuya información se recogió en el examen físico fueron: valoración nutricional, previa toma del peso y talla para la obtención del IMC, y circunsferencia de la cintura para determinar la presencia de obesidad abdominal; variables cuya información fue recogida de la historia clínica: daños en órganos diana y eventos clínicos asociados.
Procesamiento de los datos Método Estadístico
Toda la información recogida se vació en una base de datos computarizados de (Access). Se utilizaron los sistemas estadísticos Excel del Windows y SPSS + para el procesamiento de la información. Los datos fueron analizados en número y porciento. El análisis estadístico de los porcentajes se realizó, usando la tabla de contingencia a través de la dócima X2. En las tablas donde se combinan dos factores y la significación dentro de ella se refiere a la dependencia entre los mismos. En los casos en que se alcanzó diferencias significativas (P<0.05, P<0.01 ó  P<0.001) se aplicó la dócima de comparación Múltiple de Duncan. Se utilizó el software estadístico InfoStat (V1.0) para el procesamiento de la información.  
Consideraciones Éticas
Para la realización del presente estudio se pidió previamente el consentimiento informado de los participantes (Anexo). Esta investigación no puso en riesgo la vida de los pacientes, toda la información recogida fue tratada de forma confidencial y con fines puramente científicos. Los resultados de esta investigación contribuirán a la prevención de las complicaciones vasculares en los pacientes diabéticos en la atención primaria de salud.


RESULTADOS
Tabla 1. Distribución de pacientes según valoración

Sobrepeso

No sobrepesos

No

%

No

%

49

77

15

23

Fuente: Histórica clínica
Al analizar la tabla 1 que muestra el comportamiento del riesgo vascular según sexo, se pudo constatar que de manera general predominó el riesgo moderado siendo más significativo en las féminas valoradas de sobrepeso que constituyeron el 65,6% del total.

 

Gráfico 1. Frecuencia de la obesidad en los pacientes diabéticos. Consulta de diabetes mellitus. Policlínico Luis Li Tregent, 2009

1

Fuente: Tabla 1

El 77% de los de los diabéticos investigados fueron valorados como sobrepeso.

 

Tabla 2. Riesgo vascular según sexo

Riesgo
Vascular

Masculino

Femenino

Total

Sobrepeso

No sobrepeso

Sobrepeso

No sobrepeso

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

Alto

4

6,3

2

3,1

7

10,9

0

0,0

13

20,3b

Ligero

0

0,0

1

1,6

7

10,9

3

4,7

11

17,2b

Moderado

3

4,7

6

9,4

27

42,2

2

3,1

38

59,4a

Muy alto

0

0,0

1

1,6

0

0,0

0

0,0

1

1,6c

Bajo

0

0,0

0

0,0

1

1,6

0

0,0

1

1,6c

EE y sign

±2.7NS

±5.0***

Total

7

10,9b

10

15,6b

42

65,6a

5

7,8b

64

100,0

EE y sign

±5.4 ***

 

 

Fuente: Historia clínica
Leyenda: EE: Error Estándar;
Sign: Significación estadística
a,b superíndices indican diferencias significativas según Duncan (1955)
*** P<0.001
NS P>0.05

 

Tabla 3. Riesgo vascular según color de la piel


Riesgo
Vascular

Blanca

Negra

Mestiza

Total

Sobrepeso

No
sobrepeso

Sobrepeso

No

sobrepeso

Sobrepeso

No
sobrepeso

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

Alto

7

10,9

2

3,1

4

6,3

0

0,0

0

0,0

0

0,0

13

20,3b

Ligero

5

7,8

3

4,7

1

1,6

1

1,6

1

1,6

0

0,0

11

17,2b

Moderado

22

34,4

5

7,8

7

10,9

2

3,1

1

1,6

1

1,6

38

59,4a

Muy alto

0

0,0

1

1,6

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

1

1,6c

Bajo

1

1,6

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

1

1,6c

EE y sign

±2.2NS

±5.0***

Total

35

54,7a

11

17,2b

12

18,8b

3

4,7c

2

3,1c

1

1,6c

64

100,0

EE y sign

±4.7 ***

 

 

Fuente: Historia clínica
Leyenda: Error Estándar
Sign: Significación estadística
a,b superíndices indican diferencias significativas según Duncan (1955)
*** P<0.001
NS P>0.05

 

Al analizar la probabilidad de desarrollar eventos cardiovasculares en los próximos años según el color de la piel, se constató que oscilaba entre un 10 y un 20%, siendo más frecuentes en los personas con el color de la piel blanca, que además eran sobrepeso 34,4%.

 

Tabla 4. Riesgo vascular según grupo de edades

Riesgo
vascular

20-39

40-59

60-79

Mayor 80

Total

 

 

Sobrepeso

No
sobrepeso

Sobrepeso

No
sobrepeso

Sobrepeso

No
sobrepeso

Sobrepeso

No
sobrepeso

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

Alto

0

0,0

0

0,0

5

7,8

0

0,0

4

6,3

2

3,1

2

3,1

0

0,0

13

20,3b

Ligero

0

0,0

2

3,1

0

0,0

1

1,6

6

9,4

0

0,0

1

1,6

1

1,6

11

17,2b

Moderado

0

0,0

0

0,0

10

15,6

3

4,7

19

29,7

5

7,8

1

1,6

0

0,0

38

59,4a

Muy Alto

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

1

1,6

0

0,0

0

0,0

1

1,6c

Bajo

0

0,0

0

0,0

1

1,6

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

0

0,0

1

1,6c

EE y sign

±2.2NS

±5.0***

Total

0

0,0c

2

3,1c

16

25,0b

4

6,3

29

45,3a

8

12,5c

4

6,3c

1

1,6c

64

100,0

EE y sign

±4.1***

Fuente: Historia clínica
Leyenda: EE Error Estándar
Sign: Significación estadística
a,b superíndices indican diferencias significativas según Duncan (1955)
*** P<0.001
NS P>0.05

 

En relación con el cálculo del riesgo vascular según grupo de edades, fue significativo el grupo comprendido entre 60 y 79 años, valorados como sobrepeso con un riesgo moderado (de un 10% a un 20%) de desarrollar enfermedades cardiovasculares en los próximos años.

Tabla 5.  Riesgo vascular según variables antropométricas

Riesgo
Vascular

No sobrepeso

Sobrepeso

Total

A (IMC)

B (CC)

(Ambas)

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

Alto

2

3,1

1

1,6

1

1,6

9

14,1

13

20,3b

Ligero

4

6,3

0

0,0

4

6,3

3

4,7

11

17,2b

Moderado

8

12,5

0

0,0

18

28,1

12

18,8

38

59,4a

Muy Alto

1

1,6

0

0,0

0

0,0

0

0,0

1

1,6c

Bajo

0

0,0

0

0,0

0

0,0

1

1,6

1

1,6c

EE y sign

±2.7NS

±5.0***

Total

15

23,4a

1

1,6b

23

35,9a

25

39,1a

64

100,0

EE y sign

±5.4***

 

 

Fuente: Historia clínica
Leyenda: EE Error Estándar
Sign: Significación estadística
a,b superíndices indican diferencias significativas según Duncan (1955)
*** P<0.001
NS P>0.05

 

En la presente investigación se demostró que la posibilidad de desarrollar eventos cardiovasculares era menos probable en aquellos pacientes que presentaban sobrepeso, solo fueron detectados por IMC, el 28,1% de los pacientes que presentaban obesidad abdominal con riesgo moderado. Cuando coincide el sobrepeso por ambos índices la posibilidad de desarrollar eventos cardiovasculares entre moderados y altos asciende hasta un 32,9%.

 

Tabla 6. Lesión en órganos diana (LOD) según variables antropométricas

LOD

No obesos

Obesos

Total

A (IMC)

B (CC)

C (Ambas)

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

HVI

2

3,1

0

0.0

3

4,7

3

4,7

8

12,5b

Prot o creat elev.

0

0,0

0

0.0

1

1,6

2

3,1

3

4,7b

Estenosis art. retina

7

10,9

0

0.0

12

18,8

10

15,6

29

45,3a

Sig ecograf.

7

10,9

0

0.0

6

9,4

11

17,2

24

37,5a

EE y Sign

±3.0NS

±5.4***

Fuente: Historia clínica
Leyenda: EE Error Estándar
Sign: Significación estadística
a,b superíndices indican diferencias significativas según Duncan (1955)
*** P<0.001
NS P>0.05
HVI - Hipertrofia del ventrículo izquierdo
Prot o creat elev.- Proteinuria o cretinina elevada
Estenosis art. retina - Estenosis de arterias de la retina
Sig ecograf. - Signos ecográficos de placa ateroesclerótica.

 

Al analizar la tabla 6 que muestra la frecuencia de las lesiones en órganos diana y su comportamiento según las variables IMC y circunsferencia de la cintura, se constató que las lesiones más frecuentemente encontradas fueron la estenosis de las arterias retinianas (45,3%) y la presencia de placa ateroscleróticas (37,5%) con predominio en los pacientes con obesidad abdominal aislada, o unida a sobrepeso diagnosticado por IMC.

 

Tabla 7.  Eventos clínicos asociados según variables antropométricas

 Eventos clínicos asociados

No obesos

Obesos

Total

A (IMC)

B (CC)

C (Ambas)

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

EVC

2

3,1

0

0.0

0

0,0

2

3,1

4

6,3b

Cardiopatía

3

4,7

0

0.0

6

9,4

9

14,1

18

28,1a

Nefropatía

0

0,0

0

0.0

1

1,6

1

1,6

2

3,1b

Retinopatía

0

0,0

0

0.0

5

7,8

2

3,1

7

10,9b

EE y Sign

±3.0NS

±4.1 ***

Fuente: Historia clínica
Leyenda: EE Error Estándar
Sign: Significación estadística
a,b superíndices indican diferencias significativas según Duncan (1955)
*** P<0.001
NS P>0.05
EVC- Enfermedad vascular cerebral

 

Las cardiopatía en 28,1% de los casos, fundamentalmente la angina de pecho y la retinopatía avanzada (10,9%), fueron los eventos clínicos más frecuentes encontrados en el universo de estudio con una significación de *** P<0.001, predominando en los pacientes con una circunsferencia de la cintura aumentada según los puntos de corte ajustados por sexo e independientemente de su asociación a sobrepeso diagnosticado por IMC.

 

DISCUSIÓN
La alta prevalencia de la diabetes en los últimos años se encuentra asociada al incremento de peso ocasionado por estilos de vida inadecuados y dietas insanas, sobre todo en países desarrollados. La obesidad, fundamentalmente la visceral, es causa de resistencia a la insulina,  estadío previo de la historia natural de la diabetes tipo 2. Lo cual explica los resultados obtenidos.
El riesgo de desarrollar DM-2 aumenta en proporción directa a la magnitud del sobrepeso corporal y se relaciona significativamente con el incremento central de los depósitos de grasa corporal.
El binomio DM-2 con adiposidad abdominal tiene consecuencias fatales para el desarrollo de daño vascular según se demostró en estudios realizados por Natarajan S y Liao Y. (30)
Existen autores con los cuales coinciden los resultados obtenidos en nuestra investigación, como es el caso de Alfonzo Guerra y Jorge P. Estos plantean que la obesidad se acompaña frecuentemente de otros factores de riesgo cardiovascular, como la dislipemia (niveles elevados de cLDL y bajos de cHDL), hiperglucemia y sedentarismo. Así, podemos plantear que en los obesos aparece la resistencia a la insulina (14) la cual los lleva a un estado de híperglucemia (31), y es este el paso que antecede a la DM-2 en su evolución natural en pacientes  obesos.
En un estudio sobre factores clínicos de riesgo cardiovascular en un grupo de diabéticos, realizado por los doctores Mayque Guzmán y Juan Carlos Pérez Chil (32) en el municipio de Artemisa, se llegó al resultado de que el 60 % de los pacientes diabéticos eran obesos. Nuestros resultados coinciden con los encontrados en la investigación anterior.
Otros investigadores con los cuales coincidimos en cuanto al elevado porciento de diabéticos obesos son la Dra. María Matilde Socarrás Suárez y el Dr. Jorge Blanco Anesto (23) los cuales encontraron una frecuencia de obesos de 80,4 %.
Los autores anteriores tambien planten que el riesgo relativo de DM tipo 2 aumenta exponencialmente con el incremento del índice de masa corporal, que provoca una demanda cada vez mayor de secreción de insulina. La obesidad siempre se ha reconocido como una de las causas del síndrome de insulinorresistencia, caracterizado por una demanda cada vez mayor que exige el tejido adiposo para que se produzca la captación de la glucosa. Se ha demostrado que el 80 % de los pacientes con DM2 son obesos y el 60 % de los obesos presentan una intolerancia alterada a la glucosa. (23) Esto es muy importante tenerlo en cuenta pues nos da una idea de la magnitud de la influencia negativa que ejerce la obesidad en la salud de nuestro pacientes.
Eberly LE y Cho E (33,34) coinciden, en que no hay diferencias significativas entre sexos en los pacientes diabéticos, que los predispongan a padecer la enfermedad. Sin embargo este resultado no coincide con lo obtenido en esta investigación. Esto se puede deber a que  en el periodo  evaluado acudieron más mujeres que hombres a consulta, las cuales como veremos más adelante se encontraban en etapa postclimatérica.
En relación al predominio de la obesidad debemos resaltar que como veremos en próximos párrafos predominó el grupo etario en etapa pos climatérica, donde se incrementa la obesidad.
Estudios realizados por K.J. Mather, H.D. Steinberg y A. D. Baron (20) han demostrado que la insulinoresistencia es considerada como el factor principal en el incremento del riesgo de enfermedades cardiovasculares en mujeres postmenapaúsicas con DM2. Según Laakso M y Kuusisto J (16) en este etapa de la vida se incrementa la prevalencia de HTA, aparece un perfil lipídico aterógeno y desaparece el efecto protector estrogénico incrementándose el  riesgo vascular. Además, la diabetes mellitus hace que desaparezca el efecto protector del sexo femenino en la aparición de cardiopatía isquémica, como fue puesto de manifiesto en la cohorte de Rancho Bernardo (35).
Se conoce que  el color de la piel más frecuente en la población cubana es el blanco, coincidiendo con el grupo predominante en esta investigación. No  se encontraron estudios previos en los cuales se hablara del color de la piel y del riesgo cardiovascular.
Algunos colegas plantean un incremento del número de casos de diabetes con el envejecimiento de la población. La edad actúa como factor de riesgo de tipo acumulativo para la aparición de enfermedades crónicas no trasmisibles, entre ella la diabetes, y de factores de riesgo para su génesis, sobre todo la obesidad. (20)
La edad por si sola constituye un factor de riesgo coronario, a mayor edad mayor exposición a los distintos factores de riesgo incluyendo la diabetes mellitus.
 La edad es una determinante en la predicción de la cardiopatía isquémica, donde el número de enfermos se duplica con cada década que pase después de los 50 años.
En estudios realizados por UKPDS Group (36,37) se demostró que el riesgo de presentar diabetes tipo 2 se incrementa con la edad resultado este que coincide con los obtenidos en nuestra investigación.
En la investigación de Mayque Guzmán y Juan Carlos Pérez Chil (32) al igual que en la nuestra el grupo etáreo más frecuente fue el que contiene a los pacientes mayores de 60 años.
Laakso M y Kuusisto J(16), plantean que el sobrepeso y la obesidad son reconocidos como responsables del riesgo vascular y del exceso de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, esto es especialmente verdadero en presencia de un incremento en la distribución visceral (central) de la grasa, componente clave de la insulinoresistencia. En nuestra investigación concordamos con los autores antes mencionados.
Diversos estudios indican que la circunferencia de cintura (CC)  y el Índice cintura-cadera (ICC), que reflejan la grasa visceral, son mejores indicadores del riesgo cardiovascular que el IMC. La  CC ha probado ser un buen predictor de enfermedades cardiovasculares, especialmente en pacientes con Síndrome de Insulinoresistencia (SIR). (16)
En su artículo “Factores de riesgo y enfermedades consecuentes de la aterosclerosis en pacientes diabéticos” Georgia Díaz-Perera, Fidel Concepción Quero y col (19) encontraron que un 84,3% de las personas estudiadas fueron clasificadas como obesas por el criterio de circunferencia de la cintura aumentada y además este factor de riesgo lo catalogaron como de alto riesgo cardiovascular asociado. Nosotros en nuestro trabajo corroboramos lo antes mencionado.
Los estudios realizados por Lotufo PA y Gaziano JM (24)  han demostrado que más del 80% de los obesos son insulino-resistentes (IR). Se conoce que existe una relación global entre el IMC y el exceso de mortalidad, este aumento es muy evidente en las personas con un IMC de 30kg/m2, para pacientes portadores de diabetes mellitus y de enfermedad cardiovascular. (25) La obesidad es considerada como un factor de riesgo común de enfermedad vascular y resistencia a la insulina. (26)
Otros investigadores (32) también le dan una gran connotación a la circunferencia de la cintura y su relación con el riesgo cardiovascular en su trabajo.
Hace décadas que conocemos la implicación de los factores de riesgo “clásicos” (c-LDL elevado, hipertensión, hiperglucemia y tabaquismo) en la patogenia de las enfermedades cardiovasculares. Estos factores coinciden en los pacientes estudiados que en mayor porcentaje presentaban un riesgo cardiovascular moderado.
Barrett Connor EL y Bierman EL (35,38) explican esto por la presencia en estas personas de obesidad abdominal la cual está asociada a múltiples factores de riesgo cardiometabólico como la dislipemia aterogénica (hipertrigliceridemia y bajo c-HDL), la hiperglucemia y la inflamación, causante de disfunción endotelial etapa previa del proceso aterosclerótico y desencadenantes importantes de enfermedades cardiovasculares.
Dicen J. M. Millaruelo Trillo, J. Sangros González y F. Remiro Serrano (22) que la hiperglucemia contribuye a acelerar la aterogénesis y, de esta manera, al aumento de la ECV a través de diversos y complejos mecanismos. Con lo que estamos totalmente de acuerdo basándonos en los resultados obtenidos en nuestro trabajo.
Este predominio de la cardiopatía isquémica guarda relación con la presencia de lesiones arteriosclerótica detectada en órganos diana, como sabemos la aterosclerosis es la causa en más del 90% ,específicamente  en el paciente diabético ,que antes de su debut pasa por un estado de resistencia a la insulina caracterizado por HTA, dislipedemia aterógena integrada por LDLc  elevada HDLc baja y triglicéridos elevados, asociado además a hiperglucemia, que en muchas ocasiones pasa de forma inadvertida . Todos estos factores ocasionan por su acción sobre el endotelio la perdida de la regulación de sus funciones, conocida como disfunción endotelial la cual desempeña un papel importante no sólo en la génesis de la placa de ateroma, sino también en la progresión rápida del proceso aterosclerótico. (39)
En su artículo “Atherogenesis in diabetes”, Bierman EL (38) plantea que la DM incrementa el riesgo cardiovascular entre 2 y 4 veces, por lo que las complicaciones cardiovasculares como la cardiopatía isquémica y la retinopatía son más frecuentes en este tipo de pacientes. A esto además debemos sumarle que son personas obesas lo cual lleva implícito un grupo de alteraciones metabólicas que ayudan el deterioro del endotelio, que se manifiesta clínicamente por las afecciones antes mencionadas.
Georgia Díaz-Perera, Fidel Concepción Quero y col (19) encontraron en su investigación  un predominio de la enfermedad cardiovascular, siendo más frecuente la cardiopatía isquémica con 72,7%.  Algo similar encontramos nosotros en los pacientes estudiados.
Por esto, reviste gran importancia realizar una evaluación del riesgo cardiovascular global en estos pacientes y no tratarlos de forma aislada como muchas veces sucede en la práctica cotidiana  sin realizar una verdadera evaluación global del riesgo cardiovascular.

 

CONCLUSIONES

  • La diabesidad es un fenómeno frecuente en los diabéticos tipo 2 que participaron en la presente investigación.
  • La probabilidad de desarrollar eventos cardiovasculares en los próximos años es moderada para las féminas de piel blanca y las personas comprendidas entre  sesenta y setenta y nueve años que además eran sobrepeso.
  • La probabilidad de desarrollar eventos cardiovasculares en los pacientes sobrepesos diagnosticados por IMC es baja, esta se incrementa si el método utilizado es el cálculo de la circunsferencia de la cintura y es aún mayor en aquellos pacientes donde coincide el cálculo del sobrepeso por ambos índices.
  • En el grupo estudiado predominaron las lesiones de los vasos de la retina en todos sus estadios, la presencia de placas ateroscleróticas a diferentes niveles y las enfermedades del corazón, los cuales fueron más frecuentes en los pacientes con obesidad abdominal independientemente de su asociación a sobrepeso calculado por IMC.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  17. El síndrome metabólico como factor de riesgo para la disfunción endotelial My. Ángel Arpa Gámez,  My. Odalys González Sotolongo, Cap. Eduardo Roldós Cuza, Dr. Alexis Borges Helps y 1.er Tte. Rilder Acosta Vaillant. Rev Cubana Med Milit 2007; 36(1).
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  23. Antonia Simón, Almudena Castro y Juan Carlos Kaski. Avances en el conocimiento de la disfunción endotelial y su aplicación en la práctica clínica. Rev Cubana Med 2001; 10(3): 212-22.

 

ANEXOS
Anexo I
Planilla recolectora de datos
Pte____________________________________________________________
HC_________________________ Edad_____ Sexo____ 1 M 2 F
Raza_____ (1 blanca, 2 negra, 3 mestiza, 4 amarilla)
Fuma____ (1 Sí 2 No)
CC____
Peso en kg____          Talla en cm____                IMC____
CI_____ (1 Sí 2 No)  HTA__________ (1 Sí 2 No)
Colesterol ________ triglicéridos ____________
Microalbuminuria ________ 1 Sí  2 No____

Lesión en órganos diana (LOD)

HVI__________ (1 Sí 2 No)
Proteinuria__________ (1 Sí 2 No)
Elevación leve de creatinina en plasma __________ (1 Sí 2 No)
Presencia de placa aterosclerótica __________ (1 Sí 2 No)
Estenosis focal o generalizada de las arterias retinianas __________ (1 Sí 2 No)

Eventos clínicos asociados (ECA)

  1. Enfermedad vascular cerebral

Accidente vascular cerebral isquémico__________ (1 Sí 2 No)
Hemorragia cerebral__________ (1 Sí 2 No)
Accidente isquémico transitorio__________ (1 Sí 2 No)

  1. Cardiopatías

IMA__________ (1 Sí 2 No)
Angina__________ (1 Sí 2 No)
Revascularización coronaria__________ (1 Sí 2 No)
Insuficiencia cardiaca congestiva__________ (1 Sí 2 No)

  1. Nefropatías

Nefropatía diabética__________ (1 Sí 2 No)
Insuficiencia renal crónica__________ (1 Sí 2 No)

  1. Enfermedad vascular

Aneurisma disecante__________ (1 Sí 2 No)
Arteriopatía sintomática__________ (1 Sí 2 No)

  1. Retinopatía hipertensiva avanzada

Hemorragia o exudados__________ (1 Sí 2 No)
Edema de la papila__________ (1 Sí 2 No)

Anexo II

Tablas de riesgo coronario ajustada para pacientes diabéticos

 

2

Anexo III
Planilla de consentimiento informado al paciente
MINSAP: Policlínico Docente Luis Li Tregent. La Habana. Güines.  Consulta Diabetes mellitus

 

Nombre y apellidos del paciente:
__________________________________   H C. ___

Por este medio le informamos que el objetivo de esta investigación es evaluar el riesgo de padecer enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos que nutren órganos vitales como riñón, cerebro y vasos de la retinas. No se pondrá en riesgo su vida, ni causará daños a su salud. Toda la información recogida será tratada de forma confidencial y con fines puramente científicos. Los resultados de esta investigación contribuirán a la prevención de las complicaciones vasculares, en los pacientes diabéticos en la atención primaria de salud y por tanto a mejorar su calidad de vida.

En el caso de que aceptara, sepa que tiene la posibilidad de salir si lo desea.  Si usted posee la voluntad de participar, pedimos que sea firmada esta planilla.

Firma del paciente ______________
Firma del investigador ___________

Firma del testigo _______________